zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Nhân một trường hợp ngộ độc methotrexate trên bệnh nhân vảy nến

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Báo xấu

16
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Nhân một trường hợp ngộ độc methotrexate trên bệnh nhân vảy nến báo cáo một trường hợp ngộ độc MTX trên bệnh nhân vảy nến nhằm tổng hợp các triệu chứng cũng như hướng tiếp cận, quản lý trên các đối tượng bệnh nhân này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nhân một trường hợp ngộ độc methotrexate trên bệnh nhân vảy nến

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 3 * 2021 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NGỘ ĐỘC METHOTREXATE TRÊN BỆNH NHÂN VẢY NẾN Lê Quốc Hùng1, Hứa Thoại Tâm1, Nguyễn Thị Thủy Ngân1, Doãn Uyên Vy2 TÓM TẮT Methotrexate (MTX) liều thấp hiện vẫn là một trong những thuốc ức chế miễn dịch thường được kê đơn cho các trường hợp vảy nến nặng và một số bệnh tự miễn vì tính an toàn, hiệu quả và rẻ tiền. Tuy nhiên, lạm dụng hoặc sử dụng MTX không đúng cách có thể dẫn đến ngộ độc. Ở đây chúng tôi báo cáo một trường hợp ngộ độc MTX nặng ở bệnh nhân vảy nến với sốt, giảm ba dòng tế bào máu và loét da-niêm mạc. Triệu chứng lâm sàng đa dạng và không điển hình của ngộ độc MTX, đặc biệt là các tổn thương da niêm có thể là thách thức đối với bác sĩ lâm sàng trong việc chẩn đoán sớm và chính xác. Tại các cơ sở y tế chưa có các xét nghiệm để chẩn đoán xác định ngộ độc MTX, chẩn đoán sớm dựa trên một bệnh sử gợi ý ngộ độc kết hợp thăm khám lâm sàng toàn diện. Từ khóa: ngộ độc methotrexate, vảy nến, suy tủy, tổn thương da niêm ABSTRACT PSORIASIS PATIENT SUFFERS METHOTREXATE TOXICITY: A CASE REPORT Le Quoc Hung, Hua Thoai Tam, Nguyen Thi Thuy Ngan, Doan Uyen Vy * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No. 3 - 2021: 14 - 18 Low-dose methotrexate (MTX) remains one of the immunosuppressants commonly prescribed for severe psoriasis and a number of autoimmune diseases because it is safe, effective, and cheap. However, abuse or improper use of MTX may result in poisoning. Here we report a case of severe MTX poisoning in psoriasis patient with fever, pancytopenia and skin-mucous ulcerations. The diverse and atypical presentation of MTX toxicity, particularly skin lesions can challenge clinicians to an early and approriate diagnosis. In the absence of confirmed laboratory test of MTX poisoning, a history of potential MTX overdose with comprehensive physical examination should be obtained to access proper diagnosis. Keywords: methotrexate poisoning, psoriasis, pancytopenia, skin-mucous lesions ĐẶT VẤN ĐỀ chuyển hóa acid folic, các tác dụng phụ của methotrexat thường liên quan đến chuyển hóa Methotrexate (MTX) ra đời v|o năm 1947, là folat (nhưng không liên quan đến tác dụng một loại thuốc hoá trị liệu và ức chế miễn dịch. chống viêm). Do vậy, bệnh nhân điều trị bằng MTX được sử dụng trong điều trị ung thư, thai methotrexat thường được dùng bổ sung acid ngoài tử cung và một số bệnh lý tự miễn. Năm folic(2,3). 1951, MTX được FDA chấp thuận cho chỉ định điều trị vảy nến với liều 7,5 mg/tuần, tăng liều từ MTX tương đối an toàn, hiệu quả và rẻ tiền. từ và không quá 25 mg/tuần(1). Tuy nhiên, thuốc cũng có thể g}y độc tính nghiêm trọng, thậm chí tử vong nếu lạm dụng Cơ chế chống viêm của methotrexat liên hoặc sử dụng không đúng c{ch. Mặc dù độc tính quan đến ức chế tổng hợp ADN trong các tế bào n|y thường gặp hơn khi dùng liều cao, tuy viêm, giảm nồng độ tự kháng thể, có tác dụng nhiên cũng có thể gặp ở bất kỳ mức liều nào. chống viêm do giải phóng adenosin và giảm nồng độ cytokin. Do có tác dụng ức chế enzym Ngộ độc MTX có thể biểu hiện trên nhiều hệ dihydrofolat reductase tham gia quá trình cơ quan như tiêu hóa, huyết học, da niêm, hô Khoa Bệnh Nhiệt Đới, BV Chợ Rẫy 2Khoa Dinh dưỡng, BV Chợ Rẫy 1 Tác giả liên lạc: TS.BS. Lê Quốc Hùng ĐT: 0918030343 Email: hung64vien@gmail.com 14 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 3 * 2021 Nghiên cứu Y học hấp, thần kinh… Trên một bệnh nhân (BN) vảy thương dạng hình bia có hoại tử ở trung tâm, nến đã có sẵn các tổn thương trên da, việc thăm tẩm nhuận, đóng m|i đen, một số đã tróc m|i, kh{m v| x{c định các tổn thương da niêm mới ấn đau. Loét niêm mạc họng miệng. Bệnh nhân xuất hiện do độc tính của MTX là vô cùng quan được chẩn đo{n: Dị ứng da – Giảm bạch cầu trọng. Do đó, chúng tôi b{o c{o một trường hợp hạt nặng do Methotrexate – vảy nến. Các xét ngộ độc MTX trên bệnh nhân vảy nến nhằm nghiệm cơ bản cho thấy có tình trạng giảm 3 tổng hợp các triệu chứng cũng như hướng tiếp dòng tế b|o m{u, men gan tăng nhẹ kèm cận, quản lý trên c{c đối tượng bệnh nhân này. Xquang phổi trong giới hạn bình thường. Tại TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG thời điểm n|y, BN được xử trí kháng histamin, hạ sốt, chăm sóc da v| họng miệng. Bệnh nh}n nam sinh năm 1976, l|m nông, sinh sống tại Long An được bệnh viện Da Liễu Trong diễn tiến từ ng|y 5/6 đến ngày 10/6, chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy vào ngày 05 bệnh nhân sốt cao liên tục kèm xuất hiện thêm th{ng 06 năm 2019 với chẩn đo{n: Theo dõi suy các triệu chứng của đường tiêu hóa như đau tủy do ngộ độc Methotrexate/Vảy nến mảng - Số bụng v| đi tiêu ph}n m{u. C{c xét nghiệm cho nhập viện 2190055434. thấy tình trạng giảm 3 dòng tế bào máu ngày càng nặng, có lúc bạch cầu hạt bằng 0 (Bảng 1) và BN khai có tiền sử vảy nến hơn 20 năm, điều tiểu cầu giảm thấp. Do chưa loại trừ được nguy trị ngoại trú tại bệnh viện (BV) Da Liễu và bác sỹ cơ nhiễm trùng, BN được điều trị kháng sinh (BS) tư. Trong thời gian điều trị BS tư, BN được phổ rộng (Imipenem + Vancomycin) và thuốc cấp toa thuốc gồm MTX 2,5 mg, liều lượng và kháng nấm Amphotericin B, đồng thời mời hội cách dùng không nhớ rõ (BN để lạc mất toa), chẩn chuyên khoa Huyết học điều trị thêm các sang thương da có cải thiện. Do đó, khoảng 2 thuốc kích bạch cầu hạt Filgrastim, truyền tiểu tháng nay, khi BN bị vảy nến tái phát nên tự cầu do có xuất huyết trên lâm sàng. Ngoài ra, các mua MTX 2,5 mg uống mỗi ngày. Sau uống vấn đề về truyền dịch để tăng thải trừ khoảng 3-4 tuần, BN xuất hiện loét da, loét niêm Methotrexate, hạ sốt, chăm sóc sang thương da mạc họng miệng và bộ phận sinh dục tiến triển và họng miệng cũng được quan tâm. nên nhập BV Da Liễu. Tại BV Da Liễu, BN tỉnh, khám có trợt da trên nền hồng ban tẩm nhuận Trong giai đoạn n|y, BN được đ{nh gi{ một vừa, đóng m|i đen, rỉ dịch ít. Miệng trợt đóng cách toàn diện, làm thêm các xét nghiệm tầm mài máu, mài mủ, sinh dục trợt. Các xét nghiệm soát nhiễm trùng, hội chứng thực b|o m{u cũng ghi nhận có giảm 3 dòng tế b|o m{u, tăng men như bệnh lý ác tính. Sinh thiết da cũng có chỉ gan nhẹ và CRP (WBC 2,01 G/L, neu 0,62, PLT định trên bệnh nhân này. Các xét nghiệm 105, RBC 3,42, HGB 11,2 Ure 7,2 mmol/L, Xquang phổi, siêu âm bụng, triglycerid, ferritin Creatinin 80 mmol/L, ALT 20 U/L, AST 49 U/L, trong giới hạn bình thường. Kết quả tủy đồ: tình GGT 176, PCT 0,06 ng/mL, CRP 29,47 mg/L). BN trạng giảm 3 dòng tế bào, tủy sinh máu kém. được xử trí thuốc kháng histamin, acid folic, Sinh thiết da cho thấy lớp biểu bì tăng sắc tố, ở thoa eosin. Tình trạng sốt va giảm 3 dòng tề bào lớp hạ bì và lớp bì thấm nhập nhiều bạch cầu máu nặng là lý do bệnh nh}n được chuyển đến trung tính, thực bào, rải r{c tương b|o, được kết bệnh viện Chợ Rẫy. luận: viêm mỡ ở da. Các kết quả xét nghiệm kh{c được tóm tắt trong Bảng 1. Tại BV Chợ Rẫy, bệnh nhân trong trạng thái tỉnh táo, sinh hiệu ổn định, ghi nhận có sốt Diễn tiến BN từ ng|y 11/6 đến ngày 13/06, nhẹ 38,7 độ C, không nôn ói, không đau bụng. BN hết sốt, giảm đau bụng, không tiêu phân Bên cạnh c{c d{t đỏ giới hạn rõ với da lành, m{u, sang thương da l|nh tốt, giảm loét họng trên dát phủ vảy da dễ bong, ấn kính mất màu, miệng. Xét nghiệm công thức m{u theo hướng không thâm nhiễm, không đau l| c{c tổn cải thiện, BN được ngưng điều trị Filgrastim khi Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy 15
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 3 * 2021 bạch cầu hạt >1000, ngưng kháng nấm, sử dụng chứng trong tình trạng hết sốt, hết đau bụng và kháng sinh phổ rộng đủ 7 ng|y. BN được cho các xét nghiệm ổn định. xuất viện ngày 14/06 sau 72 giờ theo dõi triệu Bảng 1: Tóm tắt diễn tiến lâm sàng và kết quả xét nghiệm trong quá trình điều trị 5/6 6/6 7/6 8/6 9/6 10/6 11/6 13/6 Sốt + + + + + + - - Đau bụng Đau âm ỉ khắp bụng kèm tiêu phân máu Giảm, tiêu phân vàng lỏng Tổn thương hình bia, hoại tử trung tâm, tẩm nhuận, một số trợt rỉ dịch, Sang thương da đóng mài khô, Tổn thương da niêm niêm mạc họng miệng lở loét giảm loét niêm mạc miệng RBC (T/L) 3,32 3,13 3,01 2,66 2,50 2.59 2,48 2,82 HGB (g/L) 112 109 104 91 87 86 82 95 WBC (G/L) 2,0 0,62 0,33 0,3 0,48 0,9 3,43 24,77 %neu 23,6 4,9 0,1 4,0 2,0 39,1 68,3 76,8 Neu (G/L) 0,5 0,03 0,00 0 0,01 0,4 2,34 19,02 PLT (G/L) 111 50 18 7 24 29 72 172 PCT (ng/mL) 0,6 Lactat (mg/dL) 9,46 IgE (IU/mL) 1993,8 ALT (U/L) 41 AST (U/L) 23 BUN (mg/dL) 19 18 Creatinin (mg/dL) 0,7 1,09 eRFR 111,58 82.69 CMV, EBV Âm tính HIV Âm tính Cấy máu Âm tính Giun lươn/phân Âm tính Cấy nước tiểu Âm tính Hình 1: Các tổn thương da Hình 2: Các tổn thương xuất hiện sau dùng MTX Mũi tên đỏ chỉ những tổn thương vảy nến (dát, giới hạn rõ với da lành, không tẩm nhuận). Mũi tên xanh là các tổn thương hình bia, đóng mài đen trung tâm, tẩm nhuận mới xuất hiện sau dùng MTX 16 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 3 * 2021 Nghiên cứu Y học hoặc suy thận. Triệu chứng thường gặp nhất l| loét niêm mạc miệng, da r{t bỏng, nhạy cảm {nh s{ng, ban đỏ, hồng ban đa dạng, nổi mề đay v| viêm mạch. Ở c{c bệnh nh}n vảy nến điều trị bằng MTX, loét nhanh ở c{c mảng tổn thương cũng có thể gợi ý đến t{c dụng phụ của thuốc. Trên BN của chúng tôi, c{c tổn thương da hình bia, loét, hoại tử trung t}m mới xuất hiện kh{c ho|n to|n so với c{c sang thương da do vảy nến trước đ}y. Đồng thời, một đặc điểm gợi ý nhiều cho chẩn đo{n ngộ độc MTX l| c{c tổn thương niêm mạc cụ thể l| niêm mạc miệng v| sinh dục không gặp trong bệnh lý vảy nến. C{c b{o c{o ca Hình 3: Loét niêm mạc họng miệng l}m s|ng của c{c t{c giả Jariwala P., Bidaki R., Souza CF. v| cộng sự về c{c trường hợp ngộ độc BÀN LUẬN MTX cũng cho thấy c{c hình ảnh tương tự như Bệnh nh}n được x{c định là một trường hợp tổn thương da niêm trên bệnh nh}n của chúng ngộ độc MTX mức độ nặng. Các triệu chứng ở tôi(4,6,7). Biểu hiện nặng nhất ở da do dùng MTX bệnh nhân này nổi bật ở tiêu hóa, da niêm và l| hiện tượng hoại tử thượng bì, l| tình trạng huyết học, cũng l| một trong những cơ quan hiếm gặp nhưng có thể đe dọa tính mạng bệnh thường bị ảnh hưởng khi dùng MTX liều cao. nh}n. Năm 2017, t{c giả Chen TJ đã b{o cáo 24 Tác dụng phụ trên đường tiêu hóa là rất phổ ca hoại tử thượng bì do MTX với biểu hiện l}m biến v| liên quan đến liều, gặp khoảng 10-30%. s|ng kh{ giống với hội chứng Stevens Triệu chứng thường gặp l|: đau bụng, nôn, buồn Johnson/TEN (Toxic epidermal necrolysis), biểu nôn, tiêu chảy(2,4). Các triệu chứng có thể thấy hiện trợt đau ở da v| niêm mạc, hoại tử thượng trong 24-36 giờ sau khi dùng thuốc. bì không có hình bia bắn. Mô bệnh học có teo Một trong những biến chứng nghiêm trọng thượng bì, dị sừng, hoại tử thượng bì, x}m nhập của MTX khác là suy tủy, tỷ lệ gặp khoảng 3% ở viêm rất ít(8). bệnh nhân vảy nến có điều trị MTX. Giảm bạch Tuy nhiên cần chú ý l| c{c tổn thương da cầu xảy ra từ 1-3 tuần, và phục hồi tủy sau 3 trong ngộ độc methotrexate cũng rất đa dạng có tuần. Mức độ độc tủy xương liên quan đến liều thể biểu hiện ở dạng hồng ban, sẩn, mụn mủ v| và thời gian sử dụng MTX cũng như c{c yếu tố có thể dễ lầm lẫn với c{c bệnh lý kh{c, đặc biệt l| nguy cơ như tuổi cao, suy thận, nhiễm trùng, trên nhóm bệnh nh}n có bệnh mạn tính về da. giảm albumin máu, thiếu folat hoặc dùng cùng Do đó sinh thiết da l| cần thiết trên nhóm bệnh các thuốc kháng folat khác(2,5). Trong trường hợp nh}n n|y, song song qua đó cũng cần đ{nh gi{ bệnh nhân này ghi nhận đã điều trị MTX trong to|n diện, tầm so{t c{c bệnh lý hệ thống v| {c khoảng 2 tháng và 3-4 tuần n|y có sang thương tính khác. da tiến triển kèm sốt là một trong những lý do BN của chúng tôi không biểu hiện rõ tổn khiến bệnh nhân nhập viện. Do đó cũng chưa thương ở gan, tuy nhiên theo nhiều b{o c{o độc loại trừ bệnh nh}n đã có tình trạng giảm bạch trên gan là biến chứng thường gặp khi sử dụng cầu hạt cùng thời điểm xuất hiện các triệu chứng kéo d|i MTX. Ngo|i ra, y văn còn ghi nhận các da niêm và diễn tiến ngày càng nặng. trường hợp viêm phổi nặng, suy thận, độc tính MTX g}y nhiều t{c dụng phụ trên da, đặc thần kinh v| ung thư khi ngộ độc MTX. biệt trên những BN dùng liều cao, dùng sai liều Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy 17
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 3 * 2021 Xét nghiệm định lượng nồng độ MTX trong thể gặp do độc tính MTX có thể giúp ngăn ngừa huyết thanh khá quan trọng vì giúp theo dõi để và phát hiện kịp thời c{c trường hợp ngộ độc. tránh tình trạng ngộ độc do quá liều v| x{c định TÀI LIỆU THAM KHẢO thời điểm can thiệp với liệu ph{p “giải cứu 1. Roenigk HH, Maibach HI, Weinstein GD (1972). Use of leucovorin”. Tuy nhiên, xét nghiệm n|y chưa methotrexate in psoriasis. Arch Dermatol, 105(3):363-5. được triển khai tại hầu hết c{c cơ sở y tế. Tại BV 2. Demir F, et al (2016). A case of severe methotrexate-induced toxicity with low dose. Haseki Tıp Bülteni, pp.54. Chợ Rẫy, định lượng nồng độ MTX mới được áp 3. Shaikh N, et al (2018). A Rapidly Fatal Case of Low-Dose dụng từ đầu năm 2020 do đó tại thời điểm BN Methotrexate Toxicity. Case Reports in Medicine, 2018:9056086- 9056086. doi: 10.1155/2018/9056086. nhập viện, chúng tôi không thực hiện xét 4. Jariwala P, et al (2014). Acute Methotrexate Toxicity: A Fatal nghiệm n|y cho BN. Qua đó cũng có thể thấy tại Condition in Two Cases of Psoriasis. Dermatological Medicine, c{c cơ sở y tế chưa có xét nghiệm để chẩn đo{n 2014:946716. doi: 10.1155/2014/946716. 5. Kalb RE, et al (2009). Methotrexate and psoriasis: 2009 National x{c định ngộ độc MTX, khai thác bệnh sử kỹ Psoriasis Foundation Consensus Conference. J Am Acad lưỡng v| thăm kh{m cẩn thận đóng vai trò quan Dermatol, 60(5):824-37. 6. Bidaki R, et al (2017). Accidental Chronic Poisoning with trọng trong chẩn đo{n bệnh Methotrexate-Report of Two Cases. Emerg, 5(1):e67. KẾT LUẬN 7. Souza CFD, et al (2016). Ulcerations due to methotrexate toxicity in a psoriasis patient. Anais Brasileiros de Dermatologia, 91(3):375- Ngộ độc MTX biểu hiện rất đa dạng trên 377. nhiều hệ cơ quan, trong trường hợp nặng có thể 8. Chen TJ, et al (2017). Methotrexate-induced epidermal necrosis: A case series of 24 patients. J Am Acad Dermatol, 77(2):247-255. diễn tiến tử vong .Trên bệnh nhân vảy nến, biểu hiện da niêm do ngộ độc MTX có thể dễ bị bỏ sót Ngày nhận bài báo: 04/04/2021 do các tổn thương da có sẵn. Bên cạnh vấn đề Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2021 điều trị, việc tư vấn bệnh nhân kỹ lưỡng liều Ngày bài báo được đăng: 25/05/2021 dùng, c{ch dùng cũng như c{c triệu chứng có 18 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.