Phẫu thuật nội soi một vết mổ trong tiết niệu: ứng dụng ban đầu tại Bệnh viện Bình Dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT VẾT MỔ TRONG TIẾT NIỆU:<br /> ỨNG DỤNG BAN ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN<br /> Vũ Lê Chuyên*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Phạm Phú Phát*, Nguyễn Tiến Đệ*,<br /> Đỗ Vũ Phương*, Chung Tuấn Khiêm*, Trần Ngọc Khắc Linh*, Đỗ Lệnh Hùng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi một vết mổ (LaparoEndoscopic Single-site Surgery, LESS) là kỹ thuật mổ<br /> nội soi mới được áp dụng gần đây trên thế giới. Bài viết này báo cáo và đánh giá tính khả thi, độ an toàn của phẫu<br /> thuật LESS trong bệnh lý Tiết niệu lần đầu tiên thực hiện tại khoa Niệu C bệnh viện Bình Dân<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 9/2009đến tháng 3/2011, có 76 bệnh nhân được phẫu<br /> thuật nội soi một vết mổ tại Khoa Niệu C bệnh viện Bình Dân. Phẫu thuật được thực hiện hoặc qua 3 trocar tiêu<br /> chuẩn đặt sát nhau tại rốn hoặc SILS Port™ (Covidien). Các dụng cụ nội soi ổ bụng tiêu chuẩn và các dụng cụ<br /> chuyên dụng bẻ cong được đã được sử dụng để cắt hoặc phẫu tích. Kết thúc phẫu thuật các trocar được rút ra và<br /> một ống dẫn lưu được đặt qua lỗ trocar rốn. Bệnh nhân được đánh giá và dữ liệu thu thập trong và sau cuộc mổ.<br /> Kết quả: Có 45 bệnh nhân nam và 31 bệnh nhân nữ. Tuổi trung bình: 46,8 (10-86). ASA trước mổ: I:<br /> 11/76, II: 48/76, III: 17/76. Loại phẫu thuật Tiết niệu: Cắt chóp nang thận: 21 (Trái: 10, Phải: 11), Cắt nang cạnh<br /> bể thận: 1, Cắt nang tuyến thượng thận: 1, Đem tinh hoàn ẩn trong ổ bụng xuống bìu: 1, Tạo hình khúc nối bể<br /> thận niệu quản: 11 (Trái: 4, Phải: 7), Mở niệu quản lấy sạn: 19 (Trái:13, Phải:6), Mở bể thận lấy sạn (khúc nối):<br /> 4, Cắt bỏ thận mất chức năng: 13 (Trái:5, Phải:8), Cắt thận tận gốc: 3 (Trái:1, Phải:2), Cắt một phần thận: 2<br /> (Phải). Thời gian mổ trung bình: 113,2 phút (30-240). Lượng máu mất trung bình: 81 mL (10-700). Thời gian<br /> mang ống dẫn lưu: 3,1 ngày (2-4). Thời gian nằm viện sau mổ: 3,3 ngày (1-10). Biến chứng sau mổ: Sốt sau cắt<br /> thận:1, Loét do stress sau cắt thận:1, Chảy máu da vùng rốn: 2, Huyết khối tĩnh mạch chi dưới: 1, Tụ dịch hố<br /> chậu: 1, Xì nước tiểu lâu ngày: 1, Nhiễm trùng niệu: 1, Mổ mở lại cầm máu:1.Chuyển mổ mở:1. Truyền máu<br /> quanh mổ: 1<br /> Kết luận: Tuy phẫu thuật nội soi một vết mổ mới được ứng dụng gần đây, kết quả ứng dụng của chúng tôi<br /> trong các bệnh lý Tiết Niệu là đáng khích lệ với tỉ lệ biến chứng chấp nhận được. Cần thêm số liệu nghiên cứu để<br /> xác nhận vai trò của LESS trong phẫu thuật Tiết niệu.<br /> Từ khóa: Nội soi một vết mổ.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> LAPAROENDOSCOPIC SINGLE-SITE (LESS) SURGERY IN UROLOGY: PRELIMINARY<br /> EXPERIENCE IN A SINGLE INSTITUTION<br /> Vu Le Chuyen, Nguyen Phuc Cam Hoang, Pham Phu Phat, Nguyen Tien De,<br /> Do Vu Phuong, Chung Tuan Khiem, Tran Ngoc Khac Linh, Do Lenh Hung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 71 - 78<br /> Objective: LaparoEndoscopic Single-Site Surgery (LESS) is an emerging endoscopic techmique in the<br /> world. This paper is to report and assess the feasibility and safety of LESS surgery in urology initially performed<br /> at the Department of Urology C, Binh Dan hospital.<br /> <br /> *<br /> <br /> Khoa Niệu C, Bệnh Viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh.<br /> <br /> Tác giả liên lạc: Ts.Bs. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng ĐT: 0913719346 Email: npchoang@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> 71<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Materials and Method: From September 2009 to March 2011, seventy-six patients underwent LESS<br /> surgeries at the Department of Urology C of Binh Dan hospital. Patients were placed in the modified<br /> nephrolithotomy or supine position. A transumbilical or periumbilical skin incision of 2 cm was made for<br /> insertion of 3 standard trocars (2 trocars Storz® 10mm and one trocar Storz® 5mm) or a SILS Port™ of<br /> Covidien. Standard and roticular laparoscopic instruments were used for dissection-section during the<br /> procedures. At the end of the procedure, the trocars were removed, the specimen retrieved through the umbilicus<br /> and a drain placed at the umbilicus. Patients were assessed and data recorded.<br /> Results: There were 45 male and 31 female patients. Mean age: 46.8 (10-86). ASA score: I: 11/76, II: 48/76,<br /> III: 17/76. The urological procedures: renal cyst decortication: 21 (Left: 10, Right: 11), parapelvic cyst removal:1,<br /> removal of adrenal cyst: 1, orchidopexy for undescending testis: 1, pyeloplasty: 11 (Left: 4, Right: 7),<br /> ureterolithotomy: 19 (Left: 13, Right: 6), pyelolithotomy: 4, simple nephrectomy: 13 (Left:5, Right:8), radical<br /> nephrectomy: 3 (Left:1, Right: 2), partial nephrectomy: 2 (Right). Mean operating time: 113.2 mins (30-240).<br /> Mean estimated blood loss: 81 mL (10-700). Drain removal in 3.1 days (2-4). Postoperative hospital stay: 3.3 days<br /> (1-10). Postoperative complications: fever after nephrectomy:1, stress ulcer after nephrectomy:1, bleeding at<br /> umbilical site: 2, venous thrombosis of leg:1, fluid collection at iliac fossa:1, prolonged urine leakage: 1, UTI:1,<br /> reoperation for hemostasis: 1. Conversion to open surgery:1. Perioperative blood transfusion: 1.<br /> Conclusions: Although LESS surgery is just recently applied in urology, our outcomes in LESS urologic<br /> procedures are quite encouraging with acceptable rate of complications. Further studies are needed to better define<br /> the appropriate role of LESS surgery in urology.<br /> Key words: LaparoEndoscopic Single-Site Surgery (LESS).<br /> dụng trên một số bệnh nhân chọn lọc có chỉ<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> định phẫu thuật tiết niệu. Trong bước đầu chỉ<br /> Nội<br /> soi<br /> ổ<br /> bụng<br /> một vết mổ<br /> áp dụng với phẫu thuật đường tiểu trên, từ<br /> (LaparoEndoscopic Single-site Surgery, LESS) là<br /> đơn giản đến phức tạp, bao gồm cả phẫu<br /> kỹ thuật mổ nội soi mới, được giới thiệu và ứng<br /> thuật cắt bỏ và phẫu thuật tạo hình và dùng<br /> dụng trong các trung tâm lớn trên thế giới trong<br /> ngã trong phúc mạc. Tiêu chuẩn loại trừ là<br /> thời gian rất gần đây. Bài viết này báo cáo lại<br /> những bệnh nhân đã phẫu thuật thận cùng<br /> loạt 76 bệnh nhân tiết niệu đầu tiên được ứng<br /> bên hoặc có chống chỉ định nội soi ổ bụng cổ<br /> dụng kỹ thuật này từ tháng 9/2009 đến tháng<br /> điển. Tất cảc bệnh nhân đều được tư vấn và<br /> 3/2011 tại Khoa Niệu C bệnh viện Bình Dân.<br /> chấp nhận phẫu thuật nội soi một vết mổ.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> <br /> Đối tượng<br /> <br /> Dụng cụ phẫu thuật<br /> <br /> Trong nghiên cứu ứng dụng LESS, chúng<br /> tôi dùng nghiên cứu quan sát tiến cứu, áp<br /> <br /> A<br /> <br /> B<br /> <br /> C<br /> <br /> Hình 1: A, B, C. SILS Port ™ (Covidien)<br /> <br /> 72<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> Port: ở những bệnh nhân đầu tiên chúng tôi<br /> sử dụng các trocar Storz 10mm và 5mm cổ điển<br /> đặt qua rốn và quanh rốn. Ở những bệnh nhân<br /> sau chúng tôi dùng port đa kênh chuyên dụng<br /> loại SILS Port™ (Covidien, USA) (Hình 1).<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nhân dùng SILS Port™ sẽ dùng dụng cụ bẻ cong<br /> chuyên dụng gồm: Rotic EndoDissect 5mm,<br /> Rotic EndoGrasp 5 mm, Rotic EndoShears 5mm<br /> (Covidien, USA) (Hình 2)<br /> <br /> Dụng cụ phẫu tích: ở bệnh nhân dùng trocar<br /> cổ điển chúng tôi dùng dụng cụ cổ điển, ở bệnh<br /> <br /> A<br /> <br /> B<br /> <br /> C<br /> <br /> Hình 2: (A) Rotic EndoDissect 5mm; (B): Rotic EndoGrasp 5 mm; (C): Rotic EndoShears 5mm<br /> da ở rốn. Đặt một trocar Storz® 10mm ở ngay<br /> Kỹ thuật đặt Port<br /> rốn theo kỹ thuật chọc trực tiếp. Bơm hơi CO2 ổ<br /> Bệnh nhân nằm ở tư thế nằm nghiêng mổ<br /> bụng qua trocar này. Đặt thêm 2 trocar Storz®<br /> thận biến đổi.<br /> (một 10mm và một 5mm) ở quanh rốn. Ống soi<br /> Ở những bệnh nhân đầu tiên dùng kỹ thuật<br /> đặt ở trocar rốn, dụng cụ phẫu tích đặt qua 2<br /> đặt 3 trocar qua rốn như sau: rạch da dài 2-2,5<br /> trocar còn lại. (Hình 3A,B)<br /> cm, vòng sát qua rốn hoặc xuyên qua rốn, bóc tách<br /> <br /> A<br /> <br /> B<br /> <br /> C<br /> <br /> Hình 3.A: Đặt 3 port tiêu chuẩn qua rốn, quanh rốn. B. Thao tác nắm ngược cán dụng cụ. C. Khâu đóng rốn<br /> Phẫu thuật viên chính đứng trước bụng bệnh<br /> Ở những bệnh nhân sau chúng tôi chúng tôi<br /> nhân, người phụ giữ ống soi ngồi trên một ghế<br /> dùng SILS Port™ đặt ở rốn: rạch da dài 2cm<br /> đặt bên cạnh và phía sau phẫu thuật viên chính<br /> xuyên rốn, xẻ cân cơ thẳng bụng và dùng một<br /> (Hình 4B). Phẫu thuật tiến hành như nội soi ổ<br /> kềm kelly đặt SILS Port™ qua rốn. Qua SILS<br /> bụng trong phúc mạc.<br /> Port™ sẽ đặt 2 trocar 5mm cho dụng cụ phẫu<br /> thuật và 1 trocar 10mm cho ống soi. (Hình 4A).<br /> <br /> A<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> B<br /> <br /> C<br /> <br /> 73<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Hình 4: A. SILS Port™ và dụng cụ chuyên biệt. B. Êkip mổ. C. Khâu đóng rốn<br /> Các dữ kiện cuộc mổ gồm: lượng máu mất,<br /> thời gian mổ, các port phụ hay chuyển thành<br /> nội soi ổ bụng cổ điển, biến chứng trong mổ,<br /> thời gian nằm viện, biến chứng sớm hậu phẫu,<br /> tình trạng đau sau mổ được ghi nhận và phân<br /> tích.<br /> <br /> Tuổi trung bình: 46,8 (10-86). Chỉ số ASA<br /> trước mổ: I: 11/76, II: 48/76, III: 17/76.<br /> Loại phẫu thuật: Cắt thận mất chức năng: 13<br /> (Trái:5, Phải:8), Cắt chóp nang thận: 21 (Trái: 10,<br /> Phải: 11), Cắt nang cạnh bể thận: 1, Cắt nang<br /> tuyến thượng thận: 1, Đem tinh hoàn ẩn trong ổ<br /> bụng xuống bìu: 1, Tạo hình khúc nối bể thận<br /> niệu quản: 11 (Trái: 4, Phải: 7), Mở niệu quản lấy<br /> sạn: 19 (Trái:13, Phải:6, Sạn niệu quản lưng:14,<br /> Sạn niệu quản chậu:5), Mở bể thận lấy sạn (khúc<br /> nối): 4, Cắt thận tận gốc: 3, Cắt một phần thận: 2.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ tháng 9/2009 đến tháng 3 năm 2011: có 45<br /> bệnh nhân nam (59,2%) và 31 bệnh nhân nữ<br /> (40,8%) đã được phẫu thuật LESS cho các bệnh<br /> lý Tiết niệu.<br /> <br /> A<br /> <br /> B<br /> <br /> C<br /> <br /> D<br /> <br /> Hình 5: A. Mở niệu quản lấy sạn. B. Tạo hình khúc nối trái. C. Cắt thận đơn giản. D. Cắt một phần thận<br /> <br /> A<br /> <br /> B<br /> <br /> C<br /> <br /> Hình 6: Bệnh phẩm cắt thận. A. Cắt thận đơn giản. B. Cắt một phần thận. C. Cắt thận tận gốc<br /> Số trường hợp dùng port và dụng cụ cổ<br /> điển: 54 (71,1%). Số trường hợp dùng SILS<br /> Port™ và dụng cụ chuyên dụng: 22 (28,9%)<br /> Có 75 trường hợp nội soi một vết mổ thành<br /> công, có một trường hợp dùng một port phụ<br /> 5mm trong tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản<br /> (dụng cụ cổ điển), một trường hợp chuyển mổ<br /> mở (cắt thận tận gốc), một trường hợp mổ mở<br /> lại cầm máu (cắt thận tận gốc).<br /> Thời gian mổ trung bình: 113,2 phút (30 240)<br /> <br /> Thời gian mang ống dẫn lưu: 3,1 ngày (2 - 4).<br /> Thời gian nằm viện sau mổ: 3,3 ngày (1 - 10).<br /> Biến chứng sau mổ: Sốt sau mổ:1 (cắt thận<br /> đơn giản), Loét do stress sau mổ: 1 (cắt thận đơn<br /> giản), Chảy máu da vùng rốn: 2, Huyết khối tĩnh<br /> mạch chi dưới: 1 (cắt thận đơn giản), Tụ dịch hố<br /> chậu: 1 (sạn niệu quản chậu, điều trị bảo tồn), Xì<br /> nước tiểu lâu ngày: 1 (tạo hình khúc nối bể thận<br /> niệu quản, điều trị bảo tồn), Nhiễm trùng niệu: 1<br /> (sạn niệu quản).<br /> Truyền máu quanh mổ: 1 (cắt thận tận gốc).<br /> <br /> Lượng máu mất trung bình: 81 mL (10 - 700)<br /> Bảng 1: Thông số cuộc mổ<br /> Phẫu thuật<br /> <br /> Dụng cụ<br /> <br /> Cắt chóp nang thận<br /> <br /> Cổ điển: 14<br /> <br /> 74<br /> <br /> Kích thước nang / Máu mất Thời gian Nằm viện<br /> sạn / bướu (mm)<br /> (ml)<br /> mổ (phút) (ngày)<br /> 72,6<br /> 17,45<br /> 64<br /> 2,85<br /> <br /> Ghi chú<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> Phẫu thuật<br /> <br /> Dụng cụ<br /> <br /> (n=21)<br /> Mở niệu quản lấy<br /> sạn (n=19)<br /> Mở bể thận lấy sạn<br /> (n=4)<br /> Tạo hình khúc nối<br /> (n=11)<br /> Đem tinh hoàn ẩn<br /> xuống bìu (n=1)<br /> Cắt thận đơn giản<br /> (n=13)<br /> Cắt thận tận gốc<br /> (n=3)<br /> Cắt một phần thận<br /> (n=2)<br /> <br /> Chuyên dụng: 7<br /> Cổ điển: 11<br /> Chuyên dụng: 8<br /> Cổ điển: 2<br /> Chuyên dụng: 2<br /> Cổ điển: 8<br /> Chuyên dụng: 3<br /> Cổ điển<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Kích thước nang / Máu mất Thời gian Nằm viện<br /> sạn / bướu (mm)<br /> (ml)<br /> mổ (phút) (ngày)<br /> 16,85<br /> <br /> 23,85<br /> <br /> 93,1<br /> <br /> 3,3<br /> <br /> 16,45<br /> <br /> 16,35<br /> <br /> 88.05<br /> <br /> 3,3<br /> <br /> -<br /> <br /> 45,2<br /> <br /> 133<br /> <br /> 3,9<br /> <br /> -<br /> <br /> 40<br /> <br /> 90<br /> <br /> 1<br /> <br /> Cổ điển<br /> <br /> -<br /> <br /> 185,7<br /> <br /> 158<br /> <br /> 3,95<br /> <br /> Cổ điển: 1<br /> Chuyên dụng: 2<br /> Cổ điển<br /> <br /> 43,3<br /> <br /> 166,6<br /> <br /> 145<br /> <br /> 5,3<br /> <br /> 25<br /> <br /> 200<br /> <br /> 120<br /> <br /> 3<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Tại sao phẫu thuật nội soi một vết mổ?<br /> Thời gian rất gần đây, trên thế giới nổi lên 2<br /> kỹ thuật nội soi ổ bụng mới: nội soi qua lỗ tự<br /> nhiên (Natural orifice translumenal endoscopic<br /> surgery- NOTES) và nội soi một vết mổ<br /> (Laparoendoscopic single-site surgery – LESS).<br /> Mục đích của NOTES và LESS là làm tăng kết quả<br /> thẩm mỹ (Hình 7) và giảm thương tật của phẫu<br /> <br /> Ghi chú<br /> <br /> BC: 1 chảy máu ở rốn, 1 tụ dịch<br /> hố chậu, 1 nhiễm trùng niệu<br /> BC: 1 chảy máu vết mổ ở rốn<br /> Dùng thêm port phụ: 1. BC: Xì<br /> nước tiểu lâu ngày: 1 (bảo tồn)<br /> <br /> BC: 1 sốt sau mổ, 1 xuất huyết<br /> tiêu hóa, 1 huyết khối TM chân<br /> Chuyển mổ mở: 1, Mổ mở lại<br /> cầm máu: 1 (oozing)<br /> Bướu nông, không kẹp cuống<br /> thận<br /> <br /> thuật nội soi ổ bụng cổ điển (LAP).<br /> Trong LESS, người ta dùng một port đa<br /> kênh chuyên biệt duy nhất và các dụng cụ phẫu<br /> thuật bẻ cong được nên không cần đặt các trocar<br /> xa nhau. Các thử nghiệm labo và các báo cáo<br /> lâm sàng đều cho thấy tính khả thi và độ an<br /> toàn của LESS. Rất nhiều loại phẫu thuật Tiết<br /> niệu đã được thực hiện bằng LESS, bao gồm cả<br /> phẫu thuật cắt bỏ và tạo hình (1,3,6,8,13,20).<br /> <br /> Hình 7: Sẹo sau mổ LESS ẩn dưới rốn rất thẩm mỹ<br /> <br /> Các khó khăn trong thao tác kỹ thuật và<br /> cách khắc phục(17)<br /> Trong LESS, việc đặt các dụng cụ nằm sát<br /> nhau qua rốn gây ra những hiện tượng sau:<br /> Mất thế “triangulation” của nội soi cổ<br /> điển. Nếu dùng các port cổ điển đặt quanh<br /> rốn thế này không bị mất hoàn toàn, khắc<br /> phục chỉ cần nắm ngược cán dụng cụ xa nhau<br /> ra. Nếu dùng port chuyên biệt, thế này mất<br /> hoàn toàn và khắc phục bằng cách phối hợp<br /> dùng dụng cụ cổ điển và dụng cụ bẻ cong<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> chuyên biệt hoặc dùng hai dụng cụ bẻ cong.<br /> Kinh nghiệm của chúng tôi là trong thời gian<br /> đầu nên phối hợp một dụng cụ cổ điển với<br /> một dụng cụ bẻ cong thì dễ thao tác hơn.<br /> “Instruments crossing”: nhất là khi dùng<br /> port chuyên biệt. Lúc đó, thao tác của tay trái sẽ<br /> tác động lên vùng bên phải và ngược lại. Cách<br /> khắc phục là tập sử dụng 2 tay như nhau.<br /> “Instrument crowding”, “clashing”: khắc<br /> phục bằng cách nắm ngược cán dụng cụ, hoặc<br /> kết hợp dùng robot, dùng camera 5mm, đầu<br /> mềm hoặc đầu cong.<br /> <br /> 75<br /> <br />