TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br />
<br />
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TẠNG GHÉP CỦA BỆNH NHÂN GHÉP<br />
ĐỒNG THỜI TỤY, THẬN ĐẦU TIÊN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103<br />
Hoàng Mạnh An*; Bùi Văn Mạnh*; Lê Thanh Sơn*<br />
Lê Anh Tuấn*; Nguyễn Ngọc Châu* và CS<br />
TÓM TẮT<br />
Ca ghép đồng thời tuỵ - thận đầu tiên được thực hiện thành công ngày 0 - 3 - 2014. Chức<br />
năng tuỵ và thận ghép phục hồi về mức bình thường trong tháng đầu sau mổ, trong đó chức<br />
năng tuỵ phục hồi và ổn định sớm ngay từ tuần đầu, hết hoàn toàn các cơn hạ đường huyết bất<br />
thường. Trong tuần đầu có biểu hiện của viêm tuỵ phản ứng, điều trị phục hồi về bình thường.<br />
Không có biểu hiện tắc mạch hay thải ghép cấp các tạng ghép trong 6 tháng đầu. Rò mỏm đoạn tá<br />
tràng nối với bàng quang xuất hiện sau phẫu thuật 2 tuần, do có dịch tá tràng nên lâu liền, đã tiến<br />
hành phẫu thuật đóng bít thành công.<br />
* Từ khóa: Ghép đồng thời tụy - thận; Phục hồi chức năng tạng ghép.<br />
<br />
RECOVERY OF TRANSPLANTED ORGANS IN THE FIRST<br />
SIMULTANEUOS PANCREAS-KIDNEY TRANSPLANT<br />
PATIENT AT 103 HOSPITAL<br />
SUMMARY<br />
A simultaneuos pancreas-kidney transplant was successfully undergone at Military Hospital<br />
103 on 01 - 3 - 2014. Graft pancreas and kidney function were early recovered, however kidney<br />
graft function was slowrly recoverd. The attacks of hypoglycemic unawareness completly disappeared.<br />
There were no episode of acute rejection of grafts or vascular complication during the first 6 months.<br />
Pancreatic juice was draigned to bladder via duodenal-bladder anatomosis and leakage between<br />
duodenal-abdominal wall occurred in the 2nd week post-operation, however it was completely<br />
solved at 6th month.<br />
* Key words: Simultaneuos pancreas-kidney transplant; Recovery of transplanted organs.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Ghép đồng thời tuỵ - thận là biện pháp<br />
điều trị tối ưu cho bệnh nhân (BN) bị đái<br />
tháo đường (ĐTĐ) đã có biến chứng suy<br />
thận mạn tính, trong đó, ghép tuỵ là kỹ<br />
thuật khó, được phát triển sau kỹ thuật<br />
<br />
ghép thận, gan và tim. Trên thế giới, ca ghép<br />
ghép tuỵ đầu tiên được thực hiện thành<br />
công tại Minesota (Hoa Kỳ) năm 1966.<br />
Ngày nay, kỹ thuật ghép tuỵ - thận điều trị<br />
BN ĐTĐ bị suy thận mạn tính đã thực<br />
hiện nhiều ở một số nước có nền y tế phát<br />
triển với các mô hình: ghép đồng thời tụy,<br />
<br />
* Bệnh viện Quân y 103<br />
Người phản hồi (Corresponding): Bùi Văn Mạnh (hanhmanh103@yahoo.com)<br />
Ngày nhận bài: 28/08/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/09/2014<br />
Ngày bài báo được đăng: 24/09/2014<br />
<br />
65<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br />
<br />
thận (Simultaneuos Pancreas and Kidney<br />
transplant - SPK), ghép tụy sau khi đã ghép<br />
thận (Pancreas After Kidney Transplant-PAK)<br />
[1, 5].<br />
Tại Việt Nam, sau thành công của kỹ<br />
thuật ghép thận (1992), gan (2004) và tim<br />
(2010), ngày 01 - 3 - 2014, ca ghép đồng<br />
thời tuỵ - thận đầu tiên được thực hiện<br />
thành công tại Bệnh viện Quân y 103.<br />
Sau 6 tháng phẫu thuật, chức năng các<br />
tạng ghép và tình trạng sức khoẻ của BN<br />
đã phục hồi tốt. Bài báo này nhằm mục<br />
tiêu: Nhận xét quá trình phục hồi chức<br />
năng các tạng ghép của ca ghép đồng<br />
thời tuỵ - thận đầu tiên tại Bệnh viện<br />
Quân y 103.<br />
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br />
BN nam, 43 tuổi, bị ĐTĐ týp 1, biến<br />
chứng suy thận mạn tính giai đoạn II.<br />
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br />
Nghiên cứu mô tả lâm sàng ca bệnh.<br />
MÔ TẢ BỆNH ÁN CA BỆNH<br />
1. Khám trƣớc ghép.<br />
- BN Phạm Thái H, 43 tuổi, nam, nghề<br />
nghiệp: bộ đội.<br />
- Năm 29 tuổi được chẩn đoán xác<br />
định ĐTĐ týp 1, điều trị thường xuyên<br />
bằng insulin. Trước ghép, BN phải dùng<br />
28 UI insulin/ngày. Trong khoảng 2 năm<br />
trước ghép, mặc dù được theo dõi và tư<br />
vấn thường xuyên, nhưng tình trạng<br />
đường huyết không ổn định, khó kiểm<br />
soát (cao nhất 29 mmol/l) và thường bị<br />
các cơn hạ đường huyết đột ngột bất kỳ<br />
lúc nào (1 - 2 cơn/tuần).<br />
<br />
66<br />
<br />
- Phát hiện biến chứng suy thận mạn<br />
do ĐTĐ từ 4 năm trước ghép. Tại thời<br />
điểm ghép tuỵ - thận, BN đã bị suy thận<br />
mạn giai đoạn II (creatinin máu cao nhất<br />
265 µmol/l). BN được điều trị bảo tồn<br />
theo hướng dẫn, chưa phải lọc máu chu<br />
kỳ. Tăng huyết áp độ II, phải dùng thuốc<br />
hạ huyết áp, lợi tiểu hàng ngày.<br />
- Trước ghép:<br />
+ Tỉnh táo, đi lại bình thường, nước tiểu:<br />
1.200 - 1.300 ml/24 giờ (dùng lợi tiểu).<br />
+ Glucose: 11,3 mmol/l; ure: 15,9 mmol/l;<br />
creatinin: 162 µmol/l; amylase: 61 U/l;<br />
C-peptid: 0,01 ng/ml.<br />
+ Hồng cầu: 3,37 T/l; hemoglobin: 100 g/l;<br />
bạch cầu: 8,2 G/l; N: 51,0%.<br />
+ Nhóm máu O (cùng nhóm người<br />
hiến thận).<br />
+ Anti-HIV, HBsAg, anti-HCV (-); CMVIgG (+), CMV-IgM (-).<br />
+ Tiền mẫn cảm (-); phù hợp HLA: 0/6,<br />
đọ chéo huyết thanh người hiến (-).<br />
2. Kỹ thuật mổ.<br />
Tuỵ và thận ghép sau khi lấy ra từ người<br />
hiến được xử lý kỹ thuật và bảo quản<br />
bằng dung dịch ringer lactat và custodiol.<br />
* Kỹ thuật ghép tuỵ:<br />
- Mảnh ghép tụy là một khối gồm tá<br />
tràng - toàn bộ tụy bao gồm: 7 cm D2 tá<br />
tràng, toàn bộ tụy được lấy tới bao tụy.<br />
Các cuống mạch cho mảnh ghép:<br />
+ Động mạch (ĐM): gồm ĐM thân tạng<br />
và ĐM mạc treo tràng trên. Hai ĐM trên<br />
được lấy chung bởi một mảnh của thành<br />
ĐM chủ bụng (Carrel patch) kích thước<br />
1 x 2,0 cm. Quá trình xử lý giữ lại các<br />
nhánh mạch cho tụy từ ĐM lách, ĐM vị tá tràng, ĐM tá-tụy phải trên và dưới.<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br />
<br />
+ Tĩnh mạch (TM): gồm thân TM lách,<br />
thân tỳ-mạc treo tràng và đoạn đầu TM<br />
cửa dài 5 cm, rộng 1,5 cm.<br />
- Vị trí tuỵ ghép ở khoang sau phúc<br />
mạc vùng hố chậu phải.<br />
- Nối TM cửa của mảnh ghép với TM<br />
chậu ngoài của người nhận kiểu tận-bên.<br />
<br />
- Thời gian thiếu máu của thận ghép:<br />
4 giờ 15 phút.<br />
- Thận phải của người hiến, ghép vào<br />
khoang sau phúc mạc vùng hố chậu trái.<br />
3. Tóm tắt diễn biến sau mổ.<br />
* Hồi sức sau mổ:<br />
<br />
- Nối động mạch (mảnh Carrel) của<br />
mảnh ghép với ĐM chậu ngoài của người<br />
nhận kiểu tận-bên.<br />
<br />
- Sau mổ, BN thở máy dưới tác dụng<br />
của thuốc trong vòng 3 ngày đầu nhằm<br />
ổn định vị trí các tạng ghép.<br />
<br />
- Nối tá tràng của mảnh ghép với bàng<br />
quang người nhận kiểu bên-bên.<br />
<br />
- Phác đồ ức chế miễn dịch, chống thải<br />
ghép: cyclosporine A (truyền TM cửa) +<br />
mycophenolate mofetil + corticoid.<br />
<br />
- Thời gian thiếu máu của tụy ghép 6 giờ<br />
10 phút.<br />
* Kỹ thuật ghép thận:<br />
<br />
- Bù dịch-điện giải, kháng sinh mạnh.<br />
- Kiểm tra tưới máu và tình trạng mạch<br />
máu tạng ghép bằng siêu âm Doppler hàng<br />
ngày trong tuần đầu, sau đó 2 - 3 ngày/lần<br />
trong tháng đầu.<br />
- Chụp X quang tim-phổi khi có chỉ định.<br />
- Xét nghiệm ở tuần đầu sau mổ:<br />
+ 6 giờ/lần: glucose, amylase, lipase,<br />
insulin, C-peptid máu, đông máu toàn bộ.<br />
+ 12 giờ/lần: điện giải, chức năng thận,<br />
nồng độ cyclosporine A máu.<br />
+ Hàng ngày: SGOT, SGPT, ure, creatinin,<br />
bạch cầu; nước tiểu: amylase, lipase, 10 chỉ<br />
tiêu nước tiểu (sau đó chỉ định tuỳ tình<br />
trạng BN).<br />
- Duy trì trong 2 tuần đầu:<br />
<br />
H×nh 1: Mô hình ghép được áp dụng.<br />
<br />
+ Nồng độ cyclosporine A 180 - 220 ng/ml<br />
(cyclosporine truyền) [3].<br />
<br />
- Nối TM của thận ghép với TM chậu<br />
ngoài của người nhận kiểu tận-bên.<br />
<br />
+ Chống đông: duy trì PT 20 - 25 giây;<br />
APTT 60 - 80 giây (lovenox) [3, 4].<br />
<br />
- Nối ĐM của thận ghép với ĐM chậu<br />
ngoài của người nhận kiểu tận-bên.<br />
- Nối niệu quản - bàng quang kiểu Lich Gregoire.<br />
<br />
* Kết quả theo dõi sau mổ:<br />
- Siêu âm Doppler tuỵ và thận ghép:<br />
+ Tuỵ ghép: siêu âm Doppler ngay sau<br />
ghép và hàng ngày trong tuần đầu, sau đó<br />
<br />
67<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br />
<br />
2 - 3 ngày/lần trong 3 tuần tiếp theo cho<br />
<br />
+ Thận ghép: nhu mô âm đều, đài bể<br />
<br />
thấy tụy ghép nhu mô đều, ống Wirsung<br />
<br />
thận không giãn, tưới máu thận đều và rõ,<br />
<br />
không giãn, tưới máu đều và rõ, không có<br />
<br />
không có huyết khối động, TM thận ghép.<br />
<br />
huyết khối động, TM mảnh ghép; vận tốc<br />
<br />
VS ĐM 26 - 34 cm/giây; RI trong 2 tuần<br />
<br />
máu qua ĐM (systolic velocity-Vs) 25 -<br />
<br />
đầu cao (0,88 - 0,91), từ tuần thứ 3 trở đi,<br />
<br />
30 cm/giây, chỉ số trở kháng (resistive<br />
<br />
RI giảm dần và sau 8 tuần mới trở về giá<br />
<br />
Index-RI) từ 0,45 - 0,52 (trong giới hạn<br />
<br />
trị bình thường (0,62 - 0,7).<br />
<br />
bình thường).<br />
<br />
- Hoạt động, chức năng của tụy ghép:<br />
<br />
Bảng 1: Thay đổi xét nghiệm chức năng tụy.<br />
ChØ sè<br />
<br />
Glucose<br />
<br />
C-peptid<br />
<br />
Amylase<br />
<br />
Lipase m¸u<br />
<br />
Amylase<br />
<br />
Insulin<br />
<br />
m¸u (mmol/l)<br />
<br />
(ng/ml)<br />
<br />
m¸u (U/l)<br />
<br />
(U/l)<br />
<br />
niÖu (U/l)<br />
<br />
m¸u (uU/l)<br />
<br />
Trước ghép<br />
<br />
11,3<br />
<br />
0,01<br />
<br />
61<br />
<br />
-<br />
<br />
200<br />
<br />
-<br />
<br />
Ngày 1<br />
<br />
13,9<br />
<br />
0,02<br />
<br />
99<br />
<br />
78<br />
<br />
1104<br />
<br />
6,5<br />
<br />
Ngày 3<br />
<br />
7,7<br />
<br />
4,2<br />
<br />
788<br />
<br />
49<br />
<br />
2615<br />
<br />
10,3<br />
<br />
Ngày 5<br />
<br />
6,8<br />
<br />
3,7<br />
<br />
561<br />
<br />
45<br />
<br />
5625<br />
<br />
9,5<br />
<br />
Tuần 2<br />
<br />
6,0<br />
<br />
3,6<br />
<br />
90<br />
<br />
72<br />
<br />
6589<br />
<br />
8,1<br />
<br />
Tuần 3<br />
<br />
6,3<br />
<br />
4,3<br />
<br />
86<br />
<br />
45<br />
<br />
2540<br />
<br />
12,6<br />
<br />
Tuần 4<br />
<br />
5,7<br />
<br />
2,9<br />
<br />
72<br />
<br />
56<br />
<br />
5339<br />
<br />
7,5<br />
<br />
Tuần 8<br />
<br />
5,3<br />
<br />
2,6<br />
<br />
67<br />
<br />
64<br />
<br />
2735<br />
<br />
12<br />
<br />
Tuần 12<br />
<br />
5,2<br />
<br />
3,8<br />
<br />
85<br />
<br />
85<br />
<br />
2734<br />
<br />
14<br />
<br />
Tuần 16<br />
<br />
4,8<br />
<br />
2,4<br />
<br />
49<br />
<br />
67<br />
<br />
4564<br />
<br />
11<br />
<br />
Tuần 20<br />
<br />
4,9<br />
<br />
7,0<br />
<br />
62<br />
<br />
47<br />
<br />
2879<br />
<br />
12<br />
<br />
Tuần 24<br />
<br />
5,4<br />
<br />
4,6<br />
<br />
76<br />
<br />
60<br />
<br />
3015<br />
<br />
9,5<br />
<br />
Ngµy<br />
<br />
Chức năng nội tiết và ngoại tiết của tuỵ ghép hầu như phục hồi về bình thường<br />
trong tuần đầu sau ghép.<br />
Bảng 2: Thay đổi các xét nghiệm chức năng thận.<br />
<br />
68<br />
<br />
ChØ sè<br />
<br />
Ure m¸u (mmol/l)<br />
<br />
Creatinin m¸u (µmol/l)<br />
<br />
N-íc tiÓu 24 giê (ml)<br />
<br />
Trước ghép<br />
<br />
15,9<br />
<br />
162<br />
<br />
1.000<br />
<br />
Ngày 1<br />
<br />
15,7<br />
<br />
173<br />
<br />
1.900<br />
<br />
Ngày 3<br />
<br />
23,4<br />
<br />
203<br />
<br />
4.780<br />
<br />
Ngày 5<br />
<br />
21,5<br />
<br />
179<br />
<br />
4.570<br />
<br />
Tuần 2<br />
<br />
17,0<br />
<br />
174<br />
<br />
3.940<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br />
Tuần 3<br />
<br />
15,2<br />
<br />
153<br />
<br />
4.160<br />
<br />
Tuần 4<br />
<br />
9,3<br />
<br />
116<br />
<br />
3.950<br />
<br />
Tuần 8<br />
<br />
9,8<br />
<br />
103<br />
<br />
3.800<br />
<br />
Tuần 12<br />
<br />
6,8<br />
<br />
67<br />
<br />
4.050<br />
<br />
Tuần 16<br />
<br />
11,6<br />
<br />
95<br />
<br />
3.900<br />
<br />
Tuần 20<br />
<br />
12,9<br />
<br />
74<br />
<br />
3.750<br />
<br />
Tuần 24<br />
<br />
11,8<br />
<br />
111<br />
<br />
3.900<br />
<br />
Thận ghép hoạt động ngay sau mổ. Tuy nhiên, chức năng thận phục hồi tương đối<br />
chậm (đến hết tuần thứ 4 sau mổ các chỉ số ure, creatinin mới về mức bình thường).<br />
BÀN LUẬN<br />
tiểu đã về mức bình thường ngay trong<br />
Với thành công bước đầu của ca ghép<br />
đồng thời tuỵ - thận đầu tiên tại Bệnh viện<br />
Quân y 103, chúng tôi có một số nhận xét<br />
ban đầu như sau:<br />
1. Về phục hồi chức năng các tạng<br />
ghép.<br />
Trong tuần đầu sau ghép, chức năng tuỵ<br />
nội tiết đã phục hồi tốt: nồng độ glucose<br />
máu bình thường, không cần sử dụng<br />
thuốc hạ đường máu, nồng độ insulin và<br />
C-peptid trong giới hạn bình thường, BN<br />
hoàn toàn không còn cơn hạ đường huyết<br />
bất thường như trước ghép. Nồng độ<br />
amylase máu tăng nhẹ vài ngày đầu, sau<br />
đó nhanh chóng trở về giới hạn bình<br />
thường, nồng độ amylase nước tiểu tăng<br />
cao dần về giới hạn sinh lý.<br />
Chức năng thận phục hồi chậm hơn<br />
so với BN chỉ ghép thận đơn thuần. Mặc<br />
dù trước ghép, BN mới bị suy thận mạn<br />
tính giai đoạn II, nhưng sau ghép, ure và<br />
creatinin máu giảm chậm và phải đến tuần<br />
thứ 4 mới trở về giới hạn bình thường.<br />
Trước ghép, BN phải dùng thuốc lợi tiểu<br />
hàng ngày, nhưng sau ghép, lượng nước<br />
<br />
69<br />
<br />
ngày đầu. Chức năng thận ghép chậm<br />
phục hồi hơn so với tuỵ, có lẽ do ảnh<br />
hưởng của thời gian thiếu máu thận ghép<br />
kéo dài, do thực hiện thận ghép sau khi<br />
ghép tuỵ xong (sau hơn 6 giờ).<br />
2. Về hồi sức sau mổ.<br />
Chúng tôi duy trì thông khí nhân tạo 3<br />
ngày sau mổ theo kinh nghiệm các đồng<br />
nghiệp Nhật Bản và một số nước [2, 5].<br />
Việc cho BN ngủ, cung cấp đủ oxy đảm<br />
bảo yên tĩnh để tuỵ ghép phục hồi chức<br />
năng tốt hơn. Bên cạnh việc bồi phụ<br />
nước-điện giải đầy đủ, hợp lý, việc bảo<br />
đảm chống đông tắc mạch của tạng ghép<br />
hết sức quan trọng. Sau mổ, BN được<br />
dùng heparin trọng lượng phân tử thấp,<br />
duy trì PT 20 - 25 giây, APTT 60 - 80 giây<br />
trong 2 tuần đầu, sau đó dùng aspirin liều<br />
thấp uống hàng ngày. Với cách điều trị<br />
như vậy, BN không bị biến chứng tắc<br />
mạch tạng ghép.<br />
3. Về biến chứng sau ghép.<br />
Tuần đầu và tuần 2 sau mổ, BN có thể<br />
bị viêm tuỵ phản ứng (có thể cả tuỵ ghép<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
