Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
PHẪU THUẬT NỘI SOI NGOÀI PHÚC MẠC TUYẾN TIỀN LIỆT TẬN <br />
GỐC: LỢI ÍCH NẠO HẠCH CHẬU KẾT HỢP TRONG PHẪU THUẬT <br />
Vũ Lê Chuyên*, Nguyễn Tiến Đệ* <br />
<br />
TÓM TẮT <br />
Đặt vấn đề và mục tiêu: Phẫu thuật nội soi tuyến tiền liệt tận gốc kèm nạo hạch chậu chuẩn gần đây đã áp <br />
dụng thường quy tại khoa Niệu C bệnh viện Bình Dân cho những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú. <br />
Qua bài viết này chúng tôi muốn chia xẻ kinh nghiệm về kỹ thuật mổ nội soi ngoài phúc mạc cắt tuyến tiền liệt <br />
tận gốc kèm nạo hạch chậu chuẩn, đánh giá nên hay không nên nạo hạch kết hợp trong phẫu thuật. <br />
Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian 3 năm từ 2009 đến 2012, chúng tôi đã tiến hành <br />
phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi 53 bệnh nhân tại khoa Niệu C Bệnh Viện Bình Dân. <br />
Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình là 195,19 phút, trong 53 bệnh nhân có 9 được cắt tuyến tiền liệt <br />
tận gốc, 44 bệnh nhân cắt tuyến tiền liệt có nạo hạch chậu kèm theo. Thời gian mổ của những bệnh nhân có nạo <br />
hạch chậu dài hơn bệnh nhân không nạo hạch là 20‐30 phút. Lượng máu mất trung bình của cuộc mổ là <br />
468,81ml.Thời gian nằm viện trung bình là 8,7 ngày. Kết quả giải phẫu bệnh có 1 bệnh nhân có di căn <br />
hạch.Thông niệu đạo sẽ rút sau 14 ngày. <br />
Kết luận: Phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi ngoài phúc mạc có kèm nạo hạch chậu chuẩn ở <br />
những bệnh nhân ung thư khu trú là phương pháp điều trị hiệu quả, ít biến chứng, và có thể thực hiện được. <br />
Từ khóa: phẫu thuật nội soi tuyến tiền liệt tận gốc, nạo hạch chậu chuẩn <br />
<br />
ABSTRACT <br />
LAPAROSCOPIC RADICAL PROSTATECTOMY: BENEFITS OF ASSOCIATED STANDARD LYMPH <br />
NODE DISSECTION <br />
Vu Le Chuyen, Nguyen Tien De <br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 310 ‐ 313 <br />
Introduction and Purpose: Laparoscopic radical prostatectomy with or without standard lymph node <br />
dissection have done regularly at Urologic department C, Bình Dân hospital. We report our experiences with the <br />
extraperitoneal approach to laparoscopic radical prostatectomy. We describe the technique, clinical, and functional <br />
outcome. <br />
Materials and Methods: From 2009 to 2012, 53 laparoscopic radical prostatectomy were performed by an <br />
extraperitoneal approach. <br />
Results: Mean operative time was 195.19 minutes. 44 patients were done pelvic lymphadenectomy. 9 <br />
patients were done radical prostatectomy without pelvic lymphadenectomy. Operative time of radical <br />
prostatectomy without pelvic lymphadenectomy is longer than with pelvic lymphadenectomy about 20‐30 <br />
minutes. Mean hospital stay was 8.7 days. The catheter was removed after 2 weeks. <br />
Conclusions: The extraperitoneal technique with pelvic lymphadenectomy is a reliable approach for radical <br />
prostatectomy. This technique was less pain, and short of stay in hospital. <br />
Key words: Laparoscopic radical prostatectomy; standard lymph node dissection. <br />
<br />
* Bệnh viện Bình Dân <br />
Tác giả liên lạc: THS. BS. Nguyễn Tiến Đệ <br />
<br />
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu <br />
<br />
ĐT: 0903622073<br />
<br />
Email: nguyende116@yahoo.com <br />
<br />
311<br />
<br />
Nghiên cứu Y học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ <br />
Phẫu thuật nội soi tuyến tiền liệt tận gốc <br />
kèm nạo hạch chậu chuẩn gần đây đã áp dụng <br />
thường quy tại khoa Niệu C Bệnh Viện Bình <br />
Dân. Nạo hạch chậu trong mổ ung thư còn <br />
nhiều vấn đề bàn cãi như khi nào có chỉ định <br />
nạo, nạo hạch chậu chuẩn hay nạo rộng... Qua <br />
bài viết này muốn chia xẻ kinh nghiệm về kỹ <br />
thuật mổ nội soi ngoài phúc mạc cắt tuyến tiền <br />
liệt tận gốc kèm nạo hạch chậu chuẩn, đồng thời <br />
đánh giá xem nên hay không nên nạo hạch kết <br />
hợp trong phẫu thuật. <br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br />
<br />
Biểu đồ 2. Trị số PSA/máu. <br />
Bảng 1. Điểm số Gleason của bệnh nhân. <br />
Số bệnh nhân<br />
<br />
Phương pháp nghiên cứu <br />
<br />
Điểm số Gleason<br />
<br />
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiến cứu. <br />
<br />
Tiến hành và thu thập số liệu <br />
Các bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu <br />
trú sẽ được phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc. <br />
Nạo hạch chậu kèm theo nếu đúng chỉ định <br />
Thu thập số liệu và ghi vào bệnh án mẫu. <br />
Xử lý và phân tích số liệu dự trên phần mềm <br />
SPSS16.0 for Window. Thực hiện các thuật toán <br />
thống kê để xử lý số liệu. <br />
<br />
4(2+2)<br />
5(2+3)<br />
5(3+2)<br />
6(3+3)<br />
7(2+5)<br />
7(3+4)<br />
7(4+3)<br />
8(4+4)<br />
8(5+3)<br />
9(4+5)<br />
9(5+4)<br />
10(5+5)<br />
<br />
2<br />
1<br />
2<br />
11<br />
1<br />
7<br />
16<br />
4<br />
2<br />
1<br />
5<br />
1<br />
53<br />
<br />
Tổng số<br />
<br />
KẾT QUẢ <br />
<br />
Tỉ lệ<br />
(%)<br />
3,8<br />
1,9<br />
3,8<br />
20,5<br />
1.9<br />
13,2<br />
30,2<br />
7,5<br />
3,8<br />
1,9<br />
9,4<br />
1.9<br />
100<br />
<br />
Bảng 2. Giai đoạn ung thư. <br />
Giai đoạn K<br />
<br />
T1b<br />
<br />
T1c<br />
<br />
T2a<br />
<br />
T2b<br />
<br />
Số bệnh nhân<br />
<br />
1<br />
<br />
31<br />
<br />
19<br />
<br />
1<br />
<br />
<br />
Biểu đồ 1. Tuổi của bệnh nhân. <br />
Biểu đồ 3. Xếp loại ung thư theo nhóm nguy cơ <br />
<br />
312<br />
<br />
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
tận gốc phải cắt toàn bộ tuyến tiền liệt, túi tinh, <br />
ống dẫn tinh thành một khối.Tránh bỏ sót hoặc <br />
làm rơi rớt tế bào ung thư. Tương tự như những <br />
ung thư khác, ung thư tuyến tiền liệt cũng có di <br />
căn hạch, cho nên vấn đề nạo hạch được đặt ra <br />
cho phẫu thuật viên. Một vấn đề khác còn nhiều <br />
tranh cãi là nên nạo hạch chậu chuẩn hay nạo <br />
hạch chậu rộng. <br />
<br />
<br />
Biểu đồ 4. Phương pháp mổ. <br />
Bảng 3. Nạo hạch chậu và không nạo hạch chậu. <br />
NẠO HẠCH CHẬU<br />
KHÔNG NẠO<br />
NẠOMỘT BÊN<br />
NẠO HAI BÊN<br />
Tổng số<br />
<br />
Số bệnh nhân<br />
9<br />
3<br />
41<br />
53<br />
<br />
Tỉ lệ(%)<br />
17,0<br />
5,7<br />
77,3<br />
100%<br />
<br />
<br />
Biểu đồ 5. Thời gian mổ. <br />
<br />
Chỉ định nạo hạch chậu <br />
<br />
Bảng 4. Kết quả giải phẫu bệnh hạch chậu. <br />
Lành tính<br />
Hạch viêm<br />
Di căn hạch<br />
Tổng số<br />
<br />
Trong 53 bệnh nhân thực hiện cắt tuyến tiền <br />
liệt tận gốc qua nội soi trong nghiên cứu, có 17% <br />
bệnh nhân cắt tuyến tiền liệt tận gốc không kèm <br />
nạo hạch chậu 77,3% bệnh nhân có kết hợp nạo <br />
hạch chậu trong khi cắt tuyến tiền liệt tận gốc. <br />
Phương pháp nạo hạch thực hiện trong nghiên <br />
cứu là nạo hạch chậu chuẩn. Không có bệnh <br />
nhân nào thực hiện nạo hạch chậu rộng. Thời <br />
gian nạo hạch chậu không quá 20‐30 phút, <br />
không ghi nhận biến chứng liên quan nạo hạch <br />
như tụ dịch bạch huyết, tổn thương thần kinh <br />
bịt... mặc dù còn nhiều bàn cãi, nhưng nếu nạo <br />
hạch đúng mức, đúng chỉ định sẽ có giá trị rất <br />
nhiều trong đánh giá đúng giai đoạn bệnh, <br />
trong điều trị bệnh, và hạn chế các biến chứng <br />
do nạo hạch gây ra. Trong các bệnh phẩm, có 1 <br />
trường hợp ung thư di căn hạch. Bệnh nhân này <br />
được theo dõi sát trong hậu phẫu và được điều <br />
trị bổ túc sớm sau mổ. <br />
<br />
Số bệnh nhân<br />
36<br />
7<br />
1<br />
53<br />
<br />
Tỉ lệ(%)<br />
67,9<br />
13,2<br />
1,9<br />
100<br />
<br />
BÀN LUẬN <br />
Phương pháp phẫu thuật <br />
Mặc dù hiện nay có nhiều phương pháp <br />
khác nhau điều trị ung thư tuyến tiền liệt khu <br />
trú, nhưng phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc vẫn <br />
được xem là phương pháp điều trị chuẩn, và <br />
được nhiều bác sĩ niệu khoa chọn lựa(1,5,6). Phẫu <br />
thuật tuyến tiền liệt tận gốc có thể thực hiện <br />
bằng mổ hở hoặc bằng nội soi. Tuy nhiên dù cho <br />
mổ hở hay mổ nội soi, phẫu thuật tuyến tiền liệt <br />
<br />
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu <br />
<br />
Do tỉ lệ di căn hạch trong ung thư tuyến <br />
tiền liệt # 5‐7%, do đó không phải tất cả bệnh <br />
nhân ung thư tuyến tiền liệt có chỉ định nạo <br />
hạch. Trong nghiên cứu, nạo hạch chỉ được <br />
thực hiện ở những bệnh nhân có trị số PSA > <br />
20 ng/ml, hoặc trong khi mổ nghi ngờ có hạch <br />
chậu kèm theo. Có 3 bệnh nhân nghi ngờ hạch <br />
chậu 1 bên trên đại thể, nên sinh thiết hạch bên <br />
nghi ngờ. Mặt khác trong nghiên cứu, nhận <br />
thấy các trường hợp co di căn hạch đều có <br />
điểm số Gleason ≥ 7. Do đó nếu điểm số <br />
Gleason trong các mẫu sinh thiết có Gleason ≥ <br />
7, cũng có chỉ định nạo hạch trong phẫu thuật <br />
tuyến tiền liệt tận gốc. <br />
<br />
Nạo hạch chậu chuẩn và nạo hạch rộng <br />
Hệ bạch huyết của tuyến tiền liệt chủ yếu <br />
<br />
313<br />
<br />
Nghiên cứu Y học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br />
<br />
dẫn lưu theo 3 nhóm hạch: nhóm hạch bịt, nhóm <br />
hạch dọc theo động mạch chậu trong, và nhóm <br />
hạch trước xương cùng. Trong đó, khoảng 75% <br />
hệ bạch huyết của tuyến tiền liệt đổ vào nhóm <br />
hạch bịt. Do đó một số tác giả đề nghị chỉ nên <br />
nạo hạch dọc theo tĩnh mạch chậu ngoài và <br />
nhóm hạch bịt là đủ. Trong nghiên cứu này, <br />
thực hiện nạo hạch chậu chuẩn, trong đó lấy hết <br />
hạch dọc theo tĩnh mạch chậu ngoài, lấy sát <br />
thành chậu, và hạch dọc theo thần kinh bịt. Thủ <br />
thuật này tương đối đơn giản, ít biến chứng nên <br />
trong nghiên cứu nạo hạch chậu rộng được thực <br />
hiện thường quy. <br />
Một số tác giả thực hiện nạo hạch chậu rộng, <br />
nạo cả những hạch dọc theo động mạch chậu <br />
trong và hạch trước xương cùng(1,2,3). Theo <br />
Rabbani và cs, nếu nạo hạch chậu chuẩn, số <br />
lượng hạch lấy được là 9‐11 hạch, trong khi nếu <br />
nạo hạch chậu rộng, số lượng hạch có thể lấy ra <br />
18‐28 hạch. Số lượng hạch cần thiết để tránh bỏ <br />
sót ung thư là 20 hạch, do vậy khả năng phát <br />
hiện di căn hạch. Như trong nghiên cứu của <br />
Heidenreich, trong nạo hạch chuẩn phát hiện <br />
12% hạch có tế bào ung thư, thì trong nạo hạch <br />
chậu rộng tỉ lệ phát hiện tế bào ung thư là 26%. <br />
Tỉ lệ phát hiện tế bào ung thư trong nạo hạch <br />
chậu chuẩn và nạo hạch rộng của các tác giả, <br />
được thể hiện trong bảng sau. <br />
<br />
Bảng 5. Tỉ lệ phát hiện tế bào ung thư trong nạo hạch <br />
chậu chuẩn và nạo hạch rộng. <br />
Nạo hạch chuẩn<br />
<br />
Nạo hạch rộng<br />
<br />
Stone<br />
<br />
7<br />
<br />
23<br />
<br />
Heidenreich<br />
Bader<br />
Takashima<br />
Nghiên cứu<br />
<br />
12<br />
19<br />
24,5<br />
1,9<br />
<br />
26<br />
26<br />
63<br />
_<br />
<br />
KẾT LUẬN <br />
Phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi <br />
ngoài phúc mạc có kèm nạo hạch chậu chuẩn <br />
hoặc không nạo hạch ở những bệnh nhân ung <br />
thư khu trú là phương pháp điều trị hiệu quả, ít <br />
biến chứng, và có thể thực hiện được. Chỉ định <br />
đúng nạo hạch chậu sẽ tránh được biến chứng <br />
và gía trị của nạo hạch chậu đã được công nhận. <br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO <br />
1.<br />
<br />
2.<br />
<br />
3.<br />
<br />
4.<br />
5.<br />
6.<br />
<br />
Guillonneau B (2002). Perioperative complications of <br />
laparoscopic radical prostatectomy. The Montsouris 3‐years <br />
experience. J urol;167; pp 51‐56. <br />
Li Ming Su (2007). Laparoscopic and Robotic –Assisted <br />
Laproscopic <br />
Radical <br />
Prostatectomy <br />
and <br />
Pelvic <br />
Lymphadenectomy. Campbell Urol; pp 2985‐3004. <br />
Partin AW (1997). Combination of PSA, clinical stage, and <br />
Gleason score to predict pathological stage of localizied <br />
prostate cancer. JAMA; 277; pp 1445‐1451. <br />
Trần văn Sáng (1998). Bướu ác tiền liệt tuyến. Bài giảng bệnh <br />
học Niệu Khoa, pp 251‐264. <br />
Trần Ngọc Sinh (2004). Ung thư tiến liệt tuyến. Sổ tay Niệu <br />
Học Lâm Sàng, pp 64‐67. <br />
Vũ lê Chuyên và cs (2005). Những kinh nghiệm bước đầu về <br />
phẫu thuật tận gốc ung thư tiền liệt tuyến tại bệnh viện Bình <br />
Dân. Y học Việt nam, 313, pp 629‐637. <br />
<br />
<br />
<br />
Ngày nhận bài báo <br />
<br />
<br />
Ngày phản biện nhận xét bài báo: <br />
Ngày bài báo được đăng: <br />
<br />
<br />
15‐05‐2013 <br />
16‐06‐2013 <br />
15‐07‐2013 <br />
<br />
<br />
<br />
314<br />
<br />
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu <br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
