Nhận xét kết quả phương pháp lọc máu liên tục trên bệnh nhân ong đốt có rối loạn chức năng đa cơ quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NHẬN XÉT KẾT QUẢ PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU LIÊN TỤC<br /> TRÊN BỆNH NHÂN ONG ĐỐT CÓ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG ĐA CƠ QUAN<br /> Đặng Thanh Tuấn*, Võ Công Đồng**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả lọc máu liên tục trên bệnh nhân ong đốt có tổn thương đa cơ<br /> quan.<br /> Thiết kế: Nghiên cứu tiền cứu loạt ca.<br /> Đối tượng: 19 trẻ ong đốt có biểu hiện suy đa cơ quan theo tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến.<br /> Kết quả: Thực hiện lọc máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục cho 19 ca ong đốt có rối loạn chức năng đa cơ<br /> quan. Tuổi bệnh nhân từ 21 tháng đến 14 tuổi, 10 nam và 9 nữ, 16 ca do ong vò vẽ đốt và 3 ca do ong đất<br /> đốt, với số vết đốt trên 1 bệnh nhân trung bình là 64,4 ± 35,5 vết. Số cơ quan rối loạn chức năng trung bình<br /> trên 1 bệnh nhân là 2,2 ± 0,9 cơ quan theo tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến và 2,7 ± 1,1 cơ quan theo tiêu<br /> chuẩn Goldstein. Kiểu phối hợp các cơ quan rối loạn chức năng thường gặp nhất là hủy cơ, tổn thương gan<br /> và suy thận cấp. Sau lọc máu liên tục 1 đợt, các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm có cải thiện tốt so với<br /> trước lọc máu (p < 0,05) là: điểm Glasgow trung bình, nhịp thở trung bình, PaO2 trung bình và tỉ lệ<br /> PaO2/FiO2 trung bình của nhóm bệnh nhân có PaO2/FiO2 < 300 mmHg, FiO2 trung bình của bệnh nhân thở<br /> CPAP, tỉ lệ bệnh nhân toan chuyển hóa, PaCO2, pH, HCO3-, urê, creatinin, SGOT, SGPT, bilirubin toàn<br /> phần, CPK, natri và kali máu, điểm PRISM và điểm PELOD. Số cơ quan rối loạn chức năng trên một bệnh<br /> nhân trung bình còn 1,1 ± 1,1 cơ quan theo tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến và 1,7 ± 0,9 cơ quan theo tiêu<br /> chuẩn Goldstein, giảm có ý nghĩa thống kê so với trước lọc máu (p < 0,05). Số đợt lọc máu trung bình trên 1<br /> bệnh nhân là 2,1 ± 1,0 đợt. Tất cả bệnh nhân đều được cứu sống.<br /> Kết luận: lọc máu liên tục có hiệu quả cải thiện rối loạn chức năng đa cơ quan trên bệnh nhân ong đốt<br /> và góp phần giảm tỉ lệ tử vong bệnh nhân ong đốt nặng.<br /> ABSTRACT<br /> THE EFFICACY OF CONTINUOUS HAEMOFILTRATION ON BEE-STING PATIENTS WITH<br /> MULTIPLE-ORGAN-DYSFUNCTION SYNDROME (MOD)<br /> Dang Thanh Tuan, Vo Cong Dong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 72 - 78<br /> Objectives: To assess efficacy of continuous veno-venous haemofiltrations on bee-sting patients with<br /> multiple organ dysfunction syndrome (MODS)<br /> Design: Prospective cases series study.<br /> Patients: 19 consecutive hospital admission, fulfilling criteria of modified Wilkinsn for MODS.<br /> Results: Nineteen bee-sting patients with multiple organ dysfunction syndrome received Continuous<br /> Veno-Venous Haemofiltrations. There are 10 male and 9 female patients, ranging from 21 months-old to 14<br /> years-old. Sixteen cases were caused by wasps, and 3 cases by hornets, with the average number of 64,4 ±<br /> 35,5 stings/patient. The average number of organs involved were 2,2 ± 0,9 per patient, according to the<br /> modified Wilkinson criteria, or 2,7 ± 1,1 on the Goldstein criteria. The most common pattern of the<br /> * Khoa Hoài söùc Ngoaïi, Beänh vieän Nhi Ñoàng 1<br /> ** Beänh vieän Nhi Ñoàng 2, Boä moân Nhi Ñaïi hoïc Y Döôïc TPHCM<br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> concurrent organs involved were myolysis, liver damage and acute renal failure. After one cycle of<br /> haemofiltration, improvements of certain patients’ clinical symptoms and laboratory values have been<br /> observed (p < 0,05), which were: the average Glasgow Coma Scale, average respiratory rates, average PaO2,<br /> average PaO2/FiO2 values of patients who had the initial PaO2/FiO2 of less than 300 mmHg, average FiO2 of<br /> patients who required CPAP, ratios of patients with respiratory acidosis, PaCO2, pH, HCO3-, urea,<br /> creatinin, SGOT, SGPT, total bilirubin, CPK, serum Na+ and K+ values, PRISM scores, and PELOD scores.<br /> The number of organ dysfunctioned remained after haemofiltration were 1,1 ± 1,1 organs according to the<br /> modified Wilkinson criteria, or 1,7 ± 0,9 organs with the Goldstein criteria (p < 0,05). The average number of<br /> haemofiltration cycles performed were 2,1 ± 1,0 per patient. All of these patients survived.<br /> Conclusion: Continuous veno-venous haemofiltration has shown an effect on improving MODS and<br /> on reducing mortality in severe bee-sting patients.<br /> <br /> ĐẠI CƯƠNG<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Ong đốt là một trong những cấp cứu nhi<br /> khoa thường gặp. Bệnh nhân bị ong đốt có thể<br /> nhập viện trong tình trạng nhẹ chỉ sưng đau vết<br /> đốt cho đến tình trạng nặng đe dọa tính mạng<br /> như sốc phản vệ hoặc hội chứng rối loạn chức<br /> năng đa cơ quan (multiple organ dysfunction<br /> syndrome, MODS). Hội chứng rối loạn chức<br /> năng đa cơ quan thường gặp trên các bệnh nhân<br /> bị ong vò vẽ đốt nhiều vết, với biểu hiện lâm<br /> sàng đa dạng như rối loạn tri giác, sốc, suy hô<br /> hấp cấp, tán huyết, hủy cơ vân, suy thận cấp,<br /> vàng da và suy gan cấp, rối loạn đông máu …<br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> <br /> Độc tố ong có vai trò quan trọng tác động<br /> trực tiếp gây ra hội chứng rối loạn chức năng<br /> đa cơ quan. Do đó việc thải trừ độc tố ong ra<br /> khỏi cơ thể sẽ góp phần cải thiện độ nặng của<br /> bệnh và tỉ lệ tử vong ở các thể lâm sàng nặng.<br /> Chúng tôi chọn nghiên cứu thực hiện lọc máu<br /> liên tục trên bệnh nhi ong đốt có rối loạn chức<br /> năng đa cơ quan vì các biện pháp khác như<br /> chạy thận nhân tạo và lọc màng bụng chưa<br /> giải quyết được vấn đề thải trừ độc tố ong<br /> cũng như điều chỉnh rối loạn chức năng đa cơ<br /> quan ở bệnh nhân ong đốt nặng.<br /> Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả của<br /> phương pháp lọc máu liên tục trong điều trị<br /> bệnh nhân rối loạn chức năng đa cơ quan do ong<br /> đốt gián tiếp thông qua sự cải thiện chức năng<br /> các cơ quan sau lọc máu liên tục.<br /> <br /> Nhi<br /> Khoa<br /> 2<br /> <br /> Mô tả hàng loạt ca (case series).<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Bệnh nhân ≤ 15 tuổi, nhập Khoa Hồi sức BV<br /> Nhi Đồng 1 với chẩn đoán ong đốt từ 01/07/2004<br /> đến 30/06/2007, có hội chứng rối loạn chức năng<br /> đa cơ quan theo tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến<br /> và/hoặc tiêu chuẩn Goldstein.<br /> <br /> Phương pháp tiến hành nghiên cứu<br /> Bệnh nhân ong đốt nhập khoa Hồi sức được<br /> khám lâm sàng và xét nghiệm, đánh giá hội<br /> chứng rối loạn chức năng đa cơ quan theo tiêu<br /> chuẩn Wilkinson cải tiến(5) và tiêu chuẩn<br /> Goldstein(2), đánh giá điểm PRISM(4) và điểm<br /> PELOD(3). Nếu có ít nhất 2 cơ quan bị tổn thương<br /> bệnh nhân sẽ được chỉ định lọc máu liên tục.<br /> Chúng tôi tiến hành lọc máu tĩnh – tĩnh mạch<br /> liên tục (continuous venovenous hemofiltration)<br /> bằng máy BM25 (Edwards); màng lọc Polysulfon<br /> diện tích màng 0,3 – 0,7 m2 (Aquamax®, Baxter);<br /> dịch thay thế là một trong 3 loại: dung dịch<br /> lactated ringer, dịch thay thế đệm bicarbonate tự<br /> pha tại khoa và dịch thay thế Hemosol (Hospal);<br /> chống đông bằng heparin thường hoặc heparin<br /> trọng lượng phân tử thấp (Fraxiparin®); tốc độ<br /> bơm máu 4 – 6 ml/kg/phút; tốc độ dịch thay thế<br /> 35 – 45 ml/kg/giờ; thời gian một đợt lọc máu dự<br /> kiến là 24 giờ. Sau lọc máu bệnh nhân được<br /> đánh giá lại, nếu còn rối loạn chức năng ít nhất 2<br /> cơ quan sẽ được tiếp tục lọc máu liên tục thêm<br /> đợt tiếp theo. Nếu chỉ còn suy thận cấp bệnh<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> nhân được chạy thận nhân tạo ngắt quãng bằng<br /> máy Dialog (B. Braun) với màng lọc cellulose<br /> acetate 0,7m2, cho đến khi ổn định.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Trong 3 năm từ 01/07/2004 đến 30/06/2007 tại<br /> Khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 1 đã có 43<br /> bệnh nhân nhập khoa vì ong đốt, trong đó<br /> chúng tôi đã lọc máu liên tục cho 19 bệnh nhi<br /> ong đốt có rối loạn chức năng đa cơ quan, chiếm<br /> tỉ lệ 44,2%.<br /> <br /> Đặc điểm dân số nghiên cứu (bảng 1)<br /> Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu (n=19)<br /> Đặc điểm<br /> <br /> Tuổi<br /> (năm)<br /> <br /> .≤ 5 tuổi<br /> .6 – 10 tuổi<br /> .11 – 15 tuổi<br /> Cân<br /> .30 kg<br /> Giới<br /> .nam<br /> tính:<br /> .nữ<br /> Lý do<br /> chọc phá tổ ong<br /> ong đốt.<br /> .tai nạn<br /> Loại ong<br /> .ong vò vẽ<br /> đốt:<br /> .ong đất<br /> Thời gian nhập viện từ sau<br /> ong đốt (ngày):<br /> .≤ 24 giờ<br /> .24 – 48 giờ<br /> .48 – 72 giờ<br /> .> 72 giờ<br /> Số vết ong<br /> đốt:<br /> <br /> .≤ 50 vết<br /> .> 50 vết<br /> <br /> Số ca (%) Trung bình ±<br /> độ lệch<br /> chuẩn (nhỏ<br /> nhất – lớn<br /> nhất)<br /> 10 (52,6) 7,2 ± 4,3 (2 –<br /> 14)<br /> 3 (15,8)<br /> 6 (31,6)<br /> 8 (42,1) 20,5 ± 9,2 (9,5<br /> – 37)<br /> 7 (36,8)<br /> 4 (21,1)<br /> 10 (52,6)<br /> 9 (47,4)<br /> 9 (47,4)<br /> 10 (52,6)<br /> 16 (84,2)<br /> 3 (15,8)<br /> 2,1 ± 1,2 (1 –<br /> 5)<br /> 6 (31,6)<br /> 10 (52,6)<br /> 1 (5,3)<br /> 2 (10,5)<br /> 6 (31,6)<br /> 64,4 ± 35,1<br /> (11 – 160)<br /> 13 (68,4)<br /> <br /> Đặc điểm rối loạn chức năng đa cơ quan<br /> trước lọc máu<br /> Đa số bệnh nhân bị rối loạn chức năng 2 – 3<br /> cơ quan (bảng 2). Trung bình một bệnh nhân bị<br /> rối loạn chức năng 2,2 ± 0,9 cơ quan theo tiêu<br /> chuẩn Wilkinson cải tiến và 2,7 ± 1,1 cơ quan<br /> theo tiêu chuẩn Goldstein (p < 0,05). Các cơ quan<br /> có rối loạn chức năng chiếm tỉ lệ cao là gan, thận,<br /> cơ quan huyết học và hô hấp (bảng 3).<br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 2: Số cơ quan bị rối loạn chức năng trên một<br /> bệnh nhân trước và sau lọc máu liên tục đợt 1 (n=19)<br /> Số cơ Tiêu chuẩn Wilkinson Tiêu chuẩn Goldstein<br /> quan<br /> cải tiến số ca (tỉ lệ %)<br /> số ca (tỉ lệ %)<br /> RLCN/1 Trước lọc Sau lọc Trước lọc Sau lọc<br /> bệnh<br /> máu<br /> máu<br /> máu<br /> máu<br /> nhân<br /> 0<br /> 1 (5,3)<br /> 8 (42,1)<br /> 0<br /> 1 (5,3)<br /> 1<br /> 2 (10,5)<br /> 5 (26,3)<br /> 1 (5,3)<br /> 8 (42,1)<br /> 2<br /> 10 (52,6)<br /> 4 (21,1)<br /> 9 (52,6)<br /> 7 (36,8)<br /> 3<br /> 5 (26,3)<br /> 2 (10,5)<br /> 6 (31,6)<br /> 2 (10,5)<br /> 4<br /> 1 (5,3)<br /> 0<br /> 1 (5,3)<br /> 1 (5,3)<br /> 5<br /> 0<br /> 0<br /> 2 (10,5)<br /> 0<br /> <br /> Bảng 3: Phân loại theo cơ quan bị rối loạn chức năng<br /> trước và sau lọc máu liên tục đợt 1 (n=19)<br /> Cơ quan Tiêu chuẩn Wilkinson<br /> RLCN cải tiến số ca (tỉ lệ %)<br /> Trước lọc Sau lọc<br /> máu<br /> máu<br /> Tuần<br /> 3 (15,8)<br /> 1 (5,3)<br /> hoàn<br /> Hô hấp<br /> 3 (15,8)<br /> 0<br /> Thần kinh<br /> 0<br /> 0<br /> Huyết học 8 (42,1)<br /> 7 (36,8)<br /> (*)<br /> Thận<br /> 11 (57,9) 5 (26,3)<br /> Tiêu hóa<br /> 1 (5,3)<br /> 0<br /> (*)<br /> Gan<br /> 15 (78,9) 6 (31,6)<br /> (*)<br /> <br /> Tiêu chuẩn Goldstein<br /> số ca (tỉ lệ %)<br /> Trước lọc Sau lọc<br /> máu<br /> máu<br /> 3 (15,8)<br /> 1 (5,3)<br /> 8 (42,1)<br /> 3 (15,8)<br /> 7 (36,8)<br /> 11 (57,9)<br /> <br /> 6 (31,6)<br /> 0<br /> 3 (15,8)<br /> (*)<br /> 5 (26,3)<br /> <br /> 19 (100)<br /> <br /> 17 (89,5)<br /> <br /> p < 0,05<br /> <br /> Rối loạn chức năng cơ quan tuần hoàn với<br /> biểu hiện lâm sàng là sốc phản vệ (2/19 ca), sốc<br /> muộn (2/19 ca), cao huyết áp (2/19 ca), cần duy<br /> trì thuốc vận mạch (2/19 ca) và 1 ca rung thất do<br /> tăng kali máu. Rối loạn chức năng cơ quan hô<br /> hấp biểu hiện bằng tỉ lệ PaO2/FiO2 < 300mmHg<br /> (8/19 ca), cần hỗ trợ hô hấp (15/19 ca) gồm thở<br /> oxy qua cannula (5/19 ca) và thở CPAP (10/19 ca)<br /> với áp lực 4 – 6 cmH2O và FiO2 từ 41 – 100%.<br /> Không có trường hợp nào cần thở máy hoặc đặt<br /> nội khí quản. Rối loạn chức năng cơ quan thần<br /> kinh gồm ngất xỉu ngay sau ong đốt (2/19 ca), co<br /> giật toàn thân (3/19 ca), điểm Glasgow từ 7 – 11<br /> điểm có 3/19 ca, từ 12 – 13 điểm có 3/19 ca. Rối<br /> loạn chức năng cơ quan huyết học bao gồm<br /> thiếu máu tán huyết (4/19 ca) và rối loạn đông<br /> máu (INR > 2 trong 7/19 ca, d-dimer dương tính<br /> và TQ > 20 giây hoặc TCK > 60 giây trong 8/19<br /> ca). Suy thận cấp biểu hiện lâm sàng với thiểu<br /> niệu và creatinin máu > 2 mg% (11/19 ca). Chỉ<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> một ca có xuất huyết tiêu hóa nặng cần truyền<br /> máu. Rối loạn chức năng gan biểu hiện bằng hội<br /> chứng hủy tế bào gan (tăng SGOT và SGPT) và<br /> suy chức năng gan (tăng bilirubin toàn phần,<br /> tăng ammoniac máu) trong 18/19 ca. Rối loạn<br /> thăng bằng nội môi biểu hiện bằng toan chuyển<br /> hóa (14/19 ca), hạ natri máu < 135 mmol/L (15/19<br /> ca) và tăng kali máu > 5,5 mmol/L (5/19 ca).<br /> Ngoài ra tất cả bệnh nhân đều có hủy cơ trầm<br /> trọng với CPK tăng cao. Trước lọc máu điểm<br /> PRISM trung bình là 11,4 ± 6,3 điểm và điểm<br /> PELOD trung bình là 10,0 ± 6,7 điểm (bảng 4).<br /> <br /> Cải thiện rối loạn chức năng đa cơ quan<br /> sau lọc máu liên tục đợt 1<br /> Số cơ quan rối loạn chức năng trên một bệnh<br /> nhân giảm sau khi lọc máu đợt 1. Đánh giá theo<br /> tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến có 13/19 ca không<br /> còn hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (< 2<br /> cơ quan rối loạn chức năng) sau lọc máu so với<br /> trước là 3/19 ca (p < 0,05), tương tự theo tiêu<br /> chuẩn Goldstein có 9/19 ca không còn hội chứng<br /> rối loạn chức năng đa cơ quan so với trước là<br /> 1/19 ca (p < 0,05). Số cơ quan rối loạn chức năng<br /> trung bình trên một bệnh nhân sau lọc máu theo<br /> tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến là 1,1 ± 1,1 cơ quan<br /> so với trước là 2,2 ± 0,9 cơ quan và theo tiêu<br /> chuẩn Goldstein là 1,7 ± 0,9 cơ quan rối loạn<br /> chức năng so với trước là 2,7 ± 1,1 cơ quan (p <<br /> 0,05). Cơ quan có tỉ lệ cải thiện sau lọc máu có ý<br /> nghĩa thống kê là gan và thận (p < 0,05).<br /> Về tim mạch chỉ còn 1 bệnh nhân dùng<br /> thuốc vận mạch. Về hô hấp, số bệnh nhân có<br /> PaO2/FiO2 < 300 mmHg sau lọc máu là 6/19 ca so<br /> với trước là 8/19 ca (p > 0,05), tuy nhiên không ca<br /> nào có PaO2/FiO2 < 200 mmHg (trước lọc máu có<br /> 2/19 ca). Ở nhóm bệnh nhân có PaO2/FiO2 < 300<br /> mmHg trước lọc máu, nhịp thở trung bình, PaO2<br /> trung bình và PaO2/FiO2 trung bình sau lọc máu<br /> cải thiện rõ so với trước lọc máu (p < 0,05).<br /> PaCO2 sau lọc máu tăng lên chứng tỏ cải thiện<br /> tình trạng kiềm hô hấp do thở nhanh (p < 0,05).<br /> Số bệnh nhân cần hỗ trợ hô hấp là 13/19 ca giảm<br /> 2 ca so với trước lọc máu (p > 0,05). FiO2 trung<br /> bình của bệnh nhân thở CPAP sau lọc máu<br /> <br /> Nhi<br /> Khoa<br /> 4<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> (n=9) giảm so với trước lọc máu (p < 0,05). Tất<br /> cả bệnh nhân sau lọc máu đều ổn định về tri<br /> giác, cải thiện điểm Glasgow trung bình sau<br /> lọc máu có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tình<br /> trạng rối loạn đông máu không cải thiện rõ sau<br /> lọc máu. Có 4 trong 16 bệnh nhân thiểu niệu<br /> trước lọc máu thoát khỏi tình trạng thiểu niệu<br /> sau lọc máu và các xét nghiệm urê và creatinin<br /> cho thấy chức năng thận cải thiện rõ sau lọc<br /> máu (p < 0,05). Toan chuyển hóa giảm chỉ còn<br /> 4/19 ca (p < 0,05). Nồng độ natri máu trung<br /> bình và kali máu trung bình sau lọc máu cải<br /> thiện so với trước lọc máu (p < 0,05).<br /> Tất cả các xét nghiệm về gan như SGOT,<br /> SGPT, bilirubin và ammoniac máu đều giảm rõ<br /> rệt (p < 0,05). CPK cũng giảm hẳn sau lọc máu<br /> đợt 1, tuy nhiên vẫn còn ở mức cao. Cải thiện<br /> điểm PRISM và điểm PELOD cùng nguy cơ tử<br /> vong tương ứng sau lọc máu đợt 1 so với trước<br /> lọc máu (p < 0,05) thể hiện sự cải thiện chung<br /> tình trạng nặng của bệnh nhân (bảng 4).<br /> Bảng 4: Các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm trước<br /> và sau lọc máu liên tục đợt 1<br /> Cơ<br /> quan<br /> <br /> Đặc điểm<br /> (a)<br /> <br /> Tuần<br /> hoàn<br /> <br /> Hô<br /> hấp<br /> <br /> Thần<br /> kinh<br /> Huyết<br /> học<br /> <br /> Thận<br /> <br /> Trước lọc Sau lọc<br /> p<br /> máu máu đợt 1<br /> 2 (10,5)<br /> 0<br /> NS<br /> 2 (10,5)<br /> 0<br /> NS<br /> <br /> -Huyết áp thấp/sốc<br /> (a)<br /> -Cao huyết áp<br /> -Dùng thuốc vận<br /> 2 (10,5) 1 (5,3)<br /> NS<br /> (a)<br /> mạch<br /> -FiO2 của thở CPAP 56,7 ±<br /> 43,3 ± < 0,05<br /> (b)<br /> (n=9)<br /> 17,8<br /> 10,3<br /> -Nhóm PaO2/FiO2 2)<br /> (a)<br /> -Thiểu niệu<br /> 16 (84,2) 12 (63,2) NS<br /> 125,6 ± 58,3 ± < 0,05<br /> (b)<br /> -Urê (mg%)<br /> 72,2<br /> 34,3 < 0,05<br /> (b)<br /> -Creatinin (mg%)<br /> 3,1 ± 2,9 1,5 ± 1,0<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> Cơ<br /> quan<br /> <br /> -Vàng da<br /> <br /> (a)<br /> <br /> -SGOT (U/L)<br /> Gan<br /> <br /> Trước lọc Sau lọc<br /> p<br /> máu máu đợt 1<br /> 18 (94,7) 18 (94,7) NS<br /> 6525 ± 1314 ± < 0,05<br /> 5268<br /> 2047<br /> 3211 ± 1090 ± < 0,05<br /> 2693<br /> 944<br /> <br /> Đặc điểm<br /> <br /> -SGPT (U/L)<br /> <br /> (b)<br /> <br /> (b)<br /> <br /> -Bilirubin toàn phần<br /> (b)<br /> (mg%)<br /> -NH3 (µmol/L)<br /> <br /> (b)<br /> (a)<br /> <br /> -Toan chuyển hóa<br /> Nội<br /> môi<br /> <br /> (b)<br /> <br /> -Natri máu (mmol/L)<br /> -Kali máu (mmol/L)<br /> <br /> Hủy<br /> cơ<br /> <br /> -CPK (U/L)<br /> <br /> (b)<br /> <br /> (b)<br /> <br /> 7,3 ± 4,8 3,0 ± 3,5 < 0,05<br /> 126,0 ±<br /> 108,0<br /> 14 (73,7)<br /> 128,4 ±<br /> 6,7<br /> 5,3 ± 1,5<br /> 54963 ±<br /> 28643<br /> <br /> 43,1 ±<br /> 12,4<br /> 4 (21,1)<br /> 132,9 ±<br /> 5,4<br /> 3,5 ± 0,9<br /> 29153 ±<br /> 30134<br /> <br /> NS<br /> < 0,05<br /> < 0,05<br /> < 0,05<br /> < 0,05<br /> <br /> (b)<br /> <br /> Đánh<br /> giá độ<br /> nặng<br /> <br /> - Điểm PRISM:<br /> .điểm<br /> .nguy cơ tử vong<br /> (b)<br /> - Điểm PELOD:<br /> .điểm<br /> .nguy cơ tử vong<br /> <br /> 11,4 ± 6,3 3,7 ± 3,9 < 0,05<br /> 9,7 ± 17,5 1,6 ± 1,7 < 0,05<br /> 10,0 ± 6,7 7,6 ± 4,7 < 0,05<br /> 4,6 ± 8,9 0,8 ± 0,5 < 0,05<br /> <br /> số ca (tỉ lệ %); (b) trung bình ± độ lệch chuẩn; NS: không<br /> khác biệt có ý nghĩa thống kê<br /> (a)<br /> <br /> Các đặc điểm về lọc máu liên tục<br /> Thời gian trung bình từ nhập viện đến lọc<br /> máu là 22,0 ± 25,6 giờ (2 – 92 giờ). Số ngày từ<br /> khi ong đốt đến khi lọc máu đợt 1 trung bình là<br /> 3,1 ± 1,5 ngày (1 – 7 ngày). Cao điểm ở N2 (24 48 giờ sau ong đốt) có 8/19 ca được lọc máu. Số<br /> bệnh nhân lọc máu ≤ 2 đợt là 14/19 ca. Trung<br /> bình một bệnh nhân lọc máu liên tục 2,1 ± 1,0<br /> đợt (từ 1 – 5 đợt).<br /> Thời gian trung bình một đợt lọc máu là 26,3<br /> ± 8,7 giờ (10 – 48 giờ). Tổng thời gian lọc máu<br /> trên 1 bệnh nhân trung bình là 51,1 ± 23,3 giờ (24<br /> – 101 giờ). Không có bệnh nhân nào tụt huyết áp<br /> khi đang lọc máu. Các biến chứng khác gồm có<br /> catheter không đủ máu 3/39 đợt, chảy máu nơi<br /> đặt catheter ở 5/39 đợt, đông máu trong màng<br /> lọc 5/39 đợt và kết tủa dịch thay thế 3/39 đợt.<br /> Tổng số bệnh nhân cần chạy thận nhân tạo là<br /> 7/19 ca, chiếm tỉ lệ 36,8%. Trung bình 1 bệnh<br /> nhân chạy thận nhân tạo 4,1 ± 1,9 đợt. Tất cả<br /> bệnh nhân đều xuất viện ổn, không có trường<br /> hợp tử vong.<br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Qua biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của<br /> bệnh nhân trong lô nghiên cứu, chúng tôi nhận<br /> thấy cơ chế bệnh sinh của ong đốt gây ra hội<br /> chứng rối loạn chức năng đa cơ quan theo 2 tác<br /> động: tác động nguyên phát do độc tố ong và tác<br /> động thứ phát do chính hậu quả tổn thương của<br /> các cơ quan này gây tổn thương cho cơ quan khác.<br /> Khi bệnh nhân bị ong đốt, nhất là các loại ong<br /> có độc tính cao như ong vò vẽ và ong đất đốt và<br /> bị đốt nhiều vết, lượng nọc ong được đưa vào cơ<br /> thể một cách ồ ạt. Tác động nguyên phát của nọc<br /> ong gây ra ngay những hội chứng lâm sàng nặng<br /> trên các cơ quan như:<br /> (1) thần kinh: gây ngất xỉu, co giật, rối loạn<br /> tri giác và hôn mê;<br /> (2) tuần hoàn: gây sốc phản vệ qua trung<br /> gian IgE như một phản ứng quá mẫn tức thì<br /> hoặc sốc muộn là một biểu hiện của hội chứng<br /> rối loạn chức năng đa cơ quan ở giai đoạn trễ;<br /> (3) hô hấp: tác động của nọc ong hoặc các<br /> hóa chất trung gian gây viêm trên màng mao<br /> mạch phế nang gây ra hội chứng nguy kịch hô<br /> hấp cấp tính (ARDS) biểu hiện lâm sàng bằng<br /> hội chứng suy hô hấp nặng với giảm PaO2/FiO2<br /> < 200 mmHg và tổn thương trên X quang dạng<br /> phù phế nang mô kẽ;<br /> (4) thận: độc tố ong có thể tác động trực tiếp<br /> trên thận gây tiểu đạm, tiểu máu và suy thận<br /> cấp;<br /> (5) gan: gây hoại tử tế bào gan, viêm gan tắc<br /> mật do nhiễm độc dẫn đến suy chức năng gan;<br /> (6) huyết học: độc tố ong có thể gây tán<br /> huyết ồ ạt và ảnh hưởng lên chu trình đông<br /> máu biểu hiện là một tình trạng đông máu nội<br /> mạch rải rác;<br /> (7) cơ vân: gây hủy cơ trầm trọng.<br /> Tuy nhiên, sự tổn thương các cơ quan<br /> nguyên phát có thể sinh ra các tác động thứ phát<br /> làm trầm trọng thêm bệnh cảnh lâm sàng:<br /> (1) tán huyết và hủy cơ có thể gây ra<br /> hemoglobin và myoglobin lắng đọng tại ống<br /> thận, đồng thời phối hợp với giảm tưới máu<br /> <br /> 5<br /> <br />