Nhân một trường hợp phẫu thuật dị vật cành cây đâm xuyên qua hốc mắt

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015<br /> <br /> NH N M T TRƢỜNG HỢP PHẪU THUẬT DỊ VẬT<br /> CÀNH C<br /> Đ M U ÊN QU HỐC MẮT<br /> Nguyễn Chiến Thắng*; Nguyễn Hùng Thắng*; Nguyễn Văn Khoa*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: cảnh báo về biến chứng có thể gặp phải khi dị vật cành cây nằm trong hốc mắt và<br /> lý do để can thiệp phẫu thuật. Đối tượng và phương pháp: thông báo điều trị phẫu thuật 1 bệnh<br /> nhân (BN) bị cành cây đâm xuyên qua hốc mắt. BN được chụp CT hốc mắt để xác định vị trí và<br /> mức độ tổn thương. Sử dụng đường mổ đi qua bờ mi dưới và đường sát chân cung mày trái để<br /> lấy dị vật. Theo dõi thị lực, độ lồi, vận nhãn trước và sau phẫu thuật. Các biến chứng có thể gặp<br /> trong và sau phẫu thuật. Kết quả: không có biến chứng trong và sau phẫu thuật. Sau mổ, độ lồi<br /> hai mắt cân bằng nhau và không có hạn chế vận nhãn. Thị lực mắt trái sau mổ 6 tháng đạt 10/10.<br /> Kết luận: dị vật cành cây xuyên qua hốc mắt có thể gây biến chứng sớm và muộn. Việc lấy<br /> sạch những mẩu gỗ và mảnh vỏ cây trong khi phẫu thuật gặp nhiều khó khăn. Kỹ thuật tốt nhất<br /> được lựa chọn để đảm bảo lấy hết dị vật hốc mắt.<br /> * Từ khóa: Dị vật hốc mắt.<br /> <br /> A Case Report: Wooden Foreign Body in Eye Orbit<br /> Summary<br /> Objectives: To emphasize the potential complications of a orbital wooden foreign body (WFB)<br /> and the rationale of a surgical technique. Subjects and methods: An interventional case was<br /> reported. One patient had an orbital WFB injury. Computed tomography imaging of patient<br /> revealed evidence of orbital foreign body. A surgical technique was used to remove foreign<br /> body. Preoperative and postoperative vision, proptosis, ocular motility and various ocular<br /> symptoms and signs were recorded. Results: No post-operative complications were seen and<br /> all preoperative symptoms and signs were resolved. The patient presented with 10/10 vision in<br /> left eye at 6-month follow-up. Conclusion: An orbital WFB can cause early or late complications<br /> and is known to have the potential to migrate intracranially. In this patient, a team approach may<br /> be the best technique to ensure complete removal.<br /> * Key words: Orbital wooden foreign body.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Dị vật thực vật trong hốc mắt có thể<br /> gây biến chứng trầm trọng nếu không<br /> được phát hiện [1]. Thời gian xuất hiện<br /> của biến chứng tùy thuộc vào dị vật và có<br /> <br /> thể xuất hiện ngay sau vài giờ hoặc kéo<br /> dài vài tháng [1]. Khai thác kỹ bệnh sử,<br /> khám xét tỷ mỷ và kết hợp với chụp CT<br /> hốc mắt là cần thiết để có chẩn đoán<br /> chính xác, từ đó đưa ra một phương án<br /> phẫu thuật phù hợp.<br /> <br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Chiến Thắng (thangnguyenchien103@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 10/01/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/03/2015<br /> Ngày bài báo được đăng: 13/07/2015<br /> <br /> 167<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015<br /> <br /> Nếu trong phẫu thuật lấy không hết<br /> được mảnh gỗ hoặc mảnh vỏ cây, triệu<br /> chứng của dị vật trong vật hốc mắt và<br /> những biến chứng muộn sau mổ sẽ xuất<br /> hiện trở lại. Trong bài báo này, chúng tôi<br /> thông báo kinh nghiệm chẩn đoán và<br /> phẫu thuật một trường hợp cành cây đâm<br /> xuyên qua hốc mắt trái.<br /> B NH ÁN<br /> BN nam 60 tuổi khi tham gia giao<br /> thông ngày 25 - 5 - 2014 bị ngã vào đống<br /> củi ven đường, sau đó được đưa vào<br /> bệnh viện huyện. BN được chẩn đoán<br /> chấn thương mắt trái do cành cây đâm<br /> xuyên từ phía thái dương trái vào trong<br /> hốc mắt với đầu ngoài của cành cây nhìn<br /> thấy nhô ra phía thái dương (hình 1). BN<br /> có biểu hiện chảy nhiều máu dọc theo<br /> đầu ngoài của cành cây, không tự mở<br /> được mắt do mi sưng nề. BN được băng<br /> cầm máu vết thương và chuyển tới Bệnh<br /> viện Quân y 103 vào ngày 26 - 5 - 2014.<br /> Chụp CT hốc mắt (hình 2) cho thấy cành<br /> cây dài khoảng 10 cm đi xuyên từ thành<br /> ngoài hốc mắt xuống dưới phá vỡ phần<br /> trước trong thành dưới hốc mắt và cắm<br /> vào thành trong xoang hàm trên bên trái.<br /> Đường đi của cành cây nằm ngay sát cơ<br /> thẳng ngoài và thẳng dưới mắt trái. Khám<br /> lâm sàng thấy mi mắt sưng nề không tự<br /> mở được mắt, dùng vành mi mở mắt ra<br /> thấy nhãn cầu bị đẩy lồi ra trước 4 mm so<br /> với mắt bên kia, xuất huyết dưới kết mạc<br /> nhãn cầu, giác mạc không tổn thương,<br /> đồng tử 3 mm tròn, đáy mắt soi rõ các chi<br /> tiết. Thị lực lúc này đo được là đếm ngón<br /> tay cách 4 m, vận nhãn hạn chế tất cả<br /> các hướng. Sau khi bị thương 23 giờ, BN<br /> được chuyển lên phòng mổ gây mê nội<br /> khí quản. Kíp mổ kết hợp bác sỹ nhãn<br /> khoa để xử trí phần tổn thương trong hốc<br /> 168<br /> <br /> mắt và bác sỹ chuyên khoa hàm mặt để<br /> xử trí phần tổn thương xoang hàm trên.<br /> Kíp mổ đã sử dụng hai đường mổ khác<br /> nhau để tiếp cận và lấy bỏ cành cây (hình<br /> 3). Sau mổ, BN không có biến chứng. Ra<br /> viện ngày 3 - 6 - 2014 với thị lực 8/10, độ<br /> lồi hai mắt bằng nhau (hình 4). BN được<br /> theo dõi thường xuyên và khám lần cuối<br /> vào 11 - 2014 (6 tháng sau phẫu thuật).<br /> Thị lực mắt trái 10/10, đồng tử tròn, phản<br /> xạ ánh sáng tốt, không hạn chế khi liếc<br /> mắt về các hướng, không có biểu hiện<br /> của lồi mắt hoặc lõm mắt, vết mổ khô, mi<br /> dưới về đúng vị trí giải phẫu, không để lại<br /> sẹo sau mổ.<br /> X<br /> <br /> TR<br /> <br /> BN được gây mê nội khí quản. Đường<br /> mổ trên ngoài cung mày mắt trái sâu<br /> xuống xương trán thái dương. Kéo tổ<br /> chức phần mềm bộc lộ đường vào của<br /> cành cây. Thấy những mảnh vỏ cây bị<br /> tróc ra và một vài mảnh gỗ nhỏ cùng với<br /> đất bẩn găm vào tổ chức phần mềm xung<br /> quanh đường vào. Lấy bỏ > 10 mảnh vỏ<br /> cây và mảnh gỗ. Bộc lộ đầu trên của cành<br /> cây tính từ xương khoảng 1 cm. Cặp kìm<br /> vào đầu cành cây kéo, nhưng cành cây<br /> cắm vào xương rất chắc không thể lấy<br /> ra được.<br /> Đường mổ thứ hai đi sát hàng chân<br /> lông mi dưới mắt trái cách hàng chân<br /> lông mi 2 mm. Bóc tách qua cơ vòng<br /> cung mi và đi qua vách hốc mắt vào bờ<br /> dưới xương hốc mắt. Đầu trong cành cây<br /> đâm xuyên qua thành dưới hốc mắt tại vị<br /> trí góc dưới ngoài và mắc kẹt chặt vào<br /> thành xương. Dùng lóc cốt mạc nhẹ nhàng<br /> tách những chỗ xương kẹt vào cành cây<br /> và dùng kìm nhẹ nhàng xoay đầu trong<br /> cành cây trong khi quan sát không làm tổn<br /> thương nhãn cầu. Dùng một kìm thứ hai<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015<br /> <br /> cặp vào đầu ngoại vi của cành cây và từ<br /> từ rút cành cây ra khỏi hốc mắt. Độ dài<br /> cành cây 10 cm và đường kính đầu cành<br /> cây 1 cm. Gắp lấy phần mảnh vỏ cây và<br /> những mảnh đất đá, sau đó dùng thìa<br /> <br /> nạo nhẹ nhàng dọc theo ống vết thương.<br /> Tưới rửa sạch vết thương và rửa xoang<br /> hàm trên bằng dung dịch betadine 10%.<br /> Đóng vết mổ, đặt dẫn lưu. Rút dẫn lưu<br /> ngày hôm sau.<br /> <br /> Hình 1: Phạm Văn Ph, 60 tuổi, số BA 699.<br /> <br /> Hình 2: Phim CT cho thấy cành cây đâm xuyên từ thành ngoài hốc mắt xuống dưới phá vỡ<br /> phần trước trong thành dưới hốc mắt và cắm vào thành trong xoang hàm trên bên trái.<br /> <br /> Hình 3: Bộc lộ đầu dưới của cành cây và kéo cành cây ra khỏi hốc mắt bằng kìm.<br /> 169<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015<br /> <br /> Hình 4: Hình ảnh BN khi ra viện.<br /> BÀN UẬN<br /> Trong thực tế lâm sàng có thể gặp rất<br /> nhiều loại dị vật hốc mắt như: mảnh kính,<br /> mảnh đá, mảnh kim loại, mảnh gỗ, bút<br /> chì, lưỡi câu cá [2]. Nếu dị vật đi qua hốc<br /> mắt và gây tổn thương nội sọ nên chuyển<br /> BN tới các phẫu thuật viên chuyên ngành<br /> thần kinh. Do đó, trong nghiên cứu này,<br /> chúng tôi không bàn luận về chẩn đoán,<br /> điều trị và các biến chứng có thể xảy ra<br /> đối với BN có dị vật hốc mắt gây tổn<br /> thương nội sọ mà chỉ đề cập tới BN bị dị<br /> vật thực vật trong hốc mắt.<br /> Các bác sỹ nhãn khoa là những người<br /> đầu tiên thăm khám BN bị thương do dị<br /> vật thực vật trong hốc mắt và cũng chính<br /> là người sẽ tiến hành phẫu thuật cho BN.<br /> Do vậy, bác sỹ nhãn khoa phải đưa ra<br /> được khả năng chẩn đoán, phẫu thuật và<br /> biết được những biến chứng có thể gặp<br /> phải để đưa ra phương pháp điều trị tốt<br /> nhất cho BN.<br /> Đã có nhiều báo cáo ca bệnh (case<br /> report) và nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh<br /> về dị vật thực vật hốc mắt. Tuy nhiên mới<br /> chỉ tập trung chủ yếu vào tổn thương tại<br /> 170<br /> <br /> hốc mắt do dị vật thực vật gây nên. Tất cả<br /> những báo cáo này đều nhấn mạnh đến<br /> tầm quan trọng của thời gian ủ bệnh (thời<br /> gian từ khi bị thương đến khi xuất hiện<br /> những biến chứng đầu tiên của bệnh).<br /> Thời gian này có thể kéo dài từ vài giờ tới<br /> vài tháng [1]. Nghiên cứu về chẩn đoán<br /> hình ảnh đã chứng minh sự cần thiết<br /> cũng như những hạn chế của chẩn đoán<br /> hình ảnh [3]. Cho tới nay, các phương<br /> tiện chẩn đoán hình ảnh như CT, MRI,<br /> siêu âm B cũng không thể chẩn đoán dị<br /> vật thực vật hốc mắt với độ nhạy 100%.<br /> Do đó, muốn có chẩn đoán chính xác<br /> phải kết hợp cả chẩn đoán hình ảnh, khai<br /> thác kỹ tiền sử và thăm khám lâm sàng<br /> thật kỹ.<br /> Có một vài nguyên nhân giúp giải thích<br /> tại sao dị vật thực vật hốc mắt thường<br /> gây nên biến chứng nặng. Thứ nhất, dị<br /> vật thực vật có đặc điểm là mềm và xốp,<br /> khi xuyên vào trong hốc mắt thường vỡ<br /> thành mảnh, tạo ra nhiều khe kẽ nhỏ là<br /> nơi chứa những ổ nhiễm trùng [4]. Thứ hai,<br /> dị vật thực vật hốc mắt nếu không cản<br /> quang và không đủ lớn khó phát hiện<br /> được khi chụp X quang và thường bị bỏ<br /> sót. Do đó, BN cần chẩn đoán chính xác,<br /> lựa chọn thời gian can thiệp phẫu thuật<br /> hợp lý khi nghi ngờ có dị vật thực vật<br /> hốc mắt.<br /> Cần phải nhấn mạnh về sự cần thiết<br /> của việc kết hợp giữa chẩn đoán hình<br /> ảnh và dấu hiệu lâm sàng để đưa ra chỉ<br /> định điều trị hợp lý cho những BN này.<br /> Bác sỹ nhãn khoa phải khai thác kỹ bệnh<br /> sử, không được bỏ sót dấu hiệu lâm<br /> sàng, tổ chức hội chẩn với chuyên khoa<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015<br /> <br /> hàm mặt và chẩn đoán hình ảnh. Không<br /> nên đưa ra quyết định nếu chỉ dựa vào<br /> dấu hiệu âm tính trên phim chụp CT.<br /> Đối với BN này, việc chẩn đoán dựa<br /> vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm<br /> sàng tương đối dễ dàng. Vấn đề còn lại<br /> là lựa chọn cách thức phẫu thuật. Căn cứ<br /> vào tổn thương, chúng tôi dùng hai đường<br /> phẫu thuật. Đường mổ thứ nhất đi trên<br /> ngoài cung mày trái sâu xuống xương<br /> trán thái dương, kéo tổ chức phần mềm<br /> bộc lộ đường vào của cành cây. Phần<br /> gốc của cành cây là nơi dùng kìm kẹp<br /> vào để kéo cành cây ra. Đường mổ thứ<br /> hai đi sát hàng chân lông mi dưới mắt trái<br /> cách hàng chân lông mi 2 mm đủ để bộc<br /> lộ đầu trong cành cây tại vị trí góc dưới<br /> ngoài nơi nó đâm xuyên qua thành dưới<br /> hốc mắt và mắc kẹt chặt vào thành xương.<br /> Sau khi rút được cành cây, dùng panh lấy<br /> nốt những mảnh vỏ và mảnh gỗ còn lại.<br /> Sau đó, rửa ống vết thương bằng cách<br /> bơm nước muối sinh lý từ hai đầu vết<br /> thương nhằm lấy được những mảnh vỏ<br /> và đất đá còn trong ống vết thương. Rửa<br /> cho tới khi sạch hết dị vật và nước rửa<br /> trong. Trong quá trình thao tác, tránh tác<br /> động mạnh đột ngột vào nhãn cầu, quan<br /> sát phản xạ đồng tử trong quá trình thao<br /> tác để tránh biến chứng có thể xảy ra<br /> như tổn thương cơ vận nhãn và hệ thống<br /> thần kinh.<br /> <br /> Như vậy, để có chẩn đoán đúng và<br /> giúp tiên lượng tốt trong trường hợp BN<br /> bị dị vật cành cây xuyên vào hốc mắt, cần<br /> khai thác bệnh sử kỹ càng, khám xét lâm<br /> sàng một cách chi tiết và tỷ mỷ kết hợp<br /> với chẩn đoán hình ảnh. Các phẫu thuật<br /> viên cần nhớ cành cây thường có xu<br /> hướng vỡ ra thành nhiều mảnh nhỏ và di<br /> động, do đó khi phẫu tích bộc lộ nhãn cầu<br /> và dị vật phải chú ý không để những<br /> mảnh dị vật đi sâu vào trong hốc mắt gây<br /> tổn thương thần kinh và cơ vận nhãn. Mỗi<br /> BN có một đặc điểm lâm sàng riêng nên<br /> lựa chọn kỹ thuật tùy vào từng trường<br /> hợp cụ thể. Trong trường hợp này, chúng<br /> tôi đã lựa chọn hai đường mổ để lấy hết<br /> dị vật, không làm tổn thương nhãn cầu và<br /> sau mổ đạt kết quả tốt.<br /> TÀI I U TH M<br /> <br /> HẢO<br /> <br /> 1. Tsaloumas MD, Potamitis T, Kritzinger EE.<br /> Two cases of retention of wooden foreign bodies<br /> in orbit of eye. BMJ. 1998, 316 (97141), 13,<br /> pp.63-64.<br /> 2. Bullock JD, Warwar RE, Bartley GB<br /> et al. Unusual orbital foreign bodies. Ophthal<br /> Plast Reconstr Surg. 1999, 15, pp.44-51.<br /> 3. Ho VT, McGuckin JF, Smergel EM.<br /> Intraorbital wooden foreign body CT and MRI<br /> appearance. AJNR Am J Neuroradiol. 1996,<br /> 17, pp.134-140.<br /> 4. Miller CF, Brodkey JS, Colombi BJ. The<br /> danger of intracranial wood. Surg Neurol.<br /> 1977, 7, pp.95-103.<br /> <br /> 171<br /> <br />