Nhận xét về kết quả đáp ứng kháng sinh trị liệu trong viêm phổi cộng đồng ở trẻ từ 2-59 tháng tại khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2006-2007

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NHẬN XÉT VỀ KẾT QUẢ ĐÁP ỨNG KHÁNG SINH TRỊ LIỆU<br /> TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ TỪ 2 – 59 THÁNG<br /> TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 NĂM 2006-2007<br /> Nguyễn Phước Trương Nhật Phương*, Phan Hữu Nguyệt Diễm**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: xác định tỉ lệ đáp ứng kháng sinh trị liệu trong viêm phổi cộng đồng ở trẻ 2-59 tháng, điều<br /> trị nội trú tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2006-2007.<br /> Phương pháp: tiền cứu, cắt ngang mô tả<br /> Kết quả: có 268 trẻ vào nghiện cứu. Kháng sinh bước 1 sử dụng chủ yếu là Cephalosporin thế hệ 3:<br /> Ceftriaxone 216 trẻ (80,6%), Cefotaxime 50 trẻ (18,6%). Tỷ lệ thành công của kháng sinh bước 1 là 93,7%<br /> (251 trẻ) với cách dùng đơn trị 92,6% (200 trẻ), đường dùng tiêm bắp ngày một lần 84,7% (183 trẻ). 7 đặc<br /> điểm không ảnh hưởng lên kết quả đáp ứng kháng sinh trị liệu bước 1 (p> 0,05): tuổi, giới, tiền căn viêm<br /> phổi, dùng kháng sinh uống trước nhập viện, tình trạng dinh dưỡng, kiểu viêm phổi trên X quang và kiểu<br /> phối hợp kháng sinh. 4 đặc điểm có ảnh hưởng lên kết quả đáp ứng kháng sinh trị liệu bước 1 (p< 0,05):<br /> bệnh nền, độ nặng viêm phổi, loại kháng sinh và đường dùng kháng sinh. 17 trẻ (6,3%) phải đổi sang kháng<br /> sinh bước 2. Kháng sinh bước 2 chủ yếu là Ciprofloxacin 64,7%, Vancomycin 23,5%. Tỷ lệ thành công của<br /> kháng sinh bước 2 là 100%.<br /> Kết luận: Cần có thêm những nghiên cứu phân tích xa hơn để xác định ảnh hưởng của các đặc điểm<br /> lên kết quả đáp ứng kháng sinh trị liệu. Tỷ lệ thành công cao của Ceftriaxone với cách dùng đơn giản có thể<br /> áp dụng cho những đơn vị y tế tuyến cuối quá tải hoặc mô hình bệnh viện điều trị trong ngày.<br /> <br /> ABTRACT<br /> THE COMMENT ON THE RESULTS RESPONSIBLE FOR ANTIBIOTIC THERAPY OF<br /> COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN CHILDREN AGED 2 - 59 MONTHS AT THE<br /> RESPIRATORY DEPARTMENT IN THE CHILDREN’S HOSPITAL NO 1, 2006 – 2007.<br /> Nguyen Phuoc Truong Nhat Phuong, Phan Huu Nguyet Diem<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 79 - 85<br /> Objectives: To determine the rate responsible for antibiotic therapy of community-acquired pneumonia<br /> in children aged 2 – 59 months who are treated internally at the respiratory department in the Children’s<br /> hospital No1, 2006- 2007.<br /> Method: Descriptive cross- sectional prospective study.<br /> Results: 268 children are enrolled. The initial antibiotics are used the 3rd Cephalosporins mainly:<br /> Ceftriaxone for 216 children (80.6%) and Cefotaxime for 50 children (18.6%). The successful rate of the<br /> initial antibiotics is 93.7%. The successful rate of Ceftriaxone is 95,4% (206 children) with the primary<br /> usage is monotherapy 92.6% (200 children), once daily intramuscular 84.7%(183 children). Seven<br /> characteristics unrelated with the results responsible for initial antibiotics (p> 0.05) are age, sex, oral<br /> antibiotics before admission, pre-pneumonia, nutritional st atus, pneumonic type on chest X- ray, antibiotics<br /> combination. Four characteristics related with the results responsible for initial antibiotics (p< 0.05) are the<br /> * Khoa Nhi -Bệnh viện Đa khoa Khu vực Thủ Đức<br /> ** Bộ Môn Nhi, ĐHYD TP. Hồ Chí Minh,<br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> severity of pneumonia, types of antibiotics, route of antibiotics, base disease. 17 children have to change into<br /> the second antibiotics, these antibiotics are mainly Ciprofloxacin (64.7%), Vancomycin (23.5%). The<br /> successful rate of the second antibiotics is 100% (17 children).<br /> Conclusion: Many larger researches should have been required in order to determine the influence of<br /> the characteristics on results responsible for antibiotics therapy. The high successful rate of Ceftriaxone with<br /> the simple usage can be applied to the biggest hospitals where always overload patients.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Trẻ em dưới 5 tuổi ở các nước đang phát<br /> triển có tỉ lệ mắc và tử vong do viêm phổi cộng<br /> đồng còn rất cao. Tác nhân gây bệnh chủ yếu ở<br /> lứa tuổi này là Streptococcus pneumoniae và<br /> Haemophilus Influenzae… Do rất khó xác định<br /> tác nhân gây bệnh viêm phổi cộng đồng ở trẻ<br /> em, nên việc điều trị kháng sinh ban đầu theo<br /> khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới và các<br /> Hiệp hội Hô hấp là điều trị kháng sinh theo<br /> kinh nghiệm(3,7,10,14,15,16,19,20). Tuy nhiên, cùng với<br /> sự xuất hiện của nhiều chủng vi trùng gây<br /> viêm phổi cộng đồng gia tăng đề kháng kháng<br /> sinh trong thời gian gần đây và sẽ tiếp tục đề<br /> kháng với các kháng sinh mới, đặc biệt là tình<br /> hình Streptococcus pneumoniae kháng Pénicillin<br /> và đa kháng lan tràn khắp thế giới như hiện<br /> nay thì việc điều trị viêm phổi cộng đồng trở<br /> nên khó khăn hơn bao giờ hết, tỉ lệ điều trị<br /> thành công có phần giảm sút gây lo ngại cho<br /> sức khỏe cộng đồng.<br /> Đánh giá kết quả điều trị kháng sinh là việc<br /> làm thường xuyên, lâu dài và cần thiết nhằm tìm<br /> ra biện pháp điều trị tối ưu cũng như có chiến<br /> lược điều chỉnh kháng sinh thích hợp, góp phần<br /> nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỉ lệ tử vong<br /> ở trẻ dưới 5 tuổi. Nghiên cứu của chúng tôi<br /> nhằm khảo sát tỉ lệ đáp ứng kháng sinh trị liệu<br /> trong viêm phổi cộng đồng ở nhóm trẻ từ 2 - 59<br /> tháng điều trị nội trú tại khoa hô hấp bệnh viện<br /> Nhi Đồng 1 năm 2006-2007.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> 268 trẻ viêm phổi cộng đồng 2-59 tháng, điều<br /> trị nội trú tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 1<br /> từ tháng 3/2006 đến tháng 3/2007 được vào<br /> nghiên cứu.<br /> <br /> Nhi<br /> Khoa<br /> 2<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Tiền cứu, cắt ngang mô tả<br /> <br /> Cở mẫu<br /> Theo công thức:<br /> N =<br /> <br /> Z<br /> <br /> 2<br /> 1− α / 2<br /> <br /> P (1 − P<br /> <br /> d<br /> <br /> )<br /> <br /> 2<br /> <br /> α = 0.05; Z 0,975 = 1,96; d ≈ 0,05; P = 0,8 (tỷ lệ<br /> thành công của Ceftriaxone 80% từ nghiên cứu<br /> của tác giả Cetinkaya năm 2004 (4)); n= 262<br /> <br /> Tiêu chí chọn mẫu<br /> -<br /> <br /> Tuổi 2-59 tháng;<br /> <br /> -<br /> <br /> Được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng<br /> (3,10), (11,20);<br /> <br /> -<br /> <br /> -Điều trị nội trú;<br /> <br /> -<br /> <br /> Thân nhân đồng ý nghiên cứu.<br /> <br /> Tiêu chí loại trừ<br /> (1) Thời gian bệnh trên 14 ngày;<br /> (2) Viêm phổi hít;<br /> (3) Viêm phổi đã được điều trị kháng sinh<br /> chích ở bệnh viện tuyến trước;<br /> (4) Lao phổi;<br /> (5) Có một bệnh nhiễm trùng khác đang sử<br /> dụng kháng sinh;<br /> (6) Có các bệnh nền: tim bẩm sinh, loạn sản<br /> phế quản phổi, kén phổi, nhiễm HIV, dị tật bẩm<br /> sinh tại phổi;<br /> (7) Nằm viện trong vòng 2 tuần gần đây.<br /> <br /> Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu<br /> <br />
Viêm phổi cộng đồng trẻ em (3,11,20)<br /> • Lâm sàng (sốt + ho + thở nhanh ± co lõm<br /> ngực ± dấu hiệu nguy hiểm)<br /> • X quang có thâm nhiễm ở nhu mô phổi (+)<br /> • Trẻ không nằm viện trong vòng ≤ 14 ngày<br /> trước khi bắt đầu có triệu chứng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> • Thời gian bệnh dưới 14 ngày.<br /> <br />  Đáp ứng lâm sàng (2,18)<br /> • Cải thiện tốt (thành công): khi các triệu<br /> chứng lâm sàng chính (sốt, thở nhanh, co lõm<br /> ngực, dấu hiệu nguy hiểm) giảm hoặc hết  tiếp<br /> tục kháng sinh chích đang dùng, có thể chuyển<br /> sang kháng sinh uống phù hợp.<br /> • Không cải thiện (thất bại): khi các triệu<br /> chứng lâm sàng chính vẫn như cũ  đổi kháng<br /> sinh.<br /> • Nặng hơn (thất bại): khi các triệu chứng<br /> lâm sàng chính trở nặng hơn hoặc xuất hiện<br /> thêm dấu hiệu nguy hiểm mà lúc đầu không có<br />  đổi kháng sinh.<br /> • Tử vong được xem là thất bại điều trị.<br /> <br /> Các bước thực hiện và phương pháp thu<br /> thập số liệu: Bệnh án mẫu<br /> - Trẻ 2-59 tháng, được chẩn đoán lâm sàng<br /> viêm phổi cộng đồng kèm một phim X quang có<br /> tổn thương nhu mô phổi do Bác sĩ X quang Nhi<br /> Đồng 1 đọc kết quả. Những trẻ có chỉ định điều<br /> trị nội trú nếu thỏa tiêu chuẩn đưa vào và không<br /> có tiêu chuẩn loại ra sẽ được nhận vào nghiên<br /> cứu. Tại khoa Hô hấp (N0), trẻ sẽ được điều trị<br /> kháng sinh chích bước 1 theo các hướng dẫn<br /> điều trị mới: Cefotaxime, Ceftriaxone, Oxacillin<br /> nếu nghi tụ cầu, có thể phối hợp thêm<br /> Gentamycin(3,5,7,10,14,15,16,19,20). Nếu lâm sàng đáp<br /> ứng tốt, tiếp tục điều trị kháng sinh đó cho đến<br /> khi ra viện. Nếu thất bại với kháng sinh bước 1,<br /> hội chẩn chuyển kháng sinh bước 2<br /> (Vancomycin,<br /> Clindamycin,<br /> Ciprofloxacin,<br /> Imipenem). Trong suốt quá trình điều trị, trẻ sẽ<br /> được theo dõi: nhiệt độ, nhịp thở, dấu co lõm<br /> ngực, dấu hiệu nguy hiểm. Đánh giá đáp ứng<br /> lâm sàng chú ý 4 thời điểm cho đến khi trẻ ra<br /> viện: N2-3, N5-7, N7-14, N>21.<br /> <br /> Xử lý và phân tích số liệu<br /> Nhập bằng phần mềm Epi-Info và phân tích<br /> bằng Stata 8.0.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Đặc tính tổng quát mẫu nghiên cứu<br /> Nhóm tuổi<br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> 50<br /> 41<br /> <br /> 40<br /> <br /> 39.6<br /> <br /> 110<br /> <br /> 52<br /> <br /> 106<br /> <br /> 30<br /> nhóm tuổi<br /> <br /> 19.4<br /> <br /> 20<br /> 10<br /> 0<br /> <br /> 2-