Nhân một trường hợp bướu nguyên bào võng mạc ở trẻ sinh đôi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP BƯỚU NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC <br />  Ở TRẺ SINH ĐÔI <br /> Nguyễn Hoàng ViễnThanh*, Cung Thị Tuyết Anh*, Đinh Phạm Hải Đường**, Ngô Thị Thanh Thủy** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Nhân một trường hợp Bướu nguyên bào võng mạc (BNBVM) ở trẻ sinh đôi. Trong đó có 1 trẻ xuất hiện <br /> thêm tổn thương ở não hay còn gọi là BNBVM 3 bên. Chúng tôi xem lại y văn về những trường hợp BNBVM <br /> xảy ra ở trẻ sinh đôi và điều trị BNBVM 2 bên và BNBVM 3 bên. <br /> Từ khóa: bướu nguyên bào võng mạc <br /> <br /> SUMMARY <br /> <br /> RETINOBLASTOMA IN TWINS: REPORT OF A CASE <br /> Nguyen Hoang Vien Thanh, Cung Thi Tuyet Anh, Dinh Pham Hai Duong, Ngo Thi Thanh Thuy <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 215 ‐ 220<br /> We  reported  a  case  of  retinoblastoma  in  twins.  One  of  them  had  trilateral  retinoblastoma.  We  review  the <br /> literature of retinoblastoma in twins and treatment of bilateral and trilateral retinoblastoma. <br /> Key word: retinoblastoma <br /> tháng 2/2010, sinh thường. <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> BNBVM là bệnh lý ác tính của mắt gặp ở trẻ <br /> em.  Theo  ghi  nhận,  xuất  độ  trên  thế  giới  là <br /> 1/18000  trẻ  tương  đương  với  30000  trường  hợp <br /> mỗi  năm.  Tại  Việt  Nam  xuất  độ  khoảng <br /> 1,89/100000  trẻ.  BNBVM  gồm  các  thể  bệnh  sau: <br /> thể  đơn  lẻ  thường  ở  một  mắt  và  có  tiên  lượng <br /> tốt, thể di truyền xuất hiện ở cả 2 mắt và thể ba <br /> vị  trí  (trilateral)  gồm  tổn  thương  ở  2  mắt  và  ở <br /> tuyến tùng hoặc hố yên. BNBVM không phải là <br /> bệnh lý hiếm gặp nhưng việc điều trị BNBVM 2 <br /> bên và BNBVM 3 bên trong điều kiện Việt Nam <br /> còn  nhiều  hạn  chế.  Nhân  một  trường  hợp <br /> BNBVM  xảy  ra  ở  trẻ  sinh  đôi  trong  đó  một  trẻ <br /> biểu  hiện  BNBVM  2  bên  và  BNBVM  3  bên, <br /> chúng tôi xin trình bày bệnh án và xem lại y văn <br /> về những trường hợp BNBVM xảy ra ở trẻ sinh <br /> đôi cũng như cập nhật những vấn đề mới trong <br /> việc điều trị bệnh lý này. <br /> <br /> TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG <br /> <br /> Lúc hai bé được 8 tháng tuổi, cả hai đều xuất <br /> hiện  đốm  trắng  ở  hai  mắt.  Khám  tại  Bệnh  viện <br /> Mắt thành phố Hồ Chí Minh được chẩn đoán là <br /> BNBVM hai mắt ở hai trẻ sinh đôi. Bệnh viện đề <br /> nghị múc bỏ nhãn cầu mắt phải, gia đình không <br /> đồng ý và xin xuất viện. Một năm rưỡi sau, gia <br /> đình  đưa  hai  bé  trở  lại  bệnh  viện  Mắt  với  tình <br /> trạng  bé  B.  P.  bị  sưng  đau  mắt  phải  và  mất  thị <br /> lực  cả  hai  mắt.  Bé  B.N.  cũng  sưng  và  đau  mắt <br /> phải,  mất  thị  lực  mắt  phải,  mắt  trái  còn  nhìn <br /> thấy được. <br /> Về tiền căn gia đình cha mẹ hai bé đều khỏe <br /> mạnh,  có  1  con  trai  8  tuổi  với  thị  lực  bình <br /> thường. <br /> <br /> Hai bé được chẩn đoán <br /> ‐  Bé  B.P.:  BNBVM  2  mắt,  mắt  phải  xuất <br /> ngoại, mắt trái giai đoạn E. <br /> ‐  Bé  B.N.:  BNBVM  2  mắt,  mắt  phải  xuất <br /> ngoại, mắt trái giai đoạn D. <br /> <br /> Bé B.P. và B. N. là chị em sinh đôi sinh vào <br /> <br /> Vào ngày 17/4/2012, hai bé được nạo vét hốc <br /> <br /> * Khoa Xạ 4 – BV Ung Bướu Tp.HCM, ** Khoa Nội 3 – BV Ung Bướu Tp.HCM  <br /> Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hoàng ViễnThanh <br /> <br /> Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh <br /> <br />  ĐT:    <br /> <br /> Email: vienthanh19@yahoo.com <br /> <br /> 215<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> mắt phải. Giải phẫu bệnh sau mổ cả hai đều là <br /> BNBVM biệt hóa trung bình xâm lấn củng mạc, <br /> xuất ngoại, xâm lấn thần kinh thị. <br /> Sau  đó  hai  bé  được  chuyển  sang  bệnh  viện <br /> Ung  Bướu  thành  phố  Hồ  Chí  Minh  để  điều  trị <br /> hỗ trợ, còn mắt trái của bé B.N. sẽ đánh giá khả <br /> năng bảo tồn mắt sau hóa trị <br /> <br /> Lúc nhập viện bệnh viện Ung Bướu Thành <br /> phố Hồ Chí Minh <br /> Bé B. P. <br /> Hốc mắt phải lành, đang lên mô hạt. <br /> Hạch ngoại vi không sờ thấy. <br /> Có đốm trắng đồng tử mắt trái, thị lực =0. <br /> CT scan sọ não ghi nhận vùng tăng đậm độ <br /> tại giao thoa thị. <br /> <br /> Hạch ngoại vi không sờ thấy. <br /> Có đốm trắng đồng tử mắt trái, thị lực giảm. <br /> CTscan sọ não chưa ghi nhận bất thường. <br /> Chẩn  đoán:  BNBVM  hai  mắt,  mắt  phải  đã <br /> phẫu thuật, mắt trái giai đoạn D. <br /> <br /> Điều trị và diễn tiến <br /> Bé  B.P.  được  hóa  trị  VEC  6  chu  kỳ.  Tháng <br /> 9/2012 bé tử vong do tăng áp lực nội sọ. <br /> Bé B.N.: hóa trị VEC 6 chu kỳ. Xạ trị bổ túc <br /> vào  hốc  mắt  phải  36  Gy/9  lần,  phân  liều  4Gy. <br /> Đánh  giá  lâm  sàng  sau  điều  trị  thị  lực  mắt  trái <br /> trở lại bình thường, hết đốm trắng đồng tử. Soi <br /> đáy  mắt  trái  ghi  nhận  còn  bướu  ở  võng  mạc. <br /> Hướng xử trí tiếp chuyển bệnh viện Mắt để điều <br /> trị  bảo  tồn  mắt  trái.  Tuy  nhiên  bệnh  viện  Mắt <br /> cũng không có hướng điều trị đặc hiệu gì thêm <br /> và bé được theo dõi định kỳ tại Bệnh Viện Ung <br /> Bướu.  <br /> Đến 2/2013 bé yếu hai chi dưới và đau đầu. <br /> Chụp MRI tủy sống và sọ não phát hiện bé bị di <br /> căn  tủy  sống  và  di  căn  não.  Điều  trị  hiện  tại  là <br /> chăm sóc giảm nhẹ. <br /> <br /> Hình 1: BNBVM ở vị trí thứ 3(vùng trên hố yên) <br /> Chẩn  đoán:  BNBVM  ba  vị  trí,  mắt  phải  đã <br /> phẫu thuật, mắt trái giai đoạn E. <br /> <br /> Bé B. N. <br /> Hốc mắt phải lành đang lên mô hạt. <br /> Hình 3: Di căn tủy sống và não <br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> <br /> Hình 2: Đốm trắng mắt trái <br /> <br /> 216<br /> <br /> BNBVM  được  mô  tả  lần  đầu  ở  trẻ  sinh  đôi <br /> bởi WL Benedict(1)vào năm 1929. Đó là cặp sinh <br /> đôi  gái  cùng  trứng,  phát  hiện  bệnh  lúc  hai  trẻ <br /> được 4 tuổi rưỡi. Cha mẹ phát hiện đốm trắng ở <br /> mắt  trái  và  thị  lực  giảm  mắt  phải  ở  em  gái, <br /> người chị gái chỉ ghi nhận đốm trắng ở mắt trái. <br /> Cả  hai  chị  em  đều  được  múc  bỏ  nhãn  cầu  mắt <br /> trái,  giải  phẫu  bệnh  là  bướu  nguyên  bào  võng <br /> <br /> Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> mạc  chưa  xâm  lấn  thần  kinh  thị.  Sau  đó  một <br /> năm, bé em tử vong do di căn não, bé chị được <br /> điều  trị  bảo  tồn  thị  lực  mắt  phải  bằng  radium. <br /> Năm  1939  Duncan  và  Maynard(7)  cũng  báo  cáo <br /> một trường hợp BNBVM ở 2 mắt ở trẻ sinh đôi <br /> nhưng  không  xác  định  rõ  trẻ  sinh  đôi  là  cùng <br /> trứng hay khác trứng. Đến năm 1941 Macklin(11) <br /> cũng  mô  tả  hai  trẻ  gái  sinh  đôi  cùng  trứng  bị <br /> BNBVM,  phát  hiện  lúc  hai  trẻ  khoảng  7  tháng <br /> tuổi và tử vong sau 1 năm do di căn não. Năm <br /> 1947 Falls(9) mô tả trường hợp trẻ sinh đôi cùng <br /> trứng  phát  hiện  BNBVM  ở  cả  hai  mắt.  Những <br /> báo  cáo  này  đều  ghi  nhận  trẻ  sinh  đôi  cùng <br /> trứng đều bị cùng một bệnh lý là BNBVM. Tuy <br /> nhiên  năm  1950  Norma  Ford  Walker(13)  tại <br /> Canada  báo  cáo  trường  hợp  trẻ  sinh  đôi  cùng <br /> trứng lại không xuất hiện cùng một bệnh lý mà <br /> 1 trẻ sinh ra bị hở hàm ếch và 1 trẻ năm 2 tuổi <br /> phát  hiện  BNBVM  ở  mắt  trái.  Hai  trẻ  này  đều <br /> được theo dõi nhiều  năm  sau  đó  nhưng  không <br /> ghi nhận sự xuất hiện BNBVM ở mắt còn lại của <br /> trẻ  bị  BNBVM  1  bên  và  hai  mắt  của  trẻ  bị  hở <br /> hàm ếch thì vẫn bình thường. <br /> Câu  hỏi  được  đặt  ra  là  nguồn  gốc  bệnh  lý <br /> BNBVM xảy ra ở trẻ sinh đôi là từ đâu? Từ cha <br /> mẹ hay ngẫu nhiên? Ở trường hợp cặp sinh đôi <br /> BNBVM  báo  cáo  đầu  tiên  trên  thế  giới,  tác  giả <br /> Benedict sau khi tìm hiểu về gia đình của trẻ, 2 <br /> trẻ này có 2 anh trai khỏe mạnh, trong họ hàng <br /> cũng  không  ghi  nhận  bệnh  lý  về  mắt.  Do  2  trẻ <br /> này  đều  xuất  hiện  BNBVM  ở  cùng  một  mắt  là <br /> mắt  trái  nên  tác  giả  cho  rằng  bướu  phát  triển <br /> trong lúc hình thành phôi thai. Trong những loạt <br /> ca sinh đôi bị BNBVM được báo cáo vào những <br /> năm sau đó, các tác giả cũng tìm hiểu về tiền căn <br /> gia đình của những trẻ sinh đôi này, thì hầu hết <br /> đều không ghi nhận tiền căn trước đó từ cha mẹ <br /> hoặc trong phả hệ. Nên các tác giả đều cho rằng <br /> do  đột  biến  xuất  hiện  trong  lúc  phôi  thai.  Vậy <br /> trường hợp không cùng xuất hiện BNBVM ở trẻ <br /> sinh đôi mà tác giả Norma Ford Walker báo cáo <br /> năm 1950 thì giải thích như thế nào? Những bài <br /> báo  cáo  của  tác  giả  trên  rải  rác  từ  những  năm <br /> 1939 đến những năm 1950, trong giai đoạn này <br /> chưa ra đời giả thuyết Knudson và hiểu biết về <br /> <br /> Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> sinh học phân tử còn hạn chế. Mãi đến năm 1971 <br /> dựa  trên  quan  sát  48  trường  hợp  BNBVM  tại <br /> bệnh  viện  MD  Anderson  mà  tác  giả  Alfred  G. <br /> Knudson(10) mới đưa ra giả thuyết về 2 cú đánh <br /> (two hit hypothesis) tức là 2 sự kiện đột biến xảy <br /> ra  trên  một  tế  bào  võng  mạc  mới  gây  ra <br /> BNNBVM. Đến năm 1986 Weinberg và Dryia đã <br /> tìm  ra  một  loại  gen  có  tác  dụng  ức  chế  bướu <br /> (tumor  suppressor  gene)  trong  BNBVM  và  đặt <br /> tên  là  gen  Rb1.  Qua  đó  giả  thuyết  Knudson  đã <br /> được chứng minh là đúng.  <br /> <br /> Hình 4: Cơ chế di truyền của BNBVM <br /> Dựa  trên  những  quan  sát  lâm  sàng,  phân <br /> tích  gen  và  phân  tích  phả  hệ  các  nhà  di  truyền <br /> đã phân ra các dạng BNBVM sau đây(4): <br /> ‐ Thể di truyền gia đình (10%): nhận gen đột <br /> biến Rb1 từ cha hoặc mẹ nên tất cả tế bào trong <br /> cơ thể hợp tử đều chứa gen đột biến. Sau sanh, <br /> nếu  thêm  một  đột  biến  nữa  xảy  ra  trên  võng <br /> mạc  thì  sẽ  biểu  hiện  BNBVM.  Phần  lớn  trường <br /> hợp bướu biểu hiện ở cả hai mắt. <br /> ‐  Thể  di  truyền  ngẫu  nhiên  (30%):  đột  biến <br /> mới  xảy  ra  trên  tế  bào  mầm  của  hợp  tử,  di <br /> truyền như BNBVM gia đình và xảy ra ở 2 mắt. <br /> ‐ Thể không di truyền (60%): đột biến trên 2 <br /> allele  NST  thường  (NST  13)  ở  tế  bào  võng  mạc <br /> nên không di truyền và thường chỉ xảy ra 1 bên <br /> mắt. <br /> Trong  những  trường  hợp  lâm  sàng  đã  báo <br /> cáo trên thế giới và cả trường hợp tại bệnh viện <br /> Ung Bướu chúng tôi vừa trình bày, cha mẹ và họ <br /> <br /> 217<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> hàng  hoàn  toàn  không  có  tiền  căn  gia  đình <br /> BNBVM. Các cặp song sinh đều bị BNBVM hai <br /> mắt có thể được xem là đột biến mới trên tế bào <br /> mầm  còn  gọi  là  thể  di  truyền  ngẫu  nhiên.  Còn <br /> trường  hợp  của  Norma  Ford  Walker  báo  cáo <br /> năm 1950 trẻ sinh đôi cùng trứng lại không cùng <br /> xuất hiện cùng một bệnh  lý  mà  1  trẻ  sinh  ra  bị <br /> hở  hàm  ếch  lúc  mới  sanh  và  1  trẻ  năm  2  tuổi <br /> phát hiện BNBVM ở mắt trái. Những năm theo <br /> dõi sau đó đều không xuất hiện BNBVM ở 2 trẻ <br /> sinh đôi này, có thể giải thích đây là thể đột biến <br /> ngẫu  nhiên  không  di  truyền  xảy  ra  trên  NST <br /> thường và chỉ xảy ra ở một bên mắt của một trẻ. <br /> Theo Yandell năm 1989(14) cũng nhấn mạnh rằng <br /> thể di truyền gia đình cũng bắt nguồn ban đầu <br /> từ đột biến ngẫu nhiên từ tế bào mầm. Về mặt di <br /> truyền  trong  cùng  1  thế  hệ,  theo  Draper(6)  ghi <br /> nhận  trên  48  gia  đình  có  con  bị  BNBVM  thì <br /> trong đó có 5 gia đình có trẻ sinh đôi cùng giới <br /> tính bị BNBVM và 3 cặp trong số này là sinh đôi <br /> cùng trứng. Tác giả tính toán rằng nếu một trẻ bị <br /> BNBVM  2  bên,  không  có  tiền  căn  gia  đình  thì <br /> nguy cơ cho chị em trong gia đình là 2% và nếu <br /> trẻ chỉ bị BNBVM 1 bên thì nguy cơ cho chị em <br /> trong gia đình là 1%. Ở những trẻ bị BNBVM 2 <br /> bên do di truyền thì nguy cơ cho chị em là 45%, <br /> nếu chỉ 1 bên mắt thì nguy cơ cho chị em là 30%. <br /> <br /> Tại sao cần chú ý về mặt di truyền của  bệnh <br /> BNBVM? <br /> Trong  thể  di  truyền  gia  đình  hay  thể  di <br /> truyền  ngẫu  nhiên,  bướu  thường  ở  hai  mắt,  có <br /> khuynh  hướng  đa  ổ  cao  hơn  BNBVM  1  bên, <br /> điều  này  ảnh  hưởng  nhiều  đến  điều  trị  cũng <br /> như  tiên  lượng  bệnh.  Nhiều  báo  cáo  cho  thấy <br /> những trẻ sinh đôi bị BNBVM thường xảy ra cả <br /> hai  mắt  và  tiên  lượng  bệnh  thường  xấu  do  sau <br /> đó  có  di  căn  não  hoặc  phát  hiện  BNBVM  vị  trí <br /> thứ  ba.  Theo  Broaddus  E(3)  hồi  cứu  658  trường <br /> hợp  BNBVM  tại  Mỹ  từ  năm  1975  đến  2004  thì <br /> thấy  tỉ  lệ  sống  còn  không  bệnh  30  năm  của <br /> BNBVM  1  bên  là  71,9%  trong  khi  đó  2  bên  là <br /> 26,7%. BNBVM 2 bên còn có nguy cơ xuất hiện <br /> BNBVM  vị  trị  thứ  3  là  5‐6%  so  với  BNBVM <br /> chung là 3%. <br /> <br /> 218<br /> <br /> BNBVM ba bên(8) <br /> BNBVM ba bên được định nghĩa khi có tổn <br /> thương ở hai mắt và một vị trí tổn thương ở hố <br /> yên  hoặc  tuyến  tùng.  Theo  y  văn  xuất  độ  xuất <br /> hiện khoảng 3% trong tất cả bệnh nhân BNBVM, <br /> 5‐6% đối với BNBVM 2 bên, 10‐15% bệnh nhân <br /> có  tiền  căn  gia  đình.  Tuổi  trung  bình  23‐48 <br /> tháng.  Khoảng  thời  gian  từ  lúc  phát  hiện <br /> BNBVM hai mắt đến khi phát hiện bướu ở não <br /> khoảng 20 tháng. Tiên lượng bệnh rất ảm đạm, <br /> bệnh nhân thường tử vong do gieo rắc trục não <br /> tủy trong thời gian dưới 9 tháng từ lúc phát hiện <br /> bệnh. Bướu tại vùng hố  yên thường chẩn đoán <br /> sớm hơn vị trí bướu tại vùng tuyến tùng trung <br /> bình  1  tháng  sau  chẩn  đoán  BNBVM.  Theo  tác <br /> giả  Blach  LE  và  Abramson  DH(2)  ghi  nhận  tại <br /> Mỹ, BNBVM 3 bên là nguyên nhân gây tử vong <br /> chính  trong  nhóm  BNBVM  2  bên  trong  suốt <br /> những năm đầu đời. Điều trị chủ yếu là hóa trị <br /> dẫn đầu và hóa trị củng cố sau khi ức chế tủy và <br /> ghép tế bào máu gốc(8). <br /> <br /> Điều trị <br /> Điều trị BNBVM hai bên cũng có chút khác <br /> biệt so với BNBVM 1 bên vì yêu cầu bảo tồn mắt <br /> cao hơn. Trước đây việc điều trị thường là múc <br /> bỏ  mắt bệnh  nặng  hơn  khi  có  ít  hoặc  không  có <br /> cơ hội giữ thị lực và xạ trị bảo tồn cho mắt còn <br /> lại.  Tuy  nhiên  việc  điều  trị  này  đã  không  còn <br /> được áp dụng do hai lí do sau: khi xạ trị vào hốc <br /> mắt trong suốt khoảng thời gian đang phát triển <br /> của  trẻ  nhỏ  sẽ  dẫn  tới  giảm  sự  phát  triển  đáng <br /> kể của hốc mắt và xương gò má hoặc phát triển <br /> không  đều  giữa  hai  nửa  khuôn  mặt.  Và  một  lí <br /> do quan trọng là nguy cơ phát triển ung thư thứ <br /> hai  lên  đến  40%  ở  những  dạng  BNBVM  thể  di <br /> truyền sau khi xạ trị tăng 100 lần khả năng ung <br /> thư  sarcôm,  tăng  10  lần  nguy  cơ  ung  thư  vú <br /> phổi, tuyến giáp và ung thư vùng đầu cổ. Do đó <br /> việc  điều  trị  hiện  nay  là  phối  hợp  giữa  hóa  trị <br /> dẫn đầu để giảm tối đa kích thước bướu còn khu <br /> trú trong hốc mắt sau đó là áp dụng các phương <br /> pháp điều trị khu trú. Việc phối hợp điều trị như <br /> vậy  thực  sự  tăng  khả  năng  bảo  tồn  thị  lực  và <br /> giảm tối đa việc múc nhãn cầu hay xạ trị ngoài(9). <br /> <br /> Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nghiệm. <br /> Hóa  trị  khu  trú  quanh  hốc  mắt:  bơm  thuốc <br /> hóa  chất  vào  dưới  kết  mạc  hoặc  dưới  lớp  xơ <br /> nhưng  hiệu  quả  không  cao  so  với  những <br /> phương pháp vừa kể trên. <br /> Tại  Việt  Nam  phương  pháp  điều  trị  tại  chỗ <br /> đang áp dụng để điều trị bảo tồn mắt là sử dụng <br /> laser kết hợp với truyền carboplatin. Tuy nhiên <br /> đa phần bệnh nhân tại các nước đang phát triển <br /> đến vào giai đoạn trễ, bướu không còn khu trú <br /> trong hốc mắt nên việc điều trị chính vẫn là múc <br /> mắt,  sau  đó  hóa  trị  và  xạ  trị  bổ  túc  nếu  bệnh <br /> nhân thuộc nhóm nguy cơ cao.  <br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> <br /> Phác đồ điều trị BNBVM hai bên (9) <br /> <br /> Các phương pháp điều trị tại chỗ bảo tồn <br /> Quang đông: kĩ thuật làm tắc các mạch máu <br /> nuôi võng mạc. Phương pháp này áp dụng khi <br /> kích  thước  bướu  ngang  đến  4,5mm  và  bề  dày <br /> 2,5mm,  bướu  không  gần  hoàng  điểm  hoặc  gai <br /> thị. Khả năng kiểm soát bướu tại chỗ là 70%. <br /> <br /> BNBVM ở trẻ sinh đôi thường xảy ra trên cả <br /> hai mắt, tiên lượng bệnh thường xấu do di căn <br /> não hoặc xuất hiện thêm BNBVM ở vị trí thứ ba. <br /> Việc  điều  trị  bảo  tồn  mắt  trong  điều  kiện  Việt <br /> Nam còn nhiều hạn chế.  <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> 1.<br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> Laser: phương pháp này sử dụng đầu diode <br /> laser, bướu sẽ được đốt nóng từ 420C‐ 600C trong <br /> 5‐20  phút,  thường  phối  hợp  với  carboplatin <br /> nhằm tăng nhiệt độ vào bướu. Kết quả đạt được <br /> 70‐80%. Biến chứng hay gặp là dính võng mạc. <br /> <br /> 4.<br /> <br /> Áp lạnh: mục đích gây tắc nghẽn tuần hoàn, <br /> mất nước, phá vỡ tuần hoàn bằng que tỏa lạnh <br /> nitrit  oxide.  Áp  lạnh  ‐800C  đến  khi  bướu  được <br /> bao hoàn toàn bởi thể thủy tinh đông lạnh. Qui <br /> trình này lập đi lập lại ít nhất 3 lần. Chỉ định khi <br /> bướu  ở  trước  xích  đạo,  không  gieo  rắc  pha  lê <br /> thể. Khả năng kiểm soát bướu tới 90%. <br /> <br /> 6.<br /> <br /> Đĩa xạ: sử dụng I 125 hoặc Ru 106 áp sát vào <br /> bướu, tổn thương đến mô lành giới hạn và tỉ lệ <br /> kiểm  soát  tại  chỗ  cao.  Tuy  nhiên  phương  pháp <br /> này  chỉ  áp  dụng  khi  bướu  đơn  độc.  Điều  kiện <br /> thực hiện đòi hỏi bác sĩ phẫu thuật viên có kinh <br /> <br /> Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh <br /> <br /> 5.<br /> <br /> 7.<br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> 12.<br /> <br /> Benedict WL (1929). Homologous Retinoblastoma in identical <br /> twins. Trans Am Ophthalmol Soc, 27: 173–176. <br /> Blach  LE,  MB,  Abramson  DH,  Ellsworth  RMT  (1994). <br /> Trilateral  retinoblastoma  ‐incidence  and  outcome:  decade  of <br /> experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys, Vol 29, pp.729‐733  <br /> Broaddus  E,  Singh  AD  et  al  (2009).  Survival  with <br /> retinoblastoma in the USA: 1975‐2004. Br J Ophthalmol Vol 93 <br /> (1), pp. 24‐31. <br /> Clark  RD  et  al  (2007).  Retinoblastoma  genetic  testing  and <br /> counseling. In: Arun D.Singh, Bertil E. Damato (eds). Essential <br /> of ophthalmic oncology, Slach incorporated, pp184‐186. <br /> Dimaras. H, Gallie BL (2010). Genetics of retinoblastoma and <br /> genetic  counseling.  In:  C.Rodriguez‐Galindo  and  M.W. <br /> Wilson  (eds).  Retinoblastoma,  Pediatric  oncology,  chapter  4, <br /> 41‐52. <br /> Draper  GJ,  Sander  BM,  Lennox  EL  et  Brownbill  PA  (1996). <br /> Patterns  of  childhood  cancer  among  siblings.  British  journal <br /> of cancer 74, 152‐158. <br /> Duncan,  WJL,  Maynard  RBM  (1939).  Bilateral  glioma  in <br /> twins. Tr.Ophth.Soc. Australia, 1:125 <br /> Dunkel  IJ,  Jubran  RF,  Gururangan  S  et  al  (2010).  Trilateral <br /> retinoblastoma  potentiallly  curable  with  intensive <br /> chemotherapy. Pediatr Blood Cancer, 54(3):384‐7. <br /> Falls  HF  (1947).  Inheritance  of  retinoblastoma,  two  families <br /> supplying evidence. J. Am. M. Ass 138:171‐174. <br /> Knudson  AG  et  al  (1971).  Mutation  and  Cancer:  Statistical <br /> Study of Retinoblastoma. Proc. Nat. Acad. Sci. USA, Vol. 68, <br /> No. 4, pp. 820‐823. <br /> Macklin  MT  (1941).  Tumors  in  Monozygous  and  Dizygous <br /> twins. Can Med Assoc J.,44(6): 604–606 <br /> Rodriguez  GC,  Jeffrey  CB  (2012).  Retinoblastoma.  In: <br /> Gunderson  &  Tepper  (eds).  Clinical  Radiation  Oncology. <br /> <br /> 219<br /> <br />