Phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang qua nội soi trong và ngoài phúc mạc ở người lớn: Kinh nghiệm ban đầu qua 19 bệnh nhân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> PHẪU THUẬT CẮM LẠI NIỆU QUẢN VÀO BÀNG QUANG<br /> QUA NỘI SOI TRONG VÀ NGOÀI PHÚC MẠC Ở NGƯỜI LỚN:<br /> KINH NGHIỆM BAN ĐẦU QUA 19 BỆNH NHÂN<br /> Nguyễn Đạo Thuấn*, Vũ Lê Chuyên*, Nguyễn Văn Ân*, Vĩnh Tuấn*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang qua nội soi ổ bụng là kỹ thuật ít được mô tả<br /> ở người lớn. Mục tiêu của chúng tôi là mô tả 19 trường hợp, được phẫu thuật làm nhỏ niệu quản và cắm lại<br /> vào bàng quang qua ngã nội soi trong và ngoài phúc mạc, có kết quả thành công ở người lớn.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 8 bệnh nhân bị hẹp niệu quản đoạn cuối; 2 bệnh nhân có niệu<br /> quản cực đại; 6 bệnh nhân có niệu quản đôi cắm lạc chỗ; 1 bệnh nhân có tình trạng trào ngược bàng quang niệu quản độ V; 2 bệnh nhân có tình trạng dò niệu quản – âm đạo. Tất cả được chẩn đoán bằng hình ảnh,<br /> chức năng của thận bị bệnh còn tốt. Chúng tôi thực hiện phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang qua<br /> nội soi bằng phương pháp Lich-Gregoir cải biên (5 trường hợp trong và 14 trường hợp ngoài phúc mạc). 15<br /> bệnh nhân được làm nhỏ niệu quản ngoài cơ thể qua lỗ trocart.<br /> Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình là 164 phút. Không mất máu, không có tai biến-biến chứng<br /> trong và sau phẫu thuật. Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình là 3,5 ngày. Rút thông Foley niệu đạo<br /> sau 7 ngày. Tái khám và rút thông JJ sau 1 tháng. Theo dõi sau 2 tháng: tất cả các bệnh nhân có cải thiện<br /> đáng kể tình trạng thận ứ nước trên siêu âm. Trên phim UIV: tất cả các bệnh nhân có niệu quản nhỏ lại và<br /> thông suốt, không dấu hiệu hẹp hay dò thuốc cản quang. Kết quả trên phim VCUG: không có tình trạng trào<br /> ngược bàng quang – niệu quản .<br /> Kết luận: Phẫu thuật cắm lại niệu quản qua nội soi ổ bụng, đặc biệt phẫu thuật ngoài phúc mạc có tính<br /> an toàn, hiệu quả, không quá phức tạp. Phẫu thuật này đưa lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Tuy nhiên,<br /> chúng tôi cần phải tiếp tục thực hiện nghiên cứu để những nhận xét trên càng thêm ý nghĩa hơn.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> LAPAROSCOPIC URETERAL REIMPLANTATION IN ADULTS, TRANSPERITONEAL AND<br /> EXTRAPERITONEAL METHOD: EXPERIENCES IN INITIAL 19 CASES<br /> Nguyen Dao Thuan, Vu Le Chuyen, Nguyen Van An, Vinh Tuan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 214 - 220<br /> Background and Purpose: Laparoscopic ureteral reimplantation is an infrequently described technique<br /> in adults. Our aim is to describe 19 cases, where we used the ureteral reduced tailoring and intracorporeal<br /> suturing technique successfully for performing laparoscopic extravesical ureteral reimplantation, with<br /> transperitoneal and extraperitoneal method in adults. We describe the preliminary results of these cases.<br /> Patients and Methods: 8 patients with symptomatic uretero-vesical junction obstruction (UVJO), 2<br /> patients with megaureter, 6 patients with urinary incontinence due to ectopic duplicated ureter, 1 patient<br /> with vesical - ureteral reflux and 2 patient with ureteral - vaginal fistula that confirmed in imaging, and the<br /> function of affected kidneys were still good. All of cases underwent laparoscopic ureteral reimplantation by<br /> modified Lich - Gregoir extravesical technique (5 and 14 cases with intra and extraperitoneal method<br /> * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM<br /> <br /> Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> respectively). We used the extracorporeal ureteral reduced tailoring due to significant dilation of the ureter<br /> in the 15 cases through the trocart port.<br /> Results: The average surgical time was 164 minutes. The blood loss was not occurred. The average stay<br /> was 3,5 days, and the average time to starting oral intake was 12 hours. No intraoperative or postoperative<br /> complications occurred. The urinary catheter and double j stent were removed after 7 days and 4 weeks,<br /> respectively. Follow-up about 2 months after procedure, ultrasound and IVU showed significantly less<br /> hydronephrosis, good clearance of the kidney and ureter, and no evidence of urinary leakage or obstruction.<br /> There was no sign of vesico-ureteral reflux in VCUG.<br /> Conclusion: Laparoscopic reimplantation of ureter, especially extraperitoneal method is a safe and<br /> feasible method in management of UVJO, megaureter and ectopic ureter. Considering short convalescent<br /> period and proper cosmetic results, it can be the procedure of choice. But the long-term results need to be<br /> evaluated.<br /> Cho tới hiện nay, trên y văn đã có một vài<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> báo cáo nghiên cứu trên heo(2), một vài báo cáo<br /> Phẫu thuật cắm lại niệu quản thường được<br /> ca lâm sàng phẫu thuật nội soi trong phúc<br /> thực hiện trong nhi khoa qua những bệnh lý<br /> mạc(4,12). Tuy nhiên, chúng tôi chưa thấy nghiên<br /> bẩm sinh liên quan đến đoạn cuối của niệu<br /> cứu nào báo cáo về phẫu thuật nội soi cắm lại<br /> quản. Ở người lớn, phẫu thuật này ít được thực<br /> niệu quản qua ngã ngoài phúc mạc. Do vậy,<br /> hiện hơn(2). Chúng ta có thể gặp trong một số<br /> chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm bàn luận<br /> trường hợp như tai biến và biến chứng do phẫu<br /> một số kinh nghiệm ban đầu qua phẫu thuật<br /> thuật (đặc biệt phẫu thuật sản phụ khoa), hẹp<br /> này.<br /> niệu quản do sỏi khảm, niệu quản cắm lạc chỗ<br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> ngoài bàng quang, trào ngược bàng quang-niệu<br /> (1,2,6,9,11,13)<br /> quản thứ phát<br /> .<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Mổ mở cắm lại niệu quản đã trở thành<br /> điều trị chuẩn từ lâu. Tuy nhiên, phẫu thuật<br /> mở vẫn luôn có những khuyết điểm kinh điển.<br /> Do vậy phẫu thuật nội soi ngày càng được<br /> phát triển nhằm khắc phục những khuyết<br /> điểm kinh điển này.<br /> Mặc dù phẫu thuật nội soi ổ bụng đã được<br /> thực hiện thành công trong rất nhiều bệnh lý của<br /> niệu khoa vào những năm gần đây. Tuy nhiên,<br /> phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản vào bàng<br /> quang rất ít được thực hiện và mô tả (4).<br /> Đây là phẫu thuật cần nhiều kỹ năng tinh tế,<br /> và sự kiên nhẫn của phẫu thuật viên- Khó khăn<br /> nhất trong quá trình phẫu thuật là kỹ thuật khâu<br /> nối niệu quản(4,12).<br /> Cắm lại niệu quản qua ngã nội soi bằng<br /> đường tiếp cận ngoài bàng quang có lẽ được<br /> phẫu thuật viên niệu khoa thích dùng, điển hình<br /> là phương pháp phẫu thuật Lich-Gregoir.<br /> <br /> Chuyên<br /> Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> 2<br /> <br /> Nghiên cứu tiền cứu mô tả, được thực hiện<br /> tại khoa Niệu bệnh viện Bình Dân. Từ tháng<br /> 6/2006 đến 10/2007 chúng tôi thực hiện và theo<br /> dõi được 19 bệnh nhân, trong đó gồm:<br /> * 9 nam và 10 nữ<br /> * Tuổi trung bình: 43 tuổi (19 – 64)<br /> * 8 bệnh nhân hẹp niệu quản đoạn cuối thất<br /> bại qua nội soi niệu quản; 2 bệnh nhân có niệu<br /> quản cực đại gây thận ứ nước đau hông lưng<br /> kéo dài; 6 bệnh nhân có niệu quản đôi cắm lạc<br /> chỗ, trong đó 3 bệnh nhân tiểu không kiểm soát<br /> liên tục do niệu quản cắm lạc chỗ vào âm đạo; 1<br /> bệnh nhân có tình trạng trào ngược bàng quangniệu quản độ V, sau xẻ nang niệu quản qua nội<br /> soi và 2 bệnh nhân có tình trạng dò niệu quản –<br /> âm đạo do tai biến cắt tử cung.<br /> * Tất cả 19 bệnh nhân có thận-niệu quản<br /> giãn, nhưng còn phân tiết tốt trên UIV.<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> * 3 bệnh nhân có vết mổ cũ (1 thắt vòi trứng<br /> và 2 cắt tử cung)<br /> <br /> Tiến trình phẫu thuật<br /> - Bệnh nhân được gây mê bằng nội khí quản.<br /> - Tư thế nghiêng về phía đối diện 45 độ, 2 tay<br /> duỗi thẳng theo 2 bên thân. Đặt thông Foley 18F<br /> vào niệu đạo.<br /> - Rạch da và cân thẳng bụng ở ngay rốn (dài<br /> 2-2,5cm), bóc tách khoang trước phúc mạc bằng<br /> bơm bong bóng tự tạo (đối với phẫu thuật ngoài<br /> phúc mạc).<br /> - Đưa trocart 10 vào lỗ mở ở rốn (camera).<br /> Dưới quan sát của camera, đưa thêm 1 trocart ở<br /> hố chậu cùng bên, và 1 trocart điểm giữa đường<br /> nối rốn và bờ trên xương mu, có thể đưa thêm 1<br /> trocart ở hố chậu đối bên để vén phúc mạc.<br /> - Tìm và giải phóng niệu quản từ vị trí bắt<br /> chéo bó mạch chậu, hết đoạn chậu xuống sát<br /> bàng quang và kẹp cắt niệu quản xa.<br /> - Đưa niệu quản ra ngoài qua lỗ trocart hố<br /> chậu cùng bên, khâu lộn tay áo lỗ niệu quản mới<br /> bằng vicryl 4-0, làm nhỏ niệu quản nếu niệu<br /> quản giãn lớn. (Hình 1)<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Theo dõi hậu phẫu<br /> - Rút dẫn lưu hốc chậu hoặc dẫn lưu<br /> Douglas và cho bệnh nhân xuất viện sau 2-4<br /> ngày.<br /> - Rút thông Foley niệu đạo sau 7 ngày.<br /> - Tái khám và rút thông JJ sau 1 tháng.<br /> - Sau 2 tháng, bệnh nhân tái khám và được<br /> thực hiện các xét nghiệm như: Siêu âm bụng,<br /> UIV và VCUG.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Thời gian phẫu thuật trung bình: 164 phút<br /> (135 – 210)<br /> Phẫu thuật trong phúc mạc 5 bệnh nhân, và<br /> phẫu thuật ngoài phúc mạc 14 bệnh nhân (đây là<br /> những bệnh nhân được thực hiện vào thời gian sau).<br /> Làm nhỏ niệu quản 15 bệnh nhân, do niệu<br /> quản giãn rất lớn.<br /> Không mất máu, không có tai biến-biến<br /> chứng trong và sau phẫu thuật.<br /> Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình là<br /> 3,5 ngày (2-7).<br /> <br /> - Đặt thông JJ và khâu cố định vào niệu quản<br /> bằng chromic 4-0. Khâu một mũi chờ bằng chỉ<br /> vicryl 4-0 vào niệu quản ngay trên lỗ niệu quản<br /> mới (mặt sau).<br /> - Đưa niệu quản cùng thông JJ và mũi chỉ<br /> chờ vào lại trong ổ bụng.<br /> - Bơm căng bàng quang, tìm và xẻ cơ bàng<br /> quang ở phần đáy bên dài 3-4cm đến khi lộ phần<br /> dưới niêm, xẻ niêm mạc bằng một lỗ ở phần thấp.<br /> - Đưa thông JJ vào lỗ mở niêm mạc bàng quang.<br /> - Khâu niệu quản vào niêm mạc bàng quang<br /> bằng 4-5 mũi rời chỉ vicryl 4-0.<br /> - Khâu cơ bàng quang tạo đường hầm, ép mặt<br /> dưới niệu quản bằng 2-3 mũi rời chỉ vicryl 4-0.<br /> - Khâu lại phúc mạc (phẫu thuật trong phúc<br /> mạc), đặt dẫn lưu hốc chậu (phẫu thuật ngoài<br /> phúc mạc) hoặc dẫn lưu Douglas (phẫu thuật<br /> trong phúc mạc).<br /> <br /> Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> Hình 1: Niệu quản được đưa ra ngoài qua lỗ trocart,<br /> làm nhỏ lại và đặt thông JJ<br /> <br /> Sau 2 tháng<br /> Không có bệnh nhân nào còn tình trạng tiểu<br /> không kiểm soát như trước lúc phẫu thuật<br /> 19 bệnh nhân có cải thiện đáng kể tình trạng<br /> thận ứ nước trên siêu âm (giảm từ độ 2 và độ 3<br /> xuống còn độ 1).<br /> Trên phim UIV: Tất cả các bệnh nhân có niệu<br /> quản nhỏ lại và thông suốt. Không dấu hiệu hẹp<br /> hay dò thuốc cản quang.<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> Kết quả trên phim VCUG: Tất cả 19 bệnh<br /> nhân không có tình trạng trào ngược bàng<br /> quang–niệu quản .<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Phẫu thuật cắm lại niệu quản thường được<br /> thực hiện trong nhi khoa qua những bệnh lý<br /> bẩm sinh liên quan đến đoạn cuối của niệu<br /> quản. Ở người lớn, phẫu thuật này ít được thực<br /> hiện hơn(2). Tuy nhiên, chúng ta có thể gặp trong<br /> một số trường hợp tai biến và biến chứng do<br /> phẫu thuật (đặc biệt phẫu thuật sản phụ khoa),<br /> hẹp niệu quản do sỏi khảm, niệu quản cắm lạc<br /> chỗ ngoài bàng quang, trào ngược bàng quang niệu quản thứ phát, và trong trường hợp đoạn<br /> niệu quản cuối bị hư hỏng một đoạn dài thì có<br /> thể thực hiện cắm lại niệu quản bằng phương<br /> pháp Boari hoặc bàng quang đính vào cơ<br /> thăn(1,2,6,9,11,13). Trong lô nghiên cứu của chúng tôi,<br /> thực hiện trên 19 bệnh nhân người lớn, những<br /> bệnh nhân này cũng nằm trong các bệnh lý kể<br /> trên.<br /> Phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng<br /> quang qua nội soi ổ bụng được thực hiện đầu<br /> tiên vào năm 1994, Ehrlich(8) đã thực hiện phẫu<br /> thuật này trên trẻ em. Cũng vào thời điểm này,<br /> Reddy và Evans(16) đã thực hiện phẫu thuật này<br /> trên người lớn….<br /> Năm 2003, Andou(3) đã báo cáo trường hợp<br /> phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang<br /> qua nội soi bằng phương pháp chỉ bên ngoài<br /> bàng quang. 19 bệnh nhân của chúng tôi đều<br /> được phẫu thuật bằng phương pháp Lich Gregoir cải biên, cắm bên ngoài bàng quang, cho<br /> thấy kỹ thuật này cũng khá đơn giản và có hiệu<br /> quả.<br /> Tác giả Dinlenc(7), năm 2004 cũng đã ứng<br /> dụng robot vào phẫu thuật này. Theo chúng tôi,<br /> khó khăn nhất của phẫu thuật này là kỹ thuật<br /> khâu niệu quản vào bàng quang. Robot giúp giải<br /> quyết vấn đề này dễ dàng hơn. Tuy nhiên, robot<br /> cũng có những nhược điểm, cần khoảng trống<br /> phẫu thuật khá lớn nên không thể thực hiện<br /> <br /> Chuyên<br /> Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> 4<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> phẫu thuật ngoài phúc mạc được, chưa kể đến<br /> quá tốn kém về mặt kinh tế.<br /> Lay F năm 2003(10) báo cáo trường hợp đầu<br /> tiên, và Nezhat CH(14) năm 2004 báo cáo 4 trường<br /> hợp phẫu thuật này, kèm đính thêm bàng quang<br /> vào cơ thăn. Như vậy, niệu quản ngắn có thể<br /> thực hiện được phẫu thuật nội soi cắm vào bàng<br /> quang được. Chúng tôi chưa gặp phải trường<br /> hợp nào phải thực hiện thêm phương pháp này.<br /> <br /> Phẫu thuật trong hay ngoài phúc mạc?<br /> Cho đến nay chúng tôi vẫn chưa tìm thấy<br /> trên y văn báo cáo về phẫu thuật này qua ngã<br /> nội soi ngoài phúc mạc. Có lẽ khoang ngoài<br /> phúc mạc chật hẹp làm cho phẫu thuật khó khăn<br /> hơn so với phẫu thuật trong phúc mạc. Ngoài ra,<br /> việc tìm thấy phần đáy bên bàng quang để xẻ cơ<br /> không phải là công việc dễ dàng. Điều này<br /> chúng ta nhìn thấy rất rõ ràng khi tiếp cận<br /> đường trong phúc mạc. Tuy nhiên, chúng tôi<br /> nhận thấy rằng, phẫu thuật ngoài phúc mạc<br /> cũng không phải quá khó khăn nếu chúng ta<br /> tuân thủ một số nguyên tắc như: tìm thấy lá<br /> phúc mạc trước, để bóc tách sang bên đối diện sẽ<br /> tìm thấy niệu quản đoạn bắt chéo bó mạch chậu<br /> dễ dàng, đồng thời làm cho khoang phẫu thuật<br /> rộng rãi hơn nhiều. Trong trường hợp phẫu<br /> thuật ngoài phúc mạc quá khó khăn, chúng ta có<br /> thể chuyển vào tiếp cận trong phúc mạc một<br /> cách dễ dàng và nhanh chóng (cùng các vị trí<br /> trocart), trường hợp này chúng tôi có 1 bệnh<br /> nhân do thủng phúc mạc trong lúc bóc tách<br /> khoang trước phúc mạc. Phẫu thuật ngoài phúc<br /> mạc còn có lợi điểm là ít xì dò nước tiểu hơn,<br /> sinh lý hơn và tránh được những tai biến - biến<br /> chứng có thể xảy ra khi tiếp cận qua ngã trong<br /> phúc mạc.<br /> Tuy nhiên phẫu thuật trong phúc mạc có lợi<br /> điểm trong trường hợp đã phẫu thuật ngoài<br /> phúc mạc vùng chậu, đặc biệt phẫu thuật niệu<br /> quản chậu. Trong trường hợp này tiếp cận<br /> đường ngoài phúc mạc sẽ gặp rất nhiều khó<br /> khăn và có thể thất bại.<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> Làm nhỏ niệu quản? đưa niệu quản ra ngoài<br /> cơ thể?<br /> Đối với niệu quản giãn lớn, đã từ lâu khi mổ<br /> mở, chúng ta làm nhỏ niệu quản bằng cách cắt<br /> xén theo chiều dọc và khâu lại niệu quản để có<br /> kích thước vừa phải. Công việc này, nếu thực<br /> hiện qua nội soi bên trong cơ thể thì rất khó khăn<br /> và tốn kém thời gian phẫu thuật. Chúng tôi<br /> quyết định đưa niệu quản ra bên ngoài cơ thể<br /> qua lỗ trocart hố chậu cùng bên để thực hiện dễ<br /> dàng hơn rất nhiều. Như vậy việc đưa niệu quản<br /> ra bên ngoài cơ thể có những lợi điểm nổi bật<br /> sau đây: (Hình 1)<br /> - Khi xả hết khí CO2 trong khoang phẫu<br /> thuật, niệu quản được đưa ra ngoài một đoạn<br /> dài khá dễ dàng để thao tác.<br /> - Làm nhỏ niệu quản bằng cách cắt xén theo<br /> chiều dọc và khâu lại niệu quản theo chiều dọc,<br /> đồng thời khâu lộn tay áo niệu quản dễ dàng.<br /> - Đặt thông JJ dễ dàng hơn nhiều.<br /> - Khâu vào niệu quản 1 mũi chỉ chờ, nên khi<br /> đưa vào trong cơ thể để khâu vào niêm mạc<br /> bàng quang thì dễ dàng hơn.<br /> <br /> Thời gian phẫu thuật kéo dài<br /> Bảng 1: So sánh thời gian phẫu thuật trung bình của<br /> các nghiên cứu<br /> Tác giả<br /> (2)<br /> Fergany A-2001<br /> Pranjal Modi(12)<br /> 2005<br /> Puntambekar(15)<br /> 2006<br /> Thuấn-2007<br /> <br /> S.lượng<br /> 04<br /> 05<br /> <br /> Đ.tượng<br /> Heo<br /> Người lớn<br /> <br /> T.gian<br /> 150p<br /> 227p<br /> <br /> 05<br /> <br /> Người lớn<br /> <br /> 220p<br /> <br /> 19<br /> <br /> Người lớn<br /> <br /> 164p<br /> <br /> Đây là phẫu thuật tốn nhiều thời gian. Tuy<br /> nhiên, thời gian phẫu thuật của chúng tôi có<br /> ngắn hơn các tác giả khác, do chúng tôi đưa niệu<br /> quản ra ngoài cơ thể để thao tác làm dễ dàng<br /> hơn rất nhiều cho phẫu thuật. Trong tương lai,<br /> với số liệu phẫu thuật nhiều hơn có thể còn rút<br /> ngắn thêm thời gian phẫu thuật, làm cho phẫu<br /> thuật này càng thêm có tính khả thi.<br /> <br /> Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Vết mổ cũ<br /> Theo Selzman.A(12) báo cáo năm 1996, trong<br /> số các tai biến niệu trong sản phụ khoa thì tai<br /> biến niệu quản chiếm 34%. Điều này cho thấy,<br /> nếu phải phẫu thuật sửa chữa tai biến-biến<br /> chứng do phẫu thuật sản phụ khoa thì phẫu<br /> thuật cắm lại niệu quản chiếm tỷ lệ rất lớn. Theo<br /> truyền thống trước đây thì phải phẫu thuật mở.<br /> Tuy nhiên phẫu thuật mở có nhiều nhược điểm<br /> đặc biệt trên những bệnh nhân này. Năm 2005<br /> Branco(5) báo cáo 1 trường hợp, và Pranjal Modi<br /> và cs(12) báo cáo 4 trường hợp, Puntambekar2006(15) cũng báo cáo 4 trường hợp phẫu thuật<br /> cắm lại niệu quản qua nội soi trong phúc mạc do<br /> tai biên – biến chứng sản phụ khoa, và có nhận<br /> xét phẫu thuật nội soi ổ bụng có thể thực hiện<br /> được trên nhóm bệnh nhân này, phẫu thuật này<br /> có nhiều lợi điểm hơn so với mổ mở. 1 bệnh<br /> nhân nữ của chúng tôi cũng có vết mổ cũ do<br /> phẫu thuật triệt sản thắt 2 vòi trứng, nhưng khi<br /> thực hiện phẫu thuật này qua ngã ngoài phúc<br /> mạc không gặp khó khăn nào đáng kể. 2 bệnh<br /> nhân có vết mổ cũ do cắt tử cung gây dò niệu<br /> quản - âm đạo chúng tôi thực hiện phẫu thuật<br /> qua ngã xuyên phúc mạc, tiến trình gỡ dính<br /> không phải quá khó khăn. Như vậy, vết mổ cũ<br /> vùng chậu tuy có làm cho phẫu thuật cắm lại<br /> niệu quản qua nội soi ổ bụng có một vài khó<br /> khăn nhưng không phải là chống chỉ định.<br /> <br /> Đặt thông JJ niệu quản<br /> Theo truyền thống, phẫu thuật cắm lại niệu<br /> quản vào bàng quang có đặt ống thông lưu niệu<br /> quản. Tuy nhiên năm 2005, tác giả Pranjal Modi<br /> và cs (12) thực hiện phẫu thuật này qua nội soi ổ<br /> bụng nhưng không đặt thông JJ niệu quản lưu,<br /> sau thời gian theo dõi, tác giả nhận thấy nên đặt<br /> thông JJ niệu quản lưu sẽ tốt hơn cho kết quả<br /> phẫu thuật. Tất cả 19 bệnh nhân của chúng tôi<br /> đều được đặt thông JJ, có khâu cố định vào niệu<br /> quản bằng chỉ chromic 4-0 để dễ dàng cầm nắm<br /> thông JJ đưa vào lỗ xẻ niêm mạc bàng quang<br /> hơn. Sau 1 tháng, chúng tôi rút bỏ thông JJ mà<br /> không gặp khó khăn nào, 2 tháng sau phẫu thuật<br /> tất cả đều cho kết quả tốt. Như vậy theo chúng<br /> <br /> 5<br /> <br />