Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
NHẬN XÉT BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT PHỤC HỒI THÀNH SAU ÂM ĐẠO QUA<br />
NGÕ TẦNG SINH MÔN ĐIỀU TRỊ RECTOCELE<br />
Phan Đương*, Lê Hoàng Anh*, Trần thị Mai Linh*, Trần Tuấn*, Đinh Văn Tuyến*, Võ Công Khanh*,<br />
Phạm lê Anh Tuấn*, Lê Văn Phước**, Phạm Thy Thiên**, Bùi văn Phẩm**<br />
TÓMTẮT<br />
Đặt vấn ñề: Sa trực tràng kiểu túi (rectocele) là thoát vị thành trước trực tràng vào trong lòng âm<br />
ñạo. Về ñiều trị, cần ñánh giá kết quả bước ñầu phương pháp phục hồi thành sau âm ñạo qua ngõ tầng<br />
sinh môn.<br />
Phương pháp: Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân vào khoa Ngoại Tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy, với<br />
triệu chứng táo bón, thăm khám trực tràng phát hiện túi sa trực tràng vào âm ñạo. Xác ñịnh chẩn ñoán<br />
bằng thăm khám trực tràng ± x quang ñộng trực tràng, ± Chụp cộng hưởng từ ñộng. – Đánh giá kết quả<br />
bước ñầu phẫu thuật phục hồi thành sau âm ñạo bằng khâu phục hồi cơ nâng hậu môn qua ngõ tầng sinh<br />
môn<br />
Kết quả: Từ 1-2000 ñến 12-2009: 10 ca phẫu thuật phục hồi thành sau âm ñạo qua ngõ tầng sinh<br />
môn. Lứa tuổi mắc bệnh từ 19 ñến 79, 1ca có nguyên nhân bẩm sinh, 9/10 ca bị mắc phải sau sinh, trong<br />
ñó ít nhất là 1lần và nhiều nhất là 10 lần sinh. 10/10 ca phục hồi thành sau âm ñạo bằng cách khâu phục<br />
hồi cơ nâng hậu môn qua ngõ tầng sinh môn. Không có biến chứng nào nghiêm trọng sau mổ. Kết quả: tốt,<br />
cải thiện triệu chứng ñi cầu khó 9/10 ca. 1 ca thời gian ñầu còn cần hỗ trợ thuốc nhuận tràng, sau 1 tháng<br />
bệnh nhân mới ñi cầu thoải mái, không cần hỗ trợ thuốc.<br />
Kết luận: Phẫu thuật phục hồi thành sau âm ñạo bằng khâu cơ nâng hậu môn qua ngõ tầng sinh môn<br />
cho kết quả tốt, ít biến chứng.<br />
SUMMARY<br />
<br />
EARLY ASSESSEMENT OF SURGICAL TRANSPERINEAL REPAIR OF RECTOCELE<br />
Phan Duong, Le Hoang Anh, Tran Thi Mai Linh, Tran Tuan, Dinh Van Tuyen, Vo Cong Khanh,<br />
Pham Le Anh Tuan, Le Van Phuoc, Pham Thy Thien, Bui Van Pham<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 130 - 133<br />
Introduction: Rectocele is the hernia of the anterior rectal wall into the vaginal. Assessment of<br />
surgical repair of the posterior vaginal wall to rectocele.<br />
Methods: Criteria for surgery include the patients in the gastro-intestinal deparment, ChoRay<br />
hospital, who had difficult evacuation and rectocele in the vaginal during anal digital examination.<br />
Evaluate of rectocele by anal digital examination ± cinedefecography ± Dynamic pelvic MRI. Early<br />
assessement of surgical repair of the posterior vaginal wall due to rectocele.<br />
Results: Since January 2000 to December 2009,of the 10 patients who had rectocele were surgical<br />
repaired of the posterior vaginal wall to rectocele. The age from 19 to 79; 1 patient who had not childbearing yet (Congenital cause), 9 patients who had from 1 to 10 times of child-birth. All of the patients who<br />
had surgical repaired of the posterior vaginal wall with plication of the anal levators to rectocele. There<br />
were not complication in or post-operation, excellent result, improve the evacuation in 9/10 cases.<br />
Conclusion: Transperineal repair with plication of the anal levators to rectocele, excellent result and<br />
less complications.<br />
Keyword: Rectocele, Perineal repair of Rectocele<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Rectocele là túi thoát vị của thành trước trực tràng vào lòng âm ñạo qua chỗ yếu của thành sau âm ñạo. Phẫu<br />
thuật ñiều trị túi thoát vị trực tràng ñược thực hiện qua một trong 3 con ñường: ngõ âm ñạo, tầng sinh môn và<br />
ngõ hậu môn-trực tràng.<br />
* *BS Khoa ngoại Tiêu Hóa. ** BS Khoa X Quang. BV. Chợ Rẫy<br />
Tác giả liên hệ: TS. Phan Đương DĐ: 0903935684<br />
Email: phanduong1952@gmail.com<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br />
<br />
130<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Mục tiêu nghiên cứu<br />
Nghiên cứu phẫu thuật phục hồi thành sau âm ñạo qua ngõ tầng sinh môn ñể ñiều trị rectocele.<br />
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br />
- Là phương pháp hồi cứu, tất cả bệnh nhân ñược chẩn ñoán sa trực tràng kiểu túi vào ñiều trị tại khoa ngoại<br />
tiêu hóa BVCR từ 1-2000 ñến 12-2009.<br />
-Loại trừ những trường hợp sa trực tràng kiểu túi mà triệu chứng táo bón còn ñáp ứng với ñiều trị nội khoa.<br />
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN<br />
Trong 10 năm từ 1-2000 ñến 12-2009 có 10 bệnh nhân ñược phẫu thuật phục hồi thành sau âm ñạo qua ngõ<br />
tầng sinh môn. Bệnh nhân ít tuổi nhất là 19 và lớn nhất là 79.<br />
Triệu chứng táo bón<br />
100% Bệnh nhân bị Rectocele có triệu chứng táo bón(347,8,9). Đây là lý do chính ñưa bệnh nhân vào viện.<br />
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, những trường hợp táo bón còn ñáp ứng ñiều trị nội khoa thì không chỉ<br />
ñịnh phẫu thuật mặc dù khám thực thể có bị Rectocele.<br />
Nguyên nhân<br />
* Bẩm sinh: Chúng tôi gặp 1ca, ñây là trường hợp bệnh nhân bị táo bón từ nhỏ, lúc vào viện ñược chẩn ñoán<br />
nhầm là Megarectum, thời gian ñầu chúng tôi chưa có các xét nghiệm cận lâm sàng như X quang ñộng hay cộng<br />
hưởng từ ñộng. Bệnh nhân ñược chẩn ñoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và chụp ñại tràng có cản quang Baryte.<br />
- Về phương pháp phẫu thuật, chúng tôi ñi vào túi thoát vị qua ngã tầng sinh môn, là phương pháp không<br />
làm thương tổn màng trinh (bệnh nhân là con gái mới lớn), Phương pháp phục hồi thành sau âm ñạo qua ngõ<br />
tầng sinh môn là sự lựa chọn hàng ñầu của các chuyên gia phẫu thuật ngành Hậu môn-trực tràng(4,6,8).<br />
* Mắc phải : 9/10 Bệnh nhân bị Rectocele do nguyên nhân sau sinh qua ñường tự nhiên nhiều lần, ít nhất là<br />
1 và nhiều nhất là 10 lần sinh. Khi sinh qua ñường tự nhiên, ñầu thai nhi vượt qua âm ñạo có khuynh hướng tống<br />
ra phía sau, do ñó nếu em bé càng lớn ký thì nguy cơ rách vách trực tràng âm ñạo càng cao(4,9), mà rách vách trực<br />
tràng âm ñạo là nguyên nhân chính ñưa ñến sa trực tràng kiểu túi.<br />
Chẩn ñoán<br />
Thăm khám trực tràng<br />
Việc sử dụng ngón tay thăm khám trực tràng ñể khảo sát và ñánh giá thành sau âm ñạo trong bệnh Rectocele<br />
là cần thiết, chúng ta sẽ dễ dàng thấy ñược túi thoát vị ñi từ trực tràng vào lòng âm ñạo, túi sa trực tràng này bao<br />
gồm niêm mạc kèm theo có hay không cơ vách trực tràng và niêm mạc của âm ñạo. Chính túi thoát vị làm hạn<br />
chế việc tác ñộng trực tiếp của thỏi phân với ống hậu môn, làm gián ñoạn tiền trình tống phân do hậu môn không<br />
nhận biết tín hiệu có phẩn xuống trực tràng (ñể mở cơ vòng theo tiến trình tự nhiên)(9).<br />
<br />
(Thăm khám hậu môn ñể xác chẩn Rectocele(9))<br />
Trong thời gian ñầu, khi Bệnh viện Chợ Rẫy chưa có các phương tiện hỗ trợ chẩn ñoán cận lâm sang chuyên<br />
biệt, việc chẩn ñoán thời bấy giờ chủ yếu dựa vào thăm khám trực tràng là chính.( Sau khi ñã loại trừ các bệnh lý<br />
gây táo bón khác).<br />
Chụp ñại tràng có cản quang<br />
Là xét nghiệm cận lâm sàng giúp chẩn ñoán táo bón từ những nguyên nhân khác ngoài Rectocele<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br />
<br />
131<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
(Megacolon, megarectum..v.v..).<br />
Chụp X quang ñại tràng ñộng<br />
Là xét nghiệm cận lâm sàng giúp chẩn ñoán tốt các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng, ñặc biệt là<br />
Rectocele(5,7). Tuy nhiên kỹ thuật này hiện nay rất ít bệnh viện tại Việt Nam có. Một phần vì bệnh lý vùng hậu<br />
môn trực tràng chưa ñược quan tâm nhiều, mặc khác có thể do sự nhận thức và hiểu biết của các bác sĩ không<br />
chuyên khoa chưa ñủ, nên việc ñầu tư trang thiết bị tuy tốn kém nhưng hiệu quả kinh tế chưa cao, do ít người sử<br />
dụng,<br />
Chụp cộng hưởng từ ñộng<br />
Chụp cộng hưởng từ về hoạt ñộng của ống hậu môn trực tràng là phương pháp tiên tiến nhất, là sự lựa chọn<br />
hàng ñầu(5), cho phép chúng ta dễ dàng chẩn ñoán không những bệnh Rectocele mà còn giúp chúng ta khảo sát<br />
xem có các bệnh lý khác kèm theo không? (như lồng trực-trực tràng, sa ruột non, hay sa sàng chậu) Vì ñây là<br />
những bệnh lý thường kèm theo với sa túi trực tràng. Ngoài ra chụp cộng hưởng từ ñộng còn giúp chúng ta ñánh<br />
giá chính xác kết quả sau phẫu thuật. Nhược ñiểm lớn nhất của phương pháp này là chi phí lớn.<br />
Sai lầm chẩn ñoán<br />
* Trong 10 trường hợp có 4 ca ñược chẩn ñoán ban ñầu là Megarectum, thời gian ñầu chúng tôi chưa có<br />
chụp X quang ñộng ñại trực tràng và cộng hưởng từ ñộng, việc chẩn ñoán bấy giờ chủ yếu dựa vào thăm khám<br />
hậu môn bằng ngón tay và chụp ñại trực tràng có cản quang Baryte. Vì vậy dễ có sự nhầm lẫn giữa dãn ñại trực<br />
tràng do Rectocele với Megarectum.<br />
* 6 trường hợp còn lại ñược chẩn ñoán chính xác nhờ X quang ñộng và cộng hưởng từ ñộng.<br />
Kỹ thuật mổ<br />
* Đường rạch da: là ñường nằm giữa lỗ âm ñạo với hậu môn, ñường rạch hình vòng cung(2), (hướng lên trên,<br />
hình miệng cười, tư thế sản khoa).<br />
<br />
* Kỹ thuật bóc tách: Để tách vách sau âm ñạo khỏi thành trực tràng mà không làm tổn thương thủng trực<br />
tràng, chúng tôi tiêm dung dịch sinh lý + adrenaline (0,1%o) vào giữa thành âm ñạo sau và thành trước trực<br />
tràng, sau khi tiêm ta sẽ thấy vách âm ñạo và thành trực tràng ñược bóc tách rõ ràng, việc phẫu tích tách rời 2<br />
thành phần này tương ñối dễ dàng. Thông thường chúng tôi bóc tách vách âm ñạo trực tràng vượt lên trên cổ túi<br />
thoát vị từ 0,5 ñến 1cm(2,4).<br />
<br />
* Khâu phục hồi thành sau âm ñạo: Chỉ dùng ñể khâu phục hồi thành sau âm ñạo là chỉ không tiêu, các mủi<br />
khâu ñược thực hiện từ phía ngoài nông vào dần trong sâu, chính nhờ cách khâu này mà chúng tôi rất dễ thực<br />
hiện các mủi khâu phía trong, (bằng cách kéo nhẹ các mủi khâu ñã thực hiện ra ngoài). Để tránh kim ñâm thủng<br />
xuyên vào lòng trực tràng của các mủi khâu, chúng tôi thực hiện bằng cách ñưa ngón trỏ bàn tay trái của phẫu<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br />
<br />
132<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
thuật viên vào lòng trực tràng, chính ngón tay trỏ làm ñe ñể trong lòng trực tràng cho ta cảm giác sâu nông khi<br />
thực hiện các mủi khâu, tránh ñược biến chứng thủng trực tràng, là một biến chứng rất nguy hiểm vì ñó là<br />
nguyên nhân ñưa ñến rò trực tràng âm ñạo hay nhiễm trùng chỗ phục hồi vách âm ñạo.<br />
Đánh giá kết quả<br />
Chúng tôi dựa vào 2 yếu tố khách quan và chủ quan ñể ñánh giá kết quả:<br />
* Dựa vào triệu chứng ñi cầu ñể ñánh giá kết quả phẫu thuật<br />
* Dựa vào chụp X quang ñộng và cộng hưởng từ ñộng sau mổ.<br />
* Kết quả<br />
- Tốt: Bệnh nhân ñi cầu mỗi ngày 1 lần (9/10 ca), chiếm tỷ lệ 90%. Theo A.F. Mellgren et al(6). thì tỷ lệ tốt<br />
sau mổ ñiều trị Rectocele là 90% (theo dõi sau 5 năm), ngược lại nếu phẫu thuật qua ñường âm ñạo thì tỷ lệ tốt<br />
chiếm từ 60 ñến 90% tùy tác giả (1,5,6,7).<br />
- Khá : hai ngày ñi cầu 1 lần hay còn cần bơm thuốc vào trực tràng hỗ trợ ñi cầu trong thời gian ñầu, hoặc ñi<br />
cầu chưa thoải mái, chúng tôi có 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 10%.<br />
Biến chứng sau mổ<br />
- Chảy máu sau mổ: chúng tôi chưa gặp trường hợp nào chảy máu sau mổ mà cần ñến can thiệp phẫu thuật<br />
lại, Trong khi ñó theo Wexner(9) thì tỷ lệ chảy máu sau mổ qua ñường Hậu môn – trực tràng là 9%. Ng. Đình Hối<br />
&Cs(7) chảy máu sau mổ là 1/56. Có lẽ số liệu chúng tôi còn ít nên chưa thể kết luận ñược.<br />
- Nhiễm trùng vùng phẫu thuật: Trong 10 bệnh nhân chúng tôi may mắn không có trường hợp nào bị nhiễm<br />
trùng, trong lúc ñó theo Wexner(9) thì tỷ lệ nhiễm trùng chiếm 6%.<br />
- Rò âm ñạo trực tràng: Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào bị rò âm ñạo- trực<br />
tràng, còn theo Wexner(9) thì tỷ lệ này chiếm 1-3%. Theo Ng. Đình Hối & Cs(7) tỷ lệ này là 1/56.<br />
Tái phát<br />
Theo Kahn & Stanton tỷ lệ tái phát khoảng 24% (theo dõi trong 42 tháng), trong nhóm chúng tôi mổ chưa<br />
thấy phát hiện tái phát (ca theo dõi dài nhất là 10 năm, ngắn nhất 6 tháng).<br />
KẾT LUẬN<br />
Với kết quả 90% trường hợp có kết quả tốt sau mổ, tương ñương với các tác giả trên thế giới. Việc sử dụng<br />
ñường mổ qua ngõ tầng sinh môn, tuy khó trong thao tác phẫu thuật, nhưng tỷ lệ nhiễm trùng và tỷ lệ rò âm ñạo<br />
trực tràng thấp, nhất là trong trường hợp Rectocele bẩm sinh thì ñường mổ qua ngõ tầng sinh môn chiếm ưu thế,<br />
vì không làm thương tổn màng trinh như khi phẫu thuật qua ñường âm ñạo.<br />
Do số lượng bệnh nhân còn ít, việc kết luận ban ñầu chỉ mang tính tham khảo, ñể có tính thuyết phục và<br />
khoa học, có lẽ cần một số liệu lớn hơn.<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1. Altomare DF, et al. 2002. Combined perineal and endorectal repair of rectocele by circular stapler a novel<br />
surgical technique. Dis Colon Rectum, 45(11) pp, 1549- 52.<br />
2. Arnold MW et al .1990. Rectocele repair. Four years’ experience. Dis Colon Rectum. Pp, 33: 684-717.<br />
3. Kahn MA and Stanton SI. 1997. Posterior colporrhaphy: its effect on bowel and sexual function. Br J<br />
Obstet Gynaecol. Pp,104: 882-6.<br />
4. Kenton K, Shott S, and Brubaker L. 1999 .The anatomic and functional variability of rectoceles in women.<br />
Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, pp 10: 96-99.<br />
5. Marti M.C., Roche B., Deleaval J., 1999. Rectoceles: Value of videodefaecography in selection of<br />
treatment policy. Colorectal disease.Pp 1, 324 – 329.<br />
6. Mellgren A. et al. 1995. Results of rectocele repair, a prospective study. Dis Colon Rectum. Pp 38: 7-13.<br />
7. Nguyễn Đình Hối & Cs. 2005. Đánh giá kết quả phẫu thuật ñiều trị chứng táo bón do sa trực tràng kiểu túi.<br />
Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 9, phụ bản của sồ 1. pp. 10-16.<br />
8. Petros P. 2007. The female pelvic floor. Function, dysfunction and management according to the integral<br />
theory. Springer. Second Edition.<br />
9. Wexner et al. 2005. Complex Anorectal Disorders. Investigation and Management. Springer,<br />
pp 446 – 460.<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br />
<br />
133<br />
<br />