zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Nhận xét về chẩn đoán và xử trí rau cài răng lược tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2015

Chia sẻ: ViYerevan2711 ViYerevan2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Báo xấu

27
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí rau cài răng lược tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2015. Đối tượng và phương pháp: Hồi cứu mô tả trên 58 bệnh nhân rau cài răng lược được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2015.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nhận xét về chẩn đoán và xử trí rau cài răng lược tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2015

NGUYỄN LIÊN PHƯƠNG, TRẦN DANH CƯỜNG, NGÔ THỊ MINH HÀ SẢN KHOA – SƠ SINH NHẬN XÉT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ RAU CÀI RĂNG LƯỢC TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2015 Nguyễn Liên Phương, Trần Danh Cường, Ngô Thị Minh Hà Bệnh viện Phụ sản Trung ương Từ khoá: Rau cài răng lược Tóm tắt (RCRL), phẫu thuật cắt tử cung Mục tiêu: Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí rau cầm máu. Keywords: Accrete, hysterectomy cài răng lược tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2015. actively bleeding. Đối tượng và phương pháp: Hồi cứu mô tả trên 58 bệnh nhân rau cài răng lược được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2015.Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định là giải phẫu bệnh tử cung: có hình ảnh rau cài răng lược. Kết quả: Tỷ lệ rau cài răng lược là 0,29% so với tổng số đẻ năm 2015. RCRL gặp ở 100% thai phụ có sẹo mổ lấy thai cũ. Số thai phụ được chẩn đoán trước sinh bằng siêu âm là 91,4%. Xử trí rau cài răng lược là mổ lấy thai tiếp theo chủ động cắt tử cung cầm máu 100%. Biến chứng của cuộc mổ gặp chủ yếu là tổn thương cơ quan tiết niệu 17,2%. Từ khóa: rau cài răng lược (RCRL), phẫu thuật cắt tử cung cầm máu. Abstract COMMENTING ON DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ACCRETA IN NATIONAL HOSPITAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 2016 Objectives. Describe the clinical characteristics, preclinical and treatments accreta in The National Hospital of Obstetrics and Gynecology. Methods: Retrospective descriptive on 58 patients’ accreta who are diagnosed and treatments. Diagnostic criteria identified as uterine pathology: have picture accreta. Results: Rate accrete 0.29% as the total number of delivery. Tác giả liên hệ (Corresponding author): Accreta appear in 100% pregnant with a previous caesarean scar. Nguyễn Liên Phương, email: The numbers of pregnants are diagnosed before birth by ultrasound nguyenlienphuong0303@gmail.com Ngày nhận bài (received): 15/03/2016 was 91.4%. Management accreta is cesarean, after that hysterectomy Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised): actively bleeding 100%. Mainly complications of surgery are urinary 10/04/2016 organ damage 17.2%. Tháng 05-2016 Tập 14, số 01 Ngày bài báo được chấp nhận đăng (accepted): 20/04/2016 Key words: accrete, hysterectomy actively bleeding. 68
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(01), 68 - 72, 2016 1. Đặt vấn đề phần trăm với các biến định lượng. Với các biến Rau cài răng lược (RCRL) là bệnh lý do các gai liên tục: tính tần suất trung bình, độ lệch chuẩn, độ rau bám bất thường đến lớp cơ tử cung hoặc đâm tập trung và phân tán của số liệu. xuyên qua thành tử cung tới lớp thanh mạc, đôi khi còn lan đến cơ quan lân cận như bàng quang. 3. Kết quả nghiên cứu RCRL là biến chứng hiếm gặp, tuy nhiên trong 3.1. Tỷ lệ RCRL những năm gần đây số sản phụ mắc bệnh lý này Có 58 trường hợp RCRL trong nghiên cứu này trên ngày càng gia tăng. tổng số 19998 ca đẻ trong năm 2015 chiếm tỷ lệ 0,29%. RCRL có mối liên quan mật thiết với rau tiền đạo 3.2. Nhóm tuổi mẹ trên thai phụ có sẹo mổ lấy thai ở tử cung. Mổ đẻ Nhóm tuổi mẹ càng nhiều lần mà có rau tiền đạo thì nguy cơ rau Nhóm tuổi mẹ Số lượng Tỷ lệ % cài răng lược càng tăng. ≤ 24 1 1,7 Tỷ lệ RCRL tăng lên theo tỷ lệ mổ lấy thai, vì thế 25-29 6 10,3 trong những năm gần đây tỷ lệ mổ lấy thai ngày 30-34 35 60,3 ≥ 35 16 27,7 càng tăng thì xu hướng RCRL cũng tăng dần. Tổng 58 100 Bệnh lý này nếu không được chẩn đoán và xử trí đúng đắn trong cuộc mổ sẽ có nguy cơ đe dọa • Nhóm sản phụ dưới 25 tuổi chỉ gặp 1 trường tính mạng sản phụ, là nguyên nhân gây tử vong hợp chiếm 1,7% mẹ trong và sau mổ liên quan đến tình trạng mất • Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là trên 30 tuổi máu cấp tính. chiếm 88% . Hiện nay việc chẩn đoán RCRL nhờ trợ giúp của 3.3. Số lần mổ lấy thai siêu âm có thể thực hiện được sớm với độ chính xác Số lần mổ lấy thai cao giúp thày thuốc chủ động xử trí trong phẫu thuật Số lần mổ lấy thai Số lượng Tỷ lệ % tránh các biến chứng mà nặng nề nhất là tử vong mẹ. Đã mổ 1 lần 33 57 Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục Đã mổ 2 lần 23 40 tiêu: Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm Đã mổ 3 lần 2 3 Tổng 58 100 sàng và thái độ xử trí rau cài răng lược • Có 33 sản phụ đã mổ 1 lần chiếm 57% 2. Đối tượng và phương • Số sản phụ đã mổ 2 lần chiếm 40% pháp nghiên cứu 3.4. Tỷ lệ chẩn đoán trên siêu âm 2.1. Đối tượng nghiên cứu Tỷ lệ chẩn đoán trên siêu âm Các bệnh nhân được chẩn đoán RCRL trên siêu Số lượng Tỷ lệ % âm và có kết quả giải phẫu bệnh tử cung khẳng Có hình ảnh RCRL trên SA 53 91,4 định chẩn đoán tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương Không có hình ảnh trên SA 5 8,6 Tổng 58 100 năm 2015 ( từ 1/1/2015 đến 31/12/2015) 2.2. Phương pháp nghiên cứu • Có 53 sản phụ có hình ảnh RCRL trên SA 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả chiếm 91,4% 2.2.2. Thời gian nghiên cứu: từ 01/01/2015 • Chỉ có 5 trường hợp không rõ hình ảnh RCRL đến 31/12/2015 trên SA chiếm 8,6% 2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu: 3.5. Thời điểm phát hiện trên siêu âm Chọn cỡ mẫu không xác xuất, lấy tất cả bệnh án Thời điểm phát hiện trên siêu âm được chẩn đoán xác định RCRL tại bênh viện phụ sản Thời điểm phát hiện n % trung ương năm 2015. Qua thu thập số liệu lấy được Trước 28 tuần 15 25,9 58 bệnh án đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu. 28-32 tuần 13 22,4 2.2.4. Xử lý và phân tích số liệu: 33-36 tuần 18 31,0 Số liệu sau khi được thu thập và làm sạch được Sau 36 tuần 12 20,7 Tháng 05-2016 Tập 14, số 01 Tổng 58 100 nhập và phân tích bằng SPSS 16.0. Phân tích tỷ lệ 69
NGUYỄN LIÊN PHƯƠNG, TRẦN DANH CƯỜNG, NGÔ THỊ MINH HÀ SẢN KHOA – SƠ SINH • Hiện nay RCRL có thể phát hiện rất sớm ở tuổi tương ứng với 9949 ca mổ đẻ) thai trước 28 tuần , có 15 ca chiếm 25,9%. Tỷ lệ RCRL trong nghiên cứu này cao hơn nhiều • Hơn một nửa số sản phụ được phát hiện ở tuổi so với nghiên cứu của Miller năm 1997 tại Mỹ thai từ 28-36 tuần chiếm 53,4%. là 0,08% [2], và cũng cao hơn trong nghiên cứu 3.6. Thời điểm phẫu thuật của Sentilhen tại Pháp năm 2011 là 0,1% [3]. Tuy Thời điểm phẫu thuật nhiên các tác giả cũng nhận thấy tỷ lệ gặp RCRL Thời điểm PT Số lượng Tỷ lệ % ngày càng gia tăng trong những năm gần đây liên ≤ 28 tuần 4 7,0 quan với việc tăng tỷ lệ mổ lấy thai [3]. 29-32 1 1,7 4.2. Nhóm tuổi mẹ 33-37 10 17,2 Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là trên 30 tuổi ≥38 43 74,1 Tổng 58 100 chiếm 88% . Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Lê Có tới 43 sản phụ được phẫu thuật khi thai đủ Hoài Chương , độ tuổi mắc nhiều nhất từ 30- tháng chiếm 74,1%. 39 chiếm 71,8%[1]. Nghiên cứu chẩn đoán RCRL Còn lại là mổ cấp cứu chiếm 25,9% trên siêu âm Doppler của Trần Danh Cường cho 3.7. Lượng máu và chế phẩm máu thấy tỷ lệ mắc bệnh này ở nhóm tuổi trên 35 là phải truyền trong và sau mổ 40,7%[4]. Lượng máu và chế phẩm máu phải truyền trong và sau mổ Chúng tôi nhận thấy RCRL không gặp ở trường Máu và chế phẩm máu Số lượng Tỷ lệ % hợp nào có thai lần 1 hoặc đẻ con so mà phải có ít 2-4 đơn vị 31 53,4 nhất 1 lần thai nghén kết thúc bằng mổ lấy thai, vì 5-7 11 19 vậy bệnh lý này ít gặp ở các sản phụ trẻ tuổi. 8-10 9 15,5 4.3. Số lần mổ lấy thai 11-13 4 7 Theo các nghiên cứu của tác giả nước ngoài thì 14-16 3 5,1 Tổng 58 100 khi đã có 1 lần mổ lấy thai, nguy cơ bị RCRL là 0,24%, Tỷ lệ này tăng lên là 0,31% với người đã • Tỷ lệ sản phụ phải truyền máu là 100% các mổ lấy thai 2 lần và với người đã có 3 lần mổ lấy trường hợp mổ RCRL. thai thì nguy cơ này lên tới 0,57% [3],[5],[6],[7]. • Trung bình mỗi sản phụ phải truyền 5,5 đơn Chúng tôi nhận thấy 100% các trường hợp vị máu và chế phẩm máu. RCRL trong nghiên cứu có hình ảnh rau tiền đạo 3.8.Tỷ lệ tổn thương bàng quang kèm theo ở các mức độ từ rau bám mép đến rau Tỷ lệ tổn thương bàng quang tiền đạo trung tâm hoàn toàn. Vì thế trên siêu âm Tổn thương BQ Số lượng Tỷ lệ % khi thai phụ có tiền sử mổ lấy thai kèm theo rau tiền Có 10 17,2 đạo cần phải tìm các biểu hiện trên siêu âm của Không 48 82,8 RCRL nhất là khi bánh rau bám mặt trước. Điều Tổng 58 100 này cũng đã được các tác giả trong nước [8], [9] Có 10 trường hợp tổn thương BQ chiếm 17,2%. cũng như nước ngoài khuyến cáo [7]. Còn lại 82,8% sản phụ không tổn thương BQ. 4.4. Tỷ lệ chẩn đoán trên siêu âm Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ phát 4. Bàn luận hiện RCRL trên siêu âm là 91,4.Kết quả này cao 4.1. Tỷ lệ RCRL năm 2015 tại BVPSTƯ hơn nhiều so với nghiên cứu của Lê Hoài Chương là 0,29% chỉ có 47,8% [1], và cũng cao hơn so với nghiên So với tỷ lệ RCRL giai đoạn từ 2010-2011 tại cứu của Trần Danh Cường là 55,6%[4]. BVPSTƯ là 0,11% thì đã tăng hơn 2 lần [1]. Điều Nghiên cứu của Miller cũng cho thấy độ nhạy này phù hợp với xu hướng tỷ lệ mổ lấy thai ngày của siêu âm lên tới 90% [2]. càng tăng trong những năm gần đây vì RCRL có Tỷ lệ chẩn đoán trên siêu âm lên tới 91,4% nói mối liên quan mật thiết đến sẹo mổ lấy thai cũ lên tầm quan trọng của chẩn đoán trước sinh các Tháng 05-2016 Tập 14, số 01 (tỷ lệ mổ lấy thai tại BVPSTƯ năm 2015 là 49,7% ca bệnh RCRL để có chiến lược điều trị phù hợp 70
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(01), 68 - 72, 2016 (dự trù máu trước mổ, cần bố trí phẫu thuật viên hồi sức thành thục góp phần giảm tai biến cho mẹ. có kinh nghiệm mổ chủ động khi thai đủ tháng) Chính vì vậy trong nghiên cứu của chúng tôi không và thái độ xử trí đúng đắn trong cuộc mổ (mổ dọc có trường hợp nào tử vong mẹ. Đây là tiến bộ đáng thân tử cung lấy thai , chủ động cắt tử cung cầm kể trong công tác điều trị tại bệnh viện bởi ngay máu ngay mà không bóc rau). Trong 53 trường cả những nước có nền y học tiên tiến hàng đầu thế hợp chẩn đoán RCRL trên SA không có trường giới như Pháp thì tỷ lệ tử vong mẹ vẫn là 7% do mất hợp nào dương tính giả có nghĩa là siêu âm có máu nặng [3]. hình ảnh RCRL mà mổ ra không phải. Điều này Còn lại là mổ cấp cứu chiếm 25,9%. Tỷ lệ mổ cho thấy siêu âm đóng vai trò vô cùng quan trọng cấp cứu trong nghiên cứu này nhỏ hơn trong nghiên trong chẩn đoán nhờ vào kinh nghiệm của các bác cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2012 sĩ siêu âm ở các sản phụ có yếu tố nguy cơ ( mổ lấy là 41% [1]. Đây là kết quả khả quan cho thấy việc thai cũ kèm theo rau tiền đạo) [2],[3],[10]. chẩn đoán sớm rất quan trọng giúp cho bệnh nhân Tiêu chuẩn chẩn đoán RCRL trên siêu âm: nhập viện theo dõi và xử trí kịp thời, chủ động. Tỷ [3],[6],[10]. Có ít nhất 2 triệu chứng. Vùng khuyết lệ cắt tử cung trong khi mổ lấy thai là 100% các trong bánh rau và phổ doppler có dòng chảy xoáy trường hợp trong nghiên cứu này. Không có trường Cơ tử cung mỏng , mất đường tăng âm giữa hợp nào bảo tồn được tử cung. Nghiên cứu tại Huế thanh mạc tử cung và bàng quang năm 2011 cũng cho thấy tỷ lệ cắt tử cung cũng là Mất khoảng sáng sau rau, mất viền giảm âm 100% [8]. Trong khi tỷ lệ bảo tồn tử cung ở nghiên giữa bánh rau và cơ tử cung cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2012 là Có hình ảnh giả u (bánh rau lồi vào trong bàng 17,9%[1]. Phải chăng do tỷ lệ RCRL đâm xuyên ở quang). Tăng sinh mạch máu tiếp giáp giữa thanh nghiên cứu này cao hơn hay PTV muốn chủ động mạc tử cung và bàng quang. cắt tử cung ngay giảm bớt lượng máu và chế phẩm 4.5. Thời điểm phát hiện trên siêu âm máu phải truyền trong và sau mổ cho sản phụ đã Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 15 đủ con? trường hợp được phát hiện RCRL trước 28 tuần. 4.7. Lượng máu và chế phẩm máu Nếu phát hiện sớm giúp tuyến dưới có kế hoạch truyền trong và sau mổ chuyển tuyến kịp thời cho sản phụ lên các cơ sở có Tỷ lệ sản phụ phải truyền máu là 100% các khả năng phẫu thuật ca bệnh phức tạp này, tránh trường hợp mổ RCRL. Trung bình mỗi sản phụ phải tai biến cho người mẹ mà nặng nề nhất là tử vong truyền 5,5 đơn vị máu và chế phẩm máu. do mất máu cấp. Hơn một nửa số sản phụ được Điều này cho thấy đây là bệnh lý vô cùng nặng phát hiện ở tuổi thai từ 28-36 tuần chiếm 53,4%. nề cho sản phụ khi mắc phải, chảy máu nhiều Tỷ lệ phát hiện được RCRL trên siêu âm trong trong cuộc mổ là khó tránh khỏi dù PTV có nhiều qua trình khám thai theo nghiên cứu của Lê Hoài kinh nghiệm. Hơn một nửa số sản phụ truyền từ 2-4 Chương chỉ là 7,7%[1]. Điều này cho thấy tiến bộ đơn vị máu và chế phẩm máu chiếm 53,4%. Tỷ lệ rất lớn của siêu âm trong những năm trở lại đây. này cao hơn trong nghiên cứu của Lê Hoài Chương Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho số sản phụ phải truyền từ 2 đơn vị máu trở lên là thấy có thể phát hiện được RCRL trên siêu âm từ 38,5% [1]. tuần thai thứ 15 [10]. Cá biệt có 3 sản phụ phải truyền từ 14-16 đơn 4.6. Thời điểm phẫu thuật vị chiếm 5,1%. Chúng tôi nhận thấy có một số Có tới 43 sản phụ được phẫu thuật khi thai đủ trường hợp phải truyền rất nhiều máu và chế phẩm tháng chiếm 74,1%. Tỷ lệ này cao hơn rất nhiều máu do PTV rạch ngang đoạn dưới lấy thai sau đó so với nghiên cứu của Bach Cẩm An là 25% [8]. bóc rau càng làm tăng nguy cơ chảy máu và gây Chúng tôi nhận thấy càng chủ động thời điểm rối loạn đông máu. phẫu thuật bao nhiêu thì kết quả cuộc mổ càng tốt Chúng tôi nhận thấy khi đã có chẩn đoán RCRL bấy nhiêu, chuẩn bị được nguồn nhân lực là các thì chủ động rạch dọc thân tử cung lấy thai sau đó phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm, chuẩn bị được cắt TC ngay cầm máu mà không bóc rau. Điều này Tháng 05-2016 Tập 14, số 01 máu truyền trong và sau mổ cũng như ekip gây mê giúp hạn chế lượng máu mất trong cuộc mổ và tránh 71
NGUYỄN LIÊN PHƯƠNG, TRẦN DANH CƯỜNG, NGÔ THỊ MINH HÀ SẢN KHOA – SƠ SINH nguy cơ rối loạn đông máu. Vì vậy, trước khi phẫu gian. Tỷ lệ tổn thương BQ trong nghiên cứu của thuật RCRL cần chuẩn bị ekip mổ có kinh nghiệm, chúng tôi tương tự như nghiên cứu của các tác giả ekip gây mê hồi sức, máu và chế phẩm máu…cũng nước ngoài là từ 17-33% [5],[10],[11]. như công tác tư vấn cho sản phụ và gia đình. 4.8. Tỷ lệ tổn thương bàng quang 5. Kết luận Có 10 trường hợp tổn thương BQ chiếm 17,2%. Tỷ lệ RCRL tại BVPSTƯ năm 2015 là 0,29%. Còn lại 82,8% sản phụ không tổn thương BQ. So RCRL có liên quan mật thiết với rau tiền đạo trên sánh với tỷ lệ tổn thương BQ trong nghiên cứu của thai phụ có sẹo mổ lấy thai ở tử cung. Rau cài răng Lê Hoài Chương là 23,1% thì tỷ lệ này cao hơn lược hoàn toàn có thể chẩn đoán được trước sinh trong nghiên cứu của chúng tôi. Điều này có thể do trên siêu âm với độ chính xác cao là 91,4%. Xử trí chúng tôi ít gặp hơn các trường hợp rau cài răng rau cài răng lược là mổ lấy thai sau đó chủ động lược thể đâm xuyên, mặt khác còn do kinh nghiệm cắt tử cung cầm máu. Tổn thương cơ quan tiết niệu của các phẫu thuật viên được cải thiện theo thời là biến chứng gặp chủ yếu của phẫu thuật (17,2%). Tài liệu tham khảo 1. Lê Hoài Chương. Nghiên cứu xử trí rau cài răng lược tai Bệnh viện al. The frequency and complication rates of hysterectomy accompanying Phụ sản Trung ương trong 2 năm 2010-2011. Tạp chí y học thực hành. cesarean delivery. Eunice Kennedy Shriver National Institutes of Health 2012. Số 848 - số 11/2012 tr 32-35. and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Obstet 2. Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM. Clinical risk factor of previa Gynecol. 2009;114:224-9. placenta accrete. Am.J.Obstet and Gynecol. 1997. JULY, 177(1) P 210. 7. Xavier Deffieux. Điều trị bảo tồn rau cài rang lược và rau cài rang 3. L.Sentilhes, Ph. Gillard, L. Catala, Fl. Biquard, S. Madzou, F. Boussion, lược đâm xuyên. Hội nghị sản phụ khoa Viêt-Pháp Hà nội 5/2013. 2013 Ph. Descamps . Rau cài răng lược. Hội nghị sản phụ khoa Việt- Pháp 8. Bạch Cẩm An. Nhận xét một số trường hợp rau cài răng lược xâm Hà nội 4/2011. 2011 lấn bàng quang trên vết mổ cũ. Tạp chí sản phụ khoa 4/2011. tr 195-201. 4. Trần Danh Cường. Chẩn đoán rau cài răng lược bằng sa dopller 9. Nguyễn Đức Hinh. So sánh mổ lấy thai vì rau tiền đạo hai giai đoạn màu- tạp chí sản phụ khoa 4/2011. tr 119-124. 1989-1990 và 1993-1994 tại viện BVBMTSS. Tạp chí thông tin y dược 5. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA, et 12/1999. 1999 tr 107-111 al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. 10. Comstock CH, Love JJ Jr, Bronsteen RA, Lee W, Vettraino IM, Huang National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal RR, et al. Sonographic detection of placenta accreta in the second and Medicine Units Network. Obstet Gynecol. 2006;107:1226-32. third trimesters of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:1135-40 6. Hudon L, Belfort MA, Broome DR. Diagnosis and management of 11. O’Brien JM, Barton JR, Donaldson ES. The management of placenta placenta percreta: a review. Obstet Gynecol Surv 1998;53:509-17. percreta: conservative and operative strategies. Am J Obstet Gynecol. Shellhaas CS, Gilbert S, Landon MB, Varner MW, Leveno KJ, Hauth JC, et 1996;175:1632-8. Tháng 05-2016 Tập 14, số 01 72

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.