Phẫu thuật ghép mô liên kết lắp đầy sống hàm vùng mất răng hàm trên phía trước

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> PHẪU THUẬT GHÉP MÔ LIÊN KẾT LẮP ĐẦY SỐNG HÀM<br /> VÙNG MẤT RĂNG HÀM TRÊN PHÍA TRƯỚC<br /> Trần Ngọc Phương Thảo1, Nguyễn Thị Mai Phương1, Hoàng Đạo Bảo Trâm2<br /> 1<br /> <br /> Bệnh viện Răng Hàm Mặt Thành phố Hồ Chí Minh, 2Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh<br /> <br /> Nghiên cứu đánh giá kết quả lâm sàng áp dụng kỹ thuật ghép mô liên kết có kết hợp vạt di chuyển về<br /> phía thân răng để lấp đầy sống hàm vùng mất răng hàm trên phía trước, trên 10 bệnh nhân (25 - 45 tuổi).<br /> Đánh giá các chỉ số GI, bề dày sống hàm (ngoài trong), và sự hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật ba<br /> tháng về tình trạng viêm nhiễm cải thiện có ý nghĩa (GI: 0,66 ± 0,48 trước phẫu thuật; 0,41 ± 0,49 sau phẫu<br /> thuật, p < 0,001); bề dày sống hàm tăng có ý nghĩa (2,15 ± 0,86 mm trước phẫu thuật; 3,29 ± 0,99 mm sau<br /> phẫu thuật, p < 0,001); 90% bệnh nhân hài lòng. Kết quả cho thấy ghép mô liên kết kết hợp vạt di chuyển về<br /> phía thân răng để lấp đầy bề dày sống hàm vùng mất răng trước khi làm phục hình cố định là kỹ thuật có<br /> nhiều ưu điểm: tỷ lệ thể tích lấp đầy vùng thiếu hổng cao, có thể tiên lượng kết quả, nâng cao thẩm mỹ, hỗ<br /> trợ phục hình cố định đạt kết quả tối ưu, kỹ thuật tương đối dễ thực hiện, ít biến chứng.<br /> Từ khóa: ghép mô liên kết; phẫu thuật vạt di chuyển về phía thân răng<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> Không chỉ riêng trong phẫu thuật tạo hình<br /> <br /> cầu phục hồi chức năng và thẩm mỹ của bệnh<br /> <br /> nha chu, mảnh ghép từ niêm mạc khẩu cái<br /> cứng còn được sử dụng trong các phẫu thuật<br /> <br /> nhân ngày một cao, đòi hỏi những cải tiến về<br /> kỹ thuật. Phẫu thuật lấp đầy sống hàm ở vùng<br /> <br /> tái tạo môi bị thiếu hổng do cắt bỏ khối u hay<br /> phẫu thuật mí mắt [3]. Một số nghiên cứu xác<br /> <br /> mất răng là một trong các phẫu thuật tạo hình<br /> nha chu nhằm giải quyết tình trạng thiếu hổng<br /> <br /> định bề dày niêm mạc khẩu cái vùng cho ghép<br /> cũng đã được thực hiện tại Việt Nam trong<br /> <br /> sống hàm, đặc biệt ở vùng mất răng hàm trên<br /> phía trước, là vùng có yêu cầu thẩm mỹ cao.<br /> <br /> những năm gần đây [4; 5].<br /> <br /> Kinh tế xã hội ngày càng phát triển, yêu<br /> <br /> Trước khi tiến hành phẫu thuật, cần xác định<br /> <br /> Nghiên cứu này được tiến hành nhằm<br /> đánh giá kết quả lâm sàng sau 3 tháng của<br /> <br /> kích thước, thể tích của vùng mất mô trên<br /> sống hàm mất răng để chọn vùng cho ghép<br /> <br /> phẫu thuật lấp đầy mô thiếu hổng trên sống<br /> hàm, áp dụng kỹ thuật ghép mô liên kết, kết<br /> <br /> thích hợp.<br /> Một số nghiên cứu của các tác giả trên thế<br /> <br /> hợp vạt di chuyển về phía thân răng ở vùng<br /> mất răng phía trước.<br /> <br /> giới cho thấy vùng cho mảnh ghép thích hợp<br /> <br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> <br /> nhất là niêm mạc khẩu cái cứng [1]. Hai yếu tố<br /> quan trọng cho phép tiến hành phẫu thuật có<br /> <br /> 1. Đối tượng<br /> <br /> sử dụng niêm mạc khẩu cái làm mảnh ghép<br /> là: kích thước vùng nhận ghép, bề dày và diện<br /> <br /> 10 bệnh nhân tuổi từ 25 - 45 đến khám tại<br /> Bệnh viện Răng Hàm Mặt thành phố Hồ Chí<br /> <br /> tích vùng cho ghép [2].<br /> <br /> Minh từ tháng 3 - 10/2009, lý do đến khám là<br /> mất thẩm mỹ vùng răng hàm trên phía trước,<br /> <br /> Địa chỉ liên hệ: Trần Ngọc Phương Thảo: 263 - 265 Trần<br /> Hưng Đạo, Quận 1, thành phố Hồ Chí Minh.<br /> <br /> muốn được can thiệp để có kết quả tốt về<br /> <br /> Ngày nhận: 27/03/2013<br /> <br /> thẩm mỹ sau khi làm phục hình. Bệnh nhân<br /> được cung cấp Bản thông tin về nghiên cứu,<br /> <br /> Ngày được chấp thuận: 20/6/2013<br /> <br /> Bản mô tả quyền lợi và nghĩa vụ của người<br /> <br /> Email: bacsyphuongthao@gmail.com<br /> <br /> TCNCYH 83 (3) - 2013<br /> <br /> 95<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> tham gia nghiên cứu, và ký xác nhận Phiếu<br /> <br /> - Chỉ số nướu GI (Loe và Silness, 1967) [6]<br /> <br /> tình nguyện tham gia nghiên cứu.<br /> Phân bố các vùng thiếu hổng mô trên mẫu<br /> <br /> - Bề dày sống hàm theo chiều ngoài trong:<br /> c = a - b (Hình 1) (Lang NP, 1997) [7],<br /> <br /> nghiên cứu: 90% ở vùng R13 - R23, 10% ở<br /> vùng R22 - R24.<br /> <br /> (Novaes ABJr, 2001) [8].<br /> <br /> Các bệnh nhân được chuẩn bị các bước<br /> cơ bản: hướng dẫn vệ sinh răng miệng, cạo<br /> vôi, chup ảnh ngoài mặt và trong miệng, chụp<br /> <br /> c<br /> <br /> a<br /> b<br /> <br /> phim quanh chóp vùng ghép, xét nghiệm máu.<br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> Khuyết hổng mô mềm vùng mất răng hàm<br /> trên phía trước (≤ 3 đơn vị) gây mất thẩm mỹ<br /> cho phục hình răng cố định; tình trạng vệ sinh<br /> răng miệng tốt hoặc được cải thiện sau giai<br /> đoạn hướng dẫn vệ sinh răng miệng và điều<br /> trị nha chu sơ khởi; có chỉ định phẫu thuật<br /> ghép mô liên kết.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> <br /> Hình 1. Xác định chiều cao nướu<br /> sừng hóa<br /> - Sự hài lòng của bệnh nhân sau 3 tháng<br /> phẫu thuật, bệnh nhân trả lời về kết quả điều<br /> trị theo 3 mức: (1) hài lòng; (2) tạm được; (3)<br /> <br /> Bệnh nhân đang có bệnh viêm nha chu; có<br /> thói quen hút thuốc lá; có chấn thương khớp<br /> <br /> không hài lòng.<br /> Các dữ liệu lâm sàng được ghi nhận ngay<br /> <br /> cắn ở vùng nhận ghép mà chưa được loại trừ;<br /> chống chỉ định phẫu thuật nha chu do các bệnh<br /> <br /> trước khi điều trị phẫu thuật và 3 tháng sau<br /> <br /> toàn thân: tim mạch, tiểu đường, huyết áp.<br /> <br /> Kiểm soát sai lệch thông tin: Bác sĩ đánh<br /> giá độc lập với bác sĩ phẫu thuật; độ kiên định<br /> k > 0,7.<br /> <br /> Quy trình phẫu thuật<br /> 1. Sửa soạn vùng nhận ghép theo kỹ thuật<br /> vạt tam giác hoặc vạt hình thang có bề dày vạt<br /> bán phần và toàn phần (liên tiếp nhau tại<br /> đường nối niêm mạc nướu rời và nướu dính).<br /> 2. Lấy mảnh ghép mô liên kết ở khẩu cái,<br /> áp dụng kỹ thuật Bruno.<br /> 3. Cố định mảnh ghép vào vùng nhận<br /> mảnh ghép bằng chỉ tiêu 4.O, 5.O<br /> 4. Chăm sóc sau phẫu thuật với thuốc toàn<br /> thân và tại chỗ.<br /> 5. Cắt chỉ sau 10 ngày, tái khám hàng tuần<br /> trong tháng đầu tiên, sau đó mỗi tháng 1 lần<br /> trong 3 tháng.<br /> <br /> 96<br /> <br /> phẫu thuật.<br /> <br /> Xử lý số liệu<br /> Sử dụng kiểm định t-student để so sánh<br /> chỉ số nướu GI, bề dày sống hàm theo chiều<br /> ngoài trong ở vùng mất răng ở các thời điểm<br /> trước phẫu thuật và 3 tháng sau phẫu thuật.<br /> Đạo đức nghiên cứu<br /> Đề cương nghiên cứu được thông qua Hội<br /> đồng Y đức trong nghiên cứu Y sinh học của<br /> Bệnh viện Răng Hàm Mặt Thành phố Hồ Chí<br /> Minh. Các bệnh nhân được chẩn đoán, chỉ<br /> định phẫu thuật và hội chẩn để thông qua hồ<br /> <br /> Tiêu chuẩn đánh giá<br /> <br /> sơ duyệt mổ theo đúng quy chế hội chẩn<br /> trước phẫu thuật của bệnh viện, được cung<br /> <br /> Các chỉ số đánh giá:<br /> <br /> cấp đầy đủ các thông tin về tình trạng lâm<br /> <br /> TCNCYH 83 (3) - 2013<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> sàng và kế hoạch phẫu thuật, ký tên xác nhận<br /> <br /> đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu.<br /> <br /> III. KẾT QUẢ<br /> 1. Chỉ số nướu GI<br /> Bảng 1. Chỉ số nướu GI (mm)<br /> Trước phẫu thuật (mm)<br /> <br /> χ1<br /> <br /> n = 10<br /> GI<br /> <br /> 0,66<br /> <br /> Sau phẫu thuật (mm)<br /> <br /> SD<br /> <br /> χ2<br /> <br /> SD<br /> <br /> p<br /> <br /> 0,48<br /> <br /> 0,41<br /> <br /> 0,49<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> Chỉ số nướu GI trước phẫu thuật là 0,66 ± 0,48, ở thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật đã giảm,<br /> chỉ còn 0,41 ± 0,49, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Như vậy, có sự cải thiện tình trạng<br /> viêm nhiễm trên lâm sàng một cách có ý nghĩa sau phẫu thuật.<br /> 2. Bề dày sống hàm theo chiều ngoài trong<br /> Bảng 2. Bề dày sống hàm vùng mất răng (mm)<br /> Trước phẫu thuật (mm)<br /> n = 10<br /> Bề dày sống hàm<br /> <br /> χ1<br /> <br /> SD<br /> <br /> 2,15<br /> <br /> 0,86<br /> <br /> Sau phẫu thuật (mm)<br /> <br /> χ2<br /> 3,29<br /> <br /> SD<br /> 0,99<br /> <br /> p<br /> < 0,001<br /> <br /> Bề dày sống hàm theo chiều ngoài trong trước phẫu thuật là 2,15 ± 0,86, đã được nâng lên<br /> sau phẫu thuật, và ở thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật đạt 3,29 ± 0,99 mm. Như vậy sau 3 tháng<br /> phẫu thuật, bề dày sống hàm theo chiều ngoài trong tăng một cách có ý nghĩa thống kê<br /> (p < 0,001).<br /> 3. Thẩm mỹ và sự hài lòng của bệnh nhân<br /> Ở thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, ở tất<br /> cả các trường hợp điều trị đều đạt được sự<br /> lành thương liên tiếp với mô nướu xung<br /> <br /> Hình ảnh một số trường hợp lâm sàng<br /> Trường hợp 1: Nguyễn Thị Ngọc Ph., nữ,<br /> 45 tuổi. Nghề nghiệp: Ca sĩ.<br /> Chẩn đoán: Thiếu hổng mô mềm vùng<br /> <br /> quanh, không thấy giới hạn giữa mảnh ghép<br /> với mô nướu lân cận, phục hình đạt yêu cầu<br /> <br /> R11,12 ( 2,15mm ) từ 5 năm qua.<br /> <br /> thẩm mỹ. 9/10 bệnh nhân hài lòng, 1/10 bệnh<br /> nhân tạm hài lòng vì vùng ghép chưa hoàn<br /> <br /> Ngày điều trị: 26/03/2009.<br /> <br /> toàn lấp đầy khoảng mất răng khá dài từ răng<br /> 22 đến răng 24 (3 đơn vị).<br /> <br /> Phẫu thuật ghép mô liên kết vùng Khẩu cái<br /> <br /> TCNCYH 83 (3) - 2013<br /> <br /> kết hợp vạt di chuyển về phía thân răng.<br /> <br /> 97<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> Thiếu mô 2,15mm vùng 11,12<br /> <br /> Trước phẫu thuật<br /> <br /> Mảnh ghép mô liên kết 5x6x2mm<br /> <br /> Lấp đầy 3,40mm vùng 11,12<br /> <br /> Sau phẫu thuật<br /> <br /> Sau 3 tháng<br /> <br /> Trường hợp 2: Bệnh nhân: Lê Thị T., nữ, 47 tuổi. Nghề nghiệp: Doanh nhân<br /> Chẩn đoán: Thiếu hổng mô mềm vùng R11, 21, 22 (2mm ) từ 8 năm qua<br /> Ngày điều trị: 15/04/2009<br /> Phẫu thuật ghép mô mô liên kết vùng khẩu cái kết hợp vạt di chuyển về phía thân răng<br /> <br /> Thiếu mô 2,0 mm vùng 11,21,22<br /> <br /> Trước phẫu thuật<br /> <br /> Mảnh ghép mô liên kết 6x8x2mm<br /> <br /> Lấp đầy 3,30mm vùng 11,21,22<br /> <br /> Sau phẫu thuật<br /> <br /> Sau 3 tháng<br /> <br /> Trường hợp 3: Nguyễn Thị Mỹ D., nữ, 35 tuổi. Nghề nghiệp: Kỹ sư.<br /> Chẩn đoán: Thiếu hổng mô mềm vùng R11, 12, 21, 22 (1.40 mm) 15 năm qua<br /> Ngày điều trị: 30/07/2009<br /> Phẫu thuật ghép 2 mảnh mô liên kết vùng khẩu cái kết hợp vạt di chuyển về phía thân răng.<br /> <br /> Thiếu mô 1.4 mm vùng 11,12,21,22<br /> <br /> Trước phẫu thuật<br /> <br /> Hai mảnh ghép mô liên kết 6x8x2mm<br /> <br /> Sau phẫu thuật<br /> <br /> IV. BÀN LUẬN<br /> Đối với phục hình cố định trên vùng có bề<br /> <br /> Lấp đầy 4,2mm vùng 11.12,21,22<br /> <br /> Sau 3 tháng<br /> <br /> thiếu hổng, bên cạnh nhược điểm về thẩm<br /> <br /> dày sống hàm bị mất sau nhổ răng, phần nhịp<br /> <br /> mỹ, thiết kế phục hình kiểu này làm vệ sinh<br /> răng miệng trở nên không thuận lợi, dẫn tới<br /> <br /> của phục hình thường được thiết kế dày hơn<br /> và nhô nhiều hơn vào vùng mô nha chu bị<br /> <br /> tình trạng viêm nướu nhiều ở phần tiếp nối<br /> giữ trụ và nhịp. Trong khi đó, kiểm soát yếu tố<br /> <br /> 98<br /> <br /> TCNCYH 83 (3) - 2013<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> viêm nhiễm là rất quan trọng không chỉ đối với<br /> <br /> Kỹ thuật ghép mô liên kết kết hợp vạt di<br /> <br /> phục hình cố định mà còn đảm bảo cho kết<br /> quả điều trị, ghép mô liên kết ổn định lâu dài<br /> <br /> chuyển về phía thân răng chưa được áp dụng<br /> rộng rãi tại Việt Nam trong điều trị lấp đầy bề<br /> <br /> theo Martins G và cộng sự [9].<br /> <br /> dày sống hàm mất răng trước khi phục hình<br /> cố định. Nghiên cứu đã cho thấy khả năng áp<br /> <br /> Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân đều<br /> phẫu thuật, với chỉ số nướu trung bình ban<br /> <br /> dụng kỹ thuật này, với chỉ định phù hợp và kỹ<br /> thuật đúng quy cách, có thể cho tỷ lệ thành<br /> <br /> đầu là 0,66 ± 0,48 và giảm xuống còn 0,41 ±<br /> <br /> công cao trên lâm sàng. Tuy nhiên, cần có<br /> <br /> 0,49 ở thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật. Kết<br /> quả có được này có thể là do: Phục hình cố<br /> <br /> những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, thực<br /> hiện trên những vùng thiếu hổng kích thước<br /> <br /> định mới được làm trên vùng mất răng có bề<br /> <br /> lớn hơn, và theo dõi trong thời gian dài hơn.<br /> <br /> dày sống hàm được nâng lên ngang bằng và<br /> <br /> V. KẾT LUẬN<br /> <br /> liên tục với bề dày nướu của 2 răng trụ hai<br /> <br /> Nghiên cứu theo dõi 10 trường hợp điều trị<br /> phẫu thuật ghép mô liên kết lấp đầy sống hàm<br /> <br /> có sự cải thiện về tình trạng viêm nhiễm sau<br /> <br /> bên, do vậy mà việc vệ sinh răng miệng, khả<br /> năng chải rửa của bệnh nhân cũng như khả<br /> năng tự chải rửa ngay tại phục hình đã hiệu<br /> quả hơn nhiều. Ngoài ra, bệnh nhân cũng<br /> được hướng dẫn và ý thức hơn về tình trạng<br /> răng miệng của mình.<br /> <br /> mất răng kết hợp vạt di chuyển về phía thân<br /> răng. Kết quả sau 3 tháng cho thấy đây là một<br /> kỹ thuật có nhiều ưu điểm: đạt tỷ lệ thể tích<br /> lấp đầy vùng thiếu hổng cao, có thể tiên lượng<br /> được kết quả, đáp ứng được yêu cầu về thẩm<br /> <br /> trong sau phẫu thuật ghép mô liên kết được xem<br /> <br /> mỹ, hỗ trợ cho phục hình cố định đạt kết quả<br /> tối ưu, kỹ thuật tương đối dễ thực hiện, ít gây<br /> <br /> là một trong những tiêu chuẩn quan trọng đánh<br /> <br /> biến chứng sau phẫu thuật.<br /> <br /> Bề dày vùng mất răng tăng theo chiều ngoài<br /> <br /> giá thành công của phương pháp phẫu thuật làm<br /> tăng bề dày sống hàm vùng mất răng của phục<br /> hình cố định. Trong nghiên cứu này bề dày trung<br /> bình sống hàm vùng mất răng trước phẫu thuật<br /> có thiếu hổng là 2,15 ± 0,86 mm đã được tăng<br /> <br /> Lời cảm ơn<br /> Chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh<br /> viện Răng Hàm Mặt Thành phố Hồ Chí Minh<br /> <br /> lên 3,29 ± 0,99 mm sau 3 tháng. Mức tăng 1,14<br /> <br /> và Khoa Điều trị tổng hợp kỹ thuật cao đã ủng<br /> hộ và tạo điều kiện tốt nhất cho nghiên cứu<br /> <br /> mm thấp hơn so với mức 2,1 mm trong nghiên<br /> <br /> này; cám ơn sự hợp tác quý báu từ phía các<br /> <br /> cứu của Harris RJ [10], nhưng cao hơn so với<br /> <br /> bệnh nhân tham gia nghiên cứu.<br /> <br /> mức 0,7 mm trong nghiên cứu của Borghetti A,<br /> Glise J [11].<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> <br /> phẫu thuật là 2,15 ± 0,86 mm, cao hơn nghiên<br /> <br /> 1. Reiser G.M., Bruno J.F., Mahan P.E. et<br /> al (1996). The subepithelial connective tissue<br /> graft palatal donor site: Anatomic considera-<br /> <br /> cứu của Harris [3] là 1,19 ± 0,99 mm. Theo<br /> <br /> tions for surgeons. Int J Periodontics Restora-<br /> <br /> Reiser GM, sự co rút vết thương, sự tiêu bớt<br /> <br /> tive Dent 16, 131 –137.<br /> <br /> các mô mỡ trong thành phần lớp mô liên kết<br /> được ghép trong quá trình lành thương đã gây<br /> <br /> 2. Rose L.F., Mealey B.L., et al (2004).<br /> Periodontics. Chapter 21: Periodontol Plastic<br /> <br /> ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật [1].<br /> <br /> and Reconstructive surgery: 405 - 77.<br /> <br /> Trong nghiên cứu này, trung bình bề dày<br /> sống hàm vùng mất răng bị thiếu hổng trước<br /> <br /> TCNCYH 83 (3) - 2013<br /> <br /> 99<br /> <br />