Kết quả chụp cộng hưởng từ sau phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay rách: So sánh chỉ số thoái hóa mỡ giữa nhóm lành và nhóm rách lại chóp xoay sau mổ

T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018<br /> <br /> KẾT QUẢ CHỤP CỘNG HƢỞNG TỪ SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI<br /> KHÂU CHÓP XOAY RÁCH: SO SÁNH CHỈ SỐ THOÁI HÓA MỠ<br /> GIỮA NHÓM LÀNH VÀ NHÓM RÁCH LẠI CHÓP XOAY SAU MỔ<br /> Phan Đình Mừng1; Trần Đình Chiến2; Phạm Đăng Ninh2<br /> T M TẮT<br /> Mục tiêu: so sánh chỉ số thoái hóa mỡ trung bình giữa trước và sau mổ ở bệnh nhân khâu<br /> chóp xoay. So sánh chỉ số thoái hóa mỡ ở nhóm lành gân (Sugaya độ I, II, III) và nhóm rách lại.<br /> Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả tiến cứu 67/114 bệnh nhân khâu chóp xoay qua<br /> nội soi được chụp cộng hưởng từ, chẩn đoán có rách chóp xoay trên phim cộng hưởng từ,<br /> được phẫu thuật nội soi khớp vai điều trị rách chóp xoay tại Khoa Chấn thương Chỉnh hình,<br /> Bệnh viện Quân y 175 từ tháng 05 - 2015 đến 11 - 2017. Kết quả: trong số bệnh nhân khâu<br /> chóp xoay rách qua nội soi, 67 bệnh nhân chụp cộng hưởng từ lại sau mổ, lành gân (độ I, II, III<br /> theo Phân loại Sugaya) chiếm đa số: 58 bệnh nhân (86,5%). Chỉ có 9 bệnh nhân (13,5%)<br /> rách lại (độ IV, V). Chỉ số thoái hóa mỡ trung bình giữa trước mổ 1,66 ± 0,962 và sau mổ<br /> 1,58 ± 0,890, khác biệt không có ý nghĩa p > 0,05. Nhóm bệnh nhân rách lại chóp xoay sau mổ<br /> có chỉ số chỉ số thoái hóa mỡ trung bình cao hơn nhóm lành gân ở cả hai thời điểm trước mổ<br /> (3,00 ± 0,707 so với 1,45 ± 0,820) và sau mổ (3,00 ± 0,5 so với 1,36 ± 0,718) có ý nghĩa thống kê.<br /> Bệnh nhân rách lại đều có chỉ số chỉ số thoái hóa mỡ độ IV và V. Kết luận: không có khác biệt<br /> về chỉ số thoái hóa mỡ trung bình giữa trước và sau mổ ở bệnh nhân khâu chóp xoay. Chỉ số<br /> thoái hóa mỡ ở nhóm rách lại (độ IV, V theo Sugaya) cao hơn nhóm lành gân ở cả hai thời điểm<br /> trước và sau mổ.<br /> * Từ khóa: Rách chóp xoay; Cộng hưởng từ; Nội soi khớp vai; Thoái hóa mỡ.<br /> <br /> Magnetic Resonance Imaging Results after Arthroscopic RotatorCuff Repair: Correlation between Fatty Degeneration and Rehabilitation<br /> Shoulder Functions<br /> Summary<br /> Objectives: To make a comparison on average global fatty degeneration index between<br /> preoperation and postoperation. Comparison average global fatty degeneration index between<br /> the healing group (I, II, III Sugaya’s classification) and the re-tear group (IV, V Sugaya’s<br /> classification). Subjects and methods: Descriptively prospective study on 67 arthroscopic<br /> shoulder patients who were taken magnetic resonance imaging postoperation and diagnosed<br /> with rotator cuff-tear in Department of Trauma and Orthopedics in 175 Military Hospital,<br /> Hochiminh City from 05 - 2015 to 11 - 2017. Results: Among patients taken magnetic resonance<br /> 1. Bệnh viện Quân y 175<br /> 2. Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Phan Đình Mừng (bacsipdmung@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 12/06/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/08/2018<br /> Ngày bài báo được đăng: 26/09/2018<br /> <br /> 72<br /> <br /> t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018<br /> imaging postoperative, healing tendon patients (grade I, II, III) occupied the highest proportion<br /> with 58 patients (86.5%). There were only 9 patients (13.5 %) with retear tendon (grade IV, V).<br /> There was no statistically significant difference (p > 0.05) in average global fatty degeneration<br /> preoperative (1.66 ± 0.962) and postoperative (1.58 ± 0.890). Postoperative retear group had<br /> average global fatty degeneration index higher than healing group in both preoperation<br /> (3.00 ± 0.707 vs. 1.45 ± 0.820) and postoperation (3.00 ± 0.5 vs. 1.36 ± 0.718) with statistical<br /> significance. All retear patients's global fatty degeneration index were grade IV and V. Conclusion:<br /> Average global fatty degeneration index rotator-cuff repaire were not significantly different<br /> between preoperative and postoperative in rotator cuff repair patients. Global fatty degeneration<br /> index in retear group (grade IV, V Sugaya’s) was higher than that in healed group in preoperation<br /> and post-operation.<br /> * Keywords: Rotator-cuff tear; Magnetic resonance imaging; Arthroscopic shoulder;<br /> Fatty degeneration.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Thoái hóa mỡ của chóp xoay được coi<br /> như là một biến chứng, phản ánh tình<br /> trạng mạn tính giảm số lượng tế bào cơ,<br /> tăng tổ chức sợi, tế bào mỡ và teo cơ [1].<br /> Gladstone và CS sử dụng tỷ lệ thoái hóa<br /> mỡ như là yếu tố đánh dấu cho tiên<br /> lượng xấu. Mặc dù thoái hóa mỡ ảnh<br /> hưởng đến kết quả điều trị đã được chấp<br /> nhận rộng rãi, nhưng tình trạng thoái hóa<br /> mỡ tốt lên hay xấu đi sau mổ là vấn đề<br /> còn đang tranh cãi [1]. Hệ thống phân loại<br /> thoái hóa mỡ của Goutallier và CS được<br /> sử dụng rộng rãi. Nguyên bản chỉ số này<br /> căn cứ trên hình ảnh CT-scanner lát cắt<br /> ngang, nhưng vì cộng hưởng từ (CHT) là<br /> tiêu chuẩn vàng trong đánh giá chóp xoay<br /> nên phân loại này dựa trên lát cắt đứng<br /> dọc trên CHT chia làm 5 giai đoạn thoái<br /> hóa mỡ trong cơ [2].<br /> Để đánh giá bệnh nhân (BN) lành gân<br /> chóp xoay hay rách lại dựa theo hệ thống<br /> phân loại Sugaya [3] về sự nguyên vẹn<br /> của chóp xoay dựa trên cường độ tín hiệu<br /> và cấu trúc trên CHT, phân loại này được<br /> sử dụng rộng rãi vì tính linh hoạt của nó.<br /> <br /> Hệ thống phân loại này chỉ ra độ tin cậy<br /> tốt giữa các phẫu thuật viên chỉnh hình,<br /> giữa phẫu thuật viên chỉnh hình và bác sỹ<br /> chẩn đoán hình ảnh với khả năng tái sinh<br /> tốt trong quan sát, cũng như tương quan<br /> với kết quả lâm sàng sau mổ. Theo Young<br /> Lae Moon [1], BN rách chóp xoay đã<br /> phẫu thuật, nhóm rách lại có chỉ số thoái<br /> hóa mỡ trên phim CHT trong thời gian<br /> theo dõi có tiên lượng xấu đi có ý nghĩa<br /> so với CHT thời điểm khởi đầu chưa mổ<br /> (p = 0,024).<br /> Đánh giá nguyên vẹn của gân là tiêu<br /> chí về hình ảnh có ý nghĩa nhất trong thời<br /> gian theo dõi, CHT còn cho phép đánh<br /> giá kích cỡ vết rách lại, mức độ teo cơ và<br /> thâm nhiễm mỡ, có thể giải thích lý do<br /> thiếu hụt thông tin giữa kết quả lâm sàng<br /> và giải phẫu [4, 5]. Vì vậy, nghiên cứu<br /> nhằm mục tiêu:<br /> - So sánh chỉ số thoái hóa mỡ trung<br /> bình trước và sau mổ ở BN nội soi khâu<br /> chóp xoay.<br /> - So sánh chỉ số thoái hóa mỡ trung<br /> bình ở nhóm lành gân (Sugaya độ I, II, III)<br /> và nhóm rách lại (Sugaya độ IV, V).<br /> 73<br /> <br /> T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018<br /> <br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> <br /> nhóm: nhóm lành gân: độ I, II, III; nhóm<br /> rách lại: độ IV, V.<br /> <br /> 67/114 BN khâu chóp xoay chẩn đoán<br /> có rách chóp xoay trên phim CHT, được<br /> phẫu thuật nội soi khớp vai điều trị rách<br /> chóp xoay tại Khoa Chấn thương Chỉnh<br /> hình, Bệnh viện Quân y 175 từ tháng<br /> 05 - 2015 đến 11 - 2017.<br /> <br /> - Chỉ số thoái hóa mỡ trung bình trước<br /> và sau mổ.<br /> <br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu tiến cứu mô tả, so sánh<br /> đối chiếu<br /> * Mô tả kết quả trên phim CHT sau mổ:<br /> - Chỉ số thoái hóa mỡ trên phim CHT<br /> trước và sau mổ.<br /> - Phân loại mức độ lành gân trên phim<br /> CHT sau mổ theo Sugaya, chia làm hai<br /> <br /> * So sánh, đối chiếu:<br /> <br /> - So sánh chỉ số thoái hóa mỡ trung bình<br /> giữa trước và sau mổ ở nhóm lành gân.<br /> - So sánh chỉ số thoái hóa mỡ trung bình<br /> giữa trước và sau mổ ở nhóm rách lại.<br /> - Chỉ số thoái hóa mỡ trung bình trước<br /> mổ ở nhóm lành gân và nhóm rách lại.<br /> - Chỉ số thoái hóa mỡ trung bình sau<br /> mổ ở nhóm lành gân và nhóm rách lại.<br /> * Xử lý số liệu: sử dụng phần mềm<br /> SPSS 22.0 và thuật toán thống kê y học.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. So sánh chỉ số thoái hóa mỡ trung bình trƣớc và sau mổ trên phim CHT ở<br /> BN khâu chóp xoay.<br /> Bảng 1: So sánh chỉ số thoái hóa mỡ trước và sau mổ trên phim chụp CHT (n = 67).<br /> Thời điểm<br /> <br /> n<br /> <br /> Chỉ số thoái hóa mỡ X ± SD<br /> <br /> Nhỏ nhất<br /> <br /> Lớn nhất<br /> <br /> Trước mổ<br /> <br /> 67<br /> <br /> 1,66 ± 0,962<br /> <br /> 0<br /> <br /> 4<br /> <br /> Sau mổ<br /> <br /> 67<br /> <br /> 1,58 ± 0,890<br /> <br /> 0<br /> <br /> 4<br /> <br /> p<br /> <br /> p = 0,450 > 0,05<br /> <br /> Sử dụng kiểm định từng cặp Pair sample t-test so sánh giá trị trung bình phân loại thoái<br /> hóa mỡ trên CHT giữa trước và sau mổ thấy khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).<br /> 2. Chỉ số thoái hóa mỡ giữa nhóm lành gân và nhóm rách lại (theo Sugaya).<br /> * Sự khác nhau của chỉ số chỉ số thoái hóa mỡ giữa nhóm lành gân và nhóm rách lại:<br /> Bảng 2: Phân độ lành gân sau mổ (n = 67).<br /> Nhóm lành gân<br /> <br /> Rách lại<br /> <br /> Phân loại Sukaya<br /> Số BN<br /> Tỷ lệ<br /> <br /> Cộng<br /> I<br /> <br /> II<br /> <br /> III<br /> <br /> IV<br /> <br /> V<br /> <br /> 3<br /> <br /> 46<br /> <br /> 9<br /> <br /> 5<br /> <br /> 4<br /> <br /> 67<br /> <br /> 4,5<br /> <br /> 68,7<br /> <br /> 13,4<br /> <br /> 7,5<br /> <br /> 6,0<br /> <br /> 100%<br /> <br /> Nhóm BN lành gân (độ I, II, III) chiếm đa số (58 BN = 86,5%). Nhóm BN rách lại<br /> (độ III, IV) 9 BN (13,5%).<br /> 74<br /> <br /> t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018<br /> Bảng 3: So sánh chỉ số thoái hóa mỡ trước và sau mổ trên phim chụp CHT ở BN<br /> lành gân chóp xoay (n = 58).<br /> Thời điểm<br /> <br /> n<br /> <br /> Chỉ số thoái hóa mỡ X ± SD<br /> <br /> Trước mổ<br /> <br /> 58<br /> <br /> 1,45 ± 0,820<br /> <br /> Sau mổ<br /> <br /> 58<br /> <br /> 1,36 ± 0,718<br /> <br /> p<br /> 0,440 > 0,05<br /> <br /> Sau khi loại những trường hợp rách lại, sử dụng kiểm định từng cặp t-test so sánh<br /> giá trị trung bình chỉ số thoái hóa mỡ trên CHT giữa trước và sau mổ thấy khác biệt<br /> không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).<br /> Bảng 4: So sánh chỉ số thoái hóa mỡ trước và sau mổ trên phim chụp CHT BN rách<br /> lại chóp xoay (n = 9).<br /> Thời điểm<br /> <br /> n<br /> <br /> Chỉ số thoái hóa mỡ X ± SD<br /> <br /> p<br /> <br /> Trước mổ<br /> <br /> 9<br /> <br /> 3,00 ± 0,707<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Sau mổ<br /> <br /> 9<br /> <br /> 3,00 ± 0,500<br /> <br /> Sử dụng kiểm định từng cặp t-test so sánh giá trị trung bình chỉ số thoái hóa mỡ<br /> trên CHT ở BN rách lại chóp xoay giữa trước và sau mổ thấy khác biệt không có ý<br /> nghĩa thống kê (p > 0,05).<br /> * Chỉ số thoái hóa mỡ trước mổ nhóm BN lành gân và nhóm rách lại chóp xoay:<br /> Bảng 5: Chỉ số thoái hóa mỡ trước mổ trung bình giữa nhóm lành gân và rách lại<br /> chóp xoay.<br /> Nhóm BN<br /> <br /> n<br /> <br /> Chỉ số thoái hóa mỡ X ± SD<br /> <br /> Nhóm lành gân<br /> <br /> 58<br /> <br /> 1,45 ± 0,820<br /> <br /> Nhóm rách lại<br /> <br /> 9<br /> <br /> 3,00 ± 0,707<br /> <br /> p<br /> 0,000 < 0,05<br /> <br /> Sử dụng kiểm định so sánh hai trung bình cỡ mẫu khác nhau thấy chỉ số thoái hóa<br /> mỡ trước mổ ở hai nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.<br /> * Chỉ số thoái hóa mỡ sau mổ nhóm BN lành gân và nhóm rách lại chóp xoay:<br /> Bảng 6: Chỉ số thoái hóa mỡ trên CHT sau mổ trung bình nhóm lành gân và nhóm<br /> rách lại.<br /> Nhóm BN<br /> <br /> n<br /> <br /> Chỉ số thoái hóa mỡ X ± SD<br /> <br /> Nhóm lành gân<br /> <br /> 58<br /> <br /> 1,36 ± 0,718<br /> <br /> Nhóm rách lại<br /> <br /> 9<br /> <br /> 3,00 ± 0,500<br /> <br /> p<br /> < 0,05<br /> <br /> Sử dụng kiểm định so sánh hai trung bình có cỡ mẫu khác nhau thấy chỉ số thoái<br /> hóa mỡ trước mổ ở hai nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê.<br /> 75<br /> <br /> T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018<br /> <br /> * Chỉ số thoái hóa mỡ hai nhóm ở thời điểm trước mổ và sau mổ:<br /> Bảng 7: So sánh chỉ số thoái hóa mỡ nhóm lành gân và rách lại ở thời điểm trước và<br /> sau mổ.<br /> Chỉ số thoái hóa mỡ<br /> <br /> n<br /> <br /> CHT trƣớc mổ X ± SD<br /> <br /> CHT sau mổ X ± SD<br /> <br /> p<br /> <br /> Lành gân<br /> <br /> 58<br /> <br /> 1,45 ± 0,820<br /> <br /> 1,36 ± 0,718<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Rách lại<br /> <br /> 9<br /> <br /> 3,00 ± 0,707<br /> <br /> 3,00 ± 0,500<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> p < 0,05<br /> <br /> p < 0,05<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Chỉ số thoái hóa mỡ trung bình<br /> hai thời điềm trƣớc và sau mổ ở BN<br /> nội soi khâu chóp xoay.<br /> Trong nhóm BN nghiên cứu này,<br /> chúng tôi thấy giá trị trung bình chỉ số<br /> thoái hóa mỡ trên CHT giữa trước và sau<br /> mổ khác biệt không có ý nghĩa thống kê<br /> (p > 0,05) (bảng 1). Theo Chris Hyunchul<br /> [6], nội soi sửa chóp xoay có thể làm thay<br /> đổi tình trạng thoái hóa mỡ và teo cơ trên<br /> CHT. Tác giả nhận thấy khi sửa chóp<br /> xoay có cải thiện thâm nhiễm mỡ ở cơ<br /> trên gai và dưới gai. Tình trạng teo cơ cải<br /> thiện ít nhất 1 độ ở hầu hết BN có phân<br /> độ teo cơ 1 hoặc 2 trước mổ và ≤ 1 độ<br /> với BN độ 3 trước mổ. Thêm vào đó, diện<br /> tích gân trên gai và dưới gai trên mặt<br /> cắt ngang tăng có ý nghĩa.<br /> Ngược lại, Liem và CS cho rằng mặc<br /> dù sửa chóp xoay, nhưng quá trình thoái<br /> hóa mỡ trong cơ không cải thiện mà còn<br /> tiến triển xấu hơn. Cũng đồng nhất quan<br /> điểm này, Yuong Lae Moon [1] (ngoại<br /> trừ 2 BN có cải thiện không đáng kể)<br /> nhận thấy tất cả BN ở nhóm đã sửa chóp<br /> xoay và nhóm rách lại có chỉ số thoái hóa<br /> mỡ tiến triển. Tác giả nhận thấy chỉ số<br /> 76<br /> <br /> thoái hóa mỡ trước mổ trong nhóm rách<br /> lại (1,424) xấu đi có ý nghĩa sau mổ<br /> (1,727). Tuy nhiên, chỉ số này có thể ảnh<br /> hưởng ở 4 BN có chỉ số thoái hóa mỡ<br /> độ ≥ 3 trong nhóm này đẩy thoái hóa mỡ<br /> cao hơn.<br /> 2. Liên quan chỉ số thoái hóa mỡ<br /> với khả năng lành gân, sự khác nhau<br /> về chỉ số thoái hóa mỡ giữa nhóm lành<br /> gân và nhóm rách lại (theo Sugaya).<br /> Chỉ số thoái hóa mỡ và chỉ số thoái<br /> hóa mỡ trung bình ở cả hai nhóm lành<br /> gân và nhóm rách lại chóp xoay không có<br /> khác biệt giữa trước và sau mổ (bảng 3<br /> và 4). Theo Gokmen Deniz và CS [7], chỉ số<br /> thoái hóa mỡ không cải thiện sau phẫu<br /> thuật nội soi ngay cả khi phẫu thuật thành<br /> công. Gân phục hồi nguyên vẹn phải mất<br /> ít nhất 2 năm. Chỉ số này có thể xấu hơn,<br /> mức tốt nhất là giữ nguyên tình trạng như<br /> trước mổ. Với những ca rách lại, chỉ số<br /> này tiến triển xấu hơn có ý nghĩa. Cũng<br /> theo tác giả, chỉ số thoái hóa mỡ trước<br /> mổ và mức độ teo cơ không cải thiện<br /> ngay cả khi phẫu thuật thành công và gân<br /> lành nguyên vẹn, khả năng tốt nhất là<br /> bảo tồn tình trạng thoái hóa mỡ khởi đầu.<br /> Tuy nhiên, ở BN rách lại, quá trình thoái<br /> hóa mỡ vẫn tiếp tục và có thể diễn biến<br /> <br />