Nhân một trường hợp vỡ lách do chấn thương bụng kín được chẩn đoán và điều trị bảo tồn thành công tại BV ĐKKV tỉnh AG

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

27
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết này tập trung và các hình ảnh vỡ lách trong chấn thương bụng trên CT Scanner, các phân độ vỡ lách, để từ đó hỗ trợ tích cực cho lâm sàng trong việc đánh giá mức độ vỡ lách trong điều trị bảo tồn có hiệu quả.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nhân một trường hợp vỡ lách do chấn thương bụng kín được chẩn đoán và điều trị bảo tồn thành công tại BV ĐKKV tỉnh AG

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 NHÂN MỘT TRƢỜNG HỢP VỠ LÁCH DO CHẤN THƢƠNG BỤNG KÍN ĐƢỢC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN THÀ NH CÔNG TẠI BV ĐKKV TỈ NH AG. CN Huỳnh Phúc Hậu, BS CKII Lê Văn Cường I. ĐẶT VẤN ĐỀ : Lách là cơ quan nằm ở vùng hạ sƣờn trái gần dạ dày.Nó chứa các tế bào bạch cầu đặc biệt để tiêu diệt vi khuẩn và giúp cơ thể chống nhiễm trùng. Lách cũng là nơi bắt giữ và loại bỏ các hồng cầu .Mặc dù đƣợc bảo vệ bởi lồng ngực nhƣng lách vẫn là cơ quan thƣờng bị ảnh hƣởng nhiều nhất trong chấn chấn thƣơng ngực bụng ở mọi lứa tuổi và thƣờng gây chảy máu vào trong ổ bụng .Mức độ chảy máu nhiều hay ìt tùy thuộc vào cơ chế chấn thƣơng và độ vỡ nặng nhẹ. Trong chấn thƣơng bụng,lá lách là tạng đặc bị tổn thƣơng nhiều nhất hơn cả gan và thận. Vỡ lách thƣờng gây chảy máu vào trong ổ bụng. Trƣớc đây, điều trị vỡ lách chủ yếu là phẩu thuật cắt lách , một thủ thuật duy nhất, triệt để và an toàn. Ngày nay vai trò miễn dịch của lách đã đƣợc chứng minh. Các tác giả trên thế giới đã thống nhất phải bảo tồn nhu mô lách Hơn nữa với sự phát tiển của các phƣơng tiện chẩn đoán nhƣ siêu âm, đặc biệt là CT_Scanner giúp cho chúng ta đánh giá mức độ tổn thƣơng của lách và lƣợng dịch trong ổ bụng Bài báo cáo này tập trung và các hính ảnh vỡ lách trong chấn thƣơng bụng trên CT- Scanner, các phân độ vỡ lách, để từ đó hổ trợ tìch cực cho lâm sàng trong việc đánh giá mức độ vỡ lách trong đều trị bảo tồn có hiệu quả II. TỔNG QUAN VỠ LÁCH : Định nghĩa : Vỡ lách là cấ p cƣ́u ngoa ̣i khoa , thƣờng xảy ra do CTBK gây tràn máu ổ bụng. 1- Mô ̣t số bê ̣nh lý có thể dẫn đế n vỡ lách: Bê ̣nh truyề n nhiễm : mononucleosis Bê ̣nh về máu Bê ̣nh số t rét. Chẩ n đoán chủ yế u dƣ̣a vào LS, XN mau, CĐHA. 2- Các phƣơng pháp điều trị. - ĐT bảo tồ n không mổ - Phẫu thuâ ̣t: + Cắ t bỏ lách + Phẫu thuâ ̣t bảo tồ n + Điề u tri ̣vỡ lách qua phẫu thuâ ̣t nô ̣i soi ổ bu ̣ng. + Gây tắ c ma ̣ch qua chu ̣p ĐM lách là kỹ thuâ ̣t tố t + Ghép lách tự thân. Duy trì chƣ́c năng miễn dich, ̣ còn nhiều tranh cãi. 3- Các phƣơng tiện chẩn đoán vỡ lách: a. Siêu âm. o Độ nhạy 90%. o Nhu mô lách không đề u o Hính đƣờng vỡ giảm âm o Tụ máu dƣới bao lách Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 181
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 o Tụ máu quanh lách o Dịch ổ bụng o Tràn dịch màng phổi trái. Hê ̣ thố ng điể m di ̣ch trên siêu âm của Huang và CS. Vùng quan sát Dịch ổ bụng điể m Túi morison Không 0 Ít 1 nhiề u 2 Nghách lách-thâ ̣n Không 0 có 1 Túi cùng Douglas Không 0 Ít 1 nhiề u 2 Rãnh cận ruột Không 0 có 1 Giƣ̃a các quai ruõt có 2 Tổ ng số điể m 0 -8 b. X-quang. o Bóng mờ lách to, bờ không đề u o Gãy các xƣơng sƣờn cuối bê trái o Vòm hoành trái cao, có thể xẹp đáy phổi trái o Dạ dày và đại tràng góc lách bị đè đẩy… c. CT-Scanner : o Chấn thƣơng bụng đụng dập có thể gây ra tụ máu dƣới bao, tụ máu trong nhu mô lách, rách vỡ lách dẫn đến lách mất chức năng. o Rách vỡ bao lách hiện diện là một vùng giảm mật độ không đều, không tăng quang ở lách, với đƣờng viền không rõ ràng o Khối máu tụ trong nhu mô là vùng giảm đậm độ rộng gây chèn ép và có sự to ra của lách. Trong hính ảnh có cản quang, tụ máu trong nhu mô dễ nhận thấy giữa xung quanh mô bính thƣờng của lách. Còn trong hính ảnh không cản quang, khối tụ máu có đậm độ thấp hơn, bằng hay cao hơn đậm độ của nhu mô lách o Tụ máu trong khoang phúc mạc Phân độ vỡ lách theo ASST Độ Tổ n thƣơng Mô tả I Tụ máu Dƣới bao: < 10% diê ̣n tić h bề mă ̣t TT nhu mô Sâu < 1cm Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 182
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 II Tụ máu Dƣới bao: 10 -50% diê ̣n tić h bề mă ̣t Trong nhu mô: kìch thƣớc < 2cm TT nhu mô Sâu 1 - 3cm, đang chảy máu nhung không tổ n thƣơng các mạch máu bè III Tụ máu Dƣới bao: >50% diê ̣n tić h bề mă ̣t Trong nhu mô: kìch thƣớc >2cm TT nhu mô Sâu >3cm, tổ n thƣơng các ma ̣ch máu bè IV TT nhu mô Vỡ khố i máu tu ̣ trong nhu mô, đang chảy máu Tổ n thƣơng ma ̣ch máu thùy hay rố n lách V TT nhu mô Lách dập nát, tổ n thƣơng ma ̣ch máu rố n lách III. BỆNH ÁN: 1. Tóm tắt bệnh án : Bệnh nhân nam tên HUN SACH , 23 tuổi , số hồ sơ 915658 Địa chỉ : Tà Keo , Campuchia Vào viện lúc : 13g ngày 24/7/2016 Lý do vào viện : tai nạn giao thông - Bệnh sử : đa chấn thƣơng vùng mặt, ngực , bụng , ngƣời nhà đƣa vào viện Tính trạng lúc vào viện : Bụng chƣớng nhẹ, ấn đau khắp bụng đau nhiều nhất ở hạ sƣờn (T) o Dấu hiệu sinh tồn : Mạch 99 lần/phút, nhiệt độ 37độ C, huyết áp 90/60mmHg, nhịp thở 20 lần/phút 2. Xét nghiệm : Thể tìch khối hồng cầu (Hematocrit) : 30 % 3. Siêu âm : Cấu trúc hồi âm kém ở lách , không đồng nhất, kt# 28x31mm . Dịch ổ bụng: (++) 4. X-Quang : + Bụng không sữa soạn : chƣa phát hiện bất thƣờng + Ngực thẳng : Chƣa phát hiện bất thƣờng trên xquang 5. CT-Scanner bụng có tiêm thuốc cản quang: Vỡ lách độ III. Xuất huyết trong bao lách. Dịch ổ bụng (++) Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 183
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 6. Điều trị : o Bệnh nhân đƣợc Khoa Ngọaị điều trị bảo tồn . Theo dõi thƣờng xuyên các biểu hiện lâm sàng và bằng xét nghiệm Hct , siêu âm bụng . Tính trạng cải thiện . o Sau 10 ngày đƣợc chụp CT-Scanner bụng kiểm tra: tổ n thƣơng tổ chức hóa, không còn xuất huyết trong bao lách - Bênh nhân đƣợc xuất viện sau 2 tuần điều trị IV. BÀN LUẬN : 1. Xuấ t đô ̣ vỡ lách do CTBK. Trầ n Biǹ h Giang BV VIÊT ̣ ĐƢ́C 1997-1999 vỡ lách 20%/CTBK H.scott 25% vỡ lách /CTBK 2. Khuynh hƣớng điề u tri hiê ̣ ṇ nay. Theo Morell DG điề u trị VLDCTBK trải qua 3 giai đoa ̣n 1965-1974: cắ t lách là duy nhấ t 1975-1984: cắ t lách là chính 1985-1994: cắ t lách, điề u tri bảo tồ n  Uphahyaya và Simpson bê ̣nh viê ̣n nhi Toronto Canada (1968) báo cáo 12 trƣờng hơ ̣p vỡ lách trẻ em đƣơ ̣c ĐTBT không mổ .  Rutledge BV vùng bắ c carolina hoa kỳ 1988-1993 Tỷ lệ ĐTBT tăng từ 34% lên 46%  Robertfiller điề u tri ̣233 cas, không mổ 63%, khâu lách 10%, cắ t lách 27%.  Báo cáo của TS TRẦN VĂN ĐÁNG 2010 Nghiên cƣ́u 135 cas, Tỷ lệ ĐT bảo tồ n không mổ 78%, thành công 95% bụng ìt, không kèm tổ n thƣơng ta ̣ng khác.  Báo cáo của Smith (1992), tỷ lệ thành công của ĐTBTLKM là 93%.  Nguyễn Văn Long (2005) BV Chơ ̣ Rẫy điề u tri ̣BTLKM thành công 98%.  Báo cáo của chúng tôi: BN trẻ, 23 tuổ i, nhâ ̣p viê ̣n trong vòng 24 giờ sau chấ n thƣơng bụng kìn, Sinh hiê ̣u: Mạch 99l/p, HA 90/60 mmHG, Hct 30%, Nhịp thở 20 l/p, đƣơ ̣c chẩ n đoán vỡ lách đô ̣ III qua khảo sát lâm sàng và CĐHA . BN đƣơ ̣c chỉ đinḥ điề u tri ̣ bảo tồn không mổ , đƣơ ̣c theo dõi sát về lâm sàng, siêu âm bu ̣ng đánh giá tiǹ h tra ̣ng lách và dịch ổ bụng mỗi ngày, sau 2 tuầ n điề u tri,̣ BN khỏe và đƣơ ̣c xuấ t viê ̣n. Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 184
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 3. Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán, chỉ định và theo dõi kết quả điều trị - Siêu âm là phƣơng tiện chình để thăm khám các bệnh nhân bị chấn thƣơng bụng kìn , để phát hiện tổn thƣơng tạng đặc, cơ quan sau phúc mạc và quan trọng là sự hiện diện của dịch hoặc máu tự do trong ổ bụng; - Siêu âm đƣợc xem nhƣ là phƣơng tiện chẩn đoán hính ảnh có tình chất tầm soát ban đầu đặc biệt cho những bệnh nhân đa thƣơng hoặc cho những bệnh nhân có rối loạn huyết động nặng cần phẫu thuật ngay, nhằm chỉ điểm cho phẫu thuật viên nguồn gốc mất máu là ở ổ bụng hay không mà thôi - Do sự hiện diện của nhiều máu trong ổ bụng cũng nhƣ các quai ruột thƣờng rất chƣớng trong chấn thƣơng lách nên khả năng quan sát lách trên siêu âm có nhiều hạn chế, khả năng quan sát đƣờng vỡ lách thƣờng rất thấp. Siêu âm chủ yếu là tím dịch tự do trong ổ bụng sau chấn thƣơng để hƣớng tới làm CT để chẩn đoán xác định. - Một số trƣờng hợp nếu thấy đƣợc tổn thƣơng lách trực tiếp trên siêu âm thí kết quả này cũng sử dụng để chẩn ñoán vỡ lách. 4. Vai trò của Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán, chỉ định và theo dõi kết quả điều trị: - CT cho phép thấy đƣợc gần nhƣ hoàn toàn các tạng trong ổ bụng và sau phúc mạc với hính ảnh chi tiết; thêm vào đó, CT có thể khảo sát xƣơng chậu, cột sống và những thƣơng tổn khác trong ruột, tụy…mà các phƣơng tiện chẩn đoán hính ảnh khác khó có thể tiếp cận. Với thời gian khám xét ngắn và kỹ thuật tăng độ tƣơng phản bằng thuốc cản quang, cắt lớp vi tình xoắn ốc đã giữ một vai trò rất lớn trong việc đánh giá bệnh nhân chấn thƣơng bụng kìn. -Nhiều báo cáo cho thấy độ nhậy của CT trong chẩn đoán vỡ lách do chấn thƣơng bụng kìn từ 96% đến 100 % - Hiện nay hính ảnh vỡ lách trên CT đƣợc xem nhƣ là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán vỡ lách do chấn thƣơng bụng kìn -CT có thể cho thấy đƣợc nhiều mức độ tổn thƣơng khác nhau của lách nhƣ: vị trì và kích thƣớc đƣờng vỡ, tụ máu dƣới bao và trong lách, tổn thƣơng đụng dập trong lách, chảy máu tại chổ vỡ lách, CT giúp phân loại tổn thƣơng lách và CT có thể giúp dự đoán đƣợc phƣơng pháp cũng nhƣ theo dõi kết quả điều trị. -Hính ảnh thoát dịch cản quang ra khỏi lòng mạch trên phim CT có cản quang: gợi ý tính trạng tổn thƣơng mạch máu đang còn chảy máu, trên lâm sàng khó tiên đoán đƣợc diễn tiến của nó, có thể tự cầm máu sau đó hoặc không tự cầm máu, làm cho tiếp tục mất máu nữa đến hậu quả là rối loạn huyết động trầm trọng hơn; Đây cũng là yếu tố quan trọng để dự đoán khả năng thất bại của phƣơng pháp điều trị bảo tồn không mổ 5. Lƣ̣a cho ̣n điề u tri ̣bảo tồ n dƣ̣a vào các tiêu chí sau:  Tuổ i dƣới 55  Huyế t đô ̣ng ho ̣c ổ n đinh ̣ ( mạch ≤ 100l/p, HA ≥100 mmHg  CT Scanner Vỡ lách đô ̣ ≤ 3  Điể m dich ̣ trên siêu âm
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016  Không có tổ n thƣơng nô ̣i ta ̣ng phố i hơ ̣p.  Dung tić h HC >30%. V.KẾT LUẬN: 1- Chấn thƣơng lách là một bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thƣờng gặp 2- CT-Scannner bụng cản quang là phƣởng tiện CĐHA hiệu quả nhất giúp phân đô ̣ chình xác tốn thƣơng lách. 3- Điề u tri ̣bảo tồ n VLDCTBK có thể đƣơ ̣c thƣ̣c hiê ̣n tố t ta ̣i BVĐKKV Tỉnh AG . 4- Bê ̣nh nhân cầ n đƣơ ̣c chăm sóc tố t , theo dõi chă ̣t chẽ về lâm sàng và siêu âm . Tài liệu tham khảo: 1-Vũ Mạnh, Trầ n Văn Giang, Nguyễn Thanh Long (1995): Nhâ ̣n xét nhân 17 cas bảo tồ n vỡ lách do chấn thƣơng bụng kìn tại bệnh viên Việt Đức. 2-Trầ n Bình Giang (1996) Nghiên cƣ́u áp du ̣ng các phƣơng pháp điề u tri bảo tồ n vỡ lách do chấ n thƣơng bu ̣ng kiń trong hoàn cảnh viê ̣t nam. 3-Nguyễn Văn Long (2005) nghiên cƣ́u điề u tri ̣bảo tồ n 79 cas vỡ lách do CTBK. 4-Trầ n Văn Đáng (2010) Nghiên cƣ́u chẩ n đoán và điề u tri ̣bảo tồ n vỡ lách do CTBK. 5-David Sabiton (1997) Textbook of surgery. Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 186