Nhiễm trùng ổ bụng sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> NHIỄM TRÙNG Ổ BỤNG SAU PHẪU THUẬTNỘI SOI<br /> CẮT RUỘT THỪA<br /> Nguyễn Thanh Phong*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Ngày nay, cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng được thực hiện cho hầu hết các trường hợp viêm<br /> ruột thừa cấp tại các bệnh viện. Có sự gia tăng tỉ lệ nhiễm trùng ổ bụng sau cắt ruột thừa nội soi so với mổ mở.<br /> Trong nước chưa có nhiều nghiên cứu về bệnh này.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Kinh nghiệm bước đầu trong chẩn đoán và xử trí nhiễm trùng ổ bụng sau cắt ruột<br /> thừa nội soi.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các trường hợp nhiễm trùng ổ bụng sau cắt ruột thừa nội soi từ tháng<br /> 1/2010 đến tháng 5/2011.<br /> Kết quả: 18 trường hợp nhiễm trùng ổ bụng sau cắt ruột thừa nội soi được điều trị tại khoa HSCC bệnh<br /> viện Bình Dân, có 10 nữ, 8 nam, ngày hậu phẫu trung bình 10,3 (4-21). Kích thước ổ nhiễm trùng trung bình<br /> 37,5mm (2-94mm).Có 4 TH phải mổ lại qua nội soi dẫn lưu ổ tụ dịch, 2 TH mổ mở cắt mỏm ruột thừa còn sót, 1<br /> TH chọc hút dẫn lưu qua siêu âm, 11 TH điều trị nội.<br /> Kết luận: Nhiễm trùng ổ bụng sau cắt ruột thừa nội soi xảy ra vào thời gian hậu phẫu. Đa số đáp ứng điều<br /> trị nội. Can thiệp phẫu thuật khi ổ nhiễm trùng lớn 50mm.<br /> Từ khóa: Cắt ruột thừa qua nội soi, nhiễm trùng ổ bụng, mỏm ruột thừa.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> INTRA-ABDOMINAL INFECTIONS AFTER LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY<br /> Nguyen Thanh Phong* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 173 – 178<br /> Background: Laparoscopic appendectomy is used for almost acute appendicitis at hospitals. There is an<br /> increased rate of intra-abdominal infections after laparoscopic appendectomy (LA) compared with open<br /> appendectomy (OA).There have been no reports this in medical researches.<br /> The aim of the study: We report our experiences in diagnosis and treatment intra-abdominal infections<br /> after laparoscopic appendectomy<br /> Methods: We completed a retrospective all patients with intra-abdominal infections undergone LA for acute<br /> appendicitis treated at Binh Dan hospital from January 2010 to May 2011.<br /> Results: We retrospectively analyzed 18 patients; there are 10 females and 8 males. It happened in 10.3th (421) postoperative laparoscopic appendectomy. The average diameter intra-abdominal infections were 37.5mm (294mm). There were 4 cases drainage laparoscopic, 2 cases laparotomy to cut residual stump appendix, there was a<br /> case drainage percutaneous under ultrasound guiding. The others were successful with medical treatment.<br /> Conclusions: Intra-abdominal infections after laparoscopic appendectomy happened in early postoperative<br /> time. Almost cases were successful with medical treatment. Operative in intra-abdominal infection’s diameter<br /> over 50mm.<br /> <br /> <br /> ĐHY Dược TP Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Thanh Phong<br /> <br /> 174<br /> <br /> ĐT: 0903643310<br /> <br /> Email: phongy89@yahoo.com,<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Keywords: Laparoscopic appendectomy, intra-abdominal infections, residual stump appendix<br /> Đau bụng<br /> Sốt<br /> Phản ứng thành bụng<br /> Khối u hố chậu P căng đau<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Cắt ruột thừa là một trong những phẫu<br /> thuật thường gặp nhất tại các bệnh viện hiện<br /> nay. Đã có nhiều báo cáo chứng tỏ cắt ruột thừa<br /> nội soi có nhiều ưu điểm hơn so với mổ mở.<br /> Tuy nhiên, những thách thức hiện nay mà phẫu<br /> thuật nội soi phải đối mặt là thời gian mổ kéo<br /> dài và tăng tỉ lệ nhiễm trùng ổ bụng sau mổ.<br /> Nhiều nghiên cứu(2,5,19) gần đây cho thấy có sự<br /> gia tăng tỉ lệ nhiễm trùng ổ bụng sau cắt ruột<br /> thừa nội soi so với mổ mở. Trong nước chưa có<br /> nhiều nghiên cứu về vấn đề này.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Nhằm nêu kinh nghiệm bước đầu trong<br /> chẩn đoán và xử trí nhiễm trùng ổ bụng sau cắt<br /> ruột thừa nội soi.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Nghiên cứu hồi cứu 18 trường hợp nhiễm<br /> trùng ổ bụng sau cắt ruột thừa nội soi được điều<br /> trị tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Bình Dân<br /> từ tháng 1/2010 đến tháng 5/2011.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Có 10 bệnh nhân nữ: 8 bệnh nhân nam<br /> Thời gian hậu phẫu trung bình sau mổ nội<br /> soi cắt ruột thừa là 10,3 ngày (4-21 ngày)<br /> Ngày điều trị trung bình 8 (4-20 ngày)<br /> Số bệnh nhân được mổ tại bệnh viện Bình<br /> Dân là 11. Trong thời gian này chúng tôi có 1786<br /> TH cắt ruột thừa nội soi, như vậy tỉ lệ nhiễm<br /> trùng ổ bụng sau cắt ruột thừa nội soi tại bệnh<br /> viện chúng tôi là 0,6%<br /> <br /> Tất cả bệnh nhân đều nhập viện vì đau bụng<br /> cấp, sốt và có phản ứng thành bụng vùng hố<br /> chậu P khi khám. Có 2 (11,1%) TH có khối u hố<br /> chậu P căng đau.<br /> Công thức máu có số lượng bạch cầu tăng<br /> trên 9000 trong 17 trường hợp, bạch cầu trung<br /> bình là 13044 (thay đổi 6800-17900). Chủ yếu là<br /> bạch cầu đa nhân trung tính.<br /> Siêu âm bụng được thực hiện cho 17 bệnh<br /> nhân. 1 TH siêu âm không bất thường. 6 TH<br /> phát hiện khối echo hỗn hợp vùng hố chậu P<br /> với kích thước trung bình 37,5mm (2-94mm), 9<br /> TH có dịch giữa các quai ruột vùng hố chậu P<br /> và 1 TH có dịch túi cùng Douglas.<br /> CTscan bụng được thực hiện cho 8 bệnh<br /> nhân, 7 TH có kết quả là ổ apxe vùng hố chậu P<br /> với kích thước trung bình 13,28 mm (2-32 mm), 1<br /> TH không bất thường.<br /> Bảng 3. Điều trị<br /> Cách xử trí<br /> Nội soi dẫn lưu ổ tụ dịch<br /> Mổ mở cắt mỏm ruột thừa còn sót<br /> Chọc hút dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm<br /> Nội khoa<br /> <br /> Bảng 4. Kết quả cấy dịch ổ bụng nhiễm trùng<br /> Vi trùng<br /> E. coli<br /> Enterobacter sakazakii<br /> Vi trùng không mọc<br /> <br /> Bảng 1. Tình trạng ruột thừa lúc mổ<br /> Số ca (%)<br /> 3 (16,6%)<br /> 6 (33,3%)<br /> 1 (5,5%)<br /> 1 (5,5%)<br /> 7 (38,8%)<br /> <br /> Bảng 2. Triệu chứng lâm sàng<br /> Các triệu chứng<br /> <br /> Số lượt<br /> <br /> Số ca (%)<br /> 4 (22,2%)<br /> 2 (11,1%)<br /> 1 (5,5%)<br /> 11(61,1%)<br /> <br /> Có 5 TH được nội soi ổ bụng thám sát kết<br /> quả là có 4 TH phát hiện ổ tụ dịch được tiến<br /> hành dẫn lưu, 1 TH phát hiện còn sót mỏm ruột<br /> thừa được chuyển mổ mở cắt mỏm ruột thừa.<br /> <br /> Có 7 TH được mổ ở bệnh viện khác<br /> Tình trạng ruột thừa lúc mổ<br /> Ruột thừa sung huyết<br /> Mưng mủ<br /> Hoại tử<br /> Vỡ<br /> Không xác định<br /> <br /> 18<br /> 18<br /> 18<br /> 2<br /> <br /> Số ca (%)<br /> 1 (14,2%)<br /> 1 (14,2%)<br /> 5 (71,4%)<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Cắt ruột thừa là một trong những phẫu<br /> thuật thường gặp nhất tại các bệnh viện hiện<br /> nay. Trong khi các phẫu thuật khác như cắt túi<br /> mật nội soi cho thấy có kết quả vượt trội so với<br /> mổ mở thì những thuận lợi hơn của cắt ruột<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> 175<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> thừa nội soi so với mổ mở chưa được chứng<br /> minh rõ(19).<br /> Đã có nhiều nghiên cứu chứng tỏ cắt ruột<br /> thừa nội soi thì ưu điểm hơn cắt ruột thừa mổ<br /> mở. Tuy nhiên, nhiều báo cáo gần đây cho thấy<br /> có sự gia tăng tỉ lệ nhiễm trùng ổ bụng sau cắt<br /> ruột thừa nội soi so với mổ mở(2,5,19).<br /> Nghiên cứu của Sauerland(17) cho thấy tỉ lệ<br /> nhiễm trùng vết mổ là gần một nửa và áp xe<br /> trong ổ bụng sau cắt ruột thừa nội soi nhiều gấp<br /> 3 lần so với mổ mở. Nguyên nhân của sự tăng tỉ<br /> lệ này trong cắt ruột thừa nội soi thì không rõ,<br /> có nhiều nghiên cứu mở rộng về những đặc<br /> điểm miễn dịch của bệnh nhân được cắt ruột<br /> thừa nội soi tuy nhiên kết quả của những<br /> nghiên cứu này cho đến nay vẫn còn nhiều đối<br /> lập(16).<br /> Nhiễm trùng trong ổ bụng sau cắt ruột thừa<br /> là biến chứng nặng nề của phẫu thuật nội soi, tỉ<br /> lệ nhiễm trùng ổ bụng sau mổ của cắt ruột thừa<br /> nội soi trong nghiên cứu gần đây là 3,6%(1). So<br /> với nghiên cứu của Ivatory(9) từ 3,3% đến 4,5%.<br /> Tang(20) có 11% bệnh nhân bị nhiễm trùng<br /> trong ổ bụng sau cắt ruột thừa nội soi cho các<br /> ruột thừa vỡ so với 3% trong mổ mở.<br /> Bonanni(2), có 2/66 (3%) bệnh nhân cắt ruột<br /> thừa mở bị nhiễm trùng trong ổ bụng so với<br /> 3/11(27%) bệnh nhân trong cắt ruột thừa nội soi.<br /> Theo Rohit(16) tỉ lệ nhiễm trùng trong ổ bụng<br /> sau cắt ruột thừa nội soi là 1,14%. Của chúng tôi<br /> là 0,6%.<br /> Nguyên nhân: Có nhiều nguyên nhân làm<br /> tăng tỉ lệ nhiễm trùng trong ổ bụng sau cắt ruột<br /> thừa nội soi đặc biệt là cho các ruột thừa vỡ:<br /> dịch nhiễm trùng có thể lan khắp khoang bụng<br /> khi bơm hơi và lẽ ra khi đó các ổ nhiễm trùng sẽ<br /> hiện diện khắp trong ổ bụng. Tuy nhiên, trong<br /> hầu hết các nghiên cứu các ổ nhiễm trùng đều<br /> khu trú ở hố chậu P(19). Một khả năng khác là<br /> trong mổ mở, ruột thừa được cắt bên ngoài ổ<br /> bụng và vùi gốc làm giảm khả năng lây nhiễm<br /> khoang phúc mạc, khác với cắt ruột thừa nội soi<br /> ruột thừa được bóc tách và cắt trong khoang<br /> phúc mạc.<br /> <br /> 176<br /> <br /> Nhiều báo cáo gần đây trong y văn cho thấy<br /> có sự gia tăng nhiễm trùng trong ổ bụng sau mổ<br /> những ruột thừa có hoại tử sử dụng kỹ thuật nội<br /> soi. Frazee(5) hồi cứu 15 TH ruột thừa hoại tử và<br /> 19 TH ruột thừa vỡ được cắt nội soi có 7%<br /> nhiễm trùng trong ổ bụng sau mổ ở nhóm ruột<br /> thừa hoại tử và 26% ở nhóm ruột thừa vỡ.<br /> Bảng 5. Tỉ lệ nhiễm trùng ổ bụng<br /> (14)<br /> <br /> Pedersen<br /> Số bệnh<br /> nhân LA<br /> Tỉ lệ<br /> nhiễm<br /> trùng<br /> trong ổ<br /> bụng<br /> <br /> (11)<br /> <br /> (16)<br /> <br /> (19)<br /> <br /> Long<br /> <br /> Rohit<br /> <br /> Stacy<br /> <br /> 232<br /> <br /> 78<br /> <br /> 175<br /> <br /> 140<br /> <br /> Chúng<br /> tôi<br /> 1786<br /> <br /> 5,6%<br /> <br /> 5,1%<br /> <br /> 1,14%<br /> <br /> 6,4%<br /> <br /> 0,6%<br /> <br /> Tương tự, trong 1786 ca mổ ruột thừa nội soi<br /> tại bệnh viện chúng tôi trong thời gian nghiên<br /> cứu có 11 TH nhiễm trùng ổ bụng chiếm tỉ lệ<br /> 0,6%.<br /> Một nguyên nhân khác cũng được đề cập<br /> đến là còn sót mỏm ruột thừa khi mổ nội soi.<br /> Nhiều phẫu thuật viên cho rằng cắt ruột thừa<br /> qua nội soi có tỉ lệ để lại mỏm ruột thừa cao<br /> hơn mổ mở. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của<br /> Liang(10), chỉ có 34% bệnh nhân bị viêm mỏm<br /> ruột thừa được cắt ruột thừa nội soi trước đó.<br /> Chúng tôi có 2 (28,4%) TH còn sót mỏm ruột<br /> thừa khi mổ nội soi.<br /> <br /> Sinh bệnh học<br /> Nhiễm trùng ổ bụng sau sau cắt ruột thừa<br /> nội soi là tình trạng nhiễm trùng khu trú hố<br /> chậu phải, được cô lập bởi sự viêm dính mạc nối<br /> lớn hay các tạng lân cận. Ổ tụ dịch nhiễm trùng<br /> thường có vi khuẩn yếm khí và hiếu khí của<br /> đường tiêu hoá. Vi khuẩn trong khoang phúc<br /> mạc, đặc biệt là vi khuẩn từ đại tràng, kích thích<br /> hiện tượng viêm cấp tính. Mạc nối lớn và tạng<br /> lân cận có khuynh hướng cô lập ổ nhiễm trùng<br /> tạo tình trạng viêm tấy, gây tình trạng thiếu oxy<br /> tạo điều kiện cho vi khuẩn yếm khí tăng sinh<br /> gây cản trở tế bào hạt diệt khuẩn. Nếu không<br /> điều trị vi khuẩn càng tăng sinh có thể gây<br /> nhiễm khuẩn huyết hay sốc.<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Sự hình thành ổ tụ dịch nhiễm trùng trong ổ<br /> bụng sau phẫu thuật ngày càng nổi bật và đặt ra<br /> nhiều vấn đề trong phòng ngừa và xử trí. Tình<br /> trạng này thường kèm theo hiện tượng viêm<br /> dính vùng hố chậu phải, điều này có thể dẫn<br /> đến tắc ruột mà đôi khi phải mổ để gở dính sau<br /> này. Việc làm sạch ổ bụng sau phẫu thuật nội<br /> soi theo lý thuyết làm giảm nguy cơ tụ dịch<br /> nhiễm trùng trong ổ bụng từ đó làm giảm nguy<br /> cơ dính ruột sau mổ.<br /> <br /> khi có hạn chế khi bệnh nhân bị trướng bụng,<br /> liệt ruột, hay có nhiều hơi trong ruột. Chúng<br /> tôi có 17 bệnh nhân được thực hiện siêu âm<br /> bụng. 1 TH siêu âm không bất thường. 6 TH<br /> phát hiện khối echo hỗn hợp vùng hố chậu P<br /> với kích thước trung bình 37,5mm (2-94mm), 9<br /> TH có dịch giữa các quai ruột vùng hố chậu P<br /> và 1 TH có dịch túi cùng Douglas. Siêu âm<br /> giúp chẩn đoán tình trạng nhiễm trùng trong<br /> ổ bụng trong 16/17 (94,1%) TH.<br /> <br /> Qua nhiều trường hợp được điều trị tại<br /> khoa hồi sức cấp cứu tại bệnh viện Bình Dân<br /> chúng tôi nhận thấy tụ tụ dịch nhiễm trùng<br /> trong ổ bụng sau cắt ruột thừa nội soi đều<br /> khu trú ở hố chậu phải.<br /> <br /> Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định thì CT<br /> scan là phương tiện được chọn trong hầu hết<br /> trường hợp, CT có thể phát hiện lượng dịch<br /> nhỏ,viêm dính, còn sót mỏm ruột thừa,với độ<br /> nhạy cao(12). Chúng tôi có 8 bệnh nhân được<br /> thực hiện CT, 7 TH kết quả là ổ nhiễm trùng<br /> vùng hố chậu P với kích thước trung bình 13,28<br /> mm (2-32 mm), 1 TH không bất thường. Như<br /> vậy CT giúp chẩn đoán tình trạng nhiễm trùng<br /> trong ổ bụng trong 6/7 (85,7%) TH.<br /> <br /> Chẩn đoán<br /> Bệnh nhân bị nhiễm trùng trong ổ bụng sau<br /> phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa nếu phát hiện<br /> và xử trí sớm thì sẽ giảm thiểu biến chứng và tử<br /> vong(4).<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> Chẩn đoán nhiễm trùng ổ bụng sau mổ cắt<br /> ruột thừa thường khó khăn do dùng thuốc giảm<br /> đau và kháng sinh sau mổ gây che lấp triệu<br /> chứng đau bụng, sốt và tăng bạch cầu. Lâm sàng<br /> có nhiều thay đổi: đau liên tục, khối u hố chậu<br /> phải căng đau, phản ứng thành bụng hố chậu<br /> phải, sốt cao dao động, liệt ruột sau mổ kéo dài,<br /> tăng bạch cầu. Nếu ổ nhiễm trùng nằm sâu các<br /> dấu hiệu này có thể không có và chỉ có triệu<br /> chứng sốt kéo dài, rối loạn tiêu hoá. Điều này<br /> cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi,<br /> bệnh nhân nhập viện trong thời gian hậu phẫu<br /> đa số có triệu chứng đau bụng cấp, sốt và có<br /> phản ứng thành bụng vùng hố chậu P khi khám.<br /> Có 2 (11,1%) TH có khối u hố chậu P căng đau.<br /> Chẩn đoán hình ảnh<br /> Những tiến bộ của phương tiện chẩn đoán<br /> hình ảnh gần đây đã giúp chẩn đoán sớm và can<br /> thiệp điều trị những trường hợp nhiễm trùng ổ<br /> bụng sau mổ.<br /> Siêu âm là phương tiện thích hợp trong<br /> xác định nhiễm trùng trong ổ bụng nhưng đôi<br /> <br /> Nội soi ổ bụng chẩn đoán ngày càng được<br /> sử dụng nhiều trong việc xác định nguyên nhân<br /> đau bụng sau mổ cắt ruột thừa nội soi, qua đó<br /> có thể kết hợp xử trí thương tổn. Chúng tôi có 5<br /> TH được nội soi ổ bụng thám sát kết quả là có 4<br /> TH phát hiện ổ tụ dịch được tiến hành dẫn lưu,<br /> 1 TH phát hiện còn sót mỏm ruột thừa được<br /> chuyển mổ mở cắt mỏm ruột thừa.<br /> Tình trạng ruột thừa trong lần mổ trước:<br /> nhiễm trùng trong ổ bụng là biến chứng nặng<br /> sau phẫu thuật cắt ruột thừa. Nguy cơ này càng<br /> tăng tuỳ thuộc mức độ thương tổn giải phẫu<br /> bệnh của ruột thừa khi mổ. Theo Ried(15) ruột<br /> thừa hoại tử hay vỡ có tỉ lệ nhiễm trùng trong ổ<br /> bụng sau cắt ruột thừa là 7,5%. Có nhiều ý kiến<br /> khác nhau cho rằng có phải cắt ruột thừa nội soi<br /> (LA) làm tăng nguy cơ nhiễm trùng trong ổ<br /> bụng sau mổ.<br /> Tang(20) có 11% bệnh nhân bị nhiễm trùng<br /> trong ổ bụng sau cắt ruột thừa nội soi cho các<br /> ruột thừa vỡ so với 3% trong mổ mở. Bonanni(2),<br /> có 2/66 (3%) bệnh nhân cắt ruột thừa mở cho<br /> ruột thừa có biến chứng bị nhiễm trùng trong ổ<br /> bụng so với 3/11(27%) trong cắt ruột thừa nội<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> 177<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> soi. Chúng tôi có 1 (5,5%) TH ruột thừa hoại tử<br /> và 1 (5,5%) TH vỡ so với 9 (49,9%) TH ruột thừa<br /> sung huyết và mưng mủ. 7 TH khác được<br /> chuyển viện nên không xác định được tình<br /> trạng ruột thừa khi mổ. Trong nghiên cứu này, tỉ<br /> lệ nhiễm trùng trong ổ bụng là 0,6%, không<br /> nhiều sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa. Chỉ<br /> có 2 bệnh nhân nhiễm trùng ổ bụng trong<br /> nghiên cứu này lúc phẫu thuật là ruột thừa hoại<br /> tử và ruột thừa vỡ.<br /> Theo Pedersen(14) những bệnh nhân bị ruột<br /> thừa hoại tử hay vỡ có nguy cơ cao nhiễm trùng<br /> trong ổ bụng và không nên cắt ruột thừa nội soi<br /> và tác giả cũng nhấn mạnh rằng cũng có liên<br /> quan đến kinh nghiệm của phẫu thuật viên nội<br /> soi. Tuy nhiên cho đến nay điều này vẫn chưa<br /> có chứng cứ đáng tin cậy(16). Vì vậy, nguyên<br /> nhân nhiễm trùng ổ bụng sau phẫu thuật nội soi<br /> cắt ruột thừa so với mổ mở phải được xem là có<br /> liên quan đến những đặc trưng của phẫu thuật<br /> nội soi hay là do áp dụng những kỹ thuật đặc<br /> biệt trong phẫu thuật cắt ruột thừa(16).<br /> Điều trị: bệnh nhân nhiễm trùng trong ổ<br /> bụng sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa bao<br /> gồm xử trí nguồn gây nhiễm và kháng sinh.<br /> Bởi vì những ổ tụ dịch lớn có khả năng vỡ<br /> gây viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm trùng huyết,<br /> tắc ruột hay rò tiêu hoá nên những ở tụ dịch có<br /> kích thước 50-70 mm nên được điều trị dẫn lưu.<br /> Chọn lựa cách điều trị thích hợp nhất và<br /> không nên cứng nhắc với câu hỏi dẫn lưu hay<br /> không dẫn lưu. Trước tiên cần phải đánh giá<br /> toàn bộ tình trạng của bệnh nhân bao gồm sinh<br /> hiệu, các xét nghiệm thường qui và chuẩn bị cẩn<br /> thận những yêu cầu điều trị tốt nhất cho bệnh<br /> nhân dựa trên những kiến thức và điều kiện<br /> hiện có của bệnh viện.<br /> Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm hay<br /> theo y văn, cho ruột nghĩ ngơi và nuôi dưỡng<br /> tĩnh mạch, chọc hút dẫn lưu dưới hướng dẫn<br /> của siêu âm hay CT.<br /> Nhiều nghiên cứu ủng hộ điều trị nội khoa<br /> bảo tồn(8), và cho rằng nên điều trị nội khoa<br /> những ổ nhiễm trùng có đường kính < 40 mm và<br /> <br /> 178<br /> <br /> chọc hút ổ tụ dịch bằng catheter qua da khi ổ<br /> nhiễm trùng có đường kính trung bình 65 mm.<br /> Đa số bệnh nhân (61,1%) của chúng tôi được<br /> điều trị nội bảo tồn cho kết quả tốt.<br /> Cách điều trị tốt nhất tụ dịch sau mổ cắt ruột<br /> thừa nội soi là chọn lựa phương pháp xâm hại<br /> tối thiểu nhằm giải quyết triệu chứng lâm sàng.<br /> Dẫn lưu bằng mổ mở nên tránh do làm tăng tỉ lệ<br /> biến chứng và tử vong(13,21). Chọc hút và dẫn lưu<br /> qua da cho kết quả thành công 85-95%(1). Chọc<br /> hút dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn của siêu âm<br /> hay CT thì an toàn và hiệu quả.<br /> Nhiều nghiên cứu khác cho rằng phẫu thuật<br /> là quan trọng nhất trong điều trị nhiễm trùng<br /> trong ổ bụng sau phẫu thuật nội soi cắt ruột<br /> thừa(12). Chọn lựa chọc hút dẫn lưu hay phẫu<br /> thuật tùy thuộc lâm sàng. Theo Gervais(7)<br /> khuyên các ổ nhiễm trùng trong ổ bụng nên<br /> được dẫn lưu bằng catheter qua da vì tỉ lệ thành<br /> công cao và biến chứng thấp.<br /> Theo Deveney(3) dẫn lưu ổ tụ dịch bằng<br /> catheter qua da là chọn lựa đầu tiên. Mặc dù có<br /> nhiều nghiên cứu cho rằng có đến 50% bệnh<br /> nhân được dẫn lưu ổ tụ dịch bằng catheter. Ổ tụ<br /> dịch sau khi cắt ruột thừa gần đây thì nên chọc<br /> hút qua da khi vách của ổ tụ dịch đã trưởng<br /> thành, nếu có dấu hiệu phản ứng thành bụng<br /> hay có kèm xuất huyết thì chỉ định can thiệp<br /> phẫu thuật cấp cứu, nếu ổ tụ dịch < 30 mm thì<br /> có thể điều trị thử bằng kháng sinh hay kết hợp<br /> với chọc hút.<br /> Chúng tôi chỉ có 1/7(14,3%) TH dẫn lưu qua<br /> da dưới hướng dẫn siêu âm là do các trường<br /> hợp còn lại có tình trạng viêm dính nhiều vùng<br /> hố chậu P ruột bao quanh ổ tụ dịch có nguy cơ<br /> thủng ruột khi chọc hút dẫn lưu.<br /> Cũng theo Deveney(3) tỉ lệ mổ dẫn lưu ổ tụ<br /> dịch thay đổi từ 50-60% theo tác giả nên mổ khi<br /> bệnh nhân có 1 ổ tụ dịch kích thước > 50mm,<br /> thời gian nằm viện > 60 ngày và không nên mổ<br /> khi có nhiều ổ tụ dịch kích thước nhỏ và đáp<br /> ứng điều trị nội.<br /> Tùy theo kinh nghiệm của phẫu thuật viên<br /> hay điều kiện hiện có tại bệnh viện, tùy thuộc<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br />