Phẫu thuật nội soi sỏi niệu quản 1/3 trên sau phúc mạc

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

40
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của đề tài là rút ra chỉ định đúng đắn phẫu thuật nội soi sỏi niệu quản 1/3 trên sau phúc mạc; đánh giá bước đầu kỹ thuật nội soi sỏi niệu quản 1/3 trên sau phúc mạc. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Phẫu thuật nội soi sỏi niệu quản 1/3 trên sau phúc mạc

Phẫu thuật nội soi sỏi niệu quản 1/3 trên sau phúc mạc B SC K II L ê Quang Dũng, B SC K ĨỈ Nguyễn Phước Lộc6 TÓ M TẲT Phẫu thuật nội soi 14 bệnh nhân có sỏi 1/3 trên có kích thước trên 5mm, vị trí sỏi từ L2 đến L5 và sỏi niệu qủan lưng thất bại với điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ íhể hoặc tán sỏi qua nội soi tại BV ĐKTW c ầ n Thơ, chúng tôi nhận thấy: ( Thời gian trung bình 1 - 2 giờ, thời gian này sẽ ngắn dần đi khi ekíp mổ đã thuân thục (kê cả gây mê và dụng cụ). Biến chứng hậu phẫu không nhiều và không nghiêm trọng, thời gian nằm viện trung bình 4 ngày. Kết quả tốt 13/14 (92,76%) trường hợp và trang bình 1/14 (7,14%). L ĐẶT VẮN ĐÈ Sỏi đường tiết niệu là bệnh thường gặp ở đường tiết niệu. Tại BVDKTW cần Thơ hăng năm mô trung bình 500 ca sỏi đường Niệu trong đó sỏi niệu quản chiếm 40% Riêng sỏi niệu quản 1/3 trên chiếm 35%, đa số từ thận rơi xuống chiếm 80%. Sỏi thường có 1 viên ít khi có 2, 3 viên, sỏi có 1 bên hay hai bên Đối sỏi 1 viên thường bê tăt cao so sổi 2, 3 viên (còn khe hở). v ề sỏi niệu quản 1/3 trên có nhiều phương pháp điều trị: + Điều trị nội khoa + Mổ hở + Tán sỏi ngoài cơ thể + Tán sỏi nội soi + Phẫu thuật nội soi hông lưng sau phúc mạc Sỏi niệu quản 1/3 trên có đường kính trên 5mm thì có chỉ định điều ừị ngoại khoa và nhỏ hơn 5mm thì điêu trị nội khoa. Trong những năm gần đây đã có những thay đồi lớn trong thực hành phẫu thuật từ mô hở cô điên chuyên sang phẫu thuật ít xãm hại bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng. Những tiến bộ kỹ thuật hình ảnh vả dụng cụ đã cho phép phẫu thuật viên thực hiện ngày càng nhiều kỹ thuật phức tạp hơn. Hiện nay người ta đã ứng dụng noi soi ổ bụng để điều ừị bệnh lý sau phúc mạc. Mặc dù những trang thiết bị hay dụng cụ chủ yếu giống nhau giữa nội soi ổ bụng và sau phúc mạc nhưng có sự khác nhau về kỹ thuật. Các mốc quan trọng trong phẫu thuật nọi soi tiết Niệu. -N ăm 1979 Wickham Nội soi sau phúc mạc để lấy sỏi niệu quản “ Năm 1992 Gaur Nội soi sau phúc mạc để cắt thận -N ăm 1992 Raboy Nội soi lấy sỏi niệu quản “ Năm 1993 Schuessler Tạo hình khúc nối niệu quản bể thận 6 Bệnh viện đa khoa T ru n g ư ơng c ầ n T hơ 255
-N ăm 2001 Gill c ắ t bàng quang và tạo hình bàng quang bằng ruột Phẫu thuật nội soi tiết niệu sau phúc mạc ngày càng trở nên phổ biến. Theo thống kê một số trung tâm cho thấy: Năm 1993, tỉ ỉệ phẫu thuật nội soi (PTNS) sau phúc mạc so với phẫu thật nội soi qua phúc mạc là 24/76. Năm 1995, tỉ lệ này là 51/49. Năm 1998, tỉ lệ này là 74/26. Theo Gill PTNS sau phúc mạc trong bệnh lý hệ niệu có nhiều ưu điểm: Tiếp cận trực tiếp cơ quan sau phúc mạc. Hạn chế chạm thương tạng trong ồ bụng. Neu sau mồ có tụ dịch thi chỉ khu trú sau phúc mạc. Nếu thất bại trong PTNS ta chỉ cần nối hai lổ Trocar là ta có đường mỗ hở. IChuyếí điểm duy nhất của PTNS sau phúc mạc là phẫu trường chật hẹp so với PTNS qua phúc mạc. Theo tác giả Gaur sỏi niệu quản càng khó điều trị tán sỏi ngoài cơ thể hay nội soi tán sỏi thì càng dể phẫu thuật nội soi sau phúc mạc. sỏi niệu quản 1/3 trên mô nội soi là phẫu thuật đơn giản nhẹ nhảng, thích hợp cho người lớn tuổi có kèm theo nhiều bệnh lý nội khoa, thông thường năm điêu trị tại BV 4 ngày so mô hở 7 ngày. Từ trước tới giờ tất cả sỏi niệu quản 1/3 trên tại BVĐK TW c ầ n thơ đều mồ hở, nay được sự hỗ trợ của khoa Niệu BV Chơ Rầy, Khoa Niệu BV đa khoa Trung ương Cần Thơ tiến hành và nghiên cún mồ nội soi sỏi niệu quản 1/3 trên sau phúc mạc nhằm mục tiêu: -R ú t ra chỉ định đúng đắn phẫu thuật nội soi sỏi niệu quản ỉ/3 trên sau phúc mạc. -Đ ánh giá bước đầu kỹ thuật nội soi sỏi niệu quản ỉ /3 trên sau phúc mạc. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 2.1. Đối tượng nghiên cửu - Tiêu chuẩn chọn bệnh: + Tất cả bệnh nhân có sỏi 1/3 trên có kích thước trên 5mm, -ỉ- VỊ trí sỏi tù' L2 đến L5 + Sỏi niệu qủan lưng thất bại với điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán sỏi qua nội soi, 4- Các bệnh lý nội khoa nếu có đã ổn định - Tiêu chuẩn loại trừ: + Sỏi niệu quản 1/3 trên nhỏ 5mm + Sỏi khúc nối niệu quản bể thận + Sỏi niệu quản 1/3 giữa + Bệnh nhân rối loạn đông máu, dị ứng C 02 + Bệnh nhân có tiền sử mổ sỏi hông lưng rồi 2.2. Phương pháp nghiên cứu Đề tài thiết kế theo phương pháp nghiên cứu tiến cứu cắt ngang với N=14 Qui trình thực hiện: 256
2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mó “ Xét nghiêm thường quy: Công thức máu, Tiểu cầu, Ưre máu, Creatinine máu, đường máu, Tổng phân tích nước tiểu, ECG. -Siêu âm tổng quát, Chụp KUB, UĨV, chụp tim phổi “ Không dùng Aspirine ít nhất 5 ngày trước mổ -G iải thích bệnh nhãn rõ ràng về phẫu thuật nội soi và bệnh nhãn đồng ý phẫu thuật nội soi -V ệ sinh vùng mố “ Thụt tháo bệnh nhãn trước mổ -K hông đặt thông dạ dày và vệ sinh bộ sinh dục. “ Vô cảm: Mê Nội khí quản 2.2.2. Dụng cụ -B ộ nội soi ố bụng -Ổ ng cứng 0 hoặc 30 -Thường xử dụng 2 trocar 10mm và 1- 2 ữocarr 5mm -N guồn sáng, thường xử dụng nguồn sáng xenon -H ệ thống bơm hơi -D ụng cụ phẫu thuật như : Kelly, kéo cắt, kẹp mang kim ... -D ụng cụ khác như dụng cụ nạy sỏi, dao xẻ niệu quản “ Máy ảnh (camera nếu có) 2.2.3. Tiến hành phẫu thuật -T ư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm nghiêng như mổ hở sỏi niệu quản có độn dưới hông lưng và gập bàn -Đ ặt trocar: + Trocar đầu tiên ÌOmm ở đường nách giữa trên mào chậu 2cm. Đặt và bơm bong bóng để tạo khoang sau phúc mạc: Dụng cụ đơn giản ỉà ống Nelaton nối VỚỊ đầu một ngón găng tay. Bóng được đặt đúng vị trí vào khoang sau phúc mạc, có thê bơm hơi vào bong bằng không khí khoảng 600 đến 800ml chờ đợi 5 phút rút bỏ bong bóng cao su đặt trocarr bơm CO2. + Trocar thứ hai 10mm đặt vào cuối xương sườn 12 sau khi dùng ống kính quan sát kiểm tra. + Trocar thứ 3 là 5mm đặt phía thành bụng trước so với trocar đầu tiên. Và khi PTNS thất bại ta có thể nối trocarr số 1 với trocar số 3 thành đường mổ hở (Gilnemet). - Tìm niệu quản: Cơ thẳng là mốc quan trọng cần phải xác định đầu tiên. Bắt đầu xé cân Gerota ngay trên cơ thẳng và mở rộng khoang nảy, cấu trúc có thế nhầm với niệu quản là tĩnh mạch buồng trứng hay tĩnh mạch chủ dưới. - Bóc tách niệu quản: Thường niệu quản dễ bóc tách, chỗ có sỏi phình ra và dính hơn vị trí khác. 257
“ x ẻ niệu quản: Khi xác định sỏi niệu quản, dùng babcock nội soi để giữ niệu quản ở ừên và tiến hành xẻ niệu quản lấy sỏi thường xẻ 3/4 chiều dài viên soi. Dụng cụ xẻ niệu quản: Dao lạnh - Lấy sỏi niệu quản: Dùng spantule nạy sỏi để lấy sỏi ra. - Kiểm tra niệu quản: Đặt thông niệu quản xuồng tới bàng quang để kiểm tra đầu dưới có thông thương với bàng quang không. Đặt thông niệu quản lưu hay thông JJ tuỳ phẫu thuật viên. - Khâu niệu quản: May lại chỉ Vicryl 4-0 số mũi tuỳ PTV ^ - Đặt dẫn lưu sau phúc mạc và đóng các lỗ trocar: Dần lưu thế nào để khi bệnh nằm không gập ống dẫn ỉưu. 2.2.4. Chăm sóc hậu phẫu -K huyên bệnh nhân vận động sớm “ Cho ăn bằng miệng sớm -T hời gian đặt ống dẫn lưu không tuỳ thuộc vào ngày mà khi nào khô thì rút. Neu xì dò nước tiểu có thể kéo dài hơn. 2.2.5. Biên chứng nội sau phúc mạc lấy sỏi “ Tràn khí dưới da do chân quá rông thường sẽ khỏi sau vài ngàu hậu phẫu “ Xì dò nước tiểu nếu có do khâu niệu quản không nhưng sau 10 sẽ hết xì dò -H ẹp niệu quản không khác so với mồ hở. 3. K ÉT QUẢ NGHIÊN c ứ u Từ 20/8 đến 5/10, chúng tôi đã phẫu thuật tất cả 14 trường họp phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên tại BV Đa Khoa Trung Ương c ầ n Thơ. 3.1. Tuổi Tuổi T rường họp Tỷ lệ 1 8 -5 0 09 64,28 % >50 05 35,72 % 3.2. Giới Giói Trường hợp T ỷ lệ Nam 09 64,28 % Nữ 05 35,72 % 3.3. Thành phần Thành phần Trường họp T ỷ lệ Thành thị 06 42.85 % Nông thôn 08 57.15% 258
3.4. Vị trí sỏi Vị trí Trường họp Tỷ lệ Bên phải 09 64,28 % Bên trái 05 35,72 % 3 .5 . Kích thước SỎI Kích thước Trường họp Tỷ lệ 5 - 1 0 mm 02 14,28 % 1 0 - 1 5 mm 08 57.15% > 15 mm 04 28.57 % 3.6. Nhiễm khuẩn niệu Nhiễm khuẩn niệu Trường hợp Tỷ lệ Có nhiễm khuấn niệu 05 35,72 % Không nhiễm khuẩn niệu 09 64,28 % 3.7. Mửc độ ứ nước của thận trên Siêu âm Độ ứ nước thận Trường họp Tỷ lệ ứ nước độ I 03 21.43% Ú’nước độ II 05 35,71 % ứ nước độ III 06 42.86 % 3.8. Kết quả ƯIV Kết quả ƯĨV Trường hợp Tỷ lệ Bình thường 03 21.43% Không bình thường 11 78.57 % 3.9. Thòi gian mổ Thòi gian mổ Trường họp Tỷ lệ < Ih 01 07.14% 1 - 2h 11 78.57 % >2h 02 14.29 % 259
3.10. Lưu JJ sau phẫu thuật Lưu JJ Trường họp Tỷ lệ Có ỉưu JJ 04 28.57 % Không lưu JJ 10 71.43% 3.11. Biến chứng thủng phúc mạc Biến chửng thủng PM T rư ờ ng họp Tỷ lệ Có 01 07.14% Không 13 92.86 % 3.12. Biến chứng hậu phẫu Biến chứng hậu phẫu Trường họp T ỷ ỉệ Đau 12 85.71 % Tiểu máu 02 14.29 % 3.13. Thời gian rứt ống dẫtì lưu Thời gian Trường họp Tỷ lệ < 12h 04 28.57 % > 12h 10 71.43% 3.14. Thòi gian nằm viện Thòi gian Trường họp Tỷ lệ 2 - 4 ngày 10 71.43 % > 4 ngày 04 28.57 % 3.15. Đánh giá hiệu quả : Hiệu quả T rường hợp Tỷ lệ Tốt 13 92.86% Trung bình 01 07.14% Xấu 00 00.00 % 260
Qua 14 ca mố nội soi sỏi niệu quản 1/3 trên sau phúc mạc: - VỊ trí sỏi: bên ừái nhiều hơn sỏi bên phải, thường sỏi nằm ở ngang L3 - Kích thước : sỏi càng to, mồ nội soi càng dễ, kích thước lớn hơn 12 mm là 12 trường hợp - Thận ứ nước độ II, III niệu quản dãn to là một trong những điều kiện dễ dàng để mồ nội soi vì khi vào dễ tìm niệu quản à khi va chạm đến thì sỏi ít di động. “ Vị trí Trocar thường chúng tôi sử đụng 3 lỗ trocar ở tư thế nằm nghiên theo hình vẽ, tuy nhiên tùy vị trí viên sỏi mà ta đặt lỗ trocarr cho phù hợp có nghĩa là đặt thế nào mà lấy sỏi dễ dàng và thuận tiện cho phẫu thuật viên thao tác. Neu có thất bại, ta chỉ cần nối 2 đầu lỗ trocarr lại là có đường mố thông thường. ~ Thời gian mổ thương mổ nội soi niệu quản 1/3 mất 1 - 2 giờ, đó là giai đoạn đầu, nếu thời gian sau, thời gian này sẽ ngắn dần đi khi ekíp mố đã thuần thục (kế cả gây mê và dụng cụ). Tuy nhiên có điều đối nghịch với mồ hở là bệnh nhân càng mập thì thời gian càng kéo dài trong lúc nếu mồ nội soi thì thời gian ngắn đi nhiều, vì vậy mố nội soi là phù họp cho bệnh nhân mập và béo phì - Vấn đề đặt JJ: tùy thuộc vào sang thương và thận ứ nước có nhiễm (4 trường hợp) hay không nhiễm khuẩn, nếu viên sỏi to và dính chặt vào niêm mạc niệu quản và có kèm theo thận ứ nước độ III thì ta nên đặt JJ còn ngược lại thì không. Gần đây chúng tôi đặt ống thông nelaton sau 2 tuần rút bỏ (Trước đây phải đặt JJ). ~ Biến chứng hậu phẫu: + Đau là biến chứng thường xuyên trong hậu phẫu mồ sỏi niệu quản dù mổ hở hay nội soi (có 12/ 14 trường hợp), tuy nhiên mổ nội soi đau ít hơn mồ hở và thời gian đau lại ngắn, bệnh nhân chấp nhận được mà không cần dùng thuốc giam đau. + Tiểu máu: chỉ có 2/14 bệnh nhân tiểu máu đại thể, tuy nhiên sẽ ổn sau 2 ngày điều trị. - Thời gian nằm viện: đa số mổ nội soi xuất viện sau 4 ngày (10 trường hợp), ngày thứ 2 cho bệnh nhân ngồi dậy và ăn cháo, ngày thứ 3 đi lại ăn cơm, vệ sinh cá nhân bình thường, tuy nhiên 1 số bệnh nhân nằm dịch vụ xin nằm thêm điều trị vài ngày vì bệnh nhân nhà ở vùng sâu vùng xa. Trong 14 ca có 1 ca thủng phúc mạc do quá trình thao tác làm tụt ống dẫn lưu phải đặt lại và khi đặt lại làm thủng phúc mạc và khâu lại tuy nhiên rất khó thao tác, kết quả cuối cùng hoàn tất cuộc phẫu thuật và sau 5 ngày bệnh nhân ra viên. - Đánh giá kết quả: + Bệnh nhân tốt: là thành công lấy sỏi niệu quản bằng phẫu thuật nội soi. Không có tai biến và biến chứng trong mồ. Không có biến chứng sau mố và ra viện bình thường (13/14 TH) + Bệnh nhân trung bình: Lấy sỏi niệu quản thành công bằng phẫu thuật nội soi. Có rách phúc mạc nhưng xử lý được, nằm viện kéo dài hơn 4 ngày. Ra viện bình thường (1/14 case) 261
+ x ấ u (Thất bại): Không lấy sỏi bằng phẫu thuật nội soi được phải chuyển sang mẻ hở. Không lấy hết sỏi. Có biến chứng trong và sau mồ (không có trường họp nào). Qua 14 case mồ nội soi sỏi niệu quản 1/3 trên sau phúc mạc, chúng tôi rút ra những điều như sau: - Chuẩn bị bệnh nhân đầy đủ: + Hồ sơ bệnh án + Giải thích về phẫu thuật nội soi cho bệnh nhân thông suốt và nếu thất bại chuyến sang mo hở. - Chỉ định đúng: + Bước đầu nên mổ sỏi to hơn 15 mm, sau đó mồ những sỏi có kích thước nhỏ dần 10 - 15mm, rồi 5 - 10 mm qua từng giai đoạn + Cho những viên sỏi niệu quản nằm ở 1/3 trên. - Phẫu thuật: Cố gắng không bóc tách nhiều, phẫu thuật viên vào thẳng viên sỏi, sau khi lấy sỏi và kiểm tra 2 đầu niệu quản thông, hút rửa sạch sẽ, dẫn lưu và rút nhanh. Neu trong vài trường hợp phẫu thuật khó khăn trong lúc mo, mặc dù đã cố gắng nếu không được nên chuyển sang mổ hở để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và hoàn thành cuộc phẫu thuật tốt đẹp “ Phẫu thuật nội soi sỏi niệu quản là phẫu thuật rất đơn giản, nhẹ nhàng cho người lớn tuồi và những người có nhiều bệnh lý nội khoa đi kèm. 262