Nhân một trường hợp điều trị dinh dưỡng sau cắt toàn bộ thực quản dạ dày do bỏng hóa chất

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ DINH DƯỠNG<br /> SAU CẮT TÒAN BỘ THỰC QUẢN- DẠ DÀY DO BỎNG HÓA CHẤT<br /> Lưu Ngân Tâm*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Suy dinh dưỡng là kết quả của tình trạng suy giảm chức năng tiêu hóa và hấp thu thức ăn và<br /> những thay ñổi nội tiết tố ñường tiêu hóa sau cắt tòan bộ thực quản và dạ dày. Suy dinh dưỡng nặng<br /> sẽ xảy ra khi không có một chế ñộ chăm sóc dinh dưỡng phù hợp, làm ảnh hưởng ñến phẫu thuật<br /> phục hồi lưu thông tiêu hóa. Đây là một bệnh nhân nam 25 tuổi, sụt 19kg thể trọng (cân nặng 39kg,<br /> chiều cao 1,65m) trong 14 tháng sau cắt toàn bộ thực quản và dạ dày do bỏng thuốc sát trùng dù với<br /> chế ñộ dinh dưỡng qua ống thông hỗng tràng ra da từ 4000 - 5000 ml dịch/ ngày (3000 - 4000kcal, 90<br /> -100g ñạm/ngày). Sau khi ñược tư vấn, ñiều trị và theo dõi dinh dưỡng trong 3 tháng, bệnh nhân tăng<br /> 4kg thể trọng và các chỉ số hóa sinh như ion ñồ máu, BUN, creatinine và albumin/ máu ñều ở mức<br /> bình thường.<br /> Từ khóa: Suy dinh dưỡng, ñiều trị dinh dưỡng, cắt thực quản- dạ dày.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> NUTRITION THERAPY AFTER ESOPHAGOGASTRECTOMY COMPLICATED BY CORROSIVE<br /> DETERGENT: A CASE REPORT<br /> Luu Ngan Tam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 440 - 443<br /> Malnutrition is a result from nutrient maldigestion and – absorption and changes in<br /> gastrointestinal hormone after total esophagogastrectomy. As a consequence of no appropriate diet, it<br /> becomes more severe and affects significantly the reconstruction after esophagogastrectomy. This was<br /> a 25 year old male patient, who loss 19 kg body weight within 14 months (body weight 39kg, height 1,<br /> 65m) after esophagogastrectomy complicated by corrosive detergent, despite jejunostomy feeding<br /> achieved 4000- 5000ml fluid/day (3000 - 4000kcal, 90 - 100g protein per day). After 3 months of<br /> consulted enteral nutrition his body weight increased 4 kg and blood biochemical parameters<br /> including electrolytes, BUN, creatinine, and albumin were within the normal levels.<br /> Key words: malnutrition, nutrition therapy, esophagogastrectomy.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Vấn ñề dinh dưỡng cho bệnh nhân tại nhà sau khi xuất viện thật sự cho ñến nay vẫn chưa ñược<br /> quan tâm ñúng mức, không những làm ảnh hưởng ñến tình trạng dinh dưỡng mà còn làm giảm chất<br /> lượng cuộc sống của người bệnh. Điều này càng thấy rõ ở nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật, ñặc biệt<br /> sau phẫu thuật cắt ñọan ống tiêu hóa. Những bệnh nhân ở nhóm này thường hay có những rối lọan về<br /> dinh dưỡng do kém tiêu hóa và hấp thu các chất dinh dưỡng kèm theo là một số rối lọan về nội tiết<br /> liên quan ñến hệ tiêu hóa(6). Tuy nhiên người bệnh do thiếu thông tin cần thiết từ nhân viên y tế liên<br /> quan ñến dinh dưỡng tại nhà trước khi xuất viện, nên việc chăm sóc dinh dưỡng sai không phải là<br /> hiếm gặp, hậu quả là tình trạng suy dinh dưỡng nặng, giảm chất lượng cuộc sống cũng như giảm cơ<br /> may ñược phẫu thuật lưu thông ống tiêu hóa sớm hơn.<br /> Nhân một trường hợp khoa Dinh dưỡng bệnh viện Chợ Rẫy khám và tư vấn dinh dưỡng cho bệnh<br /> nhân nam 25 tuổi sau hơn một năm tự chăm sóc dinh dưỡng tại nhà sau phẫu thuật cắt toàn bộ thực<br /> quản và dạ dày do bỏng thuốc sát trùng, cơ thể càng yếu, suy mòn dần và giảm chất lượng cuộc sống,<br /> ñể từ ñó với hy vọng mang ñến một vài thông tin hữu ích về dinh dưỡng trị liệu, qua ñó các nhà phẫu<br /> thuật sẽ quan tâm hơn ñến vấn ñề dinh dưỡng cho bệnh nhân, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho<br /> người bệnh.<br /> * Khoa Dinh Dưỡng Bệnh Viện Chợ Rẫy.<br /> Liên hệ: TS. BS. Lưu Ngân Tâm ĐT: 0989590507 E-mail: tamnganluu@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 440<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG<br /> Bệnh nhân<br /> Dương Đình Anh L, nam, sinh năm 1985.<br /> Nghề nghiệp: Làm ruộng.<br /> Nhập viện ngày: 11/ 08/ 2008.<br /> Lý do nhập viện: Ngộ ñộc thuốc sát trùng.<br /> <br /> Bệnh sử<br /> Sau khi uống rượu về bệnh nhân uống thuốc sát trùng gốc Aldehyde khoảng 100ml, sau ñó ñau<br /> bụng và ñược ñưa vào bệnh viện.<br /> <br /> Tiền căn<br /> Không có bệnh lý gì.<br /> <br /> Tình trạng lúc nhập viện<br /> Tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm tím.<br /> M: 90lần/phút; T: 37oC; HA: 90/60mmHg; Nhịp thở: 25 lần/phút.<br /> Cân nặng: 58kg; chiều cao: 1, 65m.<br /> Khám lâm sàng có dấu hiệu tràn khí dưới da vùng cổ ngực. Âm phế bào giảm ở phổi trái. Xquang phổi: tràn khí màng phổi trái. Loét vùng hầu họng. Chẩn ñoán lúc nhập viện: Bỏng họng, thực<br /> quản, khí quản do ngộ ñộc thuốc sát trùng gốc Aldehyde. Bệnh nhân ñược dẫn lưu màng phổi trái,<br /> Gelofusin 500ml, lactate ringer 1500ml, glucose 20% 500ml, Forkaxim 2g/ngày, Solcer 40mg.<br /> <br /> Diễn tiến lâm sàng và ñiều trị<br /> Ngày 13/08: tỉnh, không khó thở, không ñau ngực, ñược rút dẫn lưu màng phổi. Bụng ấn ñau ½<br /> bụng trái, có ñề kháng thành bụng. Chỉ ñịnh mổ cấp cứu với chẩn ñoán trước mổ là viêm hoại tử ống<br /> tiêu hóa do bỏng hóa chất. Chẩn ñoán sau mổ: viêm phù nề toàn bộ dạ dày- tá tràng. Phương pháp mổ<br /> là mở dạ dày hút giải áp, mở thông hỗng tràng ra da ñể nuôi ăn. Điều trị: glucose 20% 500ml,<br /> Dextrose saline 1000ml, NaCl 0, 9% 500ml, Lemibet 500mg, Ranitidine 1000mg, Tramadol 300mg.<br /> Ngày 14/08: bụng chướng căng, ấn ñau ít, dẫn lưu dạ dày ra 500ml dịch vàng lợn cợn, ống<br /> thông hỗng tràng ra da ra 300ml dịch vàng trong. Chẩn ñoán trước và sau mổ: họai tử thực quản<br /> dạ dày do bỏng hóa chất. Phương pháp mổ: Cắt toàn bộ thực quản dạ dày không mở ngực, ñưa<br /> ñầu thực quản cổ ra da, dẫn lưu màng phổi 2 bên, dẫn lưu trung thất, hỗng tràng ra da nuôi ăn.<br /> Điều trị: Glucose 5% 500ml, NaCl 500ml.<br /> Các ngày sau ñó tình trạng ổn ñịnh dần. Được ñiều trị Dextrose saline 1000ml, NaCl 0,9% 500ml,<br /> Lemibet 500mg, Ranitidine 1000mg, Tramadol 300mg. Dinh dưỡng ñạt 800kcal trong 4<br /> (Aminiplasmal Hepa 10% 500ml, Glucose 30% 500ml) ñến 1400 kcal trong 15 ngày (Aminiplasma<br /> Hepa 10% 500ml, Glucose 30% 500ml, Lipofundin 10% 250ml; súp xay 800ml).<br /> Đến ngày 04/09/2008 bệnh nhân ñược xuất viện. Cân nặng lúc xuất viện 55kg (sụt 3 kg thể trọng<br /> trong 23 ngày nằm viện).<br /> Sau 6 tháng xuất viện: Nhập viện lần II (tháng 03/2009) với lý do nhập viện phục hồi lưu<br /> thông tiêu hóa, nhưng thất bại. Lúc này cân nặng 48kg (sụt 10kg, 17% cân nặng trong 1 năm).<br /> Một năm sau khi xuất viện (Từ tháng 03/2009 ñến tháng 09/2009): bệnh nhân ñược người nhà<br /> nuôi dưỡng: 4000 - 5000ml dịch (súp xay kèm sữa Ensure với 3000 - 4000kcal/ngày, ñạm 90 -100g/<br /> ngày). Cơ thể càng ốm dần, ñi lại rất yếu, tiểu liên tục khoảng 5-6 lít/ ngày, thường ñi tiêu phân lỏng.<br /> <br /> Tư vấn tại Khoa Dinh Dưỡng<br /> Tháng 09/2009 bệnh nhân ñược tư vấn dinh dưỡng tại khoa Dinh dưỡng bệnh viện Chợ Rẫy với<br /> cân nặng 39kg (sụt 19 kg trong vòng 14 tháng, BMI 14, ñi lại rất yếu, da khô, tróc da nhẹ ở cẳng chân<br /> với chẩn ñoán suy dinh dưỡng thể marasmus.<br /> Được ñiều trị dinh dưỡng như sau:<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 441<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 6 cử ăn trong ngày: súp xay 300 - 350ml * 3 cử (900 - 1000 kcal, 35g ñạm, béo 30g ); sữa<br /> Peptamen: 300- 350ml * 3 cử (900 - 1000 kcal, 40g ñạm, 35g béo, chứa 27g MCT); glutamin 20g/<br /> ngày. Bổ sung các vi chất dinh dưỡng qua ñường ruột theo RDA.<br /> 3 tháng sau kể từ ngày ñược tư vấn dinh dưỡng: Bệnh nhân vẻ mặt hồng hào, cảm thấy rất khỏe,<br /> tự ñi lại tốt, cân nặng 42kg (tăng 4 kg trong 3 tháng), lượng nước tiểu khoảng 1, 5- 2 lít ngày. Kết quả<br /> cận lâm sàng: ion ñồ máu: Na+ 141mmol/ L, K+ 5, 1mmol/L, Cl- 102mmol/L, CaTP 2, 2mmol/L;<br /> BUN 19mg/dL; creatinine 1, 0mg/dL, albumin/máu 4, 9g/dL.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Phẫu thuật cắt toàn bộ thực quản, dạ dày làm mất ñi tính liên tục của ñọan ống tiêu hóa trên và<br /> mất ñi tính năng chứa ñựng thức ăn của dạ dày. Những thay ñổi này làm giảm chức năng tiêu hóa, vận<br /> chuyển và bài tiết, có thể dẫn ñến những triệu chứng như cảm giác căng tức, ñầy bụng, nôn và tiêu<br /> chảy trong tuần ñầu sau mổ hay hội chứng Dumping sớm hay muộn nếu dinh dưỡng qua ñường ruột<br /> không ñúng cách. Đồng thời có sự gia tăng các nội tiết tố thuộc hệ tiêu hóa như polypeptid hệ tiêu hóa<br /> (GIP) và Cholecystokinin (CCK), làm giảm nồng ñộ các nội tiết tố khác như gastrin, các polypetid<br /> tụy, motilin và secretin. Sự gia tăng hormon CCK và giảm secretin gây ra suy giảm chức năng tụy<br /> ngọai tiết, là nguyên nhân gây kém tiêu hóa và sụt cân ở nhiều bệnh nhân sau cắt dạ dày(6). Trong một<br /> nghiên cứu trên 71 bệnh nhân cắt bán phần hay toàn phần dạ dày ñược theo dõi trong vòng 6 ñến 24<br /> tháng hay 24 ñến 60 tháng, có ñến 70% bệnh nhân sụt cân, trong ñó suy dinh dưỡng do thiếu năng<br /> lượng và ñạm xuất hiện sớm hơn và trầm trọng hơn ở nhóm cắt toàn bộ dạ dày. Đáng chú ý nhất là có<br /> sự sụt giảm hematocrit, hemoglobin và sắt, tình trạng này nặng hơn ở nhóm bị cắt toàn bộ dạ dày(5).<br /> Theo khuyến nghị dinh dưỡng sau phẫu thuật của Hội Dinh dưỡng tiêu hóa và tĩnh mạch của<br /> Châu Âu năm 2006 (EPSEN guideline 2006), dinh dưỡng ñường ruột nên ñược chỉ ñịnh sớm, trong<br /> vòng 24 tiếng sau mổ ngay cả ñối với các phẫu thuật tại ñường tiêu hóa (mức ñộ A)(7). Vì dinh dưỡng<br /> ñường ruột sớm giúp làm giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ như nhiễm trùng, bung vết mổ, cũng như làm<br /> giảm tỷ lệ tử vong là do dinh dưỡng ñường ruột giúp làm tăng sức ñề kháng của cơ thể bằng cách tăng<br /> tiết IgA thông qua hệ thống lympho liên quan ñến ruột–Gut associated lympho tissue GALT, duy trì<br /> ñược tính toàn vẹn của niêm mạc ruột ngăn ngừa tình trạng thẩm lậu vi khuẩn vào máu(1,Error! Reference<br /> source not found.,4)<br /> . Tuy nhiên trong trường hợp bệnh này dù ñã có ống thông hỗng tràng ra da ñể nuôi<br /> dưỡng bệnh nhân, nhưng dinh dưỡng qua ñường ruột vẫn chỉ ñược thực hiện sau 4 ngày ñược ñặt ống<br /> thông hỗng tràng ra da. Đồng thời bệnh nhân cũng chỉ nhận ñược từ 800 ñến 1400 kcal trong ngày,<br /> tương ứng 15 ñến 25 kcal/ kg thể trọng/ ngày, trong khi nhu cầu dinh dưỡng cho lọai bệnh nhân này<br /> với tình trạng stress chuyển hóa nặng (theo phân lọai EPSEN 2002)(3), nên khoảng 30 - 35<br /> kcal/kg/ngày(2). Tuy vậy tác giả xin không bàn luận thêm về vấn ñề dinh dưỡng cho bệnh nhân trong<br /> thời gian nằm viện.<br /> Điều ñặt ra trong bài báo này là việc chăm sóc dinh dưỡng của người bệnh sau khi xuất viện. Rõ<br /> ràng dinh dưỡng thiếu năng lượng, ñạm và các vi chất dinh dưỡng kéo dài sẽ dẫn ñến tình trạng suy<br /> dinh dưỡng, ngược lại việc nuôi dưỡng quá mức cũng sẽ dẫn ñến các biến chứng liên quan ñến<br /> chuyển hóa như tăng ñường huyết, rối lọan nước ñiện giải. Ở bệnh nhân này ñược nuôi dưỡng trong<br /> vòng 1 năm, mỗi ngày từ 4000 - 5000ml dịch gồm súp và sữa với giá trị dinh dưỡng từ 3000 - 4000<br /> kcal/ ngày, ñạm từ 90 - 100g/ ngày nhưng tình trạng cơ thể cứ yếu và suy mòn dần, chỉ còn 39kg (chỉ<br /> số khối cơ thể-BMI 14kg/m2), kèm theo lượng nước tiểu trong ngày khỏang 5 - 6 lít, tiêu phân lỏng từ<br /> 3 ñến 4 lần trong ngày. Nhưng chỉ trong một thời gian ngắn, sau khi ñược khám và tư vấn dinh dưỡng<br /> ñúng cách, với năng lượng khoảng 2000 kcal/ngày (50 kcal/kg/ngày) và lượng ñạm khoảng 75g<br /> (1,9g/kg/ngày), ñầy ñủ các vi chất dinh dưỡng, người bệnh ñã có thể trở về cuộc sống bình thường,<br /> tăng ñược 4 kg trong 3 tháng, lượng nước tiểu từ 1500- 2000ml, ñi tiêu phân sệt 1 lần trong ngày.<br /> Điều này càng cho thấy nếu người bệnh nhận ñược sự quan tâm hơn, hướng dẫn chăm sóc dinh dưỡng<br /> tại nhà trước khi xuất viện sẽ phòng tránh ñược tình trạng suy dinh dưỡng, có ñược chất luợng cuộc<br /> sống tốt hơn.<br /> Tóm lại dinh dưỡng cho bệnh nhân sau phẫu thuật cắt toàn bộ thực quản dạ dày tại nhà ñóng một<br /> vai trò rất quan trọng trong giai ñoạn hồi phục, duy trì các chức năng sống cũng như giúp cho người<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 442<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> bệnh có ñược cơ may phẫu thuật tái tạo lưu thông ống tiêu hóa sớm hơn, cải thiện chất lượng cuộc<br /> sống cho người bệnh. Vì vậy việc tư vấn, hướng dẫn chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân trước khi<br /> xuất viện là một việc làm rất cần thiết.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> 5<br /> 6<br /> 7<br /> <br /> Carr CS, Ling KDE, Boulos P, Singer M (1996). Randomised trial of safety and efficacy of immediate postoperative enteral feeding in<br /> patients undergoing gastrointestinal resection. BMJ; 312: 869- 71 (6 April).<br /> Empfehlungen fuer die parenterale und enterale Ernaehrungstherapie des Erwachsenen. AKE. Version (2004). Seite 11- 22.<br /> Kondrup J, Allison S P, Elia M, Plauth M (2002). ESPEN Guideline for Nutrition Screening. Clinical Nutrition 2003. 22 (4): 415- 421.<br /> Li J, Kudsk K A, Gocinski BD, Daniel GJ, Langkamp B (1995). Effects of Parenteral and Enteral Nutrition on Gut- Associated<br /> Lymphoid Tissue. The journal of trauma, July, 39: 1.<br /> Papini- Berto SJ, Maio R, Modolo AK, dos Santos, Dichi I, Burini RC (2002). Protein- energy malnutrition in the gastrectomized<br /> patient. Arq Gastroenterol. Jan- Mar; 39 (1): 3-10.<br /> Stein J, Jordan A (2003). Ernaehrung bei Krankenheiten des Gastrointestinaltrankts. In Stein J, Jauch K W. Prakxishandbuch klinische<br /> Ernaehrung und Infusionstherapie. Springer, page 586- 590.<br /> Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, Ljungqvist O, Soeters P et al (2006). ESPEN Guideline on Enteral nutrition: surgery<br /> including organ transplantation. Clinical nutrition, 25. 224- 244.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 443<br /> <br />