Nhân 1 trường hợp mở rộng bàng quang bằng hồi tràng trên bệnh nhân dò bàng quang - âm đạo 50 năm

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NHÂN 1 TRƯỜNG HỢP MỞ RỘNG BÀNG QUANG BẰNG HỒI TRÀNG<br /> TRÊN BỆNH NHÂN DÒ BÀNG QUANG – ÂM ĐẠO 50 NĂM<br /> Vũ Văn Ty*, Trà Anh Duy*, Nguyễn Đức Duy**, Nguyễn Đình Nguyên Đức***, Diêm Đăng Khoa****<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Bệnh lý dò bàng quang âm đạo ảnh hưởng rất lớn đến đời sống bệnh nhân nữ trong sinh hoạt hằng ngày<br /> cũng như cuộc sống gia đình. Chúng tôi xin báo cáo một trường hợp hiếm gặp Dò bàng quang – âm đạo 50 năm<br /> gây ra biến chứng sỏi bàng quang, ngược dòng bàng quang niệu quản Phải, thận Trái ứ mủ. Chúng tôi tiến hành<br /> Vá lỗ dò bàng quang âm đạo, chèn mạc nối lớn, cắm lại niệu quản Trái theo phương pháp Lich-Gréroir, cắm lại<br /> niệu quản phải theo phương pháp Politano Leadbetter, mở rộng bàng quang bằng hồi tràng.<br /> Từ khóa: Dò bàng quang – âm đạo, mở rộng bàng quang bằng hổi tràng.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> AUGMENTATION ILEOCYSTOPLASTY IN PATIENT WITH VESICOVAGINAL FISTULA 50 YEARS.<br /> A CASE REPORT.<br /> Vu Van Ty, Tra Anh Duy, Nguyen Duc Duy, Nguyen Dinh Nguyen Duc, Diem Dang Khoa<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 505-510<br /> Vesicovaginal fistula influence to life of female patient in daily activities as well as family life. We report a<br /> rare case: vesicovaginal fistula 50 years that caused bladder stone, vesicoureteral retrograde, left pus kidney. We<br /> repair the fistula by suprapubic approach, adjuvant Omentum interposed, ureteral reimplantaion and<br /> augmentation ileocystoplasty.<br /> Key words: Vesicovaginal fistula, augmentation ileocystoplasty.<br /> đạo qua lâu để lại di chứng bàng quang teo nhỏ.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Việc mở rộng bảng quang bằng ruột cũng được<br /> Bệnh lý dò bàng quang âm đạo ảnh hưởng<br /> đặt ra(5,12).<br /> rất lớn đến đời sống bệnh nhân nữ trong sinh<br /> Chúng tôi xin trình bày một trường hợp<br /> hoạt hằng ngày cũng như cuộc sống gia đình.<br /> hiếm gặp Dò bàng quang âm đạo 50 năm gây<br /> Đây là một trong những biến chứng gặp trong<br /> nên hàng loạt những hậu quả: sỏi bàng quang,<br /> phẫu thuật sản phụ khoa, niệu khoa, chấn<br /> ngược dòng bàng quang niệu quản 2 bên, sỏi<br /> thương và điều trị xạ trị vùng hội âm - tầng sinh<br /> thận phải, thận trái ứ mủ và bàng quang teo<br /> môn ở người phụ nữ(3,5,7).<br /> nhỏ(9). Chúng tôi phối hợp nhiều phương pháp<br /> Hiện nay, có nhiều phương pháp phẫu thuật<br /> cùng lúc để điều trị cho bệnh nhân.<br /> dò bàng quang – âm đạo đang được áp dụng<br /> BỆNH ÁN<br /> trên thế giới(1,2,12). Mỗi loại phẫu thuật có những<br /> ưu điểm và khuyết điểm riêng.<br /> Hành chính<br /> Sau khi phẫu thuật và dò bàng quang âm<br /> đạo, thì bàng quang sẽ dần dần hồi phục khả<br /> năng chứa đựng và tống xuất nước tiểu. Tuy<br /> nhiên, những trường hợp dò bàng quang – âm<br /> Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM<br /> Bệnh viện đa khoa khu vực Thống Nhất, Đồng Nai<br /> Tác giả liên lạc: BS Trà Anh Duy<br /> ĐT: 0939222494<br /> <br /> Bệnh nhân nguyễn thị B. SNV: 212/04011<br /> Sinh năm: 1932<br /> Nhập viện ngày 06/3/2012.<br /> <br /> Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ<br /> Đại học Y Dược Tp.HCM<br /> Email: traanhduy@gmail.com<br /> <br /> *<br /> <br /> **<br /> <br /> ***<br /> <br /> ****<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> 505<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Lí do nhập viện<br /> Đau hông trái<br /> Bệnh sử<br /> Bệnh phát 1 tháng, đau hông trái, không sốt,<br /> nước tiểu tự chảy ra đường âm đạo 50 năm nay<br /> từ khi sau sinh con.<br /> Tiền căn<br /> Mổ dò bàng quang âm đạo 1961<br /> Mổ sỏi bàng quang 4 lần: 1983, 1988, 1989,<br /> 2009 tại Phú Yên.<br /> Thăm khám<br /> Bụng mềm<br /> Ấn đau hông trái.<br /> Chạm thận trái (+). Rung thận trái (+).<br /> Sẹo mổ đường giữ dưới rốn lành tốt.<br /> Thăm âm đạo: cổ tử cung mềm, không sa sa<br /> dục, nước tiểu chảy tự do ra âm đạo. cảm giác<br /> thành trước âm đạo có lỗ dò # 1-1,5 cm.<br /> Cân lâm sàng<br /> Các xét nghiệm thường quy trong giới hạn<br /> bình thường<br /> KUB<br /> <br /> Hình 2: Sỏi bàng quang trước khi phẫu thuật.<br /> <br /> Siêu âm<br /> Sỏi thận P # 17mm, ứ nước độ 1. Thận T<br /> không sỏi, ứ nước độ 3, có nang cực dưới<br /> #65mm. Bàng quang có sỏi #12mm, không bướu,<br /> thành không dày.<br /> Soi bàng quang chẩn đoán<br /> Thấy được 2 lỗ dò kích thước # 1cm, bàng<br /> quang không căng, nhiều sỏi lớn trong bàng<br /> quang nên không khảo sát hết lòng bàng quang.<br /> Chụp Cystography<br /> Dò bàng quang âm đạo.<br /> Trào ngược bàng quang niệu quản P.<br /> <br /> Hình 1: hình KUB của bệnh nhân: Sỏi thận phài, sỏi<br /> bàng quang.<br /> Hình 3: Hình chụp cystography thẳng và nghiêng.<br /> <br /> UIV<br /> Sỏi bàng quang.<br /> <br /> 506<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> Thận (T) ứ nước chưa rõ nguyên nhân.<br /> Thận (P) ứ nước, sỏi thận phải, niệu quản<br /> phải dãn.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bàng quang teo nhỏ, lấy 1 đoạn ruột hồi<br /> tràng dài 15cm. May nối 2 đầu ruột non bằng<br /> vicryl 3.O. Cắt mở đoạn hồi tràng 15cm, đắp vào<br /> vùng chóp bàng quang để mở rộng bàng quang<br /> bằng vicryl 3.O.<br /> Bóc tác niệu quản trái thấy niệu quản niệu<br /> quản lớn xơ cứng. Cắt đoạn niệu quản sát bàng<br /> quang nhiều mủ xanh chảy ra. Cắm lại niệu<br /> quản vào bàng quang theo phương pháp LichGrégoir bằng vicrul 4.O. Đặt thông Oxy 16Fr<br /> đưa ra da.<br /> Cắt đoạn niệu quản Phải sát bàng quang,<br /> nước tiểu trong chảy ra. Cắm niệu quản Phải vào<br /> bàng quang theo phương pháp politanoleadbetter bằng vicryl 4.O.<br /> Mở bàng quang ra da bằng Malécot 22Fr.<br /> <br /> Hình 4: Hình chụp UIV trước phậu thuật.<br /> <br /> Tường trình phẫu thuật<br /> -Chẩn đoán trước mổ: Dò bàng quang âm<br /> đạo - sỏi thận phải - sỏi bàng quang.<br /> -Chẩn đoán sau mổ: Dò bàng quang âm đạo<br /> – Thận T ứ mủ/ sỏi thận phải, sỏi bàng quang.<br /> Phương pháp phẫu thuật<br /> Vá lỗ dò bàng quang - âm đạo ngã bàng<br /> quang – Chèn mạc nối lớn + tạo hình mở rộng<br /> bàng quang bằng ruột non.<br /> Quá trình<br /> Bệnh nhân nằm ngửa.<br /> Rach da đường giữa dưới rốn.<br /> Cắt gân mạc cơ thẳng bụng, vào vùng<br /> Retzius.<br /> Bóc tách bàng quang, cắt mở bàng quang,<br /> thám sát thấy lỗ dò vùng tam giác bàng quang<br /> lấy ra nhiều sỏi bàng quang nhiễm trùng.<br /> Rạch niêm mạc xung quanh lỗ dò, bóc tách<br /> lỗ dò.<br /> May thành âm đạo bằng Vicryl 2.O. Lấy mỡ<br /> chài kéo xuống chèn vào vết mổ. May thành<br /> bàng quang bằng vicryl 3.O.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Đặt thông niệu đạo bằng Foley 16Fr. May<br /> thành bụng 2 lớp bằng vicryl 1.O và prolene 1.0<br /> <br /> Thời gian phẫu thuật 6h30<br /> -Lượng máu mất trong phẫu thuật: 200ml,<br /> Truyền 1 đơn vị Hồng Cầu lắng.<br /> Hậu phẫu<br /> Thời gian nằm viện hậu phẫu 28 ngày.<br /> Hậu phẫu ngày 3: Gaz (+), Rút thông mũi dạ<br /> dày.<br /> N4: Rút dẫn lưu Hố chậu P.<br /> N5: bơm rửa bàng quang.<br /> N7: Rút thông niệu đạo, cắt chỉ bỏ mối.<br /> N8: xì nước tiểu chân ống thông bàng quang<br /> ra da, đặt lại thông niệu đạo 20Fr.<br /> N10: cắt hết chỉ vết mổ.<br /> N11:Thông niêu đạo ra mủ đục, nghẹt thông<br /> bàng quang, quyết định thay thông bàng quang,<br /> cấy mủ + kháng sinh đồ (KSĐ).<br /> N13: Sử dụng kháng sinh theo KSĐ:<br /> Tazocine 4,9g 1 lọ * 3 (TTM) + Flagyl 250mg 2v*2<br /> uống.<br /> N18: vết mổ khô, thông niệu đạo + bàng<br /> quang ra ít nước tiểu. rút 2 thông niệu quản.<br /> N24: Rút thông bàng quang ra da.<br /> N28: xuất viện.<br /> <br /> 507<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Tái khám<br /> Bệnh nhân được tái khám sau 1 tháng và 3<br /> tháng.<br /> Sau 3 tháng điều trị.<br /> -Vết mổ lành tốt.<br /> -Không còn dò bàng quang âm đạo.<br /> -Có cảm giác đi tiểu trở lại.<br /> -Lưu lượng dòng tiểu ít chỉ #20ml.<br /> -Còn tiểu không kiểm soát do tràn đầy.<br /> <br /> bàng quang âm đạo thường là do chấn thương.<br /> Mặt khác, ở các nước đang phát triển thì tai biếnbiến chứng sản phụ khoa là nguyên nhân hàng<br /> đầu gây nên dò bàng quang âm đạo.<br /> Bảng 1: Các nguyên nhân dò bàng quang - âm đạo(9)<br /> Nhóm<br /> Chấn thương<br /> <br /> Phân nhóm<br /> Sau phẫu thuật<br /> +Cắt tử cung ngã bụng<br /> +Cắt tử cung ngã âm đạo<br /> +Phẫu thuật chống tiểu không kiểm soát<br /> +Phẫu thuật sa thành trước âm đạo<br /> +Sinh thiết ngã âm đạo<br /> +Sinh thiết/cắt nội soi/laser bàng quang<br /> +Phẫu thuật vùng chậu khác (mạch máu,<br /> trực tràng)<br /> Chấn thương từ ngoài (xuyên thấu, vỡ<br /> khung chậu, quan hệ tình dục)<br /> <br /> Xạ trị<br /> U ác tính vùng<br /> chậu<br /> Viêm nhiễm<br /> Dị vật<br /> Sản khoa<br /> <br /> Sanh thường<br /> Sanh kéo Forceps<br /> Vỡ tử cung<br /> Mổ lấy thai làm chấn thương bàng quang<br /> <br /> Bẩm sinh<br /> <br /> Trường hợp của chúng tôi nằm trong nhóm<br /> biến chứng của sản khoa. Bệnh nhân có tiền căn<br /> sanh thường cách 50 năm. Sau sanh, bệnh nhân<br /> bị tinh trạng nước tiểu chảy tự do qua ngã âm<br /> đạo. Bệnh lý kéo dài gây ra nhiều biến chứng và<br /> đã được phẫu thuât nhiều lần nhưng đều không<br /> mang lại được kết quả triệt để.<br /> <br /> Hình 5: Chụp UIV sau phẫu thuật 3 tháng.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Dò bàng quang âm đạo<br /> Dò bàng quang âm đạo là bệnh lý dò đường<br /> tiết niêu phổ biến nhất và đã được mô tả từ rất<br /> lâu. Dò bàng quang âm đạo là hậu quả của rất<br /> nhiều nguyên nhân. Ở các nước phát triển thì dò<br /> <br /> 508<br /> <br /> Đứng trước bệnh nhân đã được điều trị<br /> nhiều lần nhưng không triệt để. Việc sử dụng<br /> phương pháp nào điều trị hiệu quả nhất đối với<br /> dò bàng quang âm đạo là vấn đề quan tâm hàng<br /> đầu của chúng tôi. Điều trị dò bàng quang âm<br /> đạo phải dựa trên những yếu tố như: kích thước<br /> lỗ dò, vị trí lỗ dò, và độ mềm mại của lỗ dò(2). Với<br /> kết quả đạt được và tham chiếu y văn chúng tôi<br /> nhận định rằng kích thước lỗ dò càng nhỏ; lổ dò<br /> mềm mại và vị trí lỗ dò nằm trong vùng tam<br /> giác bàng quang thì phẫu thuật qua ngã âm đạo<br /> sử dụng mỡ môi lớn hỗ trợ sẽ an toàn và đạt kết<br /> quả tốt(4). Còn đối với những trường hợp dò tái<br /> phát, lỗ dó lớn thì nên tiếp cận ngã âm đạo. Mặt<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> khác, việc tiếp cận ngả bàng quang giúp cho việc<br /> điều trị những biến chứng kèm theo của dò bàng<br /> quang âm đạo. Chính vì vậy, chúng tôi lựa chọn<br /> phương pháp phẫu thuật ngã bàng quang.<br /> <br /> lý vì tương đối đơn giản. Ngoài ra, Việc cắm lại<br /> hai niệu quản là rất cần thiết nhằm tránh những<br /> hậu quả xấu xảy ra do tình trạng ngược dòng và<br /> tắc nghẽn lâu ngày.<br /> <br /> Trong quá trình phẫu thuật và lỗ dò, sau khi<br /> khâu lỗ dò, chúng tôi có huy động thêm cuống<br /> mạc nối lớn chèn vào giữa bàng quang và âm<br /> đạo ngay lỗ dò. Việc chèn mạc nối lớn đã được<br /> chứng minh là làm cải thiện tỉ lệ thành công của<br /> phương pháp vá dò ngả bàng quang.<br /> <br /> Trường hợp của chúng tôi, việc chọn 1 đoạn<br /> hồi tràng dài bao nhiêu là hợp lý đối những<br /> bàng quang teo nhỏ như vậy. Chúng tôi chôn<br /> đoạn hồi tràng #15cm nối vào bàng quang với<br /> suy nghĩ là sẽ khả thi. Tuy nhiên, kết quả sau 3<br /> tháng, bệnh nhân không còn dò bàng quang âm<br /> đạo, vẫn có cảm giác đi tiểu nhưng dung lượng<br /> nước tiểu chi # 20 ml và thường bị tiểu không<br /> kiểm soát do tràn đầy. Như vậy, có nên chăng,<br /> chúng ta nên sử dụng đoạn ruột dài hơn.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Dò bàng quang âm đạo gây ảnh hưởng đến<br /> chất lượng cuộc sống và có thể gây nên những<br /> biến chứng toàn bộ hệ tiết niệu của bệnh nhân.<br /> Việc điều trị cần phối hợp nhiều phương pháp<br /> mới có thể mang lại hiệu quả điều trị cao. Trong<br /> trường hợp của chúng tôi, phẫu thuật vá dò kèm<br /> mở rộng bàng quang bằng ruột với mong muốn<br /> mang lại chất lượng cuộc sống tốt cho bệnh nhân<br /> qua việc cải thiện những rối loạn đi tiểu.<br /> <br /> TÀU LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> Hình 6: Các bước vá dò bàng quang âm đạo kèm chèn<br /> mạc nối lớn(9).<br /> <br /> 2.<br /> <br /> Mở rộng bàng quang bằng ruột<br /> <br /> 3.<br /> <br /> Chỉ định của Mở rộng bàng quang bằng hồi<br /> tràng nhằm làm tăng dung tích bàng quang<br /> trong những trường hợp bàng quang teo nhỏ do:<br /> viêm bàng quang do hóa chất, lao bàng quang,<br /> viêm bàng quang mô kẽ, và bàng quang hỗn<br /> hoạn thần kinh. Như vậy, trường hợp của chúng<br /> tôi bàng quang teo rất nhỏ do mất khả năng<br /> chứa đựng 50 năm. Theo y văn, cũng có một số<br /> trường hợp dò bàng quang âm đạo được mở<br /> rộng bàng quang bằng hồi tràng(5,12). Việc mở<br /> rộng bàng quang bằng hồi tràng nhằm giúp cải<br /> thiện những triệu chứng rối loạn đi tiểu. Việc<br /> chọn 1 đoạn hồi tràng được xem là lựa chọn hợp<br /> <br /> 4.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> Angioli R., M. Penelver, et al. (2005). Guiline of how to manage<br /> vesicovaginal fistula, J. Crit Rv Oncol Hematoma, Volume 48;<br /> I.3; p. 295-304.<br /> Cortesse A. and A. Colau (2011). Vesicovaginal fistula, J.An.Urol<br /> (Paris); Volume 38, Issue 2; p.52-66.<br /> De Ridder D. (2009). Vesicovaginal Fistula: amajor healthcare<br /> problem; J.Curr Opin Urol; volume 19; Issue 4; p.356-61.<br /> Djordjevic M., Stanojevic D., et al. (2007). Our experience of the<br /> use of martius to eliminate the vesicovaginal fistula;<br /> Univerzitetska decja klinika, Beograd; J.Acta Chir Iugosi;<br /> Volume 51; I.3; p.101-3.<br /> Hsu TH, Rackley RR, Abdelmalak JB, Madjar S, Vasavada SP<br /> (2002). Novel technique for combined repair of postirradiation<br /> vesicovaginal fistula and augmentation ileocystoplasty.<br /> Urology. 2002 Apr;59(4):597-9.<br /> Lewis Gwyneth and Luc de Bernis (2006). Obstetric Fistula:<br /> Guiding principles for clinical management and programme<br /> development; Campaign to end fistula, WHO, UNFPA; section<br /> 1, 2; p.1-7.<br /> Mohsen Ayed and Rabil El Atat and al (2006). Prognostic factor<br /> of recurrence after vesicovaginal fistula repair; Iiternational<br /> Journal of Urology; Volume 13; Issue 4; p345-349; April 2006.<br /> Nguyễn Quang Quyền; and cộng sự (2008). Bài Giảng Giải<br /> Phẫu Học, tập 2, chương 41-42, nhà xuất bản y học; p.201-222.<br /> <br /> 509<br /> <br />