So sánh gây mê kiểm soát nồng độ đích và truyền liên tục bằng propofol cho phẫu thuật nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng ở bệnh nhân ngoại trú

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST

Báo xấu

91
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm so sánh hiệu quả vô cảm, tính an toàn của gây mê kiểm soát nồng độ đích và truyền liên tục propofol cho phẫu thuật nội soi (PTNS) tán sỏi niệu quản ngược dòng (TSNQND). Đối tượng và phương pháp: 120 bệnh nhân (BN) tán sỏi niệu quản ngược dòng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: So sánh gây mê kiểm soát nồng độ đích và truyền liên tục bằng propofol cho phẫu thuật nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng ở bệnh nhân ngoại trú

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sô sè 9-2016 SO SÁNH GÂY MÊ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH VÀ TRUYỀN LIÊN TỤC BẰNG PROPOFOL CHO PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁN SỎI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG Ở BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ T Đ c Lu n*; Nguy n Trung Kiên** TÓM TẮT Mục tiêu: so sánh hiệu quả vô cảm, tính an toàn của gây mê kiểm soát nồng độ đích và truyền liên tục propofol cho phẫu thuật nội soi (PTNS) tán sỏi niệu quản ngược dòng (TSNQND). Đối tượng và phương pháp: 120 bệnh nhân (BN) TSNQND được chia thành 2 nhóm: nhóm 1 (n = 60) gây mê kiểm soát nồng độ đích; nhóm 2 gây mê bằng truyền liên tục propofol qua bơm tiêm điện. Kiểm soát thông khí qua mask thanh quản (MTQ). Điều chỉnh độ mê theo thang điểm PRST; ngưng propofol trước khi kết thúc can thiệp khoảng 5 phút, rút MTQ tại phòng mổ khi BN tỉnh, đáp ứng tốt theo y lệnh; cho xuất viện khi thang điểm Chung F sửa đổi ≥ 9. Kết quả: tiêu thụ propofol nhóm 1 (473,9 ± 151,3mg) thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm 2 (537,6 ± 169,5mg). Thời gian hồi tỉnh và thời gian nằm hồi tỉnh trung bình nhóm 1 và nhóm 2 tương ứng theo thứ tự 13,9 ± 5,4; 17,8 ± 8,6 phút và 38,5 ± 11,6; 44,7 ± 10,5 phút; p < 0,05. Tỷ lệ BN xuất viện trong 6 giờ đầu ở nhóm 1 (31,7%) cao hơn nhóm 2 (20%); p < 0,05. Tiểu buốt, tiểu dắt gặp ở 2 nhóm với tỷ lệ lần lượt 25% và 31,7%; bí tiểu hai nhóm lần lượt là 6,7% và 5%. Kết luận: gây mê kiểm soát nồng độ đích bằng propofol cho phẫu thuật TSNQND ở BN ngoại trú tiêu thụ ít propofol hơn, thời gian hồi tỉnh ngắn hơn và tỷ lệ xuất viện trong vòng 6 giờ cao hơn so với truyền liên tục propofol. * Từ khóa: Tán sỏi niệu quản ngược dòng; Kiểm soát nồng độ đích; Propofol, Bệnh nhân ngoại trú. Comparison between Target Controlled Infusion Anesthesia and Continuous Infusion with Propofol for Retrograde Ureteroscopic Lithotripsy in Outpatients Summary Objectives: To compare the efficacy and safety of target controlled infusion (TCI) anesthesia and continuous infusion with propofol for retrograde ureteroscopic lithotripsy in outpatients. Subjects and methods: A prospective study on 120 outpatients who was divided into two groups: group 1 (n = 60) target controlled infusion anesthesia and group 2 (n = 60) continuous infusion with propofol for retrograde ureteroscopic lithotripsy. Ventilation was controlled through laryngeal mask. Deep anesthesia level was adjusted based on Evan’s PRST score. Propofol infusion stopped 5 minutes before ending procedure and laryngeal mask was withdrawn if the patients responsed well the command; the patients were discharged if Chung F score ≥ 9. * BÖnh viÖn 30/4 - Bé C«ng an ** BÖnh viÖn Qu©n y 103 Ng i ph n h i (Corresponding): NguyÔn Trung Kiªn (drkien103@gmail.com) Ngày nh n bài: 30/06/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 04/11/2016 Ngày bài báo đ 166 c đăng: 24/11/2016 t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2016 Results: The average consumption of propofol in group 1 (473.9 ± 151.3 mg) was significantly lower than the group 2 (537.6 ± 169.5 mg). Recovery time and duration in recovering room in both groups were 13.9 ± 5.4; 17.8 ± 8.6 min and 38.5 ± 11.6; 44.7 ± 10.5 min, respectively, p < 0.05; the rate of discharging within 6 hours in group 1 (31.7%) was significantly higher than group 2 (20%). The rate of dysuria, urinary retention in both groups were 25%, 6.7% and 31.7%, 5%, respectively. Conclusions: Target controlled infusion with propofol provided good effectiveness of anesthesia for retrograde ureteroscopic lithotripsy in outpatients; less propofol consumption; faster recovery; shorter duration in recovering room and higher rate of discharge from hospital within 6 hours when compared with continuous propofol infusion. Side effects were mild and transient. * Key words: Retrograde ureteroscopic lithotripsy; Target controlled infusion; Propofol; Outpatients. ĐẶT VẤN ĐỀ Những tiến bộ không ngừng trong PTNS và gây mê hồi sức đã tạo một bước tiến lớn trong lĩnh vực vô cảm và phẫu thuật về trong ngày [3]. Gây mê kiểm soát nồng độ đích bằng propofol, kiểm soát thông khí qua MTQ đã được một số tác giả ngoài nước nghiên cứu về hiệu quả và tính an toàn cho phẫu thuật ngoại trú TSNQND nhưng vẫn còn chưa được nghiên cứu ở Việt Nam [1, 7, 8]. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: So sánh hiệu quả vô cảm và tính an toàn của phương pháp gây mê kiểm soát nồng độ đích với truyền liên tục propofol có kiểm soát đường thở bằng MTQ cho PTNS TSNQND ở BN ngoại trú. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng và nguyên vật liệu nghiên cứu. - Đối tượng nghiên cứu: 120 BN PTNS TSNQND tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ 10 - 2011 đến 12 - 2012, chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm, mỗi nhóm 60 BN: Nhóm 1: gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích bằng propofol. Nhóm 2: gây mê tĩnh mạch bằng truyền liên tục propofol qua bơm tiêm điện. Cả 2 nhóm được kiểm soát thông khí qua MTQ. * Tiêu chuẩn lựa chọn: - BN có chỉ định TSNQND ngoại trú, thời gian can thiệp dự kiến không quá 90 phút; đồng ý tham gia nghiên cứu, tuổi từ 16 - 70, phân loại sức khỏe ASA I, II, chỉ số BMI ≤ 30 kg/m2; có người chăm sóc, có điện thoại để liên lạc, nơi ở cách bệnh viện không quá một giờ đi taxi. * Tiêu chuẩn loại trừ: BN không đồng ý tham gia nghiên cứu; viêm đường hô hấp; đã mổ mở đường tiết niệu; phụ nữ có thai; đang dùng thuốc kháng đông. Đưa ra khỏi nghiên cứu BN có biến chứng, phải chuyển đổi phương pháp can thiệp; phải dùng thuốc giãn cơ; không đặt được MTQ; can thiệp kéo dài hơn 90 phút. - Thuốc, phương tiện nghiên cứu: propofol ống 20 ml (200 mg) (Hãng Astra-Zeneca), fentanyl ống 2 ml (100 mcg) (Hãng Jansen), midazolam ống 1 ml (1mg) (Hãng Roch, Thụy Sỹ). Máy gây mê Datex-Ohmeda, monitor Nihon Kohden, máy TCI Terumo TE 372 (Nhật Bản), bơm tiêm điện (Hãng B/Braun, Đức), MTQ ProSeal các số (Hãng Johnson, Mỹ), máy tán sỏi laser Revolix (Hãng LISA, Đức). 167 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sô sè 9-2016 2. Phương pháp nghiên cứu. Tiến cứu can thiệp lâm sàng, ngẫu nhiên có đối chứng. * Phương pháp tiến hành: - Chuẩn bị BN: bổ sung các xét nghiệm, giải thích cho BN, hướng dẫn cách đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS (Visual Analogue Scale), nhịn ăn trước mổ ít nhất 6 giờ, bơm rửa trực tràng bằng fleet enema sáng sớm hôm can thiệp. - Tại phòng mổ: đặt đường truyền tĩnh mạch kim luồn số 20G, theo dõi huyết áp, SpO2, ECG, thở oxy qua mũi 3 lít/phút. Tiêm tĩnh mạch 1 mg midazolam; tiêm fentanyl tĩnh mạch theo cân nặng: ≤ 50 kg, từ 51 - 75 kg, ≥ 75 kg tương ứng là 100 µg, 150 µg, 200 µg. + Khởi mê: nhóm 1 khởi mê với nồng độ đích huyết tương (Cp) 6 µg/ml, khi BN mất đáp ứng với lời nói giảm Cp xuống 4 µg/ml. Nhóm 2 tiêm propofol bằng tay trong vòng 20 giây liều 2,5 mg/kg cân nặng với BN ≤ 55 tuổi; 2 mg/kg với những BN còn lại. Thông khí bóp bóng oxy 100%, đặt MTQ; sau đó truyền liên tục qua bơm tiêm điện liều 10 mg/kg/giờ. Kiểm soát thông khí thể tích với Vt = 6 - 8 ml/kg, tần số 12 - 14 lần/phút, tỷ lệ I/E = 1/2. + Duy trì mê: nhóm 1 duy trì mê với nồng độ đích não (Ce) 4 µg/ml, nếu điểm PRST ≥ 3, tăng Ce lên mỗi lần 0,5 µg/ml nhưng không quá 5 µg/ml. Nhóm 2 duy trì tốc độ truyền 10 mg/kg/giờ, điều chỉnh liều propofol giữ điểm PRST < 3; khi BN có điểm PRST ≥ 3, tăng mỗi lần 0,5 mg/kg/giờ nhưng không quá 12 mg/kg/giờ. 168 Khi BN có dấu hiệu mê sâu (điểm PRST = 0, huyết áp hạ, tần số tim chậm), truyền nhanh 100 ml dịch tinh thể trong 2 phút; giảm Ce mỗi lần 0,5 µg/ml ở nhóm 1 và giảm 0,5 mg/kg/giờ ở nhóm 2. Nếu huyết áp vẫn giảm > 20% so với giá trị huyết áp ban đầu, tiêm 3 mg ephedrin tĩnh mạch. Nếu nhịp tim chậm, tiêm tĩnh mạch atropin 0,5 mg. Bảng 1: Điểm PRST của Evans [5]. Thông số Huyết áp tâm thu (mmHg) Tần số tim(l/ph) Mồ hôi Nước mắt Giá trị Điểm < mức nền + 15 0 < mức nền + 30 1 > mức nền + 30 2 < mức nền + 15 0 < mức nền + 30 1 > mức nền + 30 2 Không có 0 Sờ thấy ẩm ướt 1 Chảy thành giọt 2 Mắt ướt bình thường 0 Ướt nhiều 1 Chảy nước mắt, mí mắt nhắm 2 + Kết thúc mê: ngưng propofol trước khi kết thúc can thiệp khoảng 5 phút; truyền tĩnh mạch paracetamol chai 1 g (100 ml) 120 giọt/phút; rút MTQ tại phòng mổ khi BN tỉnh, đáp ứng tốt theo y lệnh. - Tại phòng hồi tỉnh: thở oxy qua mũi 4 lít/phút; đánh giá mức độ tỉnh theo điểm OAA/S; đánh giá tiêu chuẩn Aldrete mỗi 3 - 5 phút, khi điểm Aldrete đạt ≥ 9, chuyển BN đến phòng hậu phẫu. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2016 Bảng 2: Tiêu chuẩn Aldrete sửa đổi Điểm SpO2 > 92% (thở khí trời)/ > 90%/< 90% có thở O2 2/1/0 Thở sâu và ho dễ/nhanh nông/ngưng thở hoặc tắc thở 2/1/0 Huyết áp = ± 20%/± 20% - 50%/> ± 50% so với trước mổ 2/1/0 Tỉnh táo hoàn toàn/thức dậy khi gọi/không đáp ứng 2/1/0 Cử động 4 chi/cử động 2 chi/không cử động 2/1/0 Tại phòng hậu phẫu: tiêm bắp 30 mg ketorolac, truyền tĩnh mạch paracetamol 1 g (100 ml); đánh giá điểm Chung F sửa đổi mỗi 30 - 60 phút, cho BN làm thủ tục xuất viện khi điểm Chung F đạt ≥ 9 điểm. Bảng 3: Tiêu chuẩn chung F Dấu hiệu Sự ổn định các dấu hiệu sinh tồn (huyết áp, mạch, hô hấp) Điểm Thay đổi < 20% so với giá trị nền Thay đổi 20 - 40% so với giá trị nền Thay đổi > 40% so với giá trị nền 2 1 0 Khả năng đi lại Đi lại bình thường, không chóng mặt Đi lại nếu có người giúp đỡ Đi lại khó khăn, chóng mặt 2 1 0 Buồn nôn và nôn Nhẹ/trung bình/nặng 2/1/0 Đau Nhẹ/trung bình/nặng 2/1/0 Chảy máu Nhẹ/trung bình/nặng 2/1/0 - Tại nhà của BN: đánh giá qua điện thoại theo bảng câu hỏi, các biến chứng và tác dụng không mong muốn; BN được tư vấn qua điện thoại khi cần. - Một số thời điểm theo dõi: T0: nhận BN; T1: trước khởi mê; T2: mất tri giác; T3: trước đặt MTQ; T4: 1 phút sau đặt MTQ; T5: trước can thiệp; T6: can thiệp được 1 phút; T7: can thiệp được 5 phút (trong can thiệp); T8: trước khi kết thúc can thiệp 5 phút (cuối can thiệp); T9: hồi tỉnh; T10: trước rút MTQ; T11: 1 phút sau rút MTQ. - Các số liệu được xử lý bằng phần mềm y sinh học SPSS 18.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm chung. Bảng 4: Đặc điểm về tuổi, giới, chỉ số BMI, vị trí sỏi, thời gian can thiệp. Chỉ tiêu Kết quả p Nhóm 1 (n = 60) Nhóm 2 (n = 60) Tuổi (năm) 46,5 ± 12,9 [21 - 70] 45,2 ± 12,7 [21 - 70] Giới nam/nữ 33/27 32/28 22,7 ± 2,9 [16,9 - 29,7] 22,7 ± 2,8 [17,1 - 29,3] 2 BMI (kg/m ) Vi trí sỏi niệu quản: 1/3 dưới/giữa/trên Thời gian can thiệp (phút) 36/23/1 38/20/2 25,8 ± 17,4 [5 - 90] 24,8 ± 16,1 [5 - 70] > 0,05 (Giá trị trung bình ± SD, hoặc giá trị %, hoặc [min-max]). 169 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sô sè 9-2016 2. Hiệu quả vô cảm. * Đánh giá độ mê theo thang điểm PRST: Bảng 5: Độ mê theo PRST. Thời điểm Nhóm 1 (n = 60) Nhóm 2 (n = 60) T3 0,5 ± 0,7 0,2 ± 0,4 T4 0,9 ± 0,7 0,7 ± 0,5 T5 0,5 ± 0,7 0,2 ± 0,4 T6 1,3 ± 0,9 1,1 ± 0,7 T7 1,5 ± 0,9 1,3 ± 0,9 T8 1,8 ± 0,9 1,7 ± 0,6 p < 0,05 > 0,05 (Giá trị trung bình ± SD, hoặc giá trị %, hoặc [min-max]). * Các chỉ tiêu chung trong gây mê, hồi tỉnh và xuất viện: Bảng 6: Kết quả Chỉ tiêu p Nhóm 1 (n = 60) Nhóm 2 (n = 60) Thời gian mất tri giác (giây) 45,3 ± 6,6 [26 - 52] 39,7 ± 9,1 [20 - 50] Thời gian đủ điều kiện đặt mask 4,4 ± 0,7 [3,3 - 6,7] 3,9 ± 0,8 [2,0 - 5,7] Thời gian gây mê (phút) 40,7 ± 17,6 [19 - 105] 41,8 ± 15,9 [20 - 78] > 0,05 Tổng liều propofol (mg) 473,9 ± 151,3 [200 - 950] 537,6 ± 169,5 [220 - 950] < 0,05 12/60 (20%) 23/60 (38,3%) < 0,05 144,2 ± 20,8 [100 - 200] 143,3 ± 21,5 [100 - 200] > 0,05 13,9 ± 5,4 [7 - 35] 17,8 ± 8,6 [4 - 50] < 0,05 38,5 ± 11,6 [15 - 60] 44,7 ± 10,5 [15 - 60] < 0,05 9,9 ± 4,1 [3 - 20] 10,8 ± 4,9 [3 - 20] > 0,05 Hạ huyết áp cần tiêm ephedrin (%) Tổng liều fentanyl (µg) Thời gian hồi tỉnh (phút) Thời gian nằm hồi tỉnh (phút) Thời gian xuất viện (giờ) < 0,05 (Giá trị trung bình ± SD, hoặc giá trị %, hoặc [min-max]) * Mức độ đau theo thang điểm VAS tại một số thời điểm nghiên cứu: Bảng 7: Điểm VAS của BN tại một số thời điểm nghiên cứu. Nhóm Nhóm 1 (n = 60) Nhóm 2 (n = 60) p Tại phòng hồi tỉnh 1,4 ± 0,8 1,2 ± 0,9 > 0,05 Tại phòng hậu phẫu 3,0 ± 0,4 2,9 ± 0,5 > 0,05 Tại nhà của BN 1,8 ± 0,5 1,8 ± 0,5 > 0,05 Thời điểm (Giá trị trung bình ± SD, hoặc giá trị %, hoặc [min-max]). 170