Phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dưới thận qua đường ngoài phúc mạc

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> PHẪU THUẬT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN<br /> QUA ĐƯỜNG NGOÀI PHÚC MẠC<br /> Nguyễn Duy Tân*, Nguyễn Văn Khôi*, Trần Quyết Tiến*, Nguyễn Đức Khuê*, Hà Thanh Bình*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Phình động mạch chủ bụng (PĐMCB) xảy ra ở ĐMC từ dưới cơ hoành và có đường kính dãn<br /> lớn hơn 1,5 lần đường kính bình thường. Do nhiều nguyên nhân gây nên như: chấn thương, nhiễm trùng,<br /> nhiễm siêu vi… nhưng với thể thoái hóa thành mạch kèm xơ vữa gặp ở người lớn tuổi chiếm tỷ lệ cao. Có hai<br /> cách tiếp cận ĐMCB, mổ qua phúc mạc vào ổ bụng và qua đường ngoài phúc mạc. Nhưng mổ đường ngoài phúc<br /> mạc có một số lợi điểm: tránh tiếp xúc trực tiếp với ruột có thể gây nhiều biến chứng sau này, giảm nguy cơ suy<br /> hô hấp sau mổ, giảm hạ thân nhiệt trong lúc mổ, giảm tình trạng mất nước điện giải… Ngoài ra mổ PĐMCB<br /> qua đường ngoài phúc mạc được chỉ định trong các trường hợp: viêm túi phình, thể trạng béo phì, thận hình<br /> móng ngựa, có mổ bụng trước đó…Vì thế, với những lợi điểm như trên mổ PĐMCB qua đường ngoài phúc mạc<br /> sẽ làm giảm tối thiểu các biến chứng, rất phù hợp với bệnh nhân lớn tuổi có nhiều bệnh đi kèm.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật PĐMCB dưới thận qua đường ngoài phúc<br /> mạc tại khoa ngoại Lồng ngực – Mạch máu BV Chợ Rẫy.<br /> Bệnh nhân và phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang tất cả trường hợp mổ PĐMCB dưới thận qua đường<br /> ngoài phúc mạc từ tháng 1- 2007 đến tháng 12- 2010.<br /> Kết quả: Có 24 trường hợp được mổ PĐMCB dưới thận qua đường ngoài phúc mạc. Đường rạch da theo<br /> đường cạnh bên bờ ngoài cơ thẳng bụng bên trái, từ dưới hạ sườn đến ngang rốn hơi chéo sang phải. 21 tr.h<br /> (87,5%) nam, 3 tr.h (12,5%) nữ. Tuổi trung bình 72, 24 tr.h (100%) nhập viện vì đau bụng hoặc lưng, kích<br /> thước trung bình túi phình 6 cm, 24 tr.h (100%) có PĐM chậu hoặc có tắc ĐM chậu đùi đi kèm, 1 tr.h (4%) có<br /> mổ bụng trước đó. 1 tr.h(4%) ghép ống thẳng số 16mm, 23 tr.h (96%) ghép bằng ống chữ Y số 16- 8 mm. Trong<br /> đó nối từ ĐM chủ xuống bên phải: ĐM chậu 19tr.h(83%), ĐM đùi 4(17%). Bên trái: ĐM chậu 21 tr.h (91%),<br /> ĐM đùi 2 tr.h (9%). Thời gian mổ trung bình 4 giờ, thời gian trung bình nằm ở hồi sức 10- 18 giờ, cho bệnh<br /> nhân bắt đầu ăn giờ thứ 24, thời gian nằm viện 7- 10 ngày. Tử vong 1tr.h nữ (4%) do suy hô hấp kéo dài, 1tr.h<br /> có thoát vị thành bụng. Tất cả 22 trường hợp còn lại kết quả tốt, được theo dõi mỗi tháng.<br /> Kết luận: PĐMCB là bệnh nặng, thể thoái hóa thành mạch kèm xơ vữa thường gặp ở người lớn tuổi có<br /> nhiều bệnh đi kèm chiếm tỷ lệ cao. Phẫu thuật cắt túi phình qua đường ngoài phúc mạc có nhiều lợi điểm làm<br /> giảm các biến chứng, đặc biệt đối với thể loại phình trên.<br /> Từ khóa: Phình động mạch chủ bụng dưới thận, phẫu thuật qua đường sau phúc mạc<br /> <br /> ABSTRACT<br /> RETROPERITONEAL APPROACH TO INFRARENAL ABDOMINAL AORTIC ANEURYSMS<br /> Nguyen Duy Tan, Nguyen Van Khoi, Tran Quyet Tien, Nguyen Duc Khue, Ha Thanh Binh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 403 - 406<br /> Introduction: An abdominal aortic aneurysms (AAA) is a localized dilation of the subdiaphragmatic to mor<br /> than 1.5 times its expected diameter. Its due to includes: congenital lesion, trauma, infection…, but<br /> atherosclerosis and degeneration artery prevalence to dominate. AAA repair has been perfomed transperitoneal<br /> * Khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch máu BVCR<br /> Tác giả liên lạc: * BS Nguyễn Duy Tân,<br /> DĐ: 0904478177<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Email: duytanchoray@gmail.com<br /> <br /> 403<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> and retroperitoneal. But a distinct advantages of the retroperitoneal approach compare with transperitoneal: no<br /> touch organs in the abdominal, less hypothermia, lower intravenous fluid requirements, less respiratory<br /> compromise, shorter period of ileus…Furthermore, indications in case: inflammatory aneurysys, horse- shoe<br /> kidney, morbid obesity, previous abdominal surgical procedure…<br /> Objectives: Aim to evaluate begin results of retroperitoneal approach to abdominal aortic at ThoracicVasculair sugery department Cho Ray Hospital.<br /> Method: Cross- section studies from January- 2007 to December- 2010 with patients operated<br /> retroperitoneal approach to infrarenal AAA.<br /> Results: 24 cases infrarenal AAA has performed incision at the left from below flank extending the lateral<br /> border of the rectus sheath to umbilical. 21 cases (87.5%) in men, 3 cases (12.5%) in women, mean age 72 year<br /> old, 24 cases (100%) abdominal or back pain. Mean diameter of aneurysms 6 cm, 24 cases (100%) aneurysms or<br /> atherosclerosis iliac- femoral artery. 1 cases (4%) previous abdominal surgical procedure, 1 cases (4%) Dacron “<br /> tube” graft 16 size is selected and 23 cases (96%) use to bifurcation Dacron graft (Y) 16- 8 size. The left side:<br /> anastomosis to iliac artery 21 cases (91%) and femoral 2 cases (9%), the ritgh side anastomosis to iliac artery 19<br /> cases (83%) and femoral artery 4 cases (17%). Mean time of operation 4 hour and remove ICU department 1018 hour. Hospital length of stay from 7 to 10 day. 1 cases (4%) patient die due to long time respiratory failure, 1<br /> cases (96%) abdominal wall hernia. 22 cases outcome well.<br /> Conclusion: AAA happens elderly most associate hypertension, ischemie coronary, COPD, chronic artery<br /> obstructive, diabetes…cause by high risk of deaths. Advantages of retroperitoneal approach AAA resection aim to<br /> degree complication for patients.<br /> Keywords: infrarenal abdominal aortic aneurysms, retroperitoneal approached surgery<br /> <br /> ĐẶT VẤN DỀ<br /> Phình động mạch chủ bụng (PĐMCB) xảy ra<br /> ở ĐMC từ dưới cơ hoành và có đường kính dãn<br /> lớn hơn 1,5 lần đường kính bình thường, trong<br /> đó PĐMCB dưới thận chiếm hơn 80% các loại.<br /> Do nhiều nguyên nhân gây nên như: bẩm sinh,<br /> chấn thương, nhiễm trùng, nhiễm siêu<br /> vi…nhưng với thể thoái hóa thành mạch kèm xơ<br /> vữa gặp ở người lớn tuổi có nhiều bệnh lý đi<br /> kèm chiếm tỷ lệ cao(3).<br /> Có hai cách tiếp cận ĐMCB, mổ qua phúc<br /> mạc vào ổ bụng và đường ngoài phúc mạc.<br /> Nhưng mổ đường ngoài phúc mạc có một số lợi<br /> điểm: tránh tiếp xúc trực tiếp với ruột có thể gây<br /> nhiều biến chứng sau này (liệt ruột, dính ruột,<br /> tắc ruột…), giảm nguy cơ suy hô hấp sau mổ,<br /> giảm hạ thân nhiệt trong lúc mổ, giảm tình trạng<br /> mất nước điện giải, ít đau…Ngoài ra mổ<br /> PĐMCB qua đường ngoài phúc mạc được chỉ<br /> định trong các trường hợp: viêm túi phình, thể<br /> trạng béo phì, thận hình móng ngựa, đặc biệt<br /> bệnh nhân có mổ bụng trước đó(1,7)…<br /> <br /> 404<br /> <br /> Vì thế, với những lợi điểm như trên mổ<br /> PĐMCB qua đường ngoài phúc mạc sẽ làm<br /> giảm nguy cơ tối thiểu các biến chứng, rất phù<br /> hợp với bệnh nhân lớn tuổi có nhiều bệnh đi<br /> kèm.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả bước<br /> đầu phẫu thuật PĐMCB dưới thận qua đường<br /> ngoài phúc mạc tại khoa ngoại Lồng ngực –<br /> Mạch máu BV Chợ Rẫy.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHAP NGHIEN CỨU<br /> Nghiên cứu tiền cứu cắt ngang, ghi nhận<br /> đánh giá phân tích các bệnh nhân mổ PĐMCB<br /> dưới thận qua đường ngoài phúc mạc từ tháng<br /> 1- 2007 đến tháng 12- 2010.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Giới tính<br /> Nam 21 trường hợp (87,5%), nữ 3 trường<br /> hợp (12,5%).<br /> Tuổi trung bình 72.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> Lâm sàng<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> 24 trường hợp (100%) nhập viện vì đau bụng<br /> hoặc đau lưng.<br /> <br /> Giới<br /> <br /> 24 trường hợp (100%) có phình hoặc tắc<br /> nghẽn do xơ vữa Đm chậu- đùi.<br /> Kích thước trung bình túi phình 6 cm.<br /> Có tiền căn mổ bụng trước đó 1 trường<br /> hợp (4%).<br /> Bệnh đi kèm: Tăng HA: 22 trường hợp (92%),<br /> Thiếu máu cơ tim 12 trường hợp (50%), COPD 4<br /> trường hợp (17%), tiểu đường 3 trường hợp<br /> (12,5%).<br /> <br /> Phẫu thuật<br /> Đường mổ: 24 trường hợp được mổ PĐMCB<br /> dưới thận qua đường ngoài phúc mạc. Đường<br /> rạch da từ phía dưới hạ sườn trái, kéo dài cạnh<br /> ngoài cơ thẳng bụng đến ngang rốn hơi chếch<br /> qua bên phải. Qua đó bóc tách cân cơ đến phúc<br /> mạc, chếch ra phía ngoài sau PM và đi phía<br /> trước thận- niệu quản tiếp cận ĐM chủ- chậu.<br /> Cắt túi phình ghép bằng ống Dacron: ống<br /> thẳng số 16 mm 1 trường hợp (4%), ống chữ Y số<br /> 16- 8 mm 23 trường hợp (96%). Trong đó bên<br /> trái nối xuống ĐM chậu 21 trường hợp (91%),<br /> ĐM đùi chung 2 trường hợp (9%). Bên phải nối<br /> xuống ĐM chậu 19 trường hợp (83%), ĐM đùi 4<br /> trường hợp (17%).<br /> Thời gian mổ trung bình 4 giờ.<br /> Thời gian trung bình nằm ở hậu phẫu 1018 giờ.<br /> Bệnh nhân được cho ăn sau 24 giờ.<br /> Thời gian nằm viện từ 7- 10 ngày.<br /> <br /> Kết quả sau mổ<br /> 1 trường hợp tử vong (4%) ở BN nữ béo phì<br /> do suy hô hấp kéo dài<br /> 1 trường hợp thoát vị thành bụng (4%).<br /> 22 trường hợp còn lại có kết quả tốt, theo dõi<br /> mỗi tháng kiểm tra bằng siêu âm Doppler không<br /> ghi nhận biến chứng.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> So sánh một số tác giả trên thế giới Zarins và<br /> Gewertz tỷ lệ bệnh nam giới gấp 8 lần phù hợp<br /> với số liệu.<br /> <br /> Tuổi<br /> Theo A. Carroccio và H. Holier tỷ lệ mắc<br /> bệnh tăng theo tuổi từ 65 tuổi trở lên nguy cơ<br /> càng cao. Theo số liệu chúng tôi bệnh nhân<br /> thường đến nhập viện vì đau bụng, tuổi trung<br /> bình 72. Khi làm chẩn đoán CT Scan kích thước<br /> túi phình trung bình 6 cm. Đặc biệt đây là thể<br /> PĐMCB do thoái hóa thành mạch kèm xơ vữa<br /> mạch máu hệ thống và thường gặp ở người lớn<br /> tuổi, do đó theo số liệu thu thập được có 24 tr.h<br /> (100%) phình hoặc xơ vữa gây tắc ĐM chậu- đùi,<br /> điều này giải thích hầu hết chúng tôi thấy chủ<br /> yếu bằng ống ghép chữ Y.<br /> Mặt khác, thường những bệnh nhân lớn tuổi<br /> này có nhiều bệnh đi kèm làm tăng nguy cơ biến<br /> chứng cho bệnh nhân:<br /> - Tăng HA chiếm đa số làm nguy cơ sau mổ<br /> có thể gây tai biến MM não, nhồi máu cơ tim<br /> hoặc chảy máu miệng nối.<br /> - Thiếu máu cơ tim có thể gây nhồi máu cơ<br /> tim lúc đang mổ và sau mổ.<br /> - Ở những bệnh nhân COPD mà kèm bệnh<br /> lý PĐMC sẽ làm tăng nguy cơ suy hô hấp trầm<br /> trọng, do sự thoái hóa elastin làm giảm lượng<br /> alpha1- antitrepsin.<br /> <br /> Phương pháp phẫu thuật<br /> + Có hai cách tiếp cận ĐM chủ bụng- chậu:<br /> mổ qua phúc mạc vào ổ bụng và mổ ngoài phúc<br /> mạc. Mổ ngoài phúc mạc tiếp cận ĐMC bụng có<br /> lợi thế:<br /> Trong lúc mổ: tránh không tiếp xúc các tạng<br /> trong ổ bụng đặc biệt ruột (gây liệt ruột, tắc ruột<br /> do dính sau này…), giảm nguy cơ hạ thân nhiệt,<br /> giảm tình trạng mất nước điện giải…<br /> Sau mổ: tránh liệt ruột kéo dài, giảm nguy cơ<br /> suy hô hấp, đau ít hơn…<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> 405<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> + Đường rạch da: ở bên trái cạnh ngoài bờ cơ<br /> thẳng bụng, bắt đầu từ dưới bờ sườn vài cm kéo<br /> dài đến rốn hơi chếch sang phải (để mổ ĐM<br /> chậu- đùi phải). Bóc tách đến phúc mạc, hướng<br /> ra ngoài sau phúc mạc phía trước thận- niệu<br /> quản. Tác giả A. Carroccio và H. Holier thường<br /> đường rạch da theo đường chéo xuất phát từ<br /> đầu xương sườn số 11 hướng về rốn. Theo<br /> chúng tôi, đường rạch da cạnh bờ ngoài cơ<br /> thẳng bụng hướng sang phải sẽ cung cấp phẫu<br /> trường rộng rãi, đồng thời phẫu thuật sang bên<br /> phải cũng dễ dàng hơn.<br /> + Khi vào đến khoang ngoài phúc mạc có 2<br /> cách bộc lộ ĐM chủ- chậu: bóc tách theo mặt<br /> trước hoặc sau thận- niệu quản. Với nhóm bệnh<br /> nhân trên, chủ yếu mổ PĐMCB dưới thận cho<br /> nên bóc tách theo mặt trước thận- niệu quản sẽ<br /> phù hợp hơn, còn phẫu thuật theo mặt sau thậnniệu quản sẽ phù hợp trong PĐMCB trên thận.<br /> + Như đã trình bày trong nhóm bệnh nhân<br /> này chúng tôi thực hiện 23 tr.h (96%) hầu hết<br /> bằng ống ghép Dacron chữ Y (do phình và xơ<br /> vữa ĐM chậu- đùi), tuy thực hiện rạch da cạnh<br /> bờ cơ thẳng bụng bên trái nhưng vẫn thực hiện<br /> nối ống ghép vào ĐM chậu phải 19 tr.h và ĐM<br /> đùi phải 4 tr.h cho kết quả tốt.<br /> + Thời gian bệnh nhân nằm theo dõi tại hồi<br /> sức trung bình 10- 18 giờ, hấu hết bệnh nhân<br /> được rút nội khí quản sớm 2, 3 giờ sau mổ.<br /> + Do mổ đường ngoài phúc mạc không lôi<br /> kéo ruột nên sau mổ bệnh nhân không có biểu<br /> hiện liệt ruột, vì vậy thường cho bệnh nhân ăn<br /> sau sau 24 giờ.<br /> + Kết quả theo dõi sau mổ:<br /> <br /> 406<br /> <br /> 1 trường hợp (4%) tử vong ở bệnh nhân nữ<br /> lớn tuổi có cơ địa béo phì rất nhiều, sau mổ phải<br /> thở máy kéo dài sau đó tử vong.<br /> 1 trường hợp (4%) khi bóc tách có gây rách<br /> phúc mạc và được khâu lại, nhưng sau đó gây<br /> tắc ruột do rách phúc mạc chỗ khâu.<br /> 22 trường hợp (92%) đạt kết quả tốt, bệnh<br /> nhân xuất viện từ 7- 10 ngày sau mổ, và bệnh<br /> nhân được kiểm tra theo dõi định kỳ hàng tháng<br /> bằng siêu âm Doppler.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> PĐMCB là bệnh nặng, có nhiều nguyên<br /> nhân gây ra, trong đó thể thoái hóa thành<br /> mạch kèm xơ vữa động mạch thường gặp ở<br /> người lớn tuổi và có nhiều bệnh đi kèm, đồng<br /> thời chiếm tỷ lệ rất cao so với các thể phình<br /> khác. Phẫu thuật cắt túi PĐMCB qua đường<br /> ngoài phúc mạc có nhiều lợi điểm làm giảm<br /> nhiều các biến chứng trong và sau mổ.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> 8.<br /> <br /> Brewster DC (1995) “ Prosthetic graft” vasculair sugery 492508.<br /> Bhamad AF. Bhatti F., Jordan TP. and. Tilson D (2004) “<br /> Etiology of AAA” Vasculair Sugery; 196- 205.<br /> Caroccio A and Hollier LH (2004) “AAA Vasculair sugery.<br /> Haimovici; 703- 729”.<br /> Ernst CB. (2004) “ Retroperitoneal approach AAA” vasculair<br /> sugery vasculair sugery; 342- 347.<br /> Hoff<br /> FL,<br /> Muller<br /> K,<br /> and<br /> Pearce<br /> W<br /> (2004)<br /> “Computetomography in vasculair deseases” vasculair<br /> sugery; 87- 102.<br /> Phạm Thọ Tuấn Anh " Chọn lưa đương mổ trong phẫu thuật<br /> động mạch Chủ" Tạp chí Y học TP HCM Chuyên đề HN KH<br /> KT BV Chơ Rẫy 2009. Trang 14- 23.<br /> Rutherfort O (1998) “ Retroperitoneal to AAA” Atlas of<br /> vasculair sugery; 111- 119<br /> Sagiston DC, Jr, (1994) “ Resection of AAA” Atlas of general<br /> sugery; 16- 24.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br />