zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Những tiến bộ gần đây trong thông khí cơ học ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển – ARDS

Chia sẻ: ViBandar2711 ViBandar2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Báo xấu

34
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) được diễn tiến theo các mức độ và giai đoạn khác nhau. Hiểu rõ các giai đoạn và mức độ của ARDS có thể giúp cài đặt máy thở tốt hơn nhằm tránh những tổn thương phổi liên quan đến thở máy, bằng cách giảm sự căng phồng phổi và giữ phổi mở bất cứ khi nào có thể.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Những tiến bộ gần đây trong thông khí cơ học ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển – ARDS

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016 NHỮNG TIẾN BỘ GẦN ĐÂY TRONG THÔNG KHÍ CƠ HỌC Ở BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN – ARDS Hồ Ngọc Phát1, Nguyễn Thị Bích Chiền1 Tóm tắt: Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) được diễn tiến theo các mức độ và giai đoạn khác nhau. Hiểu rõ các giai đoạn và mức độ của ARDS có thể giúp cài đặt máy thở tốt hơn nhằm tránh những tổn thương phổi liên quan đến thở máy, bằng cách giảm sự căng phồng phổi và giữ phổi mở bất cứ khi nào có thể. Cùng liệu pháp điều trị có thể thuận lợi và hữu ích cho dạng nào đó của ARDS, nhưng có thể nguy cơ và làm hại cho dạng khác. Việc cài đặt mức PEEP dựa vào sự đáp ứng của từng bệnh nhân. Các dụng cụ theo dõi như áp lực thực quản, chỉ số thể tích phổi cũng có thể hỗ trợ việc cài đặt máy thở. Ở giai đoạn sớm, chiến lược bảo vệ phổi phù hợp cũng có thể giúp phòng ngừa phát triển ARDS. RECENT ADVANCES IN MECHANICAL VENTILATION IN PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME Abstract: Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is characterised by different degrees of severity and different stages. Understanding these differences can help to better adapt the ventilatory settings to protect the lung from ventilator-induced lung injury by reducing hyperinflation or keeping the lung open when it is possible. The same therapies may be useful and beneficial in certain forms of ARDS, and risky or harmful at other stages. Setting PEEP level should be based on the respond of patients. Monitoring tools such as oesophageal pressure or lung volume measurements may also help to set the ventilator. At an earlier stage, an adequate lung protective strategy may also help to prevent the development of ARDS. 1 Bệnh viện Quân Y 175 Người phản hồi (Corresponding): Hồ Ngọc Phát (Email: drphaticu175@gmail.com) Ngày nhận bài: 26/8/2016. Ngày phản biện đánh giá bài báo: 12/9/2016 Ngày bài báo được đăng: 30/9/2016 78
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016 GIỚI THIỆU PHÒNG NGỪA ARDS Thông khí cơ học là nên tảng trong Phát hiện sớm bệnh nhân có nguy kiểm soát bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến cơ tiến triển ARDS và đưa ra chiến lược triển (acute respiratory distress syndrome phòng ngừa đã trở thành một cách tiếp cận – ARDS). Tuy nhiên, nó có thể gây tổn lâm sàng quan trọng đối với bệnh nhân thương phổi (tổn thương phổi liên quan đến nặng ở ICU (Intensive Care Unit), đặc thở máy: ventilation - induced lung injury biệt ở bệnh nhân thông khí cơ học. ARDS – VILI), thông qua nhiều cơ chế bao gồm không thường xuyên xuất hiện ở thời điểm chấn thương thể tích, chấn thương áp lực nhập viện, mà thường xuất hiện sau hàng và chấn thương sinh học. Sự căng phồng giờ hoặc hàng ngày trên nền một bệnh lý phổi động học và sự đóng mở lặp đi lặp lại nào đó. Rất nhiều yếu tố nguy cơ lâm sàng của các đơn vị phổi có thể huy động là 2 cơ có liên quan dẫn đến ARDS như: nhiễm chế chính góp phần tổn thương phổi. Tổn khuẩn nặng, sốc, viêm phổi, viêm tụy cấp, thương phổi do ARDS gây nên 3 hậu quả hít dịch dạ dày, chấn thương, phẫu thuật nghiêm trọng: 1) thiếu oxy máu; 2) giảm lớn và truyền máu số lượng lớn. Nhiều khả năng đào thải C02; 3) giảm thể tích bệnh nhân tiến triển ARDS trong quá trình phổi và độ đàn hồi của phổi. Do đó, việc nằm viện vì hậu quả thứ phát từ những đánh giá 3 vấn đề này là rất quan trọng yếu tố phơi nhiễm có khả năng phòng trong quản lý bệnh nhân ARDS. Việc đánh ngừa được. Liệu pháp kháng sinh không giá dựa trên các yếu tố sau đây: 1) đánh giá thích hợp, các tai biến y khoa, viêm phổi sự trao đổi khí và oxy; 2) khoảng chết; 3) hít, thông khí với thể tích cao, truyền máu thể tích phổi. số lượng lớn, nhiều lần và quá tải dịch, hồi Chiến lược thông khí bảo vệ phổi sức không đạt mục tiêu trong vòng 6h là với sử dụng thể tích thường lưu thấp (low những yếu tố liên quan dẫn đến ARDS. vital volume – Vt) và giới hạn áp lực bình Ngày nay, chiến lược thông khí bảo vệ nguyên (plateau pressure – Pplat) được phổi với Vt thấp và kiểm soát Pplat là ưu chứng minh giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân tiên hàng đầu đối với bệnh nhân ARDS. ARDS trong nhiều nghiên cứu. Việc đánh Cài đặt máy thở không thích hợp có khả giá khả năng huy động phổi giúp ích cho năng tiến triển ARDS ở bệnh nhân thông việc cài đặt máy thở và chọn mức PEEP khí cơ học mà không có ARDS trước đó. phù hợp để giữ phổi luôn luôn mở, giảm Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng, thông sự đóng mở lặp đi lặp lại của phế nang. khí với Vt và Pplat cao là yếu nguy cơ cao Bên cạnh đó, giúp cho chúng ta hiểu biết phát triển ARDS. Do đó, chiến lược thông hơn về những gì làm xấu tình trạng ARDS khí bảo vệ phổi cũng có thể phòng ngừa và những hiểu biết này cũng được sử dụng tổn thương phổi ở bệnh nhân thở máy để phòng ngừa phát triển ARDS. không có ARDS. Một nghiên cứu so sánh 79
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016 thông khí nhân tạo Vt thấp với thông khí máu nặng nhất và vai trò của NIV vẫn nhân tạo quy ước (Vt 6ml/kh so với 10 ml/ chưa được kết luận. Delclaux và cộng sự kg cân nặng) ở bệnh nhân nặng không có đã thực hiện một nghiên cứu đa trung tâm tổn thương phổi cấp tại thời điểm bắt đầu so sánh thở CPAP (continuous positive thông khí cơ học thấy rằng mức cytokines airway pressure) với liệu pháp oxy chuẩn viêm hệ thống giảm rõ rệt ở nhóm thông ở 123 bệnh nhân (83% bệnh nhân tổn khí cơ học thể tích thấp và phát triển tổn thương phổi cấp) đã thất bại trong việc thương phổi cao hơn ở nhóm thông khí cơ chứng minh những thuận lợi của CPAP ở học quy ước (13,5% so với 2,6%; p=0,01). tỉ lệ đặt nội khí quản, thời gian nằm ICU Một nghiên cứu khác cũng nhân thấy rằng và tỉ lệ tử vong ICU / bệnh viện. Antonelli thông khí cơ học với Vt ≤ 6ml/kg ở bệnh và cộng sự sử dụng NIV như là trị liệu đầu nhân không có ARDS cho kết quả lâm tiên cho ARDS, thấy rằng 46% bệnh nhân sàng tốt hơn, bao gồm phát triển ARDS, phải đặt nội khí quản. Trong khi đó, Thille tỉ lệ tử vong và thời gian thông khí nhân nghiên cứu ở 113 bệnh nhân thở NIV do tạo. Mặc dù bằng chứng mạnh mẽ vẫn còn suy hô hấp giảm oxy máu (82 bệnh nhân thiếu, nhưng có thể rằng chiến lược bảo ARDS) thấy rằng những bệnh nhân ARDS vệ phổi và cài đặt PEEP thích hợp là cần có tỉ lệ đặt nội khí quản và tỉ lệ tử vong thiết cho bệnh nhân thông khí cơ học trên cao hơn bệnh nhân không có ARDS, Pa02/ 48h, điều này giúp phòng ngừa tiến triển Fi02 150), nguy Thông khí không xâm nhập (non cơ tổn thương phổi với Vt lớn do NIV vẫn - invasive ventilation- NIV) ngày càng có thể xẩy ra. Cho nên cần xem xét đặt nội được sử dụng tăng lên ở ICU như là trị khí quản cho những bệnh nhân thở NIV liệu hàng đầu ở 15-20% bệnh nhân suy hô không cải thiện chỉ số lâm sàng và oxy hấp cấp. NIV được chứng minh cải thiện máu trong giờ đầu. tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân đợt cấp COPD, THỞ TỰ NHIÊN HAY THỞ THỤ phù phổi cấp do tim, và thuận tiện cho việc ĐỘNG TRONG ARDS rút nội khí quản ở bệnh nhân suy hô hấp do tăng C02. Ở bệnh nhân suy hô hấp giảm Thông khí cơ học thụ động trong oxy máu cấp, một phân tích tống hợp từ 5 ARDS nghiên cứu thấy rằng NIV làm giảm rõ rệt Ngày nay, chiến lược bảo vệ phổi tỉ lệ đặt nội khí quản và tỉ lệ tử vong. được coi là trị liệu chuẩn cho bệnh nhân ARDS là 1 dạng suy hô hấp giảm oxy ARDS, bằng việc sử dụng Vt thấp và giới 80
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016 hạn Pplat < 30 cmH20. Tuy nhiên chiến thông khí thụ động ít nhất 18-24 giờ là teo lược này có thể gây ra thở không đồng cơ hoành và yếu cơ, gọi là suy cơ hoành liên bộ (chống máy) ở một số bệnh nhân, quan đến thở máy (ventilation – induced mặc dù đã có an thần và giảm đau. Các diaphragmatic dysfunction: VIDD). Điều thuốc giản cơ (neuromuscular blocking này gây nên những khó khăn trong quá agents – NMBAs) đã được sử dụng trong trình cai máy. Trong các nghiên cứu thực nhiều thập kỷ qua để giải quyết vấn đề nghiệm, việc cho phép thở tự nhiên khi sử này và thuận tiện cho thông khí Vt thấp. dụng các mode A/C (Assist/ Control - trợ Dữ liệu từ nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên giúp/kiểm soát) hoặc thông khí hỗ trợ áp cho thấy 25-55% bệnh nhân được sử dụng lực có thể làm giảm VIDD. Đối với bệnh NMBAs hằng ngày. Gainnier nghiên cứu nhân ARDS thì việc cho phép thở tự nhiên ngẫu nhiên trên 56 bệnh nhân ARDS vừa vào thời điểm và giai đoạn nào vẫn là vấn và nặng (Pa02/Fi02
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016 trên, cho phép nhịp thở tự nhiên là nên do đó cải thiện được trao đổi khí ở bệnh tránh và do đó, việc sử dụng thuốc giản cơ nhân ARDS và giảm nguy cơ đóng mở phế (NMBAs) sớm là cần thiết ở ARDS nặng. nặng lặp đi lặp lại. Ngược lại, có thể thất Khi bệnh nhân ARDS nỗ lực thở tự bại trong việc huy động phế nang và ảnh nhiên, thì lúc đó áp lực xuyên phổi thực hưởng xấu gây ra bởi sự căng phồng phổi sự là tổng của áp lực sinh ra bởi máy thở quá mức hoặc rối loạn huyết động. Do đó, và áp lực sinh ra bởi cơ hô hấp của bệnh đáp ứng tích cực khi tăng PEEP chỉ xảy nhân. Các nhà lâm sàng nên cảnh giác điều ra ở một số trường hợp, không phải tất cả đó, khi sử dụng mode thở mục tiêu áp lực, các bệnh nhân và ảnh hưởng của PEEP lên như A/C – Pressure thì áp lực đường thở VILI và tỉ lệ tử vong là tùy thuộc vào đáp thực chất là cao hơn áp lực đường thở hiện ứng này. trên máy thở. Đối với mode thở này, khi Kết quả sinh lý chính của PEEP là tăng bệnh nhân sinh ra nỗ lực thở tự nhiên lớn thể tích phổi cuối thì thở ra (end-expiratory thì áp lực xuyên phổi và Vt tăng cao, điều lung volume - EELV). Ở những bệnh nhân này có thể làm tổn thương phổi. Trong khi có khả năng hồi phục cao, EELV tăng là đó các mode thở thể tích luôn giữa áp lực do mở lại các phế nang xẹp trước đó (huy xuyên phổi và Vt hằng định bất chấp áp động phế nang), điều này làm tăng thuận lực do cơ hô hấp sinh ra. lợi và giảm nguy cơ. Nhưng đối với trường Tóm lại, giản cơ hoàn toàn trong thông hợp có khả năng hồi phục kém, hầu như khí cơ ở bệnh nhân ARDS nặng là cần thiết EELV tăng là do làm phồng thêm chính để bảo vệ phổi, trong khí đó duy tri nhịp các phế nang đã mở trước đó, dẫn tới căng thở tự nhiên nên áp dụng với ARDS mức phồng phổi qua mức (chấn thương thể tích độ nhẹ hoặc giai đoạn hồi phục nhưng với là 1 cơ chế chính của VILI) và có thể gây sự thận trọng cao. ra những hậu quả lâm sàng xấu. Do đó, hiệu quả của PEEP cao phụ thuộc vào khả TỐI ƯU PEEP năng hồi phục của bệnh nhân. Mục tiêu sử dụng PEEP trong ARDS Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chứng là để tránh xẹp phổi, hoặc hồi phục các minh rằng việc cài đặt PEEP không đánh vùng phổi xẹp và ngập. Tuy nhiên vấn đề giá khả năng huy động phế nang thì có thể là làm sao xác định được mức PEEP tối ưu không cải thiện được tỉ lệ sống còn. Do nhất ngay tại giường và việc cài đặt PEEP đó, ngày nay với nhũng hiểu biết về cơ chế cao chỉ thuận lợi cho ai. Do sự đáp ứng bệnh sinh của ARDS và sự phát triển của không đồng nhất của các bệnh nhân nên các phương tiện hỗ trợ thì việc đánh giá việc tối ưu PEEP là một thách thức rất lớn. hồi phục phế nang là cần thiết, từ đó quyết Trong trường hợp tốt nhất, PEEP cao có định mức PEEP phù hợp. Một số kỷ thuật thể giúp cho các phế nang mở trở lại và thường được sử dụng trong thời gian gần 82
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016 đây là: đường cong thể tích – áp lực, thể máy và thời gian nằm ICU / bệnh viện. tích phổi, chỉ số áp lực thực quản và áp lực xuyên phổi, siêu âm phổi và sử dụng KẾT LUẬN các test sinh lý dựa trên oxy hóa máu. CT Ngày nay, những bất thường sinh lí scan ngực cũng là một kỷ thuật được dùng bệnh trong từng gian đoạn của ARDS đã để đánh giá sự hồi phục của phế nang, tuy được hiểu biết khá cặn kẽ. Các nhà lâm nhiên kỷ thuật này không thực sự thuận lợi sàng cũng có những bằng chứng lợi ích khi trong thực hành lâm sàng nên thường ít áp sử dụng PEEP cao, nhưng cũng cần hiểu dụng. rằng việc cài đặt PEEP cần dựa trên sự đáp ứng của từng bệnh nhân. Thở tự nhiên THẢI C02 NGOÀI CƠ THỂ (spontaneous breathing) nên tránh ở bệnh Thải C02 ngoài cơ thể (Extracorporeal nhân ARDS nặng và vừa, nhưng có thể là C02 removal – ECC02R) sử dụng một tốt ở ARDS mức độ nhẹ và và giai đoạn dụng cụ ngoài cơ thể tĩnh mạch – tĩnh hồi phục. Những kỹ thuật theo dõi mới, mạch (hoặc động mạch – tĩnh mạch) với bao gồm chỉ số áp lực thực quản có thể dòng máu thấp 300 ml-1000 ml/phút. Nếu giúp ích cho vấn đề tối ưu PEEP. được chứng minh là có hiệu quả, ECC02R có khả năng được sử dụng tương tự như TÀI LIỆU THAM KHẢO kỷ thuật thay thế hận liên tục ở hầu hết 1. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi các ICU. Về kỷ thuật, ECC02R giống như sức tích cực, Quyết định số 1493/QĐ-BYT một chu trình lọc máu đơn giản, nhưng ngày 22/4/2015. mục đích chính là thải C02. Việc sử dụng 2. Serpa Neto A, Simonis FD, Barbas ECC02R thuận tiện cho chiến lược thông CS, et al. Association between tidal volume khí bảo vệ phổi ở bệnh nhân ARDS, có size, duration of ventilation, and sedation thể giảm Vt xuống còn 4ml/kg từ đó thuận needs in patients without acute respiratory tiện cho việc tăng PEEP. distress syndrome: an individual patient Một nghiên cứu khác so sánh giữa data meta-analysis. Intensive Care Med thông khí Vt rất thấp (
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016 nonhypercapnic respiratory insufficiency 8. Neumann P, Wrigge H, Zinserling with continuous positive airway pressure J, et al. Spontaneous breathing affects delivered by a face mask: a randomized the spatial ventilation and perfusion controlled trial. JAMA 2000; 284: 2352– distribution during mechanical ventilatory 2360. support. Crit Care Med 2005; 33: 1090– 5. Antonelli M, Conti G, Moro M, 1095. et al. Predictors of failure of noninvasive 9. Yoshida T, Uchiyama A, Matsuura positive pressure ventilation in patients N, et al. Spontaneous breathing during with acute hypoxemic respiratory failure: lung-protective ventilation in an a multi-center study. Intensive Care Med experimental acute lung injury model: 2001; 27: 1718–1728. high transpulmonary pressure associated 6. Briel M, Meade M, Mercat A, et al. with strong spontaneous breathing effort Higher vs lower positive end-expiratory may worsen lung injury. Crit Care Med pressure in patients with acute lung injury 2012; 40: 1578–1585. and acute respiratory distress syndrome: 10. Terragni PP, Del Sorbo L, Mascia systematic review and meta-analysis. L, et al. Tidal volume lower than 6 ml/ JAMA 2010; 303: 865–873. kg enhances lung protection: role of 7. Forel JM, Roch A, Marin V, et al. extracorporeal carbon dioxide removal. Neuromuscular blocking agents decrease Anesthesiology 2009; 111: 826–835. inflammatory response in patients presenting with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2006; 34: 2749– 2757. 84

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.