Nhân một trường hợp nhiễm trùng vết mổ sau cấy ốc tai điện tử

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ<br /> SAU CẤY ỐC TAI ĐIỆN TỬ<br /> Nguyễn Tuấn Như, Lương Hữu Đăng**<br /> TÓM TẮT<br /> Giới thiệu: Chúng tôi mô tả một trường hợp nhiễm trùng vết mổ sau cấy ốc tai điện tử với một quá trình<br /> điều trị khá phức tạp.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Mô tả 1 trường hợp bệnh.<br /> Kết quả: Bệnh nhân nam, 18 tháng, điếc sâu hoàn toàn 2 tai được chỉ định phẫu thuật cấy ốc tai điện tử.<br /> Sau phẫu thuật vết thương không lành,bệnh nhân đã trải qua 2 lần phẫu thuật để cắt lọc vết thương, rửa sạch<br /> toàn vùng mổ và chuyển vạt cân cơ thái dương để che kín điện cực. Tình trạng nhiễm trùng được xác định<br /> nguyên nhân là do Acinetobacter.<br /> Kết luận: Trong trường hợp vết thương nhiễm trùng thì nên mở vết thương để bơm rửa vết thương trước.<br /> Nếu điện cực bị bộc lộ thì nên sử dụng vạt cân đủ để che kín điện cực.<br /> Từ khóa: nhiễm trùng vết mổ cấy ốc tai, vạt cân cơ thái dương.<br /> ABSTRACT<br /> A CASE REPORT OF A POST-COCHLEAR IMPLANT WOUND INFECTION<br /> Nguyen Tuan Nhu, Luu Huu Dang<br /> Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - Supplement of No 1 - 2016: 29 - 33<br /> Introduction: We describe a complicated case of a post – cochlear implant wound infection<br /> Method: A case report<br /> Result: An 18 months age boy with bilateral deafness was indicated for cochlear implant operation. After<br /> surgery, the wound did not heal so he had suffered from 2 more operations. The purpose of operation is to<br /> debridement and to use temporal fascia flap to cover the electrode. Acinetobacter is cultured from wound infection.<br /> Conclusion: In case that wound infection happens, debridement should be done carefully. The temporal<br /> fascia flap should be used to cover the electrode.<br /> Key words: post-cochlear implant wound infection, temporalis muscle flap.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ thành công sử dụng ốc tai điện tử Nucleus 22(1).<br /> Từ thời điểm đó đến nay, hơn 120.000 trường<br /> Ốc tai điện tử là một thiết bị điện tử giúp<br /> hợp phẫu thuật cấy ốc tai điện tử đã được thực<br /> phục hồi sức nghe cho những bệnh nhân bị nghe<br /> hiện trên toàn thế giới. Tỉ lệ biến chứng do phẫu<br /> kém từ mức độ nặng đến điếc sâu hoàn toàn.<br /> thuật được báo cáo đến nay tương đối thấp và<br /> Thiết bị này được chế tạo dựa trên nguyên tắc<br /> cho thấy rằng đây là một phẫu thuật tương đối<br /> tạo ra những kích thích điện tác động lên dây<br /> an toàn so với các phẫu thuật khác.<br /> thần kinh thính giác, thay thế cho chức năng của<br /> ốc tai đã bị hư hại. Kỷ nguyên của phẫu thuật Tuy nhiên cũng giống như tất cả các cuộc<br /> cấy ốc tai điện tử đa kênh được bắt đầu từ năm phẫu thuật khác, cấy ốc tai điện tử cũng có<br /> 1984 với ca phẫu thuật đầu tiên được thực hiện những nguy cơ biến chứng riêng của nó. Các<br /> <br /> <br /> * Đại học Y dược TPHCM Bộ môn TMH, Đại học y dược TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: BS. Lương Hữu Đăng ĐT: 01234396177 Email: dang167@yahoo.com<br /> <br /> <br /> Tai Mũi Họng 29<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016<br /> <br /> biến chứng sau mổ là một trong những vấn đề cấy tương đối khả quan. Mặc dù đã nắm bắt khá<br /> khó khăn và phức tạp nhất đối với người phẫu hoàn chỉnh quá trình chuyển giao công nghệ của<br /> thuật viên, thường liên quan đến độ phức tạp các chuyên gia nước ngoài cũng như đã có<br /> của cuộc mổ, tay nghề của phẫu thuật viên cũng những sự chuẩn bị hết sức kỹ lưỡng trong quá<br /> như nguy cơ liên quan đến việc đưa một vật lạ trình phẫu thuật, chúng tôi cũng đã gặp phải<br /> lớn vào trong cơ thể. một số trường hợp biến chứng sau phẫu thuật.<br /> Theo tác giả Cohen(3) các biến chứng của Thường các biến chứng chủ yếu tập trung vào<br /> phẫu thuật thường được chia thành 2 nhóm: nhóm nguy cơ thấp. Tuy nhiên chúng tôi cũng<br /> nhóm có nguy cơ cao nếu các biến chứng nặng đã gặp một trường hợp nhiễm trùng vết mổ sau<br /> thường đòi hỏi phải nằm viện điều trị lâu ngày cấy ốc tai điện tử với một quá trình điều trị khá<br /> và có thể đòi hỏi kết hợp thêm phẫu thuật khác phức tạp.<br /> và nhóm có nguy cơ thấp nếu các biến chứng PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> nhẹ có thể theo dõi tại nhà hoặc không cần điều<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> trị gì thêm. Thường các biến chứng nặng có thể<br /> Mô tả 1 trường hợp bệnh.<br /> gặp phải bao gồm: phản ứng với thuốc gây mê,<br /> nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân, chảy máu, Đối tượng nghiên cứu<br /> tổn thương dây thần kinh mặt, mất khả năng Chúng tôi trình bày 1 trường hợp nhiễm<br /> nghe còn lại của tai được cấy, vết thương lành trùng vết mổ sau cấy ốc tai tại bệnh viện Nhi<br /> không tốt, vôi hóa tai trong, chóng mặt tạm thời Đồng 1 vào tháng 6/2013.<br /> hoặc kéo dài, viêm màng não hay cần phải thám Bệnh nhân nam, 18 tháng. Cân nặng: 14 kg.<br /> sát đặt lại khi điện cực cấy không hoạt động... Chẩn đoán: Điếc sâu 2 tai. Thời gian mang máy<br /> Trong một nghiên cứu tại Birmingham trợ thính : 03 tháng. Các xét nghiệm kiểm tra tiền<br /> (Anh)(4), tỉ lệ biến chứngsau phẫu thuật thuộc phẫu không phát hiện bất thường. CT - MRI :<br /> nhóm nguy cơ cao được báo cáo vào khoảng không bất thường.<br /> 3,2% trên 100 bệnh nhân được cấy ốc tai điện tử. Nhập viện : 20/06/2013. Phẫu thuật cấy ốc tai<br /> Một nghiên cứu tương tự tại Izmir (Thổ Nhĩ : 24/06/2013. Thời gian nằm viện: 36 ngày.<br /> Kỳ)(6) trên 227 ca cấy ốc tai điện tử được thực Hậu phẫu ngày thứ 7phù nề quanh vết mổ.<br /> hiện ở trẻ em cho kết quả tỉ lệ biến chứng của<br /> Hậu phẫu ngày thứ 10 (Vancomycine).<br /> nhóm nguy cơ cao và thấp lần lượt là 12,33% và<br /> 6,6%. Trong một báo cáo tại Manchester (Anh) từ<br /> tháng 6/1998 đến tháng 6/2002 trên 240 bệnh<br /> nhân được cấy ốc tai điện tử, tỉ lệ biến chứng<br /> tương đối khá cao, với 6,25% ở nhóm có nguy cơ<br /> cao và 25,45% ở nhóm có nguy cơ thấp. Trong<br /> một thử nghiệm nhỏ trên nhóm 30 bệnh nhân<br /> được cấy ốc tai tại Ý(1) ghi nhận có 2 trường hợp<br /> gặp biến chứng với nguy cơ cao chiếm 6,6%.<br /> Tại bệnh viện Nhi Đồng 1, chúng tôi đã bước<br /> đầu triển khai phẫu thuật cấy ốc tai điện tử trên Hình 1: Hậu phẫu ngày thứ 14 :<br /> nhóm những bệnh nhi nghe kém nặng và sâu - Cắt lọc đóng lại vết thương- Cấy dịch vết<br /> với mong muốn phục hồi sức nghe và ngôn ngữ thương.<br /> cho các bé. Trong thời gian từ năm 2010 đến nay, Hậu phẫu ngày thứ 17: Vi khuẩn đa kháng:<br /> chúng tôi đã thực hiện được 32 ca cấy ốc tai điện Acinetobacter. Hội chẩn: Nhiễm, Vi sinh. Điều<br /> tử với hầu hết các trường hợp đều có kết quả sau trị : Imipenem.<br /> <br /> <br /> 30 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2: Hậu phẫu ngày thứ 17 Hình 3: Hậu phẫu ngày thứ 24<br /> Phẫu thuật lần 3 : Bơm rửa vết thương. Đóng<br /> cân cơ thái dương. Mở rộng vết thương. Chuyển<br /> vạt cân cơ. Đóng vết thương.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 4: Phẫu thuật lần 3<br /> phát hiện bệnh lý nghe kém và việc đeo máy trợ<br /> thính trước mổ 3 tháng là phù hợp. Mặc dù có<br /> thể được điều trị sớm hơn nhưng do điều kiện<br /> chủ quan của gia đình bệnh nhân nên thời gian<br /> có chậm đi vài tháng. Đây là trường hợp thường<br /> gặp ở Việt Nam do điều kiện kinh tế xã hội còn<br /> nhiều khó khăn.<br /> Chuẩn bị trước mổ<br /> Tổng trạng của bệnh nhân rất tốt. Bé 18<br /> tháng, cân nặng 14 kg đúng chuẩn, tình trạng<br /> Hình 5: Hậu phẫu ngày thứ 32<br /> dinh dưỡng tốt. Các xét nghiệm tiền phẫu đều<br /> KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN tốt, không phát hiện gì bất thường. Các xét<br /> Chẩn đoán trước mổ nghiệm hình ảnh học cũng cho thấy các cấu trúc<br /> Bệnh nhân nam, 18 tháng, được phát hiện và giải phẫu vùng tai xương thái dương có hình<br /> chẩn đoán điếc sâu hoàn toàn 2 tai vào thời điểm ảnh tương đối bình thường. Đây là một điều<br /> 12 tháng. Sau đó bé được chỉ định đeo máy trợ kiện phẫu thuật lý tưởng.<br /> thính và đã đeo máy được 3 tháng trước khi Tình trạng lúc phẫu thuật<br /> được chỉ định phẫu thuật cấy ốc tai điện tử vì Cuộc phẫu thuật diễn ra hoàn toàn bình<br /> thất bại với máy trợ thính. Nhìn chung thời gian thường. Không có tai biến phẫu thuật nào được<br /> <br /> <br /> <br /> Tai Mũi Họng 31<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016<br /> <br /> ghi nhận. Vạt cân cơ thái dương<br /> Chăm sóc hậu phẫu Theo báo cáo của các tác giả khác(6,7), trong<br /> Trong vòng 7 ngày đầu tiên bệnh nhân được trường hợp bị nhiễm trùng vết thương, vạt cân<br /> chăm sóc hậu phẫu rửa vết thương mỗi ngày và cơ thái dương nên được sử dụng để có thể che<br /> dùng kháng sinh đường chích thường quy. Tuy kín được điện cực, giúp vết thương lành tốt hơn.<br /> Trong trường hợp này chúng tôi cũng đã sử<br /> nhiên vết thương xuất hiện tình trạng phù nề và<br /> dụng vạt cân cơ thái dương và đã góp phần<br /> sưng tấy đỏ nhẹ. Sau khi cắt chỉ vào ngày 10 vết<br /> thành công cho việc lành vết thương, cũng như<br /> thương chưa lành hẳn và có tình trạng chảy<br /> giúp bảo tồn được các điện cực cấy.<br /> nước và loét nhẹ, được đánh giá nhiễm trùng vết<br /> mổ và được chuyển kháng sinh Vancomycine vì Tác nhân gây bệnh<br /> nghi do Staphylococcus aureus. Theo đa số các báo Thường trong các báo cáo khác, tác nhân gây<br /> cáo về biến chứng nhiễm trùng vết mổ sau cấy bệnh thường gặp là Staphylococcus aureus(4). Đây<br /> ốc tai điện tử ở nước ngoài(2,3,4,4,5,8) đều cho kết là một tác nhân gây bệnh thường gặp đối với<br /> quả tác nhân gây bệnh là Staphylococcus aureus nhiễm trùng vết mổ.<br /> nên việc nghi ngờ và chỉ định dùng kháng sinh ở Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi<br /> thời điểm này là hợp lý. tác nhân gây bệnh lại là chủng Acinetobacter. Đây<br /> là nhóm tác nhân cơ hội thường gặp trong<br /> Tuy nhiên tình trạng vết thương không cải<br /> nhiễm trùng bệnh viện(9). Đặc điểm của chủng vi<br /> thiện và ngày càng loét rộng hơn nên được chỉ<br /> khuẩn này là tính kháng thuốc với mức độ nguy<br /> định cắt lọc và khâu lại vết thương kết hợp cấy<br /> hiểm rất cao. Điều trị thường phải kết hợp cùng<br /> vi khuẩn. Kết quả cấy dịch gợi ý tác nhân là<br /> lúc nhiều kháng sinh cóhiệu lực mạnh.<br /> Acinetobacter. Bệnh nhân sau đó được đổi<br /> Đây có thể là nhiễm trùng trong chăm sóc<br /> kháng sinh theo kháng sinh đồ với Tienam<br /> hậu phẫu hơn là khả năng nhiễm trùng trong<br /> (Imipenem) và tiếp tục bơm rửa vết thương<br /> cuộc mổ.<br /> mỗi ngày.<br /> Qua đó chúng tôi đã ghi nhận và có sự kiểm<br /> Sau đó 7 ngày tình trạng vết thương không soát chặt chẽ hơn trong công tác chăm sóc hậu<br /> cải thiện, thêm vào đó bộ phận điện cực cấy bị lộ phẫu vì rõ ràng đây là một giai đoạn rất quan<br /> ra ngoài nên cuối cùng chúng tôi quyết định mổ trọng trong quá trình lành thương, có thể tác<br /> lại lần 3 kết hợp: cắt lọc vết thương + bộc lộ rộng động rất lớn đến kết quả chung của cuộc mổ nếu<br /> phẫu trường để bơm rửa sạch toàn vùng mổ + xảy ra vấn đề.<br /> chuyển vạt cân cơ thái dương để che kín điện KẾT LUẬN<br /> cực. Sau đó mới tiến hành khâu da.<br /> Trên đây là một số kinh nghiệm lâm sàng<br /> Lần mổ thứ 3 đã cho kết quả thành công, vết của chúng tôi về xử trí một trường hợp nhiễm<br /> thương lành hoàn toàn, toàn bộ điện cực cấy trùng vết mổ sau cấy ốc tai điện tử. Trong quá<br /> không bị ảnh hưởng. Qua đó chúng tôi nhận trình phẫu thuật nên vệ sinh vết mổ thật kỹ<br /> thấy rằng trong trường hợp vết thương đã có trước khi đóng vết thương. Trong trường hợp<br /> dấu hiệu nhiễm trùng, có dấu hiệu loét không vết thương nhiễm trùng thì nên mở vết thương<br /> lành thì nên chủ động mở rộng lại vết mổ để có để bơm rửa vết thương trước, sau đó trong<br /> thể lấy sạch mô viêm nhiễm và bơm rửa vết trường hợp điện cực bị bộc lộ thì nên sử dụng<br /> thương được tốt hơn. Nếu để tình trạng nhiễm vạt cân đủ để che kín điện cực. Trong trường<br /> trùng này kéo dài có thể ảnh hưởng đến tình hợp của chúng tôi vấn đề thải ghép điện cực<br /> trạng của điện cực cấy. đã không xảy ra.<br /> <br /> <br /> <br /> 32 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 7. Low WK (2014). Management of major post-cochlear implant<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> wound infections. Eur Arch Otorhinolaryngol. Sep;271(9):<br /> 1. Babighian G (1993). Problems in Cochlear Implant Surgery. 2409-13.<br /> Adv Otorhinolaryngol. 48:65-9 8. Luxford W, Brackmann D (1985). The history of cochlear<br /> 2. Cervera-Paz FJ, Manrique M (2002). Complicaciones En: implants. In: Gray R, ed. Cochlear implants. San Diego:<br /> Manrique M, Huarte A. Implantes Cocleares.1ed Barcelona, College Hill Press, 10: 1100-6.<br /> Masson; 241-248 9. Manchanda V, Sanchaita S, and Singh NP (2010). Multidrug<br /> 3. Cohen NL, Hoffman RA (1993). Surgical complications of Resistant Acinetobacter. J Glob Infect Dis. Sep-Dec; 2(3): 291–<br /> multichannel cochlear implants in North America. Adv 304.<br /> Otorhinolaryngol. 48:70-4 10. Waldman EH (2005). The avoidance and treatment of scalp<br /> 4. Dutt SN, Ray J, Hadjihannas E, Cooper H, Donalds I, Proops flap complications in cochlear implant surgery. Operative<br /> D (1996). Medical and surgical complications of the second Techniques in Otolaryngology-Head and Neck<br /> 100 adult cochlear implant patients in Birmingham. J Surgery, 16(2):149-153<br /> Laryngol Otol.<br /> 5. Green KMJ, Bhatt YM, Saeed SR, Ramsden RT (2004).<br /> Complications following adult cochlear implantation: Ngày nhận bài báo: 20/11/2015<br /> experience in Manchester. J Laryngol Otol. 118(6):417-20.<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/11/2015<br /> 6. Kandogan T, Levent O, Gurol G (2006). Complications of<br /> pediatric cochlear implantation: experience in Izmir. J Ngày bài báo được đăng: 10/02/2016<br /> Laryngol Otol. Aug;119(8):606-10.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Tai Mũi Họng 33<br />