Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng thuốc chống trầm cảm cho bệnh nhân trầm cảm tại 3 bệnh viện tâm thần trên địa bàn Hà Nội

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017<br /> <br /> PHÂN TÍCH TÍNH PHÙ HỢP CỦA VIỆC SỬ DỤNG<br /> THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM CHO BỆNH NHÂN TRẦM CẢM<br /> TẠI 3 BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRÊN ĐỊA BÀN HÀ NỘI<br /> Đ ng M nh C<br /> <br /> ng*; Nguy n Thành H i*; Nguy n Văn Tu n**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: phân tích tính phù hợp của việc sử dụng thuốc chống trầm cảm (TC) trên bệnh<br /> nhân (BN) TC tại 3 bệnh viện ở địa bàn Hà Nội. Đối tượng và phương pháp: bệnh án của BN<br /> được chẩn đoán rối loạn TC trong năm 2014 tại 3 bệnh viện: Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh<br /> viện Bạch Mai (B1), Bệnh viện Tâm thần Trung ương I (B2) và Bệnh viện Tâm thần Hà Nội<br /> (B3). Kết quả: các thuốc SSRI và sertralin là những thuốc chống TC được sử dụng rộng rãi<br /> nhất. Theo hướng dẫn của Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ (2010) cho thấy đa số lựa chọn thuốc,<br /> liều dùng, thời điểm dùng và thay đổi thuốc phù hợp theo khuyến cáo. Kết luận: đã phân tích<br /> được tính phù hợp của việc sử dụng thuốc chống TC trên BN TC tại 3 bệnh viện tâm thần trên<br /> địa bàn Hà Nội.<br /> * Từ khóa: Trầm cảm; Thuốc chống trầm cảm; Tính phù hợp; Bệnh viện tâm thần.<br /> <br /> Analyzing the Suitability of using Antidepressants to Treat Depressive<br /> Patients in 3 Local Mental Hospitals in Hanoi<br /> Summary<br /> Objectives: To analyze the suitability of using antidepressants for patients with depression at<br /> three local mental hospitals in Hanoi. Subjects and method: Using medical reports of patients<br /> suffering from depression and being hospitalized in 3 following hospitals: Mental Institute Bachmai Hospital (B1), I Central Mental Hospital (B2) and Hanoi Mental Hospital (B3). Results:<br /> SSRIs and sertraline were the most widely used antidepressants. Analyzing the appropriateness of<br /> using antidepressants for patients with depression based on the 2010 guideline of American<br /> Psychiatry Association indicated that the selection of medicines, their dosages, their using time<br /> and drug changing were mostly suitable. Conclusion: This research analyzed the suitability of<br /> using antidepressants at 3 local mental hospitals in Hanoi.<br /> * Key words: Depression; Antidepressants; Suitability; Mental hospital.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Trầm cảm là một rối loạn tâm thần<br /> thường gặp, bao gồm nhiều triệu chứng<br /> nhưng hay gặp nhất là buồn bã một cách<br /> <br /> sâu sắc [5]. Các thuốc trong liệu pháp<br /> hóa dược đa phần mang lại hiệu quả cao<br /> trong điều trị [2], nhưng đôi khi việc lựa<br /> chọn, phối hợp thuốc, liều dùng thuốc và<br /> <br /> * Đại học Dược Hà Nội<br /> ** Viện Sức khỏe Tâm thần, Bệnh viện Bạch Mai<br /> Ng i ph n h i (Corresponding): Nguy n Thành H i (haithanh.nguyen4700@gmail.com)<br /> Ngày nh n bài: 30/09/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 14/12/2016<br /> Ngày bài báo đ c đăng: 26/12/2016<br /> <br /> 82<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017<br /> cách dùng thuốc vẫn còn chưa được<br /> thống nhất trong điều trị TC, vì cho đến<br /> thời điểm này, Ngành Tâm thần học vẫn<br /> chưa có được hướng dẫn điều trị chung<br /> cho bệnh lý TC tại Việt Nam. Hà Nội tập<br /> trung 3 bệnh viện tâm thần lớn của cả<br /> nước là: Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh<br /> viện Bạch Mai (B1); Bệnh viện Tâm thần<br /> Trung ương I (B2), Bệnh viện Tâm thần<br /> Hà Nội (B3). Các nghiên cứu về thực trạng<br /> sử dụng thuốc tại một số bệnh viện đơn<br /> lẻ đã được tiến hành, nhưng vẫn chưa có<br /> nghiên cứu nào đánh giá khái quát chung<br /> về thực trạng sử dụng thuốc chống TC.<br /> Do đó, nhằm mục đích tiến tới xây dựng<br /> hướng dẫn điều trị bệnh lý TC cho Ngành<br /> Tâm thần học tại địa bài Hà Nội, mang tính<br /> đồng bộ, đồng thuận giữa các cơ sở bệnh<br /> viện thuộc tuyến trung ương, cũng như đề<br /> xuất giải pháp quản lý, trao đổi về việc sử<br /> dụng thuốc chống TC tại các bệnh viện<br /> tâm thần trên địa bàn Hà Nội, chúng tôi<br /> tiến hành nghiên cứu đề tài này.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> Toàn bộ bệnh án của BN được chẩn<br /> đoán lúc ra viện mắc bệnh TC theo ICD-10,<br /> điều trị nội trú tại 3 cơ sở: Viện Sức khỏe<br /> <br /> Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai (B1),<br /> Bệnh viện Tâm thần Trung ương I (B2),<br /> Bệnh viện Tâm thần Hà Nội (B3) từ ngày<br /> 1 - 1 - 2014 đến 31 - 12 - 2014.<br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn:<br /> - Bệnh án của BN được chẩn đoán rối<br /> loạn TC: mã bệnh án F32 và F33 theo<br /> tiêu chuẩn ICD-10.<br /> - Có sử dụng ít nhất một thuốc chống<br /> TC.<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> - Bệnh án của BN thay đổi chẩn đoán.<br /> - BN có tổn thương thực thể thần kinhsọ não.<br /> - BN bị động kinh, nghiện ma túy, rượu.<br /> - BN là phụ nữ có thai và cho con bú.<br /> - BN mắc bệnh gan, thận nặng.<br /> - BN là người nước ngoài.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu hồi<br /> cứu, mô tả cắt ngang, thu thập thông tin<br /> của BN TC.<br /> * Phương pháp lấy mẫu: lấy mẫu toàn<br /> bộ hồ sơ bệnh án đủ điều kiện trong năm<br /> 2014. Thu thập được 215 bệnh án tại<br /> Bệnh viện B1, 65 bệnh án tại Bệnh viện<br /> B2 và 26 bệnh án tại Bệnh viện B3 thỏa<br /> mãn tiêu chuẩn lựa chọn.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.<br /> B ng 1: Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu.<br /> Bệnh viện B1<br /> (n = 215)<br /> <br /> Bệnh viện B2<br /> (n = 65)<br /> <br /> Bệnh viện B3<br /> (n = 26)<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> Nam<br /> <br /> 78<br /> <br /> 36,3<br /> <br /> 24<br /> <br /> 36,9<br /> <br /> 8<br /> <br /> 30,8<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 137<br /> <br /> 63,7<br /> <br /> 41<br /> <br /> 63,1<br /> <br /> 18<br /> <br /> 69,2<br /> <br /> Tiêu chí<br /> Giới tính<br /> <br /> 83<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017<br /> Tuổi<br /> <br /> Nơi cư<br /> trú<br /> <br /> < 20<br /> <br /> 18<br /> <br /> 8,4<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,5<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0,0<br /> <br /> 20 - 39<br /> <br /> 89<br /> <br /> 41,4<br /> <br /> 35<br /> <br /> 53,8<br /> <br /> 9<br /> <br /> 34,6<br /> <br /> 40 - 60<br /> <br /> 77<br /> <br /> 35,8<br /> <br /> 22<br /> <br /> 33,8<br /> <br /> 11<br /> <br /> 42,3<br /> <br /> > 60<br /> <br /> 31<br /> <br /> 14,4<br /> <br /> 7<br /> <br /> 10,8<br /> <br /> 6<br /> <br /> 23,1<br /> <br /> Nông thôn<br /> <br /> 131<br /> <br /> 60,9<br /> <br /> 41<br /> <br /> 63,1<br /> <br /> 16<br /> <br /> 61,5<br /> <br /> Thành thị<br /> <br /> 84<br /> <br /> 39,1<br /> <br /> 24<br /> <br /> 36,9<br /> <br /> 10<br /> <br /> 38,5<br /> <br /> 10<br /> <br /> 15,4<br /> <br /> 2<br /> <br /> 7,7<br /> <br /> Giai đoạn TC<br /> Nhẹ<br /> Vừa, không có triệu chứng cơ thể<br /> <br /> 8<br /> <br /> 3,7<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,5<br /> <br /> 1<br /> <br /> 3,8<br /> <br /> Vừa, có triệu chứng cơ thể<br /> <br /> 54<br /> <br /> 25,1<br /> <br /> 8<br /> <br /> 12,3<br /> <br /> 5<br /> <br /> 19,2<br /> <br /> Nặng, không có triệu chứng cơ thể<br /> <br /> 19<br /> <br /> 8,8<br /> <br /> 10<br /> <br /> 15,4<br /> <br /> 2<br /> <br /> 7,7<br /> <br /> Nặng, có triệu chứng cơ thể<br /> <br /> 23<br /> <br /> 10,7<br /> <br /> 17<br /> <br /> 26,2<br /> <br /> 2<br /> <br /> 7,7<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> 104<br /> <br /> 48,5<br /> <br /> 46<br /> <br /> 70,8<br /> <br /> 12<br /> <br /> 46,2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4,6<br /> <br /> Rối loạn TC tái diễn<br /> Nhẹ<br /> Vừa, không có triệu chứng cơ thể<br /> <br /> 5<br /> <br /> 2,3<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,5<br /> <br /> 2<br /> <br /> 7,7<br /> <br /> Vừa, có triệu chứng cơ thể<br /> <br /> 72<br /> <br /> 33,5<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4,6<br /> <br /> 4<br /> <br /> 15,4<br /> <br /> Nặng, không có triệu chứng cơ thể<br /> <br /> 13<br /> <br /> 6,0<br /> <br /> 6<br /> <br /> 9,2<br /> <br /> 5<br /> <br /> 19,2<br /> <br /> Nặng, có triệu chứng cơ thể<br /> <br /> 21<br /> <br /> 9,8<br /> <br /> 6<br /> <br /> 9,2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 11,5<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> 111<br /> <br /> 51,6<br /> <br /> 19<br /> <br /> 29,2<br /> <br /> 14<br /> <br /> 53,9<br /> <br /> Tỷ lệ nữ/nam trên 3 Bệnh viện B1, B2,<br /> B3 lần lượt là 1,77/1; 1,71/1; 2,25/1, BN<br /> nữ nhiều hơn BN nam. Kết quả này<br /> tương đồng với các nghiên cứu trên thế<br /> giới, trong nghiên cứu của Kessler và CS<br /> có tỷ lệ nữ/nam là 1,7/1 [5]; nghiên cứu<br /> của Djernes và CS (2006): tỷ lệ nữ/nam là<br /> 1,3/1 [3]. Như vậy, nữ giới là nhóm BN<br /> thường gặp hơn nam trong bệnh TC.<br /> Trong tổng số 306 BN nghiên cứu, BN<br /> nhiều tuổi nhất 79, ít nhất 12 tuổi, tuổi<br /> trung bình của BN các Bệnh viện B1, B2,<br /> B3 lần lượt là 44,8 ± 16,6; 41,1 ± 14,0 và<br /> 84<br /> <br /> 46,2 ± 14,6. Lứa tuổi 20 - 40 chiếm tỷ lệ<br /> cao nhất tại Bệnh viện B1, B2 (41,4% và<br /> 53,8%). Tại Bệnh viện B3, lứa tuổi 40 - 60<br /> chiếm tỷ lệ cao nhất (42,3%). Tính chung<br /> trên cả 3 bệnh viện, có một tỷ lệ lớn BN<br /> rối loạn TC ở thể giai đoạn TC (52,9%).<br /> Số BN cư trú chủ yếu ở nông thôn,<br /> chiếm tỷ lệ lần lượt ở 3 Bệnh viện B1, B2,<br /> B3 là 60,9%; 63,1% và 61,5%. Tại Bệnh<br /> viện B1, 35,3% BN mắc TC nặng. Tại<br /> Bệnh viện B2, phần lớn BN mắc TC nặng<br /> (60%). Tại Bệnh viện B3, 46,2% BN mắc<br /> TC nặng.<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017<br /> 2. Đặc điểm sử dụng thuốc chống TC tại 3 bệnh viện tâm thần.<br /> * Các nhóm thuốc chống TC được sử dụng trong điều trị:<br /> Bảng 2:<br /> Nhóm<br /> <br /> TCA<br /> <br /> SSRI<br /> <br /> Tên thuốc<br /> Amitriptylin<br /> <br /> Bệnh viện B1<br /> <br /> Bệnh viện B2<br /> <br /> Bệnh viện B3<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> 38<br /> <br /> 14,3%<br /> <br /> 24<br /> <br /> 26,1%<br /> <br /> 2<br /> <br /> 6,3%<br /> <br /> 3<br /> <br /> 3,3%<br /> <br /> 4<br /> <br /> 12,5%<br /> <br /> Tianeptin<br /> Sertralin<br /> <br /> 115<br /> <br /> 43,2%<br /> <br /> 27<br /> <br /> 29,3%<br /> <br /> 2<br /> <br /> 6,3%<br /> <br /> Paroxetin<br /> <br /> 4<br /> <br /> 1,5%<br /> <br /> 3<br /> <br /> 3,3%<br /> <br /> 14<br /> <br /> 43,8%<br /> <br /> Fluvoxamin<br /> <br /> 7<br /> <br /> 2,6%<br /> 33<br /> <br /> 35,9%<br /> <br /> Fluoxetin<br /> Khác<br /> <br /> Mirtazapin<br /> Tổng<br /> <br /> 102<br /> <br /> 38,3%<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2,2%<br /> <br /> 10<br /> <br /> 31,3%<br /> <br /> 266<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 92<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 32<br /> <br /> 100%<br /> <br /> (TCA: Thuốc chống trầm cảm ba vòng; SSRI: Nhóm thuốc ức chế thu hồi serotonin.)<br /> Tại Bệnh viện B1, thuốc được sử dụng<br /> nhiều nhất là sertralin (43,2%); tiếp theo<br /> là mirtazapin và amitriptylin. Tại Bệnh<br /> viện B2, fluoxetin là thuốc được sử dụng<br /> phổ biến nhất (35,9%), sau đó là hai thuốc<br /> sertralin và amitriptylin. Tại Bệnh viện B3,<br /> paroxetin là thuốc được sử dụng nhiều<br /> nhất (43,8%), tiếp theo là mirtazapin.<br /> Hai thuốc sertralin và amitriptylin được<br /> <br /> sử dụng ít nhất (6,3%). Trong nghiên cứu,<br /> hai nhóm thuốc chống TC được sử dụng<br /> nhiều nhất là nhóm SSRI (fluoxetin,<br /> paroxetin, sertralin) và mirtazapin. Điều<br /> này là phù hợp theo hướng dẫn điều trị<br /> của CANMAT (2009) [2] và APA (2010)<br /> [1]. Phác đồ hay được sử dụng nhất là<br /> kết hợp chống TC với thuốc an thần<br /> kinh.<br /> <br /> * Phác đồ điều trị sử dụng trên BN TC:<br /> Bảng 3:<br /> Ban đầu<br /> Phác đồ<br /> <br /> Thay thế<br /> <br /> Bệnh viện<br /> B1<br /> <br /> Bệnh viện<br /> B2<br /> <br /> Bệnh viện<br /> B3<br /> <br /> Bệnh viện<br /> B1<br /> <br /> Bệnh viện<br /> B2<br /> <br /> Bệnh viện<br /> B3<br /> <br /> CTC<br /> <br /> 47<br /> 21,9%<br /> <br /> 5<br /> 7,7%<br /> <br /> 2<br /> 7,7%<br /> <br /> 34<br /> 15,8%<br /> <br /> 4<br /> 6,2%<br /> <br /> 2<br /> 7,7%<br /> <br /> CTC + ATK<br /> <br /> 156<br /> 72,6%<br /> <br /> 42<br /> 64,6%<br /> <br /> 18<br /> 69,2%<br /> <br /> 152<br /> 70,7%<br /> <br /> 40<br /> 61,5%<br /> <br /> 18<br /> 69,2%<br /> <br /> 3<br /> 4,6%<br /> <br /> CTC + CKS<br /> CTC + ATK +<br /> CKS<br /> <br /> 5<br /> 2,3%<br /> <br /> 11<br /> 16,9%<br /> <br /> 3<br /> 4,6%<br /> 5<br /> 2,3%<br /> <br /> 11<br /> 16,9%<br /> <br /> 85<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017<br /> CTC + CTC<br /> <br /> 5<br /> 2,3%<br /> <br /> CTC + CTC +<br /> ATK<br /> <br /> 2<br /> 0,9%<br /> <br /> 4<br /> 6,2%<br /> <br /> 215<br /> <br /> 65<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 13<br /> 6,0%<br /> <br /> 1<br /> 1,5%<br /> <br /> 6<br /> 23,1%<br /> <br /> 11<br /> 5,1%<br /> <br /> 6<br /> 9,2%<br /> <br /> 6<br /> 23,1%<br /> <br /> 26<br /> <br /> 215<br /> <br /> 65<br /> <br /> 26<br /> <br /> (CTC: Chống TC; ATK: An thần kinh; CKS: Chỉnh khí sắc)<br /> Phác đồ hay được sử dụng nhất là<br /> phác đồ kết hợp 1 thuốc CTC và thuốc<br /> ATK, lần lượt tại 3 cơ sở B1, B2, B3 là<br /> 72,6%, 64,6% và 69,2%. Một số phác đồ<br /> khác cũng hay được sử dụng như: phác<br /> đồ 1 thuốc CTC (21,9% tại Bệnh viện B1),<br /> phác đồ CTC + ATK + CKS (16,9% tại<br /> Bệnh viện B2) và phác đồ 2CTC + ATK<br /> (23,1% tại Bệnh viện B3). Sau quá trình<br /> điều trị, một số BN thay đổi phác đồ. Tuy<br /> nhiên, tỷ lệ sử dụng 1 CTC + ATK vẫn<br /> chiếm đa số. Tại Bệnh viện B1, tỷ lệ sử<br /> dụng phác đồ CTC + ATK giảm (giảm từ<br /> 72,6% xuống 70,7%) và phác đồ 1 CTC<br /> (giảm từ 21,9% xuống 15,8%). Hai phác<br /> đồ tăng tỷ lệ sử dụng là CTC + CTC (tăng<br /> từ 2,3% lên 6,0%) và CTC + CTC + ATK<br /> <br /> (tăng từ 0,9% lên 5,1%). Tại Bệnh viện B2,<br /> tỷ lệ sử dụng hai phác đồ 1 CTC giảm (từ<br /> 7,7% xuống 6,2%) và CTC + ATK (64,6%<br /> xuống 61,5%), tăng tỷ lệ sử dụng CTC +<br /> CTC (từ 0% lên 1,5%) và CTC + CTC +<br /> ATK (từ 6,2% lên 9,2%). Không có sự thay<br /> đổi phác đồ tại Bệnh viện B3.<br /> 3. Tính phù hợp của việc sử dụng<br /> thuốc trên BN TC.<br /> Chúng tôi đánh giá tính hợp lý về việc<br /> sử dụng thuốc dựa trên hướng dẫn điều<br /> trị của Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ (2010)<br /> (APA) [1] và thông tin trong hướng dẫn<br /> sử dụng thuốc (HDSD) được phê duyệt<br /> tại Anh (trang web: www.medicines.org.uk),<br /> kết quả được thu được như sau:<br /> <br /> * Lựa chọn thuốc chống TC ban đầu:<br /> 10.7%<br /> <br /> 89.3%<br /> <br /> 26.2%<br /> <br /> 73.8%<br /> B1<br /> <br /> B2<br /> <br /> 15.4%<br /> Không phù hợp<br /> Phù hợp<br /> 84.6%<br /> <br /> B3<br /> <br /> Hình 1: Tính phù hợp trong lựa chọn thuốc chống TC ban đầu.<br /> 86<br /> <br />