Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br />
<br />
NHẬN XÉT BƯỚC ĐẦU DÙNG ĐƯỜNG MỔ LIÊN SƯỜN 10 TRƯỚC BÊN NGOÀI PHÚC MẠC<br />
TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BƯỚU CHỦ MÔ THẬN TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN<br />
Nguyễn Tuấn Vinh*, Bùi Văn Kiệt*<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu nghiên cứu : Mục tiêu tổng quát: Đánh giá tính khả thi của ñường mổ liên sườn 10 ngoài phúc<br />
mạc. Mục tiêu chuyên biệt: Đánh giá các thuận lợi và khó khăn của ñường mổ liên sườn 10 ngoài phúc mạc.<br />
Đánh giá các biến chứng gần của ñường mổ liên sườn 10 ngoài phúc mạc.<br />
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: Tất cả BN ñược chẩn ñoán bướu chủ mô thận, quá<br />
chỉ ñịnh làm phẫu thuật nội soi. Thời gian tháng 1/2008-1/2010 tại Khoa Niệu B, BV. Bình Dân. Phương pháp<br />
nghiên cứu: Mô tả cắt ngang<br />
Kết quả nghiên cứu: Tổng số ca: Nam: 14ca, nữ: 10 ca. Trong nghiên cứ này chúng tôi có: 3 trường hợp<br />
cắt bán phần thận cực dưới (RCC), 1 trường hợp cắt bán phần cực trên thận P (bướu AML), 1 trường hợp cắt<br />
toàn phần do bướu AML thận T vỡ xuất huyết quanh thận. Tuổi: 54 ± 6. Vị trí bướu: Bên P: 13, bên T: 11, cực<br />
trên: 5 ca (bên P: 3, bên T: 2), cực giữa: 5 (bên P: 2, bên T: 3), cực dưới: 14 (bên P: 8, bên T: 6). Kích thước<br />
bướu: 3 ± 1,5 cm. Kết quả phẫu thuật: Thời gian mổ: 120 phút ± 15, lượng máu máu: Không ñáng kể, biến<br />
chứng trong mổ: Rách màng phổi: 5 (bên P: 3, bên T: 2), rách phúc mạc: 2 (bên P). Thời gian gas sau mổ: 1 2 ngày. Thời gian nằm viện: 7 ± 2,5 ngày. Tình trạng ñau hậu phẫu: Không có trường hợp nào ñau mức ñộ<br />
nhiều.<br />
Bàn luận: Tất cả các TH trước ñây nghiên cứu chúng tôi áp dụng ñường mổ dưới bờ sườn mở rộng theo<br />
kiểu Kocher(7,10) giúp dễ dàng khống chế cuống thận, TM thắt lưng, TM sinh dục và vào vùng sau phúc mạc dễ<br />
dàng, bảo ñảm ñược nguyên tắc phẫu thuật cắt rộng trong ung thư thận, kể cả có thể mở TM chủ dưới ñể lấy<br />
chồi ung thư còn giới hạn dưới cơ hoành. Chúng tôi nhận thấy tình trạng liệt ruột và ñau hậu phẫu kéo dài,<br />
Mặt khác trong lô nghiên cứu 34 ca 1999 - 2001 chúng tôi có 2 ca tắt ruột sau mổ và 1 ca di căn ổ bụng sau 2<br />
năm. Từ năm 2008, chúng tôi sử dụng ñường mổ liên sườn 10, trước bên, ngoài phúc mạc ñể phẫu thuật cắt<br />
thận mở rộng trong những trường hợp bướu chủ mô không quá lớn .<br />
Do có kinh nghiệm từ phẫu thuật lấy thận ghép từ người cho thận, chúng tôi nhận thấy rằng vào bộ lộ<br />
cuống thận từ lúc ñầu rất dễ và ñường mổ làm phẫu trường ñủ rộng ñể có thể lấy toàn bộ thận, mỡ quanh thận,<br />
niệu quản lưng… trong thời gian hậu phẫu bệnh nhân có gaz sớm và ñỡ ñau vết mổ hơn, ña số các BN giảm<br />
cảm giác tê nhẹ vùng dưới vết mổ, không có TH nào biểu hiện suy hô hấp hay biến chứng nặng nề do ñường mổ<br />
gây ra trong thời gian hậu phẫu. Biến chứng trong lúc mổ ña số trường hợp là rách màng phổi, nhưng xử trí<br />
ñơn giản và không ñể lại di chứng. Dĩ nhiên ñường mổ ngoài phúc mạc sẽ giảm ñáng kể tỉ lệ tắt ruột và di căn<br />
ổ bụng.<br />
Kết luận: Đường mổ qua liên sườn, ngoài phúc mạc có tính khả thi và ñã giúp giảm thời gian và biến<br />
chứng của phẫu thuật cắt thận mở rộng trong ñiều trị bướu chủ mộ thận, cắt thận bán phần và bướu tuyến<br />
thượng thận.<br />
Từ khóa: Đường mổ liên sườn 10 trước bên ngoài phúc mạc, ñiều trị, bướu chủ mô thận.<br />
ABSTRACT<br />
PRELIMINARY APPLICATION OF THE 10TH INTERCOSTALS EXTRAPERITONEAL IN THE<br />
TREATMENT OF RENAL TUMOR IN BÌNH DÂN HOSPITAL<br />
Nguyen Tuan Vinh, Bui Van Kiet<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 505 - 510<br />
Purpose: Assessing the viability of the 10th intercostal incision, extraperitoneal in the treatment of renal<br />
tumors and the complications of this procedure.<br />
Methods: All renal tumors patients admitted in Binh Dan hospital from 1/2008 - 1/2010.<br />
Results: 24 cases are included with 14 males and 10 females. The age range is 54 ± 6. The tumor position:<br />
Upper pole: 5 cases (right: 3, left: 2, lower pole: 14 cases (right: 8, left: 6), middle of the kidney: 5 cases<br />
*<br />
<br />
Bệnh viện Bình Dân<br />
Địa chỉ liên lạc: PGS.TS. Nguyễn Tuấn Vinh. Email: binhdanhospital@hcm.vnn.vn<br />
<br />
Chuyên ñề Ung Bướu<br />
<br />
505<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br />
<br />
(right: 2, left: 3).<br />
Complications: Peritoneal perforation: 2 cases, pleural perforation: 5 cases. Blood loss: Minimal, nother<br />
complications.<br />
Conclusion: The 10th intercostals extraperitoneal incision in the treatment of renal tumor shows its<br />
viability, reduces the operation time and the hospital stay as well.<br />
Key words: The 10th intercostals extraperitoneal, treatment, renal tumor.<br />
TỔNG QUAN<br />
Lịch sử phẫu thuật bướu thận<br />
Lịch sử phẫu thuật bướu thận ñã có hơn 100 năm<br />
nay. Pierre Françoirs (1793 - 1867) là người ñầu tiên<br />
mô tả một cách có hệ thống ung thư thận trong quyển<br />
«Điều trị các bệnh lý của thận» xuất bản vào giữa<br />
những năm 1839 - 1841. Ông giới thiệu sự phân loại<br />
một cách kinh ñiển về bướu thận như sau: Các bướu<br />
có dạng não (thường gặp nhất), các dạng khác hiếm<br />
hơn như u sùi mạch máu và dạng xơ cứng. Cũng<br />
chính ông mô tả ñầu tiên sự xâm lấn ung thư thận vào<br />
TM thận và TM chủ dưới(19). Rayer cũng ñã mô tả lần<br />
ñầu tiên khối u thận ở một em bé 18 tháng mà sau này<br />
người ta gọi là u Wilms. U này phát triển rất nhanh ở<br />
thận T và sau 6 tháng di căn ở phổi P(19). Việc mô tả<br />
như thế Rayer chỉ là vấn ñề ñại thể, ñể hiểu rõ ràng<br />
hơn về bệnh nguyên và nguồn gốc của ung thư thận,<br />
cần phải nghiên cứu kỹ những lý thuyết mà Robin ñã<br />
ñưa ra năm 1855. Ông cho rằng ung thư thận bắt ñầu<br />
từ tế bào biểu mô của các ống thận, lúc ñầu sự tăng<br />
sinh chỉ là lành tính, sau ñó trở thành ác tính. Lý<br />
thuyết này ñược Sturm nhắc lại 20 năm sau, ông cho<br />
rằng ung thư thận khởi ñầu cũng lành tính ở các ống<br />
tuyến, tổn thương này sẽ chuyển thành ác tính sau<br />
này(19).<br />
Harris (1882) báo cáo hơn 100 TH phẫu thuật triệt<br />
ñể, ñã cho phép có thể phân tích các yếu tố lâm sàng,<br />
phẫu thuật và bệnh học của các bệnh lý của thận cần<br />
phẫu thuật(1). Vào năm 1883, Paul Grawitz quan sát<br />
những u hạt vàng ở thận, và ñây cũng là dấu hiệu báo<br />
trước của ung thư thận. Tiếp theo ñó nhiều tác giả khác<br />
cũng lần lượt nghiên cứu và mô tả dạng bệnh lý này như<br />
Otto (1894) với tên gọi «tăng dưỡng của u lành tính».<br />
Cũng vào năm này, Sudeck ñã làm nổi bật lên quan ñiểm<br />
của Paul Grawits qua công trình nghiên cứu của mình.<br />
Vì vậy mãi sau này, khi nói ñến u Grawits là nói ñến<br />
carcinoma tuyến của thận(19).<br />
<br />
Chuyên ñề Ung Bướu<br />
<br />
Các tư liệu về phẫu thuật cắt thận ñầu tiên ñược<br />
Wolcott thực hiện một cách rõ ràng năm 1861, khi<br />
ông ñã mổ lầm với một khối ở gan. Năm 1867,<br />
Spiegelberg ñã lấy ñi một phần thận trong quá trình<br />
cắt nang echinococcus(1).<br />
Cắt thận có kế hoạch ñầu tiên ñược Simon thực<br />
hiện năm 1869 ở bệnh nhân có ñường dò niệu quản<br />
kéo dài và bệnh nhân ñã ñược chữa khỏi. Một năm<br />
sau ñó (1870), Gilmore tại Mobile cắt thận có kế<br />
hoạch ñược thực hiện thành công tại Mỹ ñể ñiều trị<br />
viêm teo thận-bể thận và nhiễm trùng tiểu kéo dài(1).<br />
Rogson (1969); Skinner (1971) và cộng sự, qua<br />
các công trình nghiên cứu ñã rút ra nhận ñịnh rằng:<br />
Phẫu thuật cắt thận mở rộng là phương pháp ñiều trị<br />
ñược chọn lựa cho bệnh nhân bướu thận còn khu trú<br />
và ñã ñược hầu hết các tác giả chấp nhận.<br />
Theo Schefft thì khối u phát triển vào TM chủ<br />
dưới từ 3% ñến 7%, ñã làm cho phẫu thuật có rất<br />
nhiều biến chứng. Theo Libertino (1987), Neves và<br />
Zincke (1987), Skinner (1989), Novick (1990) thì tỉ<br />
lệ sống sót sau 5 năm từ 40% ñến 68% sau phẫu<br />
thuật(1). Còn theo Cherrie (1982) thì phẫu thuật chỉ<br />
ñạt kết quả tốt nhất khi khối u chưa xâm lấn mô<br />
chung quanh và hạch(11).<br />
Phẫu thuật<br />
Cắt thận mở rộng là phương pháp ñiều trị cơ bản.<br />
Tuy nhiên phẫu thuật chỉ ñem là kết quả tốt khi ung<br />
thư thận còn khu trú. Do ñó ñường mổ phải ñủ rộng,<br />
bảo ñảm nguyên tắc của mổ ung thư. Phẫu thuật phải<br />
bảo ñảm 2 yêu cầu:<br />
- Thắt ngay từ ñầu ĐM thận, sau ñó TM thận ñể<br />
tránh gây di căn trong lúc bóc tách và chảy máu<br />
nhiều.<br />
- Đường mổ ñủ rộng ñể lấy thành một khối thận,<br />
mỡ quanh thận, các hạch chung quanh cuống thận,<br />
tuyến thượng thận nếu u cực trên thận và các tạng bị<br />
ung thư xâm lấn.<br />
<br />
506<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
(a) Đường mổ dưới bờ sườn T(5)<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br />
<br />
(b) Đường mổ ngang trước bụng vào<br />
thận(8) P<br />
<br />
(d) Đường ngực bụng, rạch dọc theo<br />
xườn sườn 9 hay 10(8)<br />
<br />
(c) Đường mổ cạnh đường giữa thích<br />
hợp cho BN gầy cao(8)<br />
<br />
(e) Đường mổ Bevan cải biên<br />
<br />
Hình 1. Các ñường mổ trong ung thư thận<br />
- 1 trường hợp cắt toàn phần do bướu AML thận<br />
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU<br />
T<br />
vỡ<br />
xuất huyết quanh thận.<br />
Mục tiêu tổng quát<br />
Tuổi: 54 ± 6<br />
Đánh giá tính khả thi của ñường mổ liên sườn<br />
Vi trí bướu<br />
10 ngoài phúc mạc.<br />
- Bên P: 13.<br />
Mục tiêu chuyên biệt<br />
- Bên T: 11.<br />
Đánh giá các thuận lợi và khó khăn của ñường<br />
mổ liện sườn 10 ngoài phúc mạc.<br />
- Cực trên: 5 ca (bên P: 3, bên T: 2).<br />
Đánh giá các biến chứng gần của ñường mổ liện<br />
- Cực giữa: 5 (bên P: 2, bên T: 3).<br />
sườn 10 ngoài phúc mạc.<br />
- Cực dưới: 14 (bên P: 8, bên T: 6).<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br />
Kích thước bướu: 3 ± 1,5 cm<br />
Tổng số ca<br />
Kết quả phẫu thuật<br />
- Nam: 14 ca<br />
Thời gian mổ: 120 phút ± 15<br />
- Nữ: 10 ca<br />
Lượng máu máu: Không ñáng kể.<br />
Trong nghiên cứ này chúng tôi có:<br />
Biến chứng trong mổ:<br />
- 3 trường hợp cắt bán phần thận cực dưới<br />
- Rách màng phổi: 5 (bên P: 3, bên T: 2).<br />
(RCC).<br />
- Rách phúc mạc: 2 (bên P).<br />
- 1 trường hợp cắt bán phần cực trên thận P<br />
Thời gian gas sau mổ: 1 - 2 ngày.<br />
(bướu AML).<br />
Thời gian nằm viện: 7 ± 2,5 ngày.<br />
<br />
Chuyên ñề Ung Bướu<br />
<br />
507<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br />
<br />
Tình trạng ñau hậu phẫu: Không có trường hợp<br />
nào ñau mức ñộ nhiều.<br />
BÀN LUẬN<br />
Tất cả các TH trước ñây nghiên cứu chúng tôi<br />
áp dụng ñường mổ dưới bờ sườn mở rộng theo kiểu<br />
Kocher(17). Chúng tôi áp dụng ñường mổ này, bởi vì<br />
tất cả phẫu thuật viên chúng tôi ñã quen thuộc với<br />
ñường mổ này và theo chúng tôi cho phép bọc lộ các<br />
cơ quan tầng bụng trên và dễ dàng trực tiếp vào vào<br />
cuống thận, ngay cả TH chúng tôi mở TM chủ dưới<br />
ñoạn dưới cơ hoành ñể lấy chồi ung thư.<br />
Cũng như nhiều tác giả khác, tất cả các TH<br />
chúng tôi áp dụng ñường mổ dưới bờ sườn mở rộng<br />
theo kiểu Kocher một bên giúp dễ dàng khống chế<br />
cuống thận, TM thắt lưng, TM sinh dục và vào vùng<br />
sau phúc mạc dễ dàng, bảo ñảm ñược nguyên tắc<br />
phẫu thuật cắt rộng trong ung thư thận, kể cả có thể<br />
mở TM chủ dưới ñể lấy chồi ung thư còn giới hạn<br />
dưới cơ hoành. Chúng tôi vận dụng ñường mổ giống<br />
như báo cáo của Giuliani và cộng sự cố gắng không<br />
cắt cơ mà cắt vào vùng cân ngang của cơ thẳng bụng<br />
nên việc ñóng bụng dễ dàng, hậu phẫu BN ít ñau, ít<br />
thoát vị thành bụng và không ảnh hưởng ñáng kể về<br />
hô hấp và BN có thể vận ñộng sớm. Theo Andrew.<br />
C. Novick và Stevan B. Streem dùng ñường mổ ngực<br />
bụng cho những TH khối u nằm ở cực trên to thường<br />
ở bên P(17). Trước ñây tất cả các trường hợp chúng<br />
tôi ñều mổ ñường mổ dưới bờ sườn qua phúc mạc.<br />
Chúng tôi nhận thấy tình trạng liệt ruột và ñau hậu<br />
phẫu kéo dài, Mặt khác trong lô nghiên cứu 34 ca<br />
1999 - 2001 chúng tôi có 2 ca tắt ruột sau mổ và 1 ca<br />
di căn ổ bụng sau 2 năm. Từ năm 2008, chúng tôi sử<br />
dụng ñường mổ liên sườn 10, trước bên, ngoài phúc<br />
mạc ñể phẫu thuật cắt thận mở rộng trong những<br />
trường hợp bướu chủ mô không quá lớn.<br />
Do có kinh nghiệm từ phẫu thuật lấy thận ghép<br />
từ người cho thận, chúng tôi nhận thấy rằng vào bộ<br />
lộ cuống thận từ lúc ñầu rất dễ và ñường mổ làm<br />
phẫu trường ñủ rộng ñể có thể lấy toàn bộ thận, mỡ<br />
quanh thận, niệu quản lưng… Trong thời gian hậu<br />
phẫu bệnh nhân có gaz sớm và ñỡ ñau vết mổ hơn,<br />
ña số các BN giảm cảm giác tê nhẹ vùng dưới vết<br />
mổ, không có TH nào biểu hiện suy hô hấp hay biến<br />
chứng nặng nề do ñường mổ gây ra trong thời gian<br />
hậu phẫu. Biến chứng trong lúc mổ ña số trường hợp<br />
là rách máng phổi, nhưng xử trí ñơn giản và không<br />
ñể lại di chứng. Dĩ nhiên ñường mổ ngoài phúc mạc<br />
sẽ giảm ñáng kể tỉ lệ tắt ruột và di căn ổ bụng. Tất cả<br />
những BN của chúng tôi thời gian hậu phẫu biến<br />
chứng hậu phẫu không ñáng kể. Vì thời gian không<br />
<br />
Chuyên ñề Ung Bướu<br />
<br />
theo dõi ñược lâu dài nên chúng tôi không theo dõi<br />
các biến chứng lâu dài của ñường mổ.<br />
<br />
Hình 2. Tư thế BN, nằm chếch nghiêng sau 45 ñộ.<br />
Đường mổ liên sườn 10 kéo dài ñến gần rốn.<br />
<br />
Hình 3. Rạch da theo khoảng gian sườn qua các cân<br />
cơ thành bụng, vén màng phổi và phúc mạc vào<br />
khoang sau phúc mạc.<br />
<br />
Hình 4. Vén phúc mạc vào mặt trước bọc lộ TM<br />
thận.<br />
<br />
508<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br />
<br />
Hình 5. Bộc lộ và cột ĐM thận TM thận. Sau ñó cắt<br />
cột TM và ĐM thận.<br />
<br />
Bướu chủ mô thận<br />
Bướu chủ mô thận<br />
Hình 6. Cắt thận cùng mỡ quanh thận, niệu quản và tuyến thượng thận<br />
<br />
Chuyên ñề Ung Bướu<br />
<br />
509<br />
<br />