Nội soi cắt polyp đại trực tràng tại Bệnh viện Bình Dân (1/1/2010 → 31/12/2014)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> NỘI SOI CẮT POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN<br /> (1/1/2010 → 31/12/2014)<br /> Nguyễn Ngọc Tuấn*, Tạ Văn Ngọc Đức*, Văn Tần*, Lê Thành Hiệp*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Polyp đại trực tràng là bệnh lý hay gặp ở đường tiêu hóa và có nguy cơ hóa ác. Cắt polyp sớm có<br /> khả năng ngăn ngừa diễn tiến ung thư. Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá đặc điểm chẩn đoán và kết quả sớm của<br /> phương pháp cắt polyp tại Bệnh viện Bình Dân.<br /> Phương pháp: hồi cứu mô tả. Đối tượng là bệnh nhân trên 16 tuổi. Chẩn đoán dựa vào nội soi đại tràng ống<br /> mềm. Cắt đốt polyp bằng thòng lọng nhiệt. Khảo sát biến chứng và kết quả gần.<br /> Kết quả: Trong 5 năm chúng tôi cắt polyp cho 1548 trường hợp (TH) gồm 877 nam và 671 nữ. Tuổi trung<br /> bình 53 tuổi. Số lượng polyp: 1(1294 TH), ≥ 2 (254 TH). Vị trí polyp: đại tràng lên (173TH), Đại tràng ngang<br /> (118 TH), Đại tràng xuống (129 TH), Đại tràng sigma (623 TH), Trực tràng (723TH). Kích thước polyp: 0,3-<br /> 1cm (1145 TH), 1-2cm (267 TH), > 2cm (136 TH). Loại polyp: có cuống (869TH), không cuống (620 TH), villous<br /> (59 TH). Kết quả giải phẫu bệnh: polyp tuyến ống (591TH), polyp tuyến (106 TH), polyp tuyến ống nghịch sản<br /> (806 TH), carcinoma tuyến (25 TH). Chúng tôi thực hiện cắt polyp bằng thòng lọng nhiệt cho 1493 TH, cắt bằng<br /> thòng lọng nhiệt kết hợp chích dưới niêm mạc 55 TH. 7 TH được mổ cắt đoạn đại tràng do ung thư. Biến chứng:<br /> chảy máu 5 TH (0,3%), thủng 1TH (0,06%). Theo dõi 800 TH từ 1-12 tháng, kết quả tốt. Tái phát 65 TH/800<br /> (8,1%).<br /> Kết luận: chẩn đoán polyp đại tràng không khó nhờ nội soi đại tràng. Cắt đốt polyp sớm qua nội soi có hiệu<br /> quả tốt, ít biến chứng và ngăn ngừa diễn biến ung thư.<br /> Từ khóa: polyp đại tràng.<br /> ABSTRACT<br /> ENDOSCOPIC COLORECTAL POLYPECTOMY IN BINH DAN HOSPITAL (01/2010 – 12/2014)<br /> Nguyen Ngoc Tuan, Ta Van Ngoc Duc, Van Tan, Le Thanh Hiep<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 291 - 297<br /> <br /> Purpose: Colorectal polyps are usually lesions detected by colonoscopy procedure and its have the risk for<br /> cancer. The early polypectomy may reduce the risk for developing colorectal cancer. We study characteristic<br /> diagnosis and early results of endoscopic polypectomy.<br /> Methods: A retrospective study performed from Jan 2010 to Dec 2014 on patients over 16y.o. Diagnotic<br /> procedure was performed by flexible colonoscopy and polypectomy by hot snare.<br /> Results: In 5 years, we performed endoscopic polypectomy for 1548 cases (877 males and 671 females), the<br /> average age is 53. Amount polyps: 1294 cases had 1 polyp and 254 cases had ≥ 2 polyps. Polyps position:<br /> ascending colon (173 cases), transverse colon (118 cases), descending colon (124 cases), sigmoid (623 cases),<br /> rectum (723 cases). Polyps size: 0,3-1cm (1145cases), 1-2cm (267 cases), >2cm (136cases). Polyps classification:<br /> type 0 – Ip (869 cases), type 0 – Is (620 cases), villous (59 cases). We used hot snare for polypectomy (1493 cases),<br /> injection submucosal assisted polypectomy (55 cases). 7 cases had been partial colectomy because of<br /> <br /> <br /> * Khoa Nội soi tiêu hóa bệnh viện Bình Dân.<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS.Nguyễn Ngọc Tuấn ĐT: 0903.809.279 Email: nguyenngoctuan62@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 291<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> adenocarcinoma. Complications: bleeding 5cases (0.3%), perforation 1 case (0.06%). Pathology: tubuloadenoma<br /> (591 cases), adenoma (106 cases), tubuloadenoma dysplasia (806 cases), adenocarcinoma (25 cases). 800 patients<br /> were followed- up from 1 – 12 months (means 6 month) and get good results. Recurrence: 65/800 cases (8.1%)<br /> polyps in different sites.<br /> Conclusion: the diagnosis of colorectal polyps is not difficult with flexible endoscope. The endoscopic<br /> removed of colorectal polyps were effective, safety and rare complications, and prevent the risk of cancer.<br /> Key words: the diagnosis of colorectal polyps.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Phân loại polyp theo tiêu chuẩn Nhật Bản<br /> (The Japanese - Borrmann Classification) và<br /> Polyp đại - trực tràng là 1 bệnh lý thường<br /> phân loại các sang thương bề mặt ống tiêu hóa<br /> gặp ở đường tiêu hóa, đa số được phát hiện tình<br /> theo phân loại Paris 2002 (14). Xếp loại polyp có<br /> cờ trong lúc nội soi đại tràng mà trước đó bệnh<br /> cuống (type 0-Ip) hoặc không cuống (type 0-Is).<br /> nhân không có triệu chứng gì đặc hiệu. Thường<br /> bệnh nhân đến bệnh viện vì rối loạn tiêu hóa và Các phương tiện để cắt đốt polyp<br /> được chỉ định nội soi đại tràng, một số bệnh Hệ thống nội soi đại tràng Video với ống soi<br /> nhân đến vì biến chứng đi tiêu ra máu. Trước kia mềm có chiều dài 1,7m và đường kính kênh sinh<br /> polyp đại - trực tràng tương đối ít gặp, nhờ sự thiết 4,2mm.<br /> phát triển của các phương tiện nội soi nên polyp Máy cắt đốt điện.<br /> đại tràng ngày nay được phát hiện sớm và điều<br /> Thòng lọng nhiệt (hot - snare).<br /> trị sớm.<br /> Kẹp sinh thiết nóng (hot biopsy).<br /> Cách điều trị polyp đại - trực tràng cơ bản<br /> Dây kim chích dưới niêm mạc.<br /> hiện nay là cắt bỏ polyp qua nội soi. Đây là<br /> phương pháp điều trị hiệu quả, đơn giản, chi phí Thủ thuật cắt polyp:<br /> thấp, ít tai biến biến chứng và loại bỏ được diễn Polyp có cuống: cắt đốt bằng thòng lọng<br /> biến hóa ác của polyp. nhiệt ở vị trí sát chân cuống và bề mặt niêm mạc.<br /> Mục tiêu nghiên cứu Polyp không cuống: có thể cắt bằng thòng<br /> Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm lọng nhiệt hoặc chích nước muối sinh lý 0,9 %<br /> nêu lên các đặc điểm chẩn đoán polyp đại trực vào dưới niêm mạc polyp rồi cắt bằng thòng<br /> tràng tại Bệnh viện Bình Dân và đánh giá kết lọng nhiệt (kỹ thuật EMR).<br /> quả sớm của phương pháp cắt đốt polyp qua Trường hợp chảy máu: cầm máu bằng kẹp<br /> nội soi sinh thiết nóng hoặc chích cầm máu bằng<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Adrenalin 1/10.000.<br /> Phương pháp hồi cứu mô tả Đánh giá kết quả<br /> Thời gian nghiên cứu Khó khăn và tai biến trong lúc nội soi cắt<br /> Từ 1/1/2010 →31/12/2014 polyp.<br /> Đối tượng: bệnh nhân được nội soi đại - trực Kết quả gần: theo dõi và xử trí biến chứng<br /> tràng tại Bệnh viện Bình Dân phát hiện có polyp sau nội soi.<br /> d ≥ 0,3cm và được cắt đốt polyp nội soi KẾT QUẢ<br /> Phương pháp thực hiện Tổng số: 1548 trường hợp gồm 877 nam và<br /> Chẩn đoán polyp đại - trực tràng bằng hệ 671 nữ.<br /> thống nội soi Videocolonoscope (Olympus, Tỉ lệ nam/ nữ: 1,31<br /> Fujinon).<br /> <br /> <br /> 292 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tuổi trung bình: chung (cả nam - nữ) 53,44 ± Bảng 6 Kết quả giải phẫu bệnh<br /> 15,54 (16 – 91t) Nam Nữ Tổng cộng<br /> Bướu Carcinoid ruột 0 1 1<br /> Nam: 52,94 ± 15,16<br /> Bướu gai 1 4 5<br /> Nữ: 54,08 ± 15,99 Bướu mở ruột 0 1 1<br /> Bảng 1: Phân bố độ tuổi Carcinoma tuyến 11 14 25 (1,6%)<br /> Giới Mô viêm hoại tử 2 1 3<br /> Nam Nữ Tổng cộng Nghi bướu tế bào mô đệm 0 1 1<br /> Tuổi<br /> < 20 12 16 28 (1,8%) Polyp tuyến ống 336 255 591 (38,2%)<br /> 20 - < 40 143 110 253 (16,3%) Polyp tuyến 63 43 106 (6,8%)<br /> 40 - < 60 441 292 733 (47,4%) Polyp tuyến ống nghịch sản nhẹ<br /> 338 244 582 (37,6%)<br /> ≥ 60 281 253 534 (34,5%) và vừa<br /> Tổng cộng 877 671 1548 (100%) Polyp tuyến ống nghịch sản nặng 124 100 224 (14,5%)<br /> Mảnh mô hạt 1 0 1<br /> Bảng 2: Số lượng polyp<br /> Tăng sản tuyến kèm viêm 1 6 7<br /> Giới<br /> Nam Nữ Tổng cộng Viêm kinh niên và xuất huyết 0 1 1<br /> Số lượng polyp<br /> Tổng cộng 877 671 1548 (100%)<br /> 1 706 588 1294 (83,6%)<br /> ≥2 171 83 254 (16,4%) Bảng 7: Tương quan giữa dạng polyp và kích thước<br /> Tổng cộng 877 671 1548 (100%) Kích thước (cm) 0,3 - ≤ 1 1 - ≤ 2 >2 Tổng<br /> Bảng 3:Vị trí polyp: Dạng Polyp cộng<br /> Giới 541 226 102 869<br /> Nam Nữ Tổng cộng Có cuống<br /> (34,9%) (14,6%) (6,6%) (56,1%)<br /> Vị trí<br /> 595 620<br /> Đại tràng (P) 100 73 173 (9,8%) Không cuống 18 (1,2%) 7 (0,45%)<br /> (38,4%) (40,1%)<br /> Đại tràng ngang 73 45 118 (6,7%)<br /> 23 27<br /> Đại tràng (T) 86 43 129 (7,3%) Villous nhiều thùy 9 (0,58%) 59 (3,8%)<br /> (1,49%) (1,74%)<br /> Đại tràng Sigma 366 257 623 (35,3%) 1548<br /> Tổng cộng 1145 267 136<br /> Trực tràng 400 323 723 (40,9%) (100%)<br /> Tổng cộng 1025 741 1766 (100%)<br /> Vị trí polyp trong đa polyp<br /> Bảng 4: Kích thước polyp<br /> Bảng 8<br /> Giới<br /> Nam Nữ Tổng cộng Đại Đại Đại<br /> Kích thước (cm) Đại tràng<br /> Vị Trí tràng tràng tràng Trực tràng<br /> 0,3 - ≤ 1 654 491 1145 (73,9%) Sigma<br /> (P) ngang (T)<br /> 1-≤2 152 115 267 (17,2%) Đại tràng<br /> >2 71 65 136 (8,9%) 8 20 8 27 24<br /> (P)<br /> Tổng cộng 877 671 1548 (100%) Đại tràng<br /> 20 0 18 31 17<br /> ngang<br /> Bảng 5: Dạng polyp:<br /> Đại tràng (T) 8 18 6 37 12<br /> Nam Nữ Tổng cộng<br /> Đại tràng<br /> Có cuống 490 379 869 (56,1%) 27 31 37 25 66<br /> Sigma<br /> Không cuống 353 267 620 (40,1%) Trực tràng 24 17 12 66 30<br /> Villous nhiều thùy 34 25 59 (3,8%)<br /> Tổng cộng 877 671 1548 (100%)<br /> Bảng 9: Tương quan vị trí polyp và giải phẫu bệnh<br /> Giải phẫu bệnh Polyp tuyến ống nghịch sản<br /> Polyp tuyến Polyp tuyến ống Carcinoma tuyến Tổng cộng<br /> Vị trí Nhẹ và Vừa Nặng<br /> Đại tràng (P) 7 68 77 21 0 173<br /> Đại tràng ngang 4 41 55 17 0 117<br /> Đại tràng (T) 1 55 50 23 0 129<br /> Đại tràng Sigma 10 225 268 105 12 620<br /> Trực tràng 93 254 240 107 13 707<br /> Tổng cộng 115 643 690 273 25 1746<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 293<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> Bảng 10: Tương quan giữa kết quả giải phẫu bệnh và kích thước polyp<br /> Kích thước<br /> 0,3 - ≤ 1 1-≤2 >2 Tổng cộng<br /> GPB<br /> Polyp tuyến 96 (8,6%) 7 (2,65%) 3 (2,2%) 106<br /> Polyp tuyến ống 464 (41%) 88 (33,3%) 39 (29%) 591<br /> Polyp tuyến ống nghịch sản nhẹ và vừa 446 (39,5%) 87 (32,9%) 49 (36,6%) 582<br /> Polyp tuyến ống nghịch sản nặng 115 (10%) 71 (26,9%) 38 (28,4%) 224<br /> Carcinoma tuyến 9 (0,9%) 11 (4,17%) 5 (3,7%) 25<br /> Tổng cộng 1130 (100%) 264 (100%) 134 (100%) 1528<br /> <br /> Thủ thuật thực hiện Các trường hợp phẫu thuật<br /> Hầu hết polyp được cắt bỏ toàn phần bằng 5/25: phẫu thuật cắt đại tràng sigma sau khi<br /> thòng lọng nhiệt (hot snare) ở vị trí sát bề mặt có kết quả giải phẫu bệnh.<br /> niêm mạc. 2/25: phẫu thuật cắt trực tràng.<br /> 55 trường hợp có d > 1,5cm không cuống 6/25: bệnh nhân không đồng ý mổ.<br /> hoặc cuống rộng được chích dưới niêm mạc<br /> 12/25: bệnh nhân không nhập viện.<br /> dung dịch Natri chlorua 0,9% để tách polyp lên<br /> khỏi lớp dưới niêm trước khi dùng thòng lọng Biến chứng<br /> nhiệt cắt trọn hoặc cắt lát từng phần (kỹ thuật Chảy máu: 5 TH /1548 (0,3%)<br /> EMR = Endoscopic Mucosal Resection). Xảy ra trong 24g sau cắt polyp<br /> Các trường hợp chảy máu trong lúc thủ Xử trí: nội soi kiểm tra và chích cầm máu tại<br /> thuật được cầm máu bằng đốt nhiệt (hot biopsy) chỗ bằng Arenalin 1/10.000<br /> hoặc chích Adrenalin pha loãng 1/10.000. Thủng: 1TH/1548 (0,06%)<br /> Đặc điểm riêng của 25 TH carcinoma tuyến. Xử trí: phẫu thuật khâu lỗ thủng đại tràng<br /> Tuổi trung bình: 61,24 ± 12,46. sigma<br /> Giới tính: nam: 11 TH; nữ: 14 TH. Theo dõi: Hẹn soi kiểm tra sau 1 tháng - 3<br /> Đặc điểm polyp tháng - 6 tháng -12 tháng<br /> <br /> Vị trí 800 TH/ 1548 (51,7%) từ 1- 12 tháng (trung<br /> bình 6 tháng)<br /> Đại tràng sigma: 12 TH; Trực tràng: 13 TH<br /> Kết quả tốt<br /> Kích thước<br /> 65 TH/ 800 (8,1%) có polyp tái phát ở vị trí<br /> 0,3 - ≤ 1: 9 TH; 1 - ≤ 2: 11 TH; > 2: 5 TH<br /> khác<br /> Dạng polyp<br /> Xử trí cắt đốt polyp<br /> Có cuống: 21 TH; Không cuống: 3 TH;<br /> Villous: 1 TH BÀN LUẬN<br /> <br /> Liên hệ giữa kích thước và dạng polyp Polyp đại - trực tràng là bệnh lý thường gặp<br /> ở Khoa nội soi. Ngày nay nội soi là phương pháp<br /> (carcinoma)<br /> được lựa chọn để chẩn đoán và điều trị đối với<br /> Bảng 11<br /> polyp đại tràng(10,15). Nội soi cho phép chẩn đoán<br /> Dạng polyp Có cuống Không Villous Tổng<br /> cuống cộng chính xác kích thước polyp, cho phép sinh thiết<br /> Kich thước<br /> 0,3 - ≤ 1 8 1 0 9 và cắt bỏ hầu hết các polyp được phát hiện. Bệnh<br /> 1-≤2 9 2 0 11 viện Bình Dân đã có máy nội soi đại tràng và<br /> >2 4 0 1 5 thực hiện cắt polyp thường qui từ năm 1990.<br /> Tổng cộng 21 3 1 25 Nhiều nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ học đã<br /> <br /> <br /> <br /> 294 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> chứng minh nội soi và cắt polyp đại tràng có thể đương nhau (Bảng 5); giải phẫu bệnh đa số là<br /> làm giảm nguy cơ ung thư đại - trực tràng(3,4). polyp tuyến lành tính (38,2% + 6,8% = 45%),<br /> Điều quan trọng cần lưu ý là hầu hết các polyp tuyến ống nghịch sản nhẹ và vừa 37,6%;<br /> polyp được phát hiện tình cờ trong lúc soi đại polyp tuyến ống nghịch sản nặng 14,5% và<br /> tràng và không gây khó chịu gì cho bệnh nhân(13). carcinoma tuyến 1,6% (Bảng 6). Theo Konishi(11),<br /> Hầu hết trường hợp adenoma- carcinoma là tiến 70% các polyp được cắt bỏ là polyp tuyến; các<br /> triển chậm, không thể biết được khuynh hướng polyp có d ≤ 1cm thì tỉ lệ carcinoma thấp 0,9%<br /> diễn tiến ác tính trên bệnh nhân ngay cả với nhưng các polyp có d > 1cm, và d > 2cm thì tỉ lệ<br /> những polyp nhỏ. Do đó nên tiến hành cắt bỏ carcinoma cao hơn 4,17% và 3,7% (Bảng 10).<br /> các polyp khi được phát hiện(16), trừ khi biết Đặc điểm nhóm 25 TH có kết quả giải phẫu<br /> trước chúng không phải là loại u tân sinh bệnh là carcinoma tuyến: Tuổi trung bình 61,24 ±<br /> (neoplastic). 12,46; nam 11 TH, nữ 14 TH; Vị trí polyp ở đại<br /> Tác giả Sivac(5,6,18), phân loại mô học polyp tràng sigma 12 TH và trực tràng 13 TH; Đa số là<br /> gồm 2 loại: polyp có cuống 21TH / 25 TH; Kích thước ≤ 1cm<br /> 9 TH và 1 - ≤ 2cm 11 TH, > 2cm 5 TH.<br /> Loại không phải u tân sinh (Non - neoplastic<br /> polyps) gồm các loại: Hamatomas, Juvenile, Về kỹ thuật: đa số trường hợp chúng tôi<br /> Peutz-Jeghers, Lipoma, Hyperplastic, dùng thòng lọng nhiệt (hot snare) để cắt đốt<br /> Postinflammatory, Lympoid. polyp.<br /> Loại u tân sinh: (Neoplastic polyps) gồm: Đối với polyp có cuống, vị trí cắt polyp là ở<br /> Adenomatous, Tubular adenoma, Tubulovillous vùng gốc cuống cách bề mặt niêm mạc 1mm.<br /> adenoma, Villous adenoma, Flat adenoma. Chúng tôi dùng máy cắt đốt ở cường độ trung<br /> bình và sử dụng chức năng đốt - cắt luân phiên<br /> Trong nghiên cứu chúng tôi gặp: polyp<br /> đồng thời thắt thòng lọng từ từ để cắt polyp. Khi<br /> tuyến ống 38,2%, polyp tuyến 6,8%, polyp tuyến<br /> polyp đã rời ra thì đốt phần cuống cho đến khi<br /> ống nghịch sản (nhẹ + vừa + nặng) 52,1%,<br /> có màu trắng là vừa đủ, không đốt quá mức có<br /> carcinoma 1,6%<br /> thể gây bỏng sâu dẫn đến hoại tử và thủng. Khi<br /> 100% bệnh nhân tại BVBD được chẩn đoán<br /> cắt đốt nên kéo cuống polyp lên cao để tránh<br /> polyp nhờ nội soi đại tràng. Hầu hết bệnh nhân<br /> bỏng nhiệt xuyên thành.<br /> đến khám vì đau bụng hoặc có rối loạn đi tiêu.<br /> 55 trường hợp polyp khó do có kích thước<br /> 5% bệnh nhân có triệu chứng đi cầu ra máu.<br /> lớn d > 1,5cm không có cuống hoặc cuống to,<br /> Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn những<br /> chúng tôi dùng kỹ thuật chích dưới niêm mạc<br /> polyp d ≥ 0,3cm. Các polyp d < 0,3cm được xử trí<br /> trước khi cắt polyp. Tuy nhiên bất kỳ polyp nào<br /> sinh thiết trọn polyp bằng forcep lạnh (cold<br /> cũng có thể áp dụng phương pháp này. Theo<br /> biopsy) và gởi làm giải phẫu bệnh (thực tế đây<br /> Juan(9), polyp khó do có kích thước lớn (d ≥ 2cm<br /> cũng là phương pháp lấy bỏ polyp).<br /> có cuống hoặc không cuống), do vị trí khó (ở<br /> Đặc điểm bệnh nhân trong nhóm nghiên<br /> thành ruột mà máy soi khó tiếp cận, hoặc ở vùng<br /> cứu: tất cả bệnh nhân đều được soi toàn bộ<br /> có nhiều túi thừa, hoặc bị che bởi 1 nếp niêm<br /> khung đại tràng trước khi cắt polyp. Tỉ lệ<br /> mạc). Thông thường, có 10-15% polyp được xếp<br /> nam/nữ 1,31; tuổi trung bình 53,44 ± 15,54 (16 –<br /> loại khó. Ở Nhật tỉ lệ polyp có d > 2cm là 0,8 –<br /> 91t); đa số bệnh nhân > 40t (chiếm 81,9%) (Bảng<br /> 1,4%. Tỉ lệ này ở nhóm bệnh nhân của chúng tôi<br /> 1); polyp đơn độc 83,6% (Bảng 2); polyp ở đại<br /> là 8,9% (Bảng 4).<br /> tràng sigma và trực tràng chiếm đa số (76,2%)<br /> Kỹ thuật chích dưới niêm, hay EMR<br /> (Bảng 3); đa số polyp có d ≤ 1cm (73,9%) (Bảng<br /> (Endoscopic Mucosal Resection) được thực hiện<br /> 4); tỉ lệ polyp có cuống và không cuống tương<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 295<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> đầu tiên bởi Rosenberg năm 1955 và sau đó là (0,06%). Theo D.Christodoulou(3,17), chảy máu 1%<br /> Deyhle năm 1973(9). Đây là kỹ thuật căn bản để và thủng 0,3%. Các trường hợp chảy máu chúng<br /> cắt niêm mạc nội soi hoặc để cắt niêm mạc trong tôi gặp xảy ra trong 24 giờ sau cắt polyp. Xử trí:<br /> các sang thương ở đường tiêu hóa bao gồm các nội soi kiểm tra và chích cầm máu bằng<br /> adenoma đại tràng dạng phẳng hoặc không Adrenalin 1/10.000. Kết quả cầm máu tốt, không<br /> cuống. Vào thập niên 1980, người Nhật đã áp trường hợp nào phải mổ.<br /> dụng kỹ thuật này để cắt niêm mạc trong điều trị Hiện nay nhiều tác giả (Juan F. Gallegos)(12)<br /> ung thư dạ dày giai đoạn sớm. chuộng phương cách kẹp clip cầm máu hơn.<br /> Chất thường dùng là Normal saline 0,9% Nếu có phương tiện thì dùng vòng thắt cũng tốt.<br /> hoặc Saline 0,9% và Adrenalin pha loãng Chúng tôi gặp 1 TH thủng ở đại tràng sigma.<br /> 1/10.000. Cẩn thận khi dùng lượng lớn Triệu chứng: đau bụng, bụng chướng hơi sau<br /> epinephrine có thể gây mạch nhanh hoặc loạn soi, X quang có liềm hơi. Xử trí: phẫu thuật khâu<br /> nhịp ở bệnh nhân lớn tuổi. Một số tác giả có thể lỗ thủng. Kết quả tốt. Theo D. Christodoulou(4),<br /> dùng Saline 0,9% pha Dextrose 50% hoặc Saline thủng có thể xảy ra 2 tình huống:<br /> 0,9% pha với xanh methylene hoặc Thủng thật sự gây viêm phúc mạc cần mổ<br /> indigocarmin. Nhóm bệnh nhân của chúng tôi sớm.<br /> được dùng Normal saline 0,9%. Sau khi chích,<br /> Hội chứng tại chỗ sau cắt polyp (localized<br /> thời gian nâng niêm mạc được 10-15 phút, nếu<br /> postpolypectomy syndrome) do thủng khu trú<br /> thời gian thủ thuật lâu hơn thì có thể chích thêm.<br /> và bỏng lớp thanh mạc. Có thể điều trị bảo tồn,<br /> Lượng saline thường dùng là 3-4ml mỗi lần tiêm.<br /> nghỉ ngơi, truyền dịch, nhịn ăn, kháng sinh phổ<br /> Sau khi tiêm chúng tôi dùng thòng lọng rộng. Chúng tôi không gặp trường hợp nào có<br /> nhiệt (hot snare) cắt đốt khối polyp. Nếu polyp hội chứng này.<br /> to cuống rộng không cắt hết cùng lúc được thì<br /> Sau khi có kết quả giải phẫu bệnh, chúng tôi<br /> cắt đốt nhiều lần đến hết polyp. Mỗi miếng cắt<br /> có 25 TH là carcinoma tuyến. Có 5/25 TH được<br /> nên giới hạn ở kích thước d # 1cm để kiểm soát<br /> mổ cắt đại tràng sigma, 2/25TH cắt trực tràng,<br /> chảy máu.<br /> 6/25 TH bệnh nhân không đồng ý mổ, 12/25 TH<br /> Thời gian chúng tôi thực hiện thủ thuật 1 TH bệnh nhân không nhập viện. Theo Eckardt<br /> từ 20-40 phút. Trung bình 30 phút. VF(4), các polyp có carcinoma nông phía trên<br /> Kỹ thuật chích dưới niêm có những thuận mặt polyp thì chỉ cần cắt polyp nội soi là đủ.<br /> lợi sau(16) Hội tiêu hóa Hoa Kỳ (American college of<br /> gastroenterology)(2) khuyến cáo chỉ cần cắt<br /> Cắt bỏ được hoàn toàn hơn.<br /> polyp nội soi và không làm gì thêm nếu hội đủ<br /> Xác định tổn thương có xâm lấn dính vào lớp<br /> 5 điều kiện sau: (1) polyp đã được cắt bỏ hoàn<br /> dưới niêm hoặc lớp cơ không? Nếu có xâm lấn<br /> toàn, (2) giải phẫu bệnh xác định chính xác độ<br /> thì không thích hợp cho chỉ định cắt niêm mạc<br /> xâm lấn, tế bào biệt hóa, (3) carcinoma không<br /> nội soi.<br /> phải là loại biệt hóa kém, (4) không có xâm lấn<br /> Nâng tổn thương dạng phẳng thành dạng mạch máu và bạch huyết, (5) phần bờ của<br /> vòm không cuống để dễ dàng cắt bằng thòng polyp cắt ra không có tế bào ung thư. 25 TH<br /> lọng. carcinoma chúng tôi gặp là biệt hóa vừa và biệt<br /> Nâng tổn thương lên khỏi lớp cơ nhằm giảm hóa cao. Tuy nhiên, kết quả giải phẫu bệnh<br /> nguy cơ bỏng xuyên thành. không cho biết mặt cắt polyp có tế bào ung thư<br /> Biến chứng thủ thuật chúng tôi gặp là chảy hay không. Vì vậy, có 7 TH bệnh nhân đã đồng<br /> máu 5 TH/1548 (0,3%) và thủng 1TH/1548 ý phẫu thuật cắt đoạn đại tràng, kết quả phẫu<br /> <br /> <br /> <br /> 296 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thuật tốt. 6 TH không đồng ý mổ và 12 TH 6. Fenoglio CM, Pascal RR (1982). “ Colorectal adenomas and<br /> cancer : Pathologic relationships ”, Cancer 1982; 50 : 2601 –<br /> không trở lại tái khám. 2608<br /> Theo dõi được 800 TH/1548 (51,7%) từ 1-12 7. Friedland S (2006). Optimizing resection of difficult colon<br /> polyps. Gastrointest Endosc 2006; 63 : 148 – 149<br /> tháng (trung bình 6 tháng). Kết quả tốt 91%. Có 8. Fyock CJ, Draganov PV (2010). Colonoscopic polypectomy<br /> 65 TH/800 (8,1%) có polyp tái phát ở vị trí khác. and associated techniques. World J Gastroenterol 2010 Aug<br /> 7;16 (29) : 3630 – 3637<br /> Được tiếp tục cắt đốt polyp. Theo John H.Bond(2),<br /> 9. Gallegos – Orozco JF and Gurudu SR (2010). Complex colon<br /> tỉ lệ adenoma tái phát trong 3 năm sau khi cắt polypectomy. Gastroenterol Hepatol (NY) 2010 Jun ;6(6) : 375<br /> polyp là 32-42%. Adenoma tái phát thường nhỏ – 382<br /> 10. Irving EJ, O’ Connor J, Frost R.A et al (1988). Prospective<br /> < 1cm, độ loạn sản thấp. Chỉ 3,3% có adenoma d comparision of double contrast barium enema plus flexible<br /> > 1cm hoặc có villous sau 3 năm. Atkins WS(1), sigmoidoscopy versus colonoscopy in rectal bleeding,<br /> theo dõi 1618 trường hợp sau cắt polyp thấy Gastroenterology 1988, 29 : 1188 – 1193<br /> 11. Konishi F, Morson B.C (1982). Pathology of colorectal<br /> không tăng nguy cơ ung thư ở nhóm polyp có d adenomas: A colonoscopic survey. J clin pathol 1982; 35 : 830 –<br /> < 1cm đơn độc, tăng gấp 3,6 lần ở nhóm polyp d 841<br /> 12. Lieberman DA, Rex DK, Winawer SJ, Giardiello FM, Johnson<br /> ≥ 1cm hoặc có villous và gấp 6,6 lần ở bệnh nhân DA and Levin TR (2012). Guidelines for colonoscopy<br /> có nhiều polyp. surveillance after screening and polypectomy: A consensus<br /> update by the US Multi – Society task force on colorectal<br /> KẾT LUẬN cancer. Gastroenterology 2012; 143: 844 – 857<br /> 13. Morson BC (1966). Factors influencing the prognosis of early<br /> Polyp đại - trực tràng là bệnh lý thường gặp cancer of the rectum. Proc R Soc Med 1966; 59 : 607 – 608<br /> trong nội soi tiêu hóa. Chẩn đoán không khó nhờ 14. Participants in the Paris Workshop (2002). The Paris<br /> nội soi đại tràng bằng ống soi mềm và thường là Endoscopic Classification of superficial neoplastic lesions:<br /> Esophagus, Stomach and Colon. Gastrointestinal Endoscopy<br /> phát hiện tình cờ. 2003, Vol 58, No 6 (Suppl)<br /> Cắt đốt polyp qua nội soi đại tràng ống mềm 15. Rex DK, Weddle RA, Lehman GA et al (1990). Flexible<br /> sigmoidoscopy plus air contrast Barium enema versus<br /> là phương pháp được lựa chọn hiện nay vì có colonoscopy for suspected lower gastrointestinal bleeding,<br /> hiệu quả, an toàn, dễ thực hiện, chi phí thấp và Gastroenterology 1990, 98 : 855 – 861<br /> 16. Riley SA (2008). Colonoscopic polypectomy and Endoscopic<br /> ngăn ngừa diễn biến ung thư đại tràng. mucosal resection : A practical guide<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO 17. The American society for Gastrointessiual Endoscopy (2011).<br /> 1. Atkins W.S, Morson B.C, Cuzik J (1992). Long – term risk of Complications of colonoscopy. Gastrointestinal Endoscopy<br /> colorectal cancer after excision of rectosigmoid adenomas, N 2011, volume 74, No.4: 745 -749<br /> Engl J Med 1992, 326 : 658 – 62 18. Williams CB, Talbot IC (1999). Endoscopic managements of<br /> 2. Bond JH (2000). Polyp Guideline: Diagnosis, Treatment and polyps. In : sivac M, ed. Gastroenterologic Endoscopy 2nd ed,<br /> Surveillance for patients with colorectal polyps. The American W.B Saunders Company, 1999: chapter 85.<br /> Journal of Gastroenterology 2000, Vol 95, No 11<br /> 3. Christodoulou D, Kandel G, Tsianos EV, Marcon N (2007).<br /> Endoscopic resection of colonic polyps - A review. Annals of Ngày nhận bài báo: 20/11/2015<br /> Gastroenterology 2007, 20(3) : 180 – 194<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 24/12/2015<br /> 4. Eckardt VF, Fuchs M, Kanzler G, et al (1988). Follow- up of<br /> patients with colonic polyps containing severe atypia and Ngày bài báo được đăng: 22/02/2016<br /> invasive carcinoma. Cancer 1988; 61 : 2552 – 2557<br /> 5. Fenoglio – Preiser CM, Hutter R.V (1985). Colorectal polyps;<br /> Pathologic diagnosis and clinical significance, CA cancer J<br /> Clin 1985; 35: 322 – 344<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 297<br />