Siêu âm xác định giá trị trung bình chiều dài kênh cổ tử cung ở thai phụ song thai từ 20 đến 24 tuần

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> SIÊU ÂM XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ TRUNG BÌNH CHIỀU DÀI  <br /> KÊNH CỔ TỬ CUNG Ở THAI PHỤ SONG THAI TỪ 20 ĐẾN 24 TUẦN <br /> Lê Hoa Duyên*, Lê Hồng Cẩm* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mở đầu: Sinh non là nguồn gốc chính của bệnh suất và tử suất chu sinh trong song thai. Ngày nay, khảo <br /> sát cổ tử cung (CTC) bằng siêu âm đầu dò âm đạo là phương pháp thường được sử dụng để theo dõi các thai kỳ <br /> song thai, bởi vì cổ từ cung ngắn đo được trên siêu âm là một yếu tố nguy cơ quan trọng trong tiên lượng sinh <br /> non. Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội Sản Phụ Khoa Cananda năm 2011, phương pháp đo chiều dài <br /> kênh cổ tử cung bằng siêu âm có thể phát hiện những trường hợp song thai có nguy cơ sinh non cao. Mục tiêu: <br /> Xác định giá trị trung bình của chiều dài kênh CTC bằng siêu âm đầu dò âm đạo ở thai phụ song thai từ tuần 20 <br /> đến tuần 24. Xác định mối liên quan giữa chiều dài kênh CTC với các yếu tố dịch tễ và đặc điểm lâm sàng. <br /> Đối  tượng  ‐  Phương  pháp  nghiên  cứu:  Đây  là  thiết  kế  nghiên  cứu  cắt  ngang,  theo  đó  các  đối  tượng <br /> nghiên cứu được phỏng vấn và siêu âm để thu thập dữ liệu tại một thời điểm. Các thai phụ mang song thai có <br /> tuổi thai từ 20 tuần đến 24 tuần 6 ngày đến khám tại phòng khám thai tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng 10/2012 <br /> đến tháng 4/2013.Sau khi được khảo sát hình thái học thai nhi, thai phụ sẽ được siêu âm đo chiều dài kênh cổ tử <br /> cung bằng đầu dò âm đạo. <br /> Kết quả: Giá trị trung bình chiều dài kênh CTClà 33,0 ± 6,1 mm. Giá trị trung vị chiều dài kênh CTC là <br /> 34,1 mm (7,3 – 44,4). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi, chỉ số khối cơ thể, nghề <br /> nghiệp, trình độ học vấn, số con, tiền căn sảy thai, đặc điểm có thai, loại song thai với giá trị trung bình chiều dài <br /> kênh CTC. Giá trị trung bình chiều dài kênh CTC ở nhóm thai phụ sống ở ngoại thành ngắn hơn trung bình <br /> chiều dài kênh CTC ở nhóm thai phụ sống ở nội thành(p=0,02).Cần có thêm các nghiên cứu đoàn hệ trong tương <br /> lai nhằm khảo sát sự thay đổi chiều dài kênh CTC ở các thai phụ song thai từ 3 tháng đầu cho đến lúc sinh. <br /> Từ khóa: chiều dài kênh cổ tử cung, song thai, sinh non. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> IDENTIFICATION OF THE MEAN VALUE OF THE CERVICAL LENGTH IN WOMEN  <br /> WITH TWIN PREGNANCIES AT 20 ‐ 24 WEEKS GESTATION <br /> Le Hoa Duyen, Le Hong Cam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 87‐94 <br /> Introduction:  Twin pregnancies are associated with a significantly higher rate of perinatal morbidity and <br /> mortality  compared  with  singleton  pregnancies  Sonographic  assessment  of  the  cervical  length  can  predict  the <br /> elevated risk of preterm delivery for twins. According to SOGC Clinical practice guidelines 2011, transvaginal <br /> ultrasound assessment of the cervival length should be performed for screening the risk of preterm birth in twins. <br /> Objective: To identify the mean value of the cervical length and the associated factors to it in women with twin <br /> pregnancies at 20‐24 weeks gestation. <br /> Methods:  A  cross‐sectional  study  was  conducted  at  Tu  Du  hospital  from  October  2012  to  April  2013. <br /> Cervical  length  was  measured  by  transvaginal  sonography  at  20‐24  weeks  gestation  in  161  twin  pregnancies <br /> attending routine antenatal care.  <br /> Results:  The  mean  cervical  length  was  33.0  ±  6.1  mm.  The  median  cervical  length  was  34.1  mm  (7.3  – <br /> * Bộ môn phụ sản Đại học Y dược TPHCM  <br /> Tác giả liên lạc: PGS. TS. Lê Hồng Cẩm <br /> <br /> Sản Phụ Khoa<br /> <br />  ĐT: 0913 645517 <br /> <br /> Email:: lehongcam61@yahoo.com <br /> <br /> 87<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> 44.4).  There  was  no  correlation  between  cervical  length  and  maternal  age,  body  mass  index,  occupation, <br /> education,  parity,  previous  miscarriage,  natural  or  ART  pregnancy,  or  types  of  twins.  There  was  also  a <br /> correlation between cervical length of patients from the inner cities and suburban areas (34.7 mm vs. 32.1 mm, p <br /> = 0.02). <br /> Conclusion: The mean cervical length in women with twin pregnancies at 20‐24 weeks gestation was 33.0 <br /> ± 6.1 mm. Further longitudinal research should be conducted to assess the cervical length to determine the risk <br /> factors of preterm birth.  <br /> Key words: cervical length, twin pregnancies, preterm birth. <br /> kết luận rằng chiều dài kênh CTC từ 15 milimét <br /> MỞ ĐẦU <br /> đến 30 milimét đo được từ tuần thứ 18 đến tuần <br /> Từ những năm 1980, phương pháp siêu âm <br /> thứ 26 có liên quan đến việc tăng nguy cơ sinh <br /> đo  chiều  dài  kênh  CTC  được  sử  dụng  nhằm <br /> non ở song thai(3,6,12,17). <br /> phát hiện những thai phụ có nguy cơ sinh non. <br /> Tại Việt Nam, có một số nghiên cứu về siêu <br /> Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã kết luận nguy <br /> âm đo chiều dài kênh CTC và hiện vẫn chưa có <br /> cơ sinh non có mối tương quan nghịch với chiều <br /> nghiên cứu nào thực hiện siêu âm đánh giá cổ tử <br /> dài kênh cổ tử cung được đo bằng siêu âm đầu <br /> cung <br /> ở  những  thai  kỳ  song  thai.  Vì  vậy,  chúng <br /> dò âm đạo  (2,3,16). Nếu chiều dài kênh cổ tử cung <br /> tôi tiến hành nghiên cứu “Siêu âm xác định giá <br /> ngắn đi, nguy cơ sinh non sẽ tăng lên nhiều lần. <br /> trị  trung  bình  chiều  dài  kênh  cổ  tử  cung  ở  thai <br /> Việc  phát  hiện  chiều  dài  kênh  cổ  tử  cung  ngắn <br /> phụ song thai từ 20 đến 24 tuần”. <br /> giúp phát hiện nguy cơ sinh non sớm, từ đó có <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> những  biện  pháp  theo  dõi,  điều  trị  kịp  thời, <br /> nhằm ngăn chặn cuộc chuyển dạ sinh non hoặc <br /> Thiết kế nghiên cứu <br /> kéo dài tuổi thai nhằm giúp tăng khả năng sống <br /> Nghiên cứu cắt ngang, các đối tượng nghiên <br /> sót  và  giảm  những  biến  chứng  chu  sinh  ở  trẻ <br /> cứu được phỏng vấn và siêu âm để thu thập dữ <br /> sinh non. <br /> liệu tại một thời điểm. Thời điểm nghiên cứu từ <br /> Song  thai  là  một  trong  các  yếu  tố  nguy  cơ <br /> tháng  9  năm  2012  đến  tháng  4  năm  2013.  Địa <br /> gây sinh non(1,16,17). Song thai chiếm tỷ lệ khoảng <br /> điểm  nghiên  cứu  là  phòng  Khám  thai  và  khoa <br /> 1%  tất  cả  các  cuộc  sinh  và  tỷ  lệ  này  ngày  càng <br /> Siêu âm của bệnh viện Từ Dũ. Đề tài nghiên cứu <br /> tăng lên do sự phát triển của các kỹ thuật hỗ trợ <br /> được  sự  phê  chuẩn  của  Hội  đồng  Khoa  học <br /> sinh  sản  trong  điều  trị  vô  sinh.  Sinh  non  là <br /> thuộc Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh <br /> nguồn  gốc  chính  của  bệnh  suất  và  tử  suất  chu <br /> và Hội đồng Khoa học thuộc bệnh viện Từ Dũ. <br /> sinh  trong  song  thai(3).  Khoảng  57%  song  thai <br /> Tất cả các thai phụ tham gia đều được giải thích <br /> được  sinh  trước  37  tuần  tuổi  thai,  bao  gồm <br /> mục tiêu, phương pháp nghiên cứu, sau đó thai <br /> chuyển  dạ  sinh  non  tự  phát  và  chỉ  định  chấm <br /> phụ ký bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu. <br /> dứt thai kỳ vì lý do y khoa(1,5). Theo hướng dẫn <br /> Đối tượng nghiên cứu <br /> thực  hành  lâm  sàng  của  Hội  Sản  Phụ  Khoa <br /> Các thai phụ mang song thai có tuổi thai từ <br /> Cananda năm 2011, phương pháp  đo  chiều  dài <br /> 20  tuần  đến  24  tuần  6  ngày  đến  khám  tại <br /> kênh cổ tử cung bằng siêu âm có thể phát hiện <br /> phòng khám thai tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng <br /> những  trường  hợp  song  thai  có  nguy  cơ  sinh <br /> 10/2012  đến  tháng  4/2013.  Tuổi  thai  được  xác <br /> non cao(12). Ngày nay, khảo sát cổ tử cung bằng <br /> định  dựa  theo  kinh  chót  (đối  với  thai  phụ  có <br /> siêu  âm  đầu  dò  âm  đạo  là  phương  pháp <br /> chu kỳ 28 – 30 ngày đều) hoặc siêu âm 3 tháng <br /> thường  được  sử  dụng  để  theo  dõi  các  thai  kỳ <br /> đầu. Nếu chênh lệch giữa tuổi thai qua 2 cách <br /> song thai, bởi vì cổ từ cung ngắn đo được trên <br /> tính  ≥  7  ngày,  chúng  tôi  chọn  tuổi  thai  được <br /> siêu  âm  là  một  yếu  tố  nguy  cơ  quan  trọng <br /> (5,11,13)<br /> tính theo siêu âm 3 tháng đầu. Những thai phụ <br /> .  Nhiều  tác  giả <br /> trong  tiên  lượng  sinh  non<br /> <br /> 88<br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> không có siêu âm 3 tháng đầu và không nhớ rõ <br /> kinh  chót  đều  không  được  chọn  vào  nhóm <br /> nghiên cứu.Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: Song <br /> thai  có  chỉ  định  chấm  dứt  thai  kỳ  vì  lý  do  y <br /> khoa  (nhiễm  trùng  bào  thai,  dị  tật  nặng,  bất <br /> thường  di  truyền),  hội  chứng  truyền  máu <br /> trong  song  thai,  hội  chứng  truyền  máu  động <br /> mạch  đảo  ngược,  thai  phụ  có  triệu  chứng  của <br /> dọa  sinh  non  hoặc  chuyển  dạ  sinh  non  (đau <br /> bụng,  ra  nhớt  hồng  âm  đạo,  ra  nước  âm  đạo, <br /> cổ  tử  cung  ≥  2cm  và  có  hiện  tượng  xóa  (chẩn <br /> đoán  qua  khám  âm  đạo)),  ra  huyết  âm  đạo <br /> chưa  rõ  nguyên  nhân,  nhau  bám  thấp,  nhau <br /> tiền đạo, đa ối, khâu eo tử cung, u xơ tử cung, <br /> thai  phụ  có  bệnh  lý  nặng  không  thể  tiếp  tục <br /> duy  trì  thai  kỳ  (sản  giật,  tiền  sản  giật  nặng, <br /> bệnh  tim  phổi  mạn  tính  nặng,  bệnh  thận  giai <br /> đoạn  cuối,  xơ  gan  mất  bù,  bệnh  ác  tính  mới <br /> chẩn đoán hoặc đang điều trị). <br /> <br /> Quy trình nghiên cứu <br /> Các thai phụ hội đủ tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ <br /> được phỏng vấn, khám lâm sàng, cận lâm sàng <br /> theo bảng câu hỏi soạn sẵn. Sau khi được phỏng <br /> vấn,  thai  phụ  được  khám  thai  theo  quy  trình <br /> khám thai ở bệnh viện Từ Dũ: Đo mạch, huyết <br /> áp, đánh giá mức độ phù (nếu có), cân nặng, đo <br /> bề  cao  tử  cung,  nghe  tim  thai,  thai  phụ  được <br /> được hướng dẫn cách lấy nước tiểu để làm tổng <br /> phân tích nước tiểu, đo điện tâm đồ. Sau đó, thai <br /> phụ  được  đưa  đến  phòng  siêu  âm  để  khảo  sát <br /> hình  thái  học  thai  nhi  và  siêu  âm  đo  chiều  dài <br /> kênh cổ tử cung. <br /> Kỹ thuật đo chiều dài CTC qua siêu âm ngả <br /> âm đạo như sau: Thai phụ được dặn dò đi tiểu <br /> ngay trước khi tiến hành siêu âm. Thai phụ nằm <br /> ngửa, hai gối gập, đùi gập vào bụng. Đầu dò âm <br /> đạo được bao bằng bao cao su và có một ít gel ở <br /> đầu.  Người  siêu  âm  báo  cho  thai  phụ  biết  bắt <br /> đầu siêu âm, và yêu cầu thai phụ thư giãn, hợp <br /> tác. Đầu dò âm đạo với tần số 5 MHz được nhẹ <br /> nhàng đưa vào âm đạo theo thành trước của âm <br /> đạo cho đến khi thấy hình ảnh cổ tử cung xuất <br /> hiện  trên  màn  ảnh  siêu  âm,  rút  nhẹ  đầu  dò  ra <br /> cho đến khi hình ảnh bị mờ đi, đẩy nhẹ đầu dò <br /> <br /> Sản Phụ Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> trở lại vào âm đạo từ từ cho đến khi hình ảnh cổ <br /> tử cung hiện rõ, không ấn đầu dò lên cổ tử cung. <br /> Điều  chỉnh  đầu  dò  sao  cho  thấy  được  toàn  bộ <br /> hình ảnh cổ tử cung: lỗ trong, lỗ ngoài, kênh cổ <br /> tử cung trên cùng một mặt cắt. Điều chỉnh máy <br /> siêu âm cho hình ảnh rõ nét nhất và hình ảnh cổ <br /> tử cung chiếm toàn bộ màn hình. Tiếp theo là đo <br /> chiều dài kênh CTC. Tiến hành đo 3 lần, giá trị <br /> ngắn nhất sẽ được dùng để phân tích. Kỹ thuật <br /> siêu âm đo chiều dài kênh cổ tử cung bằng đầu <br /> dò  âm  đạo  được  thực  hiện  theo  “Hướng  dẫn <br /> đánh  giá  cổ  tử  cung”,  được  in  trong  sách  Siêu <br /> âm Sản phụ khoa ấn bản lần thứ 5 năm 2008(2).  <br /> Đối với các trường hợp thai phụ mang song <br /> thai  có  chiều  dài  kênh  CTC  ngắn  (≤  25  mm)  sẽ <br /> được  điều  trị  dự  phòng  sinh  non  theo  phác  đồ <br /> của bệnh viện Từ Dũ. <br /> <br /> Công cụ thu thập số liệu <br /> Sổ  khám  thai  của  thai  phụ,  bảng  tính  tuổi <br /> thai, phiếu thu thập số liệu, máy siêu âm có đầu <br /> dò bụng và đầu dò âm đạo Medison X6. <br /> <br /> Phân tích dữ liệu <br /> Toàn  bộ  số  liệu  thu  thập  sẽ  được  quản  lý <br /> bằng  phần  mềm  EXCEL  2007  và  xử  lý  bằng <br /> phần mềm SPSS 11.5. Các biến số định tính được <br /> trình bày dưới dạng tần suất, tỷ lệ %. Các biến số <br /> định  lượng  được  trình  bày  dưới  dạng  giá  trị <br /> trung  bình  và  độ  lệch  chuẩn  nếu  là  phân  phối <br /> chuẩn, hoặc giá trị trung vị và các bách phân vị <br /> nếu không là phân phối chuẩn. Sau khi tính giá <br /> trị  trung  bình  và  tìm  đặc  điểm  phân  bố  của <br /> chiều dài kênh CTC, chúng tôi sẽ dùng các phép <br /> kiểm để khảo sát mối tương quan giữa chiều dài <br /> CTC với các yếu tố: tuổi, nơi ở, nghề nghiệp, chỉ <br /> số khối cơ thể, số lần sinh con, tiền căn sản khoa, <br /> loại song thai, đặc điểm có thai và tuổi thai lúc <br /> sinh.  Chúng  tôi  dùng  kiểm  định  Chi  bình <br /> phương  hoặc  phép  kiểm  Fisher  cho  các  biến <br /> định  tính.  Đối  với  các  biến  định  lượng,  nếu  sự <br /> phân  bố  các  giá  trị  chiều  dài  kênh  CTC  theo <br /> phân phối chuẩn, chúng tôi sử dụng phép kiểm <br /> Student‐T,  One  Way  ANOVA;  nếu  sự  phân  bố <br /> các giá trị chiều dài kênh CTC không theo phân <br /> phối chuẩn: sự tương quan giữa các biến số nếu <br /> <br /> 89<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> có  sẽ  được  khảo  sát  bằng  phép  kiểm  phi  tham <br /> số. Giá trị p ≤ 0,05 được xem là có ý nghĩa thống <br /> kê. Chúng tôi cũng phân tích hồi quy logistic để <br /> khảo  sát  mối  liên  hệ  giữa  các  yếu  tố  tuổi  mẹ, <br /> chiều  cao,  chỉ  số  khối  cơ  thể,  nơi  ở,  số  lần  sinh <br /> con, đặc điểm có thai, loại song thai, tiền căn sản <br /> khoa với chiều dài kênh CTC ngắn hơn 25 mm. <br /> <br /> KẾT QUẢ <br /> Từ  tháng  10/2012  đến  tháng  4/2013,  có  188 <br /> thai phụ song thai có tuổi thai từ 20 tuần đến 24 <br /> tuần đến khám thai tại bệnh viện Từ Dũ. Có 27 <br /> trường  hợp  không  thỏa  điều  kiện  chọn  mẫu:  1 <br /> thai phụ chấm dứt thai kỳ vì tiền sản giật nặng, <br /> 3 thai phụ chấm dứt thai kỳ vì dị tật nặng, 1 thai <br /> phụ  song  thai  có  một  nhiễm  sắc  thể  X,  11  thai <br /> phụ  song  thai  một  bánh  nhau  có  hội  chứng <br /> truyền máu song thai, 1 thai phụ song thai một <br /> bánh nhau với một thai không đầu không tim, 1 <br /> thai  phụ  song  thai  có  khâu  eo  tử  cung,  2  thai <br /> phụ song thai có u xơ tử cung, 3 thai phụ song <br /> thai có một thai đã chết, 1 thai phụ song thai có <br /> triệu  chứng  ra  huyết  âm  đạo,  và  3  trường  hợp <br /> không  đồng  ý  tham  gia  nghiên  cứu.  Vì  vậy <br /> chúng  tôi  còn  161  trường  hợp  song  thai  từ  20 <br /> đến 24 tuần thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu. <br /> chieudai kenh ctc<br /> 50<br /> <br /> 40<br /> <br /> Tần 30<br /> suất<br /> Frequency<br /> <br /> 20<br /> <br /> 10<br /> <br /> Std. Dev = 6.13<br /> Mean = 33.0<br /> N = 161.00<br /> <br /> 0<br /> 8.0<br /> <br /> 12.0<br /> <br /> 16.0 20.0 24.0 28.0 32.0 36.0 40.0 44.0<br /> <br /> 10.0 14.0 18.0 22.0 26.0 30.0 34.0 38.0 42.0<br /> <br /> chieudai kenh ctc<br /> Chiều dài kênh CTC (mm<br /> )<br /> <br />  <br /> <br /> Biểu đồ 1: Sự phân bố chiều dài kênh cổ tử cung của <br /> 161 thai phụ <br /> Các thai phụ trong nhóm nghiên cứu có độ <br /> tuổi  từ  18  đến  42  tuổi,  với  tuổi  trung  bình  là <br /> 29,5±5,12 tuổi. Đa số thai phụ có độ tuổi ≤ 35 tuổi <br /> (85,7%). Chiều cao của thai phụ dao động từ 142 <br /> cm đến 168 cm, với chiều cao trung bình là 155,6 <br /> <br /> 90<br /> <br /> ± 4,7 cm. Chỉ số khối cơ thể nằm trong khoảng <br /> từ  16,7  kg/m2  đến  26,3  kg/m2,  với  giá  trị  trung <br /> bình là 20,7 ± 1,79 kg/m2. Có 140 thai phụ có chỉ <br /> số khối cơ thể từ 18,5 kg/m2 đến 25 kg/m2, chiếm <br /> tỷ lệ cao nhất trong nhóm nghiên cứu 87,0%. Đa <br /> số  các  thai  phụ  sống  ở  ngoại  thành  (65,8%).  Số <br /> thai phụ thuộc nhóm lao động trí óc chiếm tỷ lệ <br /> cao nhất (40,4%). Đa số các thai phụ có trình độ <br /> học vấn cấp 2 và cấp 3 (63,4%). <br /> Có 88 thai  phụ  sinh  con  so  và  73  thai  phụ <br /> sinh  con  rạ,  chiếm  tỷ  lệ  lần  lượt  là  54,7%  và <br /> 45,3%. Có 3 thai phụ có tiền căn sinh non