So sánh kết quả khâu rách một phần và toàn phần chóp xoay qua nội soi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> SO SÁNH KẾT QUẢ KHÂU RÁCH MỘT PHẦN VÀ TOÀN PHẦN CHÓP <br /> XOAY QUA NỘI SOI <br /> Tăng Hà Nam Anh*  <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mở đầu: Cho đến hiện tại, kỹ thuật khâu chóp xoay qua nội soi khớp là kỹ thuật phổ biến nhất được dùng <br /> cho điều trị rách chóp xoay. Có nhiều báo cáo về vấn đề điều trị rách chóp xoay qua nội soi nhưng có ít báo cáo so <br /> sánh kết quả khâu chóp xoay qua nội soi giữa hai nhóm rách một phần và rách toàn phần chóp xoay. <br /> Mục tiêu nghiên cứu: So sánh kết quả khâu chóp xoay bị rách qua nội soi giữa hai nhóm rách một phần và <br /> rách hoàn toàn. <br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiền cứu. 184 bệnh nhân có rách chóp xoay được điều trị <br /> bằng khâu qua nội soi, 144 bệnh nhân được theo dõi và được xếp vào nhóm nghiên cứu. Tuổi trung bình bệnh <br /> nhân  là  53,5+/‐  9,2  Thời  gian  theo  dõi  trung  bình  31,09  +/‐  11,55  tháng((ngắn  nhất  11  tháng,  lâu  nhất  55 <br /> tháng). Nhóm rách một phần ((nhóm 1) có 77 bệnh nhân. Nhóm 2 là nhóm rách hoàn toàn có 67 bệnh nhân. <br /> Kết quả: Nhóm 1 có điểm trung bình trong hệ thống đánh giá điểm của Constant 87,95+/‐ 10,08 (min 30, <br /> max 100) điểm sau mổ và đạt được trung bình 32,33+/‐ 2,81 điểm trong hệ thống đánh giá của UCLA. Ở nhóm <br /> 2 điểm Constant 87,57 +/‐ 8,77 (min 62, max 100) điểm sau mổ và điểm trung bình của UCLA là 32,49+/‐2,40 <br /> điểm. Không có sự khác biệt về điểm constant trong hai nhóm với P=0.81 hay điểm UCLA với P=0.70.  <br /> Kết luận: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả cuối cùng trong điều trị khâu rách chóp xoay <br /> qua nội soi giữa nhóm rách toàn phần hay rách bán phần chóp xoay. <br /> Mức độ tin cậy của nghiên cứu: mức độ IV.  <br /> Từ khóa: rách một phần chóp xoay, rách toàn phần chóp xoay, chóp xoay, khâu chóp xoay qua nội soi, khớp vai. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> ARTHROSCOPIC REPAIRS FOR PARTIAL AND FULL‐THICKNESS ROTATOR CUFF TEARS: A <br /> COMPARISON OF TWO GROUPS <br /> Tang Ha Nam Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 67 ‐ 70 <br /> Background: Nowadays, arthroscopic rotator cuff repair is the most common technique to treat rotator cuff <br /> tears. There are many reports about the results of rotator cuff repairs, but few of them have compared the results <br /> of two groups of partial and full‐thickness rotator cuff repairs. <br /> Purpose:  To compare the results of arthroscopic rotator cuff repairs for partial‐thickness rotator cuff tears <br /> (PTRCT) and for full‐thickness rotator cuff tears (FTRCT). <br /> Materials and Methods: Perspective serial follow‐up study. Of 75 consecutive patients who were treated <br /> with arthroscopic rotator cuff repair, 25 patients who were followed‐up for 17.3 months (min 13 months, max 25 <br /> months) were enrolled in study. The average age of the patients was 53.2. years, and the mean duration of follow‐<br /> up was 17.3+/‐3.5 months. The group of PTRCT had 11 patients and group of FTRCT 14 patients. <br /> Results:  The  PTRCT  group  attained  87.95+/‐  10.08  points  (min  30,  max  100)  in  Constant  scores  and <br /> average 3.,33+/‐ 2.81points of UCLA score. The FTRCT group showed 87.57 +/‐ 8.77 (min 62, max 100) points <br /> in  Constant  scores  and  attained  32.49+/‐2.40  points  of  UCLA  score.  There  were  no  significant  differences  of <br /> * Khoa Chấn thương chỉnh hình ‐ Bệnh viện Nguyễn Tri Phương. <br /> Tác giả liên lạc: ThS BS Tăng Hà NaAnh   ĐT: 0933002400 <br />  Email: tanghanamanh@yahoo.fr <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương <br /> <br /> 67<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013<br /> <br /> constant score (P=0.81) or of UCLA score (P=0.70) between the 2 groups.  <br /> Conclusions: There were no significant differences of the results of the arthroscopic rotator cuff repair for all <br /> partial and full‐thickness rotator cuff tears. Level of evidence: level IV.  <br /> Keywords:  Rotator  cuff,  partial‐thickness  tears,  full‐thickness  tears,  arthroscopic  rotator  cuff  repair, <br /> shoulder.<br /> <br /> MỞ ĐẦU <br /> Kể  từ  khi  Munro  mô  tả  lần  đầu  tiên  tổn <br /> thương rách chóp xoay vào năm 1788(8), cho đến <br /> nay  đã  có  rất  nhiều  nghiên  cứu  về  giải  phẫu, <br /> sinh bệnh học và các phương pháp điều trị cho <br /> bệnh lý rách chóp xoay. Tại Việt Nam, kỹ thuật <br /> nội  soi  khớp  vai  đã  được  triển  khai  bước  đầu <br /> cho việc điều trị các tổn thương trật khớp vai tái <br /> hồi, tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau và <br /> khâu  rách  chóp  xoay.  Phương  pháp  khâu  chóp <br /> xoay  hoàn  toàn  qua  nội  soi  cũng  đã  được  triển <br /> khai  tuy  nhiên  trong  y  văn  Việt  Nam  chưa  có <br /> những nghiên cứu cụ thể đánh giá kết quả chức <br /> năng khớp vai sau mổ theo tuổi, giới, kiểu rách <br /> chóp xoay đặc biệt là điều trị rách một phần hay <br /> hoàn toàn vẫn còn là vấn đề bàn cãi. Đây là vấn <br /> đề còn thiếu trong y văn Việt Nam và là vấn đề <br /> cần phải nghiên cứu. <br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu <br /> Đánh  giá  chức  năng  của  khớp  vai  sau  mổ <br /> khâu  chóp  xoay  hoàn  toàn  qua  nội  soi  theo <br /> tuổi,  giới,  kiểu  rách  chóp  xoay  bán  phần  hay <br /> toàn phần. <br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Đối tượng nghiên cứu <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh <br /> Tất  cả  các  bệnh  nhân  trên  18  tuổi  không <br /> phân biệt giới tính có các dấu hiệu lâm sàng và <br /> cận lâm sàng của rách chóp xoay bán phần hay <br /> toàn  phần,  đã  được  điều  trị  bằng  thuốc  kháng <br /> viêm  giảm  đau  nonsteroide  hoặc  corticoide, <br /> thuốc  giảm  đau  đơn  thuần,  thuốc  giãn  cơ,  tập <br /> vật lí trị liệu trong vòng ít nhất 12 tuần (thời gian <br /> để  gân  lành  vào  xương  theo  nghiên  cứu  trên <br /> thực  nghiệm  của  St.Pierre(7))  nhưng  thất  bại. <br /> Không  có  chống  chỉ  định  phẫu  thuật  đặc  biệt <br /> cho các trường hợp rách chóp xoay.  <br /> <br /> 68<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ <br /> Những  bệnh  nhân  nào  có  chống  chỉ  định <br /> phẫu thuật vì bệnh lý nội khoa hoặc không thể <br /> gây mê nội khí quản sẽ được loại ra khỏi nhóm <br /> nghiên  cứu.  Những  bệnh  nhân  có  rách  chóp <br /> xoay rất lớn không thể khâu lại được cũng được <br /> loại trừ ra khỏi nhóm nghiên cứu.  <br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu <br /> Nghiên cứu tiền cứu mô tả, mức độ tin cậy <br /> mức độ 4. <br /> Lập hồ sơ bệnh án theo dõi từ lúc nhập viện <br /> đến lúc kết thúc nghiên cứu. <br /> Bảng  phân  loại  rách  chóp  xoay  toàn  phần <br /> của  DeOrio  và  Cofield(4),  phân  loại  rách  chóp <br /> xoay bán phần của Ellman(5) được dùng để phân <br /> loại rách chóp xoay trong nghiên cứu này.  <br /> Tất  cả  bệnh  nhân  đều  được  phẫu  thuật  bởi <br /> một phẫu thuật viên. <br /> <br /> Các phương pháp khâu gân qua nội soi <br /> Nếu rách bán phần ở phần mặt khớp: dùng <br /> lưỡi bào cắt lọc phần gân đứt cho đến khi gân <br /> chảy  máu,  đánh  giá  bề  rộng  của  phần  gân  bị <br /> rách, nếu lớn hơn 6mm tiến hành khâu gân. Có <br /> hai kỹ thuật có thể dùng. Hoặc làm rách hoàn <br /> toàn  và  khâu  lại  gân  nếu  chất  lượng  gân  còn <br /> lại quá xấu hoặc quá mỏng, hoặc dùng hai chỉ <br /> neo xuyên qua phần gân chóp xoay, đóng neo <br /> vào  xương  chổ  tiếp  giáp  xương  sụn.  Cột  chỉ <br /> của  hai  neo  với  nhau  để  ép  gân  xuống  mặt <br /> xương  (kỹ  thuật  khâu  xuyên  gân)  nếu  phần <br /> gân còn lại còn tốt. <br /> Nếu  rách  bán  phần  mặt  hoạt  dịch:  dùng <br /> lưỡi bào cắt lọc phần gân rách, làm rách hoàn <br /> toàn gân nếu phần gân còn lại quá mỏng hoặc <br /> chất  lượng  gân  không  tốt  sau  đó  kéo  gân  ra <br /> khâu đính vào xương của mấu động lớn. Nếu <br /> phần  gân  còn  lại  tốt  sẽ  giữ  lại  mà  không  cắt <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 <br /> rách  hoàn  toàn.  Đóng  neo  sát  bờ  ngoài  mấu <br /> động lớn và chỉ khâu phần gân rách. <br /> Nếu  rách  hoàn  toàn:  đánh  giá  hình  dạng <br /> rách để xác định kiểu khâu, dùng lưỡi bào cắt <br /> lọc phần gân hư, cắt lọc vùng chỗ bám của gân <br /> mà không mài đi phần vỏ xương, chủ yếu mài <br /> cho  đến  khi  chảy  máu  từ  xương.  Tiến  hành <br /> khâu  gân  vào  xương  theo  kỹ  thuật  một  hàng <br /> hay bắc cầu. <br /> <br /> Chương trình phục hồi chức năng sau mổ <br /> Chương  trình  phục  hồi  chức  năng  sau  mổ <br /> chúng  tôi  áp  dụntg  chương  trình  của  tác  <br /> giả Cohen(3).  <br /> <br /> KẾT QUẢ <br /> Từ ngày 1 tháng 6 năm 2007 đến 31 tháng <br /> 12  năm  2010  có  144  trên  tổng  số  184  trường <br /> hợp  rách  chóp  xoay  đã  được  phẫu  thuật  và <br /> theo dõi được. Trong đó 119 trường hợp được <br /> chụp  cộng  hưởng  từ.  Có  83  nữ  chiếm  57,64%, <br /> 61 nam chiếm 42,36%. Như vậy tỉ lệ giữa bệnh <br /> nhân  nữ  và  nam  là  1,37,  nữ  nhiều  hơn  nam <br /> trong bệnh lý rách chóp xoay. <br /> Tuổi trung bình của cả nhóm là 53,5 trong <br /> đó  nhỏ  nhất  là  19  tuổi  và  lớn  nhất  là  84  tuổi. <br /> Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nữ là 54 <br /> trong  đó  nhỏ  nhất  là  19,  lớn  nhất  là  78.  Tuổi <br /> trung  bình  của  nhóm  bệnh  nhân  nam  là  53 <br /> trong đó nhỏ nhất là 34, lớn nhất là 84.  <br /> Thời  gian  theo  dõi  trung  bình  là  31  tháng <br /> với thời gian theo dõi tối thiểu là 11 tháng, và <br /> thời gian theo dõi tối đa 55 tháng. <br /> <br /> Kết quả rách bán phần và toàn phần <br /> Bảng 2. Phân bố số liệu rách toàn phần và rách hoàn <br /> toàn <br /> Phân loại rách Số bệnh nhân Tỉ lệ Tỉ lệ cộng dồn<br /> Rách bán phần<br /> 77<br /> 53,47%<br /> 53,47<br /> Rách toàn phần<br /> 67<br /> 46,53%<br /> 100,00<br /> Tổng số<br /> 144<br /> 100,00<br /> <br /> Rách  bán  phần  là  77  (53,47%),  rách  toàn <br /> phần là 67 (46,53%). Trong nhóm rách toàn phần <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> có  1  ca  rách  nhỏ,  49  ca  rách  trung  bình,  14  ca <br /> rách lớn và 3 ca rách rất lớn. <br /> Điểm  Constant  sau  mổ  giữa  rách  bán  phần <br /> và rách toàn phần. <br /> Bảng 3:. Điểm Constant của khớp vai sau mổ của hai <br /> nhóm rách toàn phần và rách hoàn toàn. <br /> Nhóm<br /> Số<br /> Độ lệch<br /> Điểm<br /> bệnh<br /> bệnh Constant chuẩn<br /> nhân<br /> nhân trung bình<br /> Rách bán 77<br /> 87,95<br /> 10,08<br /> phần<br /> Rách toàn 67<br /> 87,57<br /> 8,77<br /> phần<br /> <br /> Điểm<br /> Điểm<br /> nhỏ lớn nhất<br /> nhất<br /> 30<br /> 100<br /> 62<br /> <br /> 100<br /> <br /> Trong  số  77  bệnh  nhân  rách  bán  phần  có <br /> điểm Constant sau mổ trung bình 87,95. 67 bệnh <br /> nhân  rách  toàn  phần  có  điểm  Constant  sau  mổ <br /> trung bình 87,57. <br /> Bảng 5. Thống kê so sánh kết quả điểm Constant sau <br /> mổ của hai nhóm nhóm rách toàn phần và rách hoàn <br /> toàn. <br /> Nhóm<br /> Rách bán<br /> phần<br /> Rách<br /> toàn phần<br /> <br /> Số bệnh Điểm Constant Độ lệch Khoảng tin<br /> nhân<br /> trung bình<br /> chuẩn<br /> cậy 95%<br /> 77<br /> <br /> 87,95<br /> <br /> 10,08<br /> <br /> 85,66-90,24<br /> <br /> 67<br /> <br /> 87,57<br /> <br /> 9,46<br /> <br /> 86,21-89,33<br /> <br /> Dùng  phép  kiểm  t  test  với  phương  sai  hai <br /> nhóm  giống  nhau,  chúng  tôi  có  P=  0,81.  Vì  P= <br /> 0,81>0,05 nên điểm Constant sau mổ trung bình <br /> của nhóm rách bán phần và rách toàn phần khác <br /> biệt  không  có  ý  nghĩa  thống  kê.  Nói  cách  khác <br /> chức năng khớp vai sau mổ giữa nhóm rách bán <br /> phần hay rách toàn phần giống nhau. <br /> <br /> Điểm  ULCA  giữa  nhóm  rách  1  phần  và <br /> rách toàn phần <br /> Bảng 9. Thống kê so sánh kết quả điểm UCLA chức <br /> năng khớp vai sau mổ của nhóm rách toàn phần và <br /> rách một phần <br /> Nhóm<br /> <br /> Số bệnh Điểm UCLA Độ lệch Khoảng tin<br /> nhân<br /> trung bình chuẩn<br /> cậy 95%<br /> Rách bán<br /> 77<br /> 32,32<br /> 2,81 31,69-32,96<br /> phần<br /> Rách toàn<br /> 67<br /> 32,49<br /> 2,40 31,97-33,08<br /> phần<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương <br /> <br /> 69<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013<br /> <br /> Vì P= 0,70>0,05 nên điểm trung bình UCLA <br /> chức năng khớp vai sau mổ giữa nhóm rách bán <br /> phần  và  rách  toàn  phần  khác  biệt  không  có  ý <br /> nghĩa thống kê. <br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> So  sánh  kết  quả  chức  năng  khớp  vai  giữa <br /> nhóm  rách  bán  phần  gân  chóp  xoay  và <br /> nhóm rách hoàn toàn <br /> <br /> không phải là yếu tố tiên lượng kết quả tốt hay <br /> xấu cuối cùng của bệnh nhân.  <br /> Hạn  chế  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  là <br /> không  có  phân  bố  ngẫu  nhiên  và  tương  xứng <br /> của hai nhóm về các yếu tố như tuổi, giới… Tuy <br /> vậy  có  thể  thấy  chức  năng  cuối  cùng  của  khớp <br /> vai phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác hơn là chỉ <br /> đơn thuần về kiểu rách hay kích thước rách như <br /> tác giả Burkhart đã nhận xét(1). <br /> <br /> Nhiều  tác  giả  và  cũng  như  chúng  tôi  nghĩ <br /> rằng rách một phần chóp xoay là giai đoạn sớm <br /> của  rách  toàn  phần  và  như  vậy  kết  quả  phẫu <br /> thuật của nhóm rách một phần sẽ tốt hơn nhóm <br /> rách toàn phần.  <br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> <br /> Có rất ít nghiên cứu so sánh kết quả của hai <br /> nhóm,  tuy  nhiên  theo  nghiên  cứu  của  tác  giả <br /> Park  J.Y(6)  cho  thấy  kết  quả  của  hai  nhóm  này <br /> tương đương nhau.  <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> <br /> Kết quả nghiên cứu trước đây với 25 ca của <br /> chúng  tôi  cũng  cho  thấy  không  có  sự  khác  biệt <br /> có ý nghĩa thống kê của chức năng khớp vai sau <br /> mổ  giữa  hai  nhóm  mặc  dù  hạn  chế  của  nghiên <br /> cứu này là số lượng bệnh nhân ít thiết kế nghiên <br /> cứu không có phân bố ngẫu nhiên.  <br /> Trong  nghiên  cứu  này  chúng  tôi  có  hai <br /> nhóm rách toàn phần và rách một phần với số <br /> lượng bệnh nhân lần lượt là 67 và 77. Trong số <br /> 77 bệnh nhân rách bán phần có điểm Constant <br /> sau  mổ  trung  bình  87,95,  67  bệnh  nhân  rách <br /> toàn  phần  có  điểm  Constant  sau  mổ  trung <br /> bình  87,57.  Dùng  phép  kiểm  t  test  vì  phương <br /> sai  hai  nhóm  không  khác  nhau  ta  có <br /> p=0,81>0,05  nên  điểm  Constant  sau  mổ  trung <br /> bình  của  nhóm  rách  bán  phần  và  rách  toàn <br /> phần khác biệt không có ý nghĩa thống kê.  <br /> Tương  tự  như  vậy  chúng  tôi  cũng  không <br /> thấy  có  sự  khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống  kê  giữa <br /> điểm UCLA giữa hai nhóm. Chúng tôi nghĩ rằng <br /> rách  một  phần  hay  rách  bán  phần  chóp  xoay <br /> <br /> Không  có  sự  khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống  kê <br /> về kết quả khâu rách chóp xoay qua nội soi giữa <br /> nhóm rách một phần và rách toàn phần. <br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> Burkhart S.S, Danaceau S.M, Pearce C.E (2001). “Arthroscopic <br /> rotator  cuff  repair:  analysis  of  results  by  tear  size  and  by <br /> repair technique‐margin convergence versus direct tendon to <br /> bone  repair”.  Arthroscopy,  vol  17,  No  9  (November‐<br /> december), pp 905‐912.  <br /> Burkhart  S.S,  Lo  I.K.Y,  Brady  P.C  (2006).  A cowboy’s guide to <br /> advanced  shoulder  arthroscopy.  Lippincott  Williams  &Wilkins <br /> Philadelphia, pp 53‐109 <br /> Cohen B.S, Romeo A.A, Bach B (2002). “Rehabilitation of the <br /> shoulder  after  rotator‐cuff  repair”.  Operative  Technique  in <br /> Orthopaedics, vol 12, No 3, pp: 218‐224. <br /> DeOrio  J,  Cofield  R  (1984).  “Results  of  a  second  attempt  at <br /> surgical  repair  of  a  failed  initial  rotator‐cuff  repair”.  J  Bone <br /> Joint Surg Am, vol 66, pp 563‐567 <br /> Ellman  H  (1990).  “Diagnosis  and  Treatment  of  Incomplete <br /> Rotator Cuff Tears”. Clinical Orthopaedics and Related Research. <br /> Vol 254, pp 64‐74. <br /> Park JY, Chung KT, Yoo M.J (2004). “A serial comparison of <br /> arthroscopic repairs for partial‐ and full‐thickness rotator cuff <br /> tears”. Arthroscopy, vol 20 (7),pp 705‐711. <br /> St.Pierre P, Olsen EJ, Elliott JJ et al (1995). “Tendon healing to <br /> cortical bone compared with healing to a cancellous trough: a <br /> biomechanical  and  histological  evaluation  in  goats”.  J  Bone <br /> Joint Surg Am, Vol 77, pp 1858‐1866 <br /> Wilson F, Hinov V, Adams G (2002). “Arthroscopic Repair of <br /> Full‐Thickness Tears of the Rotator Cuff: 2‐ to 14‐Year Follow‐<br /> up”. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 18, No <br /> 2 (February), pp 136–144. <br /> <br />  <br /> <br /> Ngày nhận bài báo   <br />  <br />    <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: <br /> Ngày bài báo được đăng: <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br /> 21‐09‐2012 <br /> 27‐03‐2013 <br />   20–04‐2013 <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BUỚC ĐẦU GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY <br /> ĐỂ PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG <br /> <br /> 70<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương <br /> <br />