Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa áp xe ruột thừa

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> <br /> PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA<br /> ÁP XE RUỘT THỪA<br /> Hồ Hữu Đức*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Biến chứng của viêm ruột thừa thường gây nguy cơ biến chứng sau mổ, chính là nguyên<br /> nhân tranh cãi khi áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, cắt ngang phân tích. Từ tháng 2/2007 đến 9/2010, 235 bệnh nhân<br /> có biến chứng viêm ruột thừa gồm 35 áp xe ruột thừa và 200 viêm phúc mạc ruột thừa. Thời gian phẫu<br /> thuật, thời gian nằm viện, nhiễm trùng ổ bụng và vết mổ hậu phẫu, thời điểm cho ăn lại và biến chứng tắc<br /> ruột được phân tích.<br /> Kết quả: Thời gian mổ trung bình 61 phút và thời gian nằm viện trung bình 8,3 ngày. Không trường hợp<br /> áp xe trong ổ bụng. Có 17 trường hợp bị nhiễm trùng vết mổ. Những trường hợp có biến chứng hậu phẫu đều<br /> được điều trị bảo tồn.<br /> Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa là phương pháp an toàn, có thể điều trị trong những trường hợp<br /> viêm ruột thừa có biến chứng. Phương pháp này không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng trong ổ bụng và vết mổ.<br /> Từ khóa: Nội soi ruột thừa, đau ruột thừa, viêm ruột thừa phức tạp.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> LAPAROSCOPIC MANAGEMENT OF APPEDICITIS WITH PERITONITIS OR ABSCESS<br /> Ho Huu Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 272 - 275<br /> Objectives: Complicated appendicitis is associated with a significant risk of postoperative morbility, making<br /> the value of the minimally invasive approach controversial.<br /> Methods: A cross – sectional descriptive study was conducted in 235 patients with complicated appendicitis<br /> were 35 cases abscess formation and 200 cases peritonitis, from Febnuary 2007 to September 2010.<br /> Results: Mean operative time was 61 minutes and mean hospital stay was 8.3 days. No postoperative<br /> intraabdominal abscess was encountered. There were 17 patients with wound infection. These case of complicated<br /> postoperative were treated successfully with conservative measures.<br /> Conclusions: Laparoscopic appendectomy is a safe, feasible treatment option in complicated appendicitis. It<br /> is not associated with increased risk of septic postoperative complications including wound infections and<br /> intraabdominal abscess formation.<br /> Key words: Laparoscopic appendectomy, appendicitis, complicates appendicitis, peritonitis.<br /> thêm với những yếu tố nguy cơ đáng kể của<br /> MỞ ĐẦU<br /> những tai biến sau mổ như nhiễm trùng vết mổ<br /> Những biến chứng của viêm ruột thừa, được<br /> và áp xe trong ổ bụng(1,9,17). Tính khả thi và giá trị<br /> định nghĩa do ruột thừa vỡ có mủ khu trú trong<br /> pháp lý của phương pháp nội soi là nguyên<br /> phúc mạc hay hình thành ổ áp xe hay gây viêm<br /> nhân gây ra những tranh cãi dữ dội bỡi những<br /> phúc mạc toàn thể, chiếm từ 20%-30% trong số<br /> báo cáo ở giai đoạn đầu về tỉ lệ tăng dần áp xe<br /> những ca viêm ruột thừa(5,10). Có sự phối hợp<br /> trong ổ bụng(5,8,15). Ngược lại, vài nghiên cứu gần<br /> * Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: ThS. BS. Hồ Hữu Đức<br /> ĐT: 0908366367<br /> <br /> 272<br /> <br /> Email: huuducho@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> đây cho kết quả có ý nghĩa thống kê về việc<br /> giảm tỉ lệ biến chứng sớm sau mổ khi áp dụng<br /> phương pháp nội soi, chính vì thế chúng tôi đã<br /> chọn phương pháp này để điều trị những<br /> trường hợp viêm ruột thừa có biến chứng.<br /> Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá<br /> kết quả của phương pháp phẫu thuật nội soi<br /> điều trị những trường hợp viêm ruột thừa có<br /> biến chứng được điều trị tại bệnh viện Thống<br /> Nhất từ tháng 2/2003 đến tháng 9/2010.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Phân tích hồi cứu được thực hiện ở 235 bệnh<br /> nhân trưởng thành bị viêm ruột thừa có biến<br /> chứng từ tháng 2/2007 đến tháng 9/2010 trong<br /> tổng số 1893 viêm ruột thừa được điều trị tại<br /> bệnh viện Thống Nhất. Trong đó, có 35 trường<br /> hợp bị áp xe ruột thừa và 200 trường hợp bị<br /> viêm phúc mạc.<br /> Chúng tôi áp dụng kỹ thuật 3 trocar. Cụ thể<br /> hơn, sau khi gây mê, bơm khí màng bụng được<br /> tiến hành với trocar 10mm ở rốn. Sau đó, một<br /> trocar 5mm được đặt phía bên phải dưới gai<br /> chậu và cuối cùng là trocar 10mm được đặt ở hố<br /> chậu trái. Chúng tôi cắt mạc treo ruột thừa và<br /> ruột thừa. Một số trường hợp được cắt ruột thừa<br /> ngược dòng, tức là cắt ruột thừa trước sau đó<br /> mới cắt mạc treo. Một số trường hợp gốc ruột<br /> thừa không tốt, chúng tôi tiến hành khâu cột và<br /> đắp mạc nối hay bờ mỡ tăng cường. Dẫn lưu chỉ<br /> sử dụng ở tất cả các trường hợp có áp xe và<br /> viêm phúc mạc ruột thừa.<br /> Thuốc giảm đau được cho thường quy trong<br /> suốt thời gian nằm viện và chế độ ăn lỏng được<br /> bắt đầu sớm nhất là 24 giờ và được tăng dần<br /> theo nhu động ruột. Kháng sinh được sử dụng<br /> trong vòng 5-7 ngày ở hầu hết các bệnh nhân,<br /> một vài trường hợp sử dụng đến 10 ngày.<br /> Các biến số được ghi nhận gồm thời gian<br /> phẫu thuật, thời gian nằm viện trung bình,<br /> nhiễm trùng ổ bụng và vết thương sau mổ, thời<br /> gian trung tiện, thời gian rút ống dẫn lưu và các<br /> biến chứng khác sau mổ. Chúng tôi sử dụng<br /> phần mềm Epidata để thu thập và Stata để phân<br /> tích số liệu.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> 235 bệnh nhân, với 181 nam và 54 nữ, tuổi<br /> trung bình là 46,9 ± 17,2 (từ 16 đến 85) được chẩn<br /> đoán là viêm phúc mạc ruột thừa 200 bệnh nhân<br /> và áp xe ruột thừa là 35 bệnh nhân. Một đặc<br /> điểm của bệnh nhân đã được mô tả ở bảng 1. Sự<br /> khác biệt giữa 2 nhóm về thời gian phẫu thuật,<br /> thời gian nằm viện và thời gian trung tiện đều<br /> không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Chỉ có<br /> sự khác biệt về giới tính là có p = 0,045. Trong<br /> nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận có tình trạng<br /> tụ dịch sau mổ. Bệnh nhân có biểu hiện sốt,<br /> bụng đề kháng nhẹ và siêu âm có tụ dịch sau<br /> mổ. 6 bệnh nhân này được điều trị với kháng<br /> sinh mạnh và không có trường hợp nào phải mổ<br /> lại. Những trường hợp nhiễm trùng vết mổ<br /> được chăm sóc thay băng tại chổ và kháng sinh.<br /> Bảng 1: Mô tả đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật.<br /> Tổng cộng<br /> <br /> Viêm phúc<br /> mạc<br /> <br /> Áp xe<br /> <br /> 235<br /> <br /> 200 (85,1%)<br /> <br /> 35 (14,9%)<br /> <br /> 46.9<br /> <br /> 44,3<br /> <br /> 52<br /> <br /> Giới tính<br /> <br /> Nam: 181<br /> Nữ: 54<br /> <br /> Nam: 157<br /> Nữ: 43<br /> <br /> Nam: 24<br /> Nữ: 11<br /> <br /> Thời gian mổ<br /> (phút)<br /> <br /> 61<br /> <br /> 58,5<br /> <br /> 69,3<br /> <br /> Số lượng bệnh<br /> nhân<br /> Tuổi trung bình<br /> (năm)<br /> <br /> Bảng 2: Kết quả điều trị sau phẫu thuật.<br /> <br /> Thời gian trung tiện (ngày)<br /> Thời gian nằm viện (ngày)<br /> Thời gian rút ống dân lưu<br /> Biến chứng<br /> Tụ dịch sau mổ<br /> Nhiễm trùng vết mổ<br /> <br /> Tổng<br /> Viêm<br /> Áp xe<br /> cộng phúc mạc<br /> 2,3<br /> 1,7<br /> 2,5<br /> 8,3<br /> 6,5<br /> 9,8<br /> 4,4<br /> 2,6<br /> 6,3<br /> 23<br /> 16<br /> 7<br /> 6<br /> 4<br /> 2<br /> 17<br /> 12<br /> 5<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục đích<br /> chứng minh tính khả thi và mức độ an toàn<br /> của phương pháp phẫu thuật nội soi trong<br /> những trường hợp viêm ruột thừa có biến<br /> chứng. Không có trường hợp nào gặp biến<br /> chứng nhiễm trùng huyết và thời gian hậu<br /> phẫu đa số đều hồi phục rất tốt. Tuy nhiên,<br /> phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa không phải là<br /> hoàn toàn tối ưu. Dù thế nào đi nữa thì những<br /> <br /> Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011<br /> <br /> 273<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> <br /> nghiên cứu phân tích và so sánh đã cho thấy<br /> rằng nó vẫn có nhiều ưu điểm như tỉ lệ nhiễm<br /> trùng vết mổ thấp, giảm đau sau mổ và thời<br /> gian hồi phục nhanh hơn (1,9,10).<br /> Vài nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt ruột<br /> thừa trong những trường hợp viêm ruột thừa có<br /> biến chứng gây ra rất nhiều tranh cãi. Những<br /> báo cáo bước đầu cho thấy có tỉ lệ đáng kể áp xe<br /> trong ổ bụng trong những trường hợp viêm ruột<br /> thừa vỡ sử dụng phương pháp nội soi. Việc<br /> bơm hơi ổ bụng trong môi trường nhiễm trùng<br /> được xem như là nguyên nhân, tuy nhiên khi<br /> thực hiện trên động vật thì kết quả di chuyển<br /> của vi khuẩn còn rất nhiều tranh cãi. Đường<br /> cong huấn luyện phẫu thuật và kinh nghiệm<br /> phẫu thuật cũng là yếu tố ảnh hưởng đến kết<br /> quả điều trị. Hơn nữa với ngày càng nhiều kết<br /> quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt<br /> giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở về tỉ lệ nhiễm<br /> trùng trong ổ bụng cũng như vết mổ trên những<br /> bệnh nhân viêm ruột thừa có biến chứng.(14,16)<br /> Nghiên cứu của Stacy L. Krisher và cộng<br /> sự khi so sánh tỉ lệ biến chứng ở phẫu thuật<br /> nội soi và mổ mở đối với viêm cấp, hoại tử và<br /> ruột thừa vỡ là không có sự khác biệt về tỉ lệ<br /> nhiễm trùng vết mổ. Tỉ lệ áp xe trong ổ bụng<br /> sau mổ ruột thừa vỡ cao hơn nhiều ở nhóm<br /> phẫu thuật nội soi (24% so với 4,2% nhóm mổ<br /> mở). Tuy nhiên không có sự khác biệt về mặt<br /> thống kê, cũng như không có sự khác biệt về<br /> tỉ lệ áp xe trong ổ bụng đối viêm ruột thừa<br /> cấp hoặc ruột thừa hoại tử(19).<br /> Một nghiên cứu khác của Frazee và<br /> Bohanmon hiện phân tích hồi cứu trên 15 bệnh<br /> nhân VRT hoại tử và 19 bệnh nhân VRT vỡ. Tất<br /> cả đều được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa.<br /> Kết quả có 7% áp xe trong ổ bụng sau mổ ở<br /> nhóm hoại tử và 2% ở nhóm vỡ. Tuy nhiên kết<br /> quả này không có sự khác biệt về mặt thống<br /> kê(6). Theo chúng tôi, lý do tỉ lệ áp xe trong ổ<br /> bụng sau mổ ở các nghiên cứu nước ngoài khá<br /> <br /> 274<br /> <br /> cao vì họ rửa ổ bụng thường quy với số lượng<br /> nước khác nhiều và tỉ lệ đặt dẫn lưu rất thấp.<br /> Với mổ mở, những trường hợp áp xe hoặc<br /> viêm phúc mạc ruột thừa đề chú ý đến việc<br /> nhiễm trùng vết mổ. Các vết mổ mở này đều<br /> được khâu thưa hoặc để hở để tránh tụ dịch(6).<br /> Trong khi các vết mổ nội soi đều đóng kín.<br /> Phải chăng đây là lý do gây nhiễm trùng vết<br /> mổ ở phẫu thuật nội soi. Một điều rất lý thú ở<br /> phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp là hầu<br /> hết những ca nhiễm trùng vết mổ đều xảy ra ở<br /> lỗ trocar rốn. Những trường hợp này vẫn<br /> chưa hiểu rõ ràng kể từ khi ruột thừa được lấy<br /> ra ngoài qua túi nhựa thông qua lổ rốn.<br /> Chúng tôi rất hạn chế lấy ruột thừa qua lổ<br /> rốn. Hầu hết chúng tôi đều lấy ruột thừa<br /> thông qua lổ trocar 10mm ở hố chậu trái, trừ<br /> khi ruột thừa qua lớn(9,2,18).<br /> Có một số lý do giải thích tình trạng tăng tỉ<br /> lệ áp xe trong ổ bụng ở những trường hợp nội<br /> soi. Tình trạng nhiễm trùng có thể bị phát tán<br /> qua việc bơm hơi trong ổ bụng. Nếu như vậy thì<br /> vị trí nhiễm trùng có thể xảy ra bất kỳ chỗ nào<br /> trong ổ bụng. Nhưng nhiều nghiên cứu ở cả 2<br /> phương pháp phẫu thuật chỉ thấy thường xảy ra<br /> ở ¼ bụng dưới phải. Đối với mổ mở, ruột thừa<br /> sau khi được cắt sẽ được vùi gốc và chính điều<br /> này sẽ làm giảm tần suất nhiễm bẩn trong ổ<br /> bụng. Ngược lại đối với nội soi, mỏm ruột thừa<br /> sau khi cắt vẫn nằm trong ổ bụng. Để hạn chế<br /> điều này, một số tác giả khuyên nên hút sạch,<br /> hạn chế rửa tránh phát tán(13,7,5).<br /> Nghiên cứu này chứng minh kết quả phù<br /> hợp với mục tiêu nghiên cứu đó là không có<br /> biến chứng nhiễm trùng đơn độc trên nhóm<br /> bệnh nhân nào(1,5).<br /> Từ đó chúng tôi đề ra chiến lược:<br /> - Đặt ống dẫn lưu ổ bụng là bước đầu<br /> tiên nhất.<br /> - Huấn luyện kỹ năng cắt ruột thừa nội soi<br /> thật nhuần nhuyễn.<br /> - Tích cực lau rửa khoang phúc mạc bao<br /> gồm dưới hoành và chậu với nhiều tư thế bệnh<br /> nhân.<br /> <br /> Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> - Sử dụng túi nhựa để lấy ruột thừa ra khỏi<br /> bụng là kỹ năng để phòng ngừa nhiễm trùng vết<br /> mổ ở rốn.<br /> Một điểm cần lưu ý trong nghiên cứu này là<br /> không có sự khác biệt giữa thời gian phẫu thuật<br /> và yếu tố hồi phục sau mổ giữa các nhóm. Điều<br /> này cho thấy phương pháp phẫu thuật nội soi<br /> cho kết quả tương tự giữa các loại biến chứng<br /> của viêm ruột thừa cấp. Những lợi điểm của<br /> phương pháp nội soi, kỹ năng thao tác trong<br /> khoang phúc mạc, khả năng đạt được lợi ích từ<br /> việc rửa một cách triệt để ổ bụng góp phần tốt<br /> hơn của phương pháp xâm lấn tối thiểu so với<br /> mổ mở(3,4,20).<br /> Tuy nhiên, trong tất cả các trường hợp phẫu<br /> thuật nội soi cắt ruột thừa đã được thực hiện bởi<br /> những phẫu thuật viên có đường cong huấn<br /> luyện tốt trong quá khứ, được công nhận chính<br /> thức. Bên cạnh đó, những nhóm điều dưỡng<br /> dụng cụ kinh nghiệm hỗ trợ phần lớn những<br /> trường hợp phẫu thuật này. Chúng tôi cảm thấy<br /> rằng tất cả những yếu tố này đóng vai trò quan<br /> trọng trong việc đạt được kết quả điều trị tốt.<br /> Đặc biệt yếu tố thẩm mỹ được chứng minh là<br /> một yếu tố quan trọng đối với bệnh nhân, đây<br /> được xem là yếu tố thành công của phẫu thuật<br /> nội soi trong những trường hợp phức tạp(6,9).<br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> Nghiên cứu của chúng tôi đã chứng minh<br /> tính khả thi và tính an toàn của phương pháp<br /> phẫu thuật nội soi trong nhưng trường hợp ruột<br /> thừa vỡ. Biến chứng nhiễm trùng như là áp xe<br /> trong ở bụng hoặc nhiễm trùng vết mổ không<br /> liên quan đến phương pháp nội soi.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> <br /> 13.<br /> <br /> 14.<br /> <br /> 15.<br /> <br /> 16.<br /> 17.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> Ates M, Coban S, Sevil S, Terzi A. (2008):The efficacy of<br /> laparoscopic surgery in patients with peritonitis. Surg Laparosc<br /> Endosc Percutan Tech. 2008 Oct;18(5):453-6.<br /> Ates M, Sevil S, Bulbul M. (2008): Routine use of laparoscopy in<br /> patients with clinically doubtful diagnosis of appendicitis. J<br /> Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2008 Apr;18(2):189-93.<br /> Ball CG, Kortbeek JB, Kirkpatrick AW and Mitchell P (2004):<br /> Laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis: an<br /> evaluation of postoperative factors. Surgical Endoscopy. Volume<br /> 18, Number 6, 969-973.<br /> <br /> 18.<br /> <br /> 19.<br /> <br /> 20.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Cueto J, D’Allemagne B, Vázquez-Frias JA, Gomez S, . Delgado<br /> F, Trullenque L, Fajardo R, Valencia S, et al. (2006): Morbidity of<br /> laparoscopic surgery for complicated appendicitis: an<br /> international study. Surgical Endoscopy. Volume 20, Number 5,<br /> 717-720.<br /> Fukami F, Hasegawa H, Sakamoto E, Komatsu S and<br /> Hiromatsu T (2007): Value of Laparoscopic Appendectomy in<br /> Perforated Appendicitis. World Journal of Surgery. Volume 31,<br /> Number 1, 93-97.<br /> Gupta R, Sample C, Bamehriz F, Birch DW.. (2006): Infections<br /> complications following laparescopic. Can J Surg. Vol 49, No.6,<br /> 12/2006: 397-400.<br /> Hussain A, Mahmood H, Nicholls J, El-Hasani S. (2008):<br /> Prevention of intra-abdominal abscess following laparoscopic<br /> appendicectomy for perforated appendicitis: a prospective study.<br /> Int J Surg. 2008 Oct;6(5):374-7. Epub 2008 Jun 27.<br /> Huỳnh Văn Hiếu, Đỗ Nguyên Phương, Cao Thị Ngọc Hạnh<br /> (2007). Thời sự Y học số 1 và 2/2007:7-9.<br /> Kiriakopoulos A, Tsakayannis D, Linos D. (2006) Lapraoscopic<br /> management of complicated appendcitis. Journal of the Society<br /> of Laparoscopic Surgeons 10: 453-6.<br /> Krissher SL., Browne A, Dibbins A, Tkacz N, Curci M. (2001):<br /> Intra-abdominal abscess after laparoscopic appendectomy for<br /> perforated appendicitis. Arch Surg. Vol 136, 4/2001: 438-41<br /> Mancini, Gregory J; Mancini, Matthew L; Nelson, Henry S.<br /> (2005): Efficacy of Laparoscopic Appendectomy in Appendicitis<br /> with Peritonitis. The American Surgeon, Volume 71, Number 1,<br /> January, pp. 1-5(5).<br /> Martin LC. et al. (1995): Open versus laparoscopic<br /> appendectomy: A prospective randomized comparison. Annals<br /> of Surgery. Vol 222, No.3:256-62.<br /> Mustafa A; Sacit C; Sedat S; Alpaslan T (2008). The Efficacy of<br /> Laparoscopic Surgery in Patients With Peritonitis. Surgical<br /> Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques: October<br /> 2008 - Volume 18 - Issue 5 - pp 453-456.<br /> Nguyễn Cường Thịnh, Triệu Quốc Đạt (2006). Phẫu thuật nội<br /> soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa. Y học Việt Nam số đặc biệt<br /> tháng 2/2006: 64-9.<br /> Nguyễn Hùng Vĩ, Võ Văn Hùng, Đinh Văn Trung, Nguyễn Văn<br /> Phúc. (2005): Phâu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột<br /> thừa tại bệnh viện Đa khoa trung tâm Tiền Giang. Thời sự Y<br /> dược học 08/2005: 203-6.<br /> Phạm Như Hiệp. (2006): Phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột<br /> thừa ở trẻ em. Y học thực hành số 1/2006:30-2.<br /> Pokala N, Sadhasivam S, Kiran RP, Parithivel V. (2007):<br /> Complicated appendicitis--is the laparoscopic approach<br /> appropriate? A comparative study with the open approach:<br /> outcome in a community hospital setting. Am Surg. 2007<br /> Aug;73(8):737-41; discussion 741-2.<br /> Slim K, and Chipponi J. (2006): Laparoscopy for every acute<br /> appendicitis? Surgical Endoscopy. Volume 20, Number 11, 17851786<br /> Wullstein C, Barkhausen S and Gross E. (1998): Results of<br /> laparoscopicvs. conventional appendectomy in complicated<br /> appendicitis. Diseases of the Colon & Rectum. Volume 44,<br /> Number 11, 1700-1705.<br /> Yau KK, Siu WT, Tang CN, Yang GPC, Li MKW, (2007):<br /> Laparoscopic Versus Open Appendectomy for Complicated<br /> Appendicitis. Journal of the american college of surgeons.<br /> Volume 205, Issue 1, Pages 60-65.<br /> <br /> Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011<br /> <br /> 275<br /> <br />