Phẫu thuật nội soi mũi xoang chảy dịch não tủy tự phát qua mũi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG CHẢY DỊCH NÃO TỦY<br /> TỰ PHÁT QUA MŨI<br /> Trần Phan Chung Thủy*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Chảy dịch não tuỷ tự phát qua mũi hiếm gặp và là bệnh lý có thể nguy hiểm đến tính mạng. Đây<br /> là hiện tượng chảy dịch não tủy qua mũi là kết quả của hiện tượng khuyết xương của sàn sọ cùng với sự rách và<br /> thông thương của màng cứng và màng nhện mà không tìm thấy nguyên nhân. Đánh giá kết quả điều trị chảy<br /> dịch não tuỷ tự phát qua mũi.<br /> Phương pháp: bệnh nhân chảy dịch não tuỷ tự phát qua mũi điều trị nội trú tại khoa Tai mũi họng bệnh<br /> viện Chợ Rẫy từ 1/2011 đến 12/2012. Nghiên cứu lâm sàng, phương pháp hồi cứu.<br /> Kết quả: bệnh nhân chảy dịch não tuỷ tự phát 3 bệnh nhân nữ, không có bệnh nhân nam, 1 bệnh nhân đã bị<br /> viêm màng não, 1 bệnh nhân đã được phẫu thuật bít lỗ rò 1 lần thất bại, 1 trường hợp lỗ rò trần xoang bướm, 2<br /> trường hợp lỗ rò xoang sàng.<br /> Kết luận: chảy dịch não tuỷ qua mũi tiên phát là bệnh hiếm gặp. Điều trị bít lỗ rò bằng phẫu thuật nội soi<br /> mũi xoang ban đầu cho kết quả khả quan. Đây là phẫu thuật ít xâm lấn.Vật liệu bít lỗ rò bằng chất liệu tự than đa<br /> dạng: mỡ, sụn, xương, cùng với keo sinh học.<br /> Từ khóa: Chảy dịch não tuỷ qua mũi, tiên phát, phẫu thuật nội soi mũi.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> SPONTANEOUS CEREBROSPINAL FLUID RHINORRHEA<br /> Tran Phan Chung Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 361-366<br /> Objective: Spontaneous cerebrospinal fluid (CSF) rhinorrhea is rare and can be life threatening. CSF<br /> rhinorrhea is the result of skull base dehiscence together with a tear and communication of the dura and the<br /> arachnoid membrane without apparent reason. Evaluate the treatment result of CSF rhinorrhea.<br /> Methods: patients having spontaneous CSF rhinorrhea at ENT department of Choray hospital from 01/2011<br /> to 12/2012. Clinical, retrospective research.<br /> Result: 3 females, 0 male. 1 patient developing meningitis, 1 patient having a failed CSF rhinorrhea repair<br /> before, 1 patient having a sphenoid roof defect, 2 patients having ethmoid roof defects.<br /> Conclusion: Spontaneous CSF rhinorrhea is rare. Endoscopic CSF rhinorrhea repair yields optimistic result.<br /> This is a less invasive surgery. Repair materials can be various: fat, cartilage, bone sealed by bioglue.<br /> Keywords: Cerebrospinal fluid rhinorrhea, spontaneous, transnasal endoscopic surgery.<br /> hiệu quả.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Chảy dịch não tuỷ tự phát qua mũi hiếm<br /> gặp và là bệnh lý có thể nguy hiểm đến tính<br /> mạng. Điều trị bằng phẫu thuật nội soi mũi<br /> xoang là xu thế hiện nay trên thế giới, đây là<br /> phương pháp điều trị ít xâm lấn, an toàn và<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Bệnh nhân chảy dịch não tuỷ tự phát qua<br /> mũi điều trị nội trú tại khoa Tai mũi họng bệnh<br /> viện Chợ Rẫy từ 1/2011 đến 12/2012 thỏa mãn<br /> <br /> * Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: TS. BS Trần Phan Chung Thuỷ , ĐT: 0979917777, Email: drthuytranent@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> 361<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> <br /> các điều kiện sau:<br /> <br /> Bảng 2: Triệu chứng:<br /> <br /> -Chảy dịch não tuỷ tự phát, không tiền sử<br /> chấn thương<br /> -Tình trạng sức khoẻ có thể chịu được phẫu<br /> thuật mê<br /> <br /> Nhức đầu sau<br /> Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3<br /> mổ<br /> Chảy dịch trong<br /> Mũi Phải<br /> Mũi Trái<br /> Mũi Trái<br /> qua mũi<br /> Thời gian chảy<br /> 1 năm<br /> 2 năm<br /> 6 tháng<br /> Nhức<br /> Kéo dài<br /> Kéo dài<br /> Kéo dài<br /> Viêm màng não<br /> Không<br /> 1 Lần<br /> Không<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> <br /> Bảng 3: Điều trị trước nhập viện<br /> <br /> -Hiện không viêm màng não<br /> <br /> Nghiên cứu ca lâm sàng hiếm gặp.<br /> - Dụng cụ và vật liệu nghiên cứu<br /> +Bộ máy nội soi: camera, nguồn sáng, một số<br /> ống nội soi 0, 30, 70<br /> +Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang,<br /> phẫu thuật nội soi sàn sọ<br /> +Keo sinh học.<br /> +Thuốc tê Xylocain 2% pha Adrenaline1/100<br /> 000<br /> - Phương pháp phẫu thuật<br /> +Bệnh nhân nằm ngửa gây mê nội khí quản.<br /> +Chích tê tại chỗ bằng thuốc tê Xylocain 2%<br /> pha Adrenaline1/100 000<br /> +Đặt thuốc co niêm mạc, quan sát tìm vị trí<br /> nghi ngờ có chảy dịch.<br /> +Mở sàng, bướm, đi từ trước ra sau hay từ<br /> sau ra trước tìm lỗ rò.<br /> +Bít lỗ rò bằng các vật liệu: mỡ, sụn, keo sinh<br /> học.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Bảng 1: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường<br /> hợp hiếm gặp<br /> Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3<br /> Tuổi<br /> `1966<br /> 1975<br /> 1968<br /> Giới<br /> Nữ<br /> Nữ<br /> Nữ<br /> Địa chỉ<br /> Tp hcm<br /> Tây ninh<br /> Đà nẵng<br /> Nguyên nhân Nguyên phát Nguyên phát Nguyên phát<br /> <br /> Điều trị trước<br /> nhập viện<br /> Nội khoa<br /> <br /> Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân<br /> 3<br /> Kháng sinh, Kháng sinh, Kháng sinh,<br /> giảm đau<br /> giảm đau<br /> giảm đau<br /> Dẫn lưu tuỷ sống<br /> Không<br /> 1 lần<br /> Không<br /> Ngoại khoa nội soi<br /> Không<br /> 1 lần (2010)<br /> Không<br /> Ngoại khoa mổ hở<br /> Không<br /> Không<br /> Không<br /> <br /> Hình 1: Chảy dịch trong qua mũi phải liên tục<br /> Bảng 4: Xét nghiệm cận lâm sàng tìm đường trong<br /> dịch chảy qua mũi<br /> Xét nghiệm<br /> Đường trong dịch<br /> chảy qua mũi<br /> Công thức máu<br /> Ion đồ<br /> <br /> Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3<br /> Dương tính<br /> <br /> Dương tính<br /> <br /> Dương tính<br /> <br /> Bình thường Bình thường Bình thường<br /> Bình thường Bình thường Bình thường<br /> <br /> Bảng 5: Các tổn thương được ghi nhận trên nội soi mũi xoang, CTscan và MRI<br /> Bệnh nhân 1<br /> Dịch trong chảy từ mũi P, khe trên<br /> <br /> Bệnh nhân 2<br /> Bệnh nhân 3<br /> Nội soi mũi<br /> Dịch trong chảy từ mũi T , khe Dịch trong chảy từ mũi T, khe<br /> xoang<br /> giữa<br /> giữa<br /> MSCT<br /> Nghi ngờ khuyết xương thành ngoài trần xoang Khuyết xương trần xoang sàng Khuyết xương trần xoang<br /> bướm P<br /> trước T, tụ dịch xoang sàng T,<br /> sàng trước T<br /> dày niêm mạc xoang hàm T<br /> MRI<br /> Hình ảnh hố yên trống, dịch trong xoang bướm<br /> Tụ dịch sàng trước, sau T<br /> Tụ dịch sàng trước T<br /> (P), tín hiệu tương đương DNT, Theo dõi dò<br /> DNT từ khoang Meckel (P) vào xoang bướm (P)<br /> <br /> 362<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 7: Phương pháp điều trị Ngoại khoa:<br /> Phẫu thuật nội<br /> soi mũi xoang<br /> Dẫn lưu thắt<br /> lưng<br /> Phẫu thuật hở<br /> hỗ trợ<br /> <br /> Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3<br /> PT xuyên<br /> PT xuyên<br /> PT xuyên<br /> xoang sàng xoang sàng xoang sàng<br /> bướm<br /> Trong mổ<br /> Trong mổ Ngay sau mổ<br /> Không<br /> <br /> Không<br /> <br /> Không<br /> <br /> Bảng 8: Qui trình phẫu thuật:<br /> Hình 2: CT Scan tụ dịch xoang bướm phải<br /> <br /> Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3<br /> Mê nội khí<br /> Mê nội khí<br /> Phương pháp vô Mê nội khí<br /> cảm<br /> quản<br /> quản<br /> quản<br /> Mở xoang sàng Trước, sau Trước, sau Trước, sau<br /> Mở xoang bướm<br /> Có<br /> Có<br /> Có<br /> Mở xoang trán<br /> Không<br /> Không<br /> Không<br /> <br /> Bảng 9: Vị trí và tính chất lỗ dò:<br /> Bệnh nhân 1 Bệnh nhân<br /> 2<br /> Xoàng sàng trước<br /> Không<br /> Bên Trái<br /> Xoang sàng sau<br /> Bên Phải<br /> <br /> Bệnh<br /> nhân 3<br /> Bên trái<br /> <br /> Bảng 10: Vật liệu bít rò dịch não tuỷ:<br /> Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2<br /> Mỡ<br /> Bụng 2 – 3 Bụng 2-2cm<br /> cm<br /> Xương<br /> Không<br /> Vách ngăn<br /> Sụn, màng Vách ngăn Sụn vành tai<br /> sụn<br /> Keo sinh học Cryolife<br /> Cryolife<br /> Kỹ thuật đặt<br /> Overlay<br /> Underlay,<br /> Overlay<br /> <br /> Bệnh nhân 3<br /> Bichat2-2cm<br /> Cuốn giữa<br /> Vách ngăn<br /> Cryolife<br /> Underlay,<br /> Overlay<br /> <br /> Bảng 11: Đánh giá sau phẫu thuật<br /> Bệnh nhân Bệnh nhân Bệnh nhân<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> Nhức đầu<br /> 7 ngày<br /> 10 ngày<br /> 7 ngày<br /> Buồn Ói<br /> Không<br /> Không<br /> Không<br /> Thay đổi ion đồ Giảm K nhẹ Giảm K nhẹ Bình thường<br /> Tăng áp lực nội sọ<br /> Không<br /> Không<br /> Không<br /> Chảy dịch lại<br /> Không<br /> Không<br /> Không<br /> Hậu phẫu<br /> <br /> Hình 3: MRI hình ảnh hố yên; Hình 4: MRI tụ dịch<br /> xoang bướm<br /> Bảng 6: Phương pháp điều trị Nội khoa:<br /> Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3<br /> Kháng sinh<br /> Không<br /> Không<br /> Không<br /> trước mổ<br /> Kháng sinh Cephalosporin Cephalosporin 3 Cephalosporin 3<br /> trong mổ<br /> 3<br /> Kháng sinh Cephalosporin Cephalosporin 3 Cephalosporin 3<br /> sau mổ<br /> 3<br /> Không<br /> Không<br /> Không<br /> Chống phù<br /> não<br /> Lợi tiểu<br /> Không<br /> Có<br /> Có<br /> Dinh<br /> Ăn đường<br /> Ăn đường<br /> Ăn đường<br /> dưỡng<br /> miệng, tĩnh<br /> miệng, tĩnh<br /> miệng, tĩnh<br /> mạch<br /> mạch<br /> mạch<br /> <br /> Bảng 12: Kết quả:<br /> Bệnh nhân 1 Bệnh nhân Bệnh nhân<br /> 3<br /> 2<br /> Chảy dịch lại sau<br /> Không<br /> Không<br /> Không<br /> 1 tháng<br /> Chảy dịch lại sau<br /> Không<br /> Không<br /> Không<br /> 6 tháng<br /> Chảy dịch lại sau<br /> Không<br /> 1 năm<br /> Nội soi mũi<br /> Dính cuốn giữa Dính hố mổ Dính hố mổ<br /> vào vách ngăn<br /> ít<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> 363<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> chính xác để hướng dẫn phẫu thuật viên trong<br /> quá trình phẫu thuật.<br /> <br /> Tổng quan phẫu thuật bít rò dịch não tuỷ<br /> Chảy dịch não tủy qua mũi là kết quả của<br /> hiện tượng khuyết xương của sàn sọ cùng với sự<br /> rách và thông thương của màng cứng và màng<br /> nhện.<br /> Chảy DNT tự phát hiếm gặp<br /> Lịch sử :(6,1).<br /> +Năm 1926 Dandy điều trị chảy DNT bằng<br /> mở sọ. (kết quả 60%)<br /> +Năm 1948 Dohlman mở sọ bằng đường<br /> rạch qua mũi-hốc mắt<br /> +Năm 1952 Hirsch là người đầu tiên sử dụng<br /> đường xuyên hốc mũi<br /> +Năm 1981 Wigand là người đầu tiên điều trị<br /> chảy DNT qua nội soi mũi xoang (kết quả ~<br /> 90%).<br /> <br /> Bàn về triệu chứng lâm sàng<br /> Trong nghiên cứu bệnh hiếm gặp chảy dịch<br /> não tuỷ tự phát qua mũi của chúng tôi, tất cả<br /> bệnh nhân đều là nữ, không có bệnh nhân nam.<br /> <br /> MSCT: cho thấy hình ảnh khuyết xương, vị<br /> trí, kích thước. 1 trường hợp khuyết xương trần<br /> và thành ngoài xoang bướm, 2 trường hợp<br /> khuyết xương trần xoang sàng.(7)<br /> MRI: 1 trường hợp có hình ảnh hố yên trống,<br /> dịch trong xoang bướm (P), tín hiệu tương<br /> đương DNT, Theo dõi dò DNT từ khoang<br /> Meckel (P) vào xoang bướm (P). Theo một số tác<br /> giả nước ngoài ở một số trung tâm phẫu thuật<br /> nội soi sàn sọ thì hình ảnh này gặp trong một số<br /> trường hợp chảy dịch não tuỷ tự phát qua mũi. 2<br /> trường hợp tụ dịch xoang sàng. (7),<br /> <br /> Bàn về điều trị nội khoa trước mổ<br /> Tất cả các trường hợp đều được dùng kháng<br /> sinh trong và sau phẫu thuật.<br /> Ngoài ra còn sử dụng thuốc lợi tiểu, chống<br /> phù não, bồi hoàn nước điện giải.<br /> Vấn đề dinh dưỡng cũng được quan tâm để<br /> và nuôi dưỡng có hiệu quả.<br /> <br /> Bàn về phẫu thuật<br /> <br /> Tuổi từ 30 dến 50<br /> Triệu chứng chính là chảy dịch trong qua<br /> mũi, nhức đầu thấy trong tất cả các trường hợp,<br /> 1 trường hợp viêm màng não đã điều trị ổn.<br /> Thời gian chảy kéo dài vài tháng đến 2 năm.<br /> <br /> Bàn về các xét nghiệm cận lâm sàng<br /> Xét nghiệm cận lâm sàng tìm đường trong<br /> dịch chảy qua mũi:<br /> Xét nghiệm tìm đường trong dịch chảy qua<br /> mũi: dương tính trong tất cả các trường hợp.<br /> Xét nghiệm Beta-trace protein, Beta-2transferrin Fluorescein Dye, Xét nghiệm hormon<br /> tuyến yên không được thực hiện.(5,7),<br /> Tuy nhiên xét nghiệm tìm đường trong dịch<br /> não tuỷ dương tính cũng đủ chẩn đoán.(2)<br /> <br /> Hình 4: Bít lỗ rò qua nội<br /> soi<br /> <br /> Hình 4: phát hiện lỗ rò<br /> dịch não tuỷ trần xoang<br /> bướm phải<br /> <br /> Mở bóng sàng tới trần xoang sàng, đi từ<br /> trước ra sau hoặc từ sau ra trước.<br /> Nếu không thấy lỗ rò vùng sang, tiếp cận<br /> xoang bướm qua đường sàng sau hay qua lỗ<br /> thông xoang.<br /> <br /> Chẩn đoán hình ảnh<br /> <br /> Thấy lỗ rò, đánh giá: số lượng, kích thước, vị<br /> trí chính xác.<br /> <br /> Nội soi mũi chẩn đoán được bên mũi chảy,<br /> hướng chảy từ khe trên hay giữa. Và kết quả này<br /> <br /> Một trường hợp đã được mổ bít lỗ rò 1 lần<br /> không thành công tại cơ sở khác, việc tìm lỗ rò có<br /> <br /> 364<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> nhiều khó khăn hơn do mô xơ dính bít kín.<br /> 2 trường hợp được đặt dẫn lưu thắt lưng<br /> ngay trong mổ. Hai trường hợp này có lưu<br /> lượng dịch não tuỷ chảy mạnh, khó đặt vật liệu<br /> bít rò. Sau khi được đặt dẫn lưu thắt lưng dòng<br /> chảy giảm hẳn, tạo điều kiện thuận lợi để đặt vật<br /> liệu bít rò và keo sinh học.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> mũi xoang đều không tái phát sau hơn 1 năm,<br /> trường hợp ít nhất là sau hơn 6 tháng.<br /> <br /> Chuẩn bị vật liệu bít lỗ rò(3,4,5,9)<br /> Mỡ bụng, 1 trường hợp chúng tôi lấy mỡ<br /> Bichat.<br /> Sụn vách ngăn, 1 trường hợp chúng tôi sử<br /> dụng sụn vành tai vì sụn và xương vách ngăn đã<br /> được sử dụng ở lần phẫu thuật trước.<br /> Xương cuốn giữa được chúng tôi sử dụng<br /> trong 2 trường hợp<br /> Mỡ là vật liệu dễ đưa vào qua lỗ rò, tạo<br /> dính tốt.<br /> Sụn vách ngăn hay sụn vành tai là chất liệu<br /> nâng đỡ tốt. Do tính chất tương đối mềm dẻo<br /> của sụn, mà chất liệu này cũng có thể đưa cài<br /> vào lỗ rò.<br /> <br /> Hình 6: bệnh nhân trước xuất viện<br /> <br /> Xương cuốn giữa được chúng tôi sử dụng<br /> như một giá đỡ vững chắc cho khối mỡ bít rò.<br /> Chúng tôi cắt một phần rễ cuốn giữa và xoay lên<br /> bít rò.<br /> Và sau cùng là keo sinh học để các lớp bít rò<br /> thành một khối vững chắc.<br /> Nguyên tắc tạo nhiều lớp để bít và dùng keo<br /> sinh học để tăng sự vững chắc.<br /> <br /> Theo dõi sau mổ<br /> Theo dõi lượng dịch não tuỷ dẫn lưu qua<br /> thắt lưng trung bình 100ml/1 ngày.<br /> Cả 3 trường hợp đều nhức đầu sau mổ do<br /> thoát dịch não tuỷ ở thắt lưng. Nhức đầu giảm<br /> và hết sau 7 đến 19 ngày, sau khi rút dẫn lưu thắt<br /> lưng.<br /> Theo dõi lâm sàng, cận lâm sàng dẫu hiệu<br /> viêm màng não mỗi 2 ngày.<br /> <br /> Kết quả<br /> Cả 3 trường hợp chảy dịch não tuỷ qua mũi<br /> nguyên phát được phẫu thuật bít lỗ rò nội soi<br /> <br /> Hình 7: bệnh nhân tái khám sau 1 năm<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Chảy dịch não tuỷ tự phát qua mũi là bệnh<br /> hiếm gặp.<br /> Cần điều trị bít rò sớm tránh gây nguy hiểm<br /> cho bệnh nhân do viêm màng não tái phát.<br /> Nội soi mũi xoang, CTscan và MRI có thể dự<br /> đoán vị trí lỗ rò.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> 365<br /> <br />