So sánh kết quả phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh kiểu lộn ngược so với bóc lớp trong kinh điển

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> SO SÁNH KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BÓC LỚP TRONG ĐỘNG MẠCH<br /> CẢNH KIỂU LỘN NGƯỢC SO VỚI BÓC LỚP TRONG KINH ĐIỂN<br /> Đào Hồng Quân*, Đỗ Kim Quế*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh đã được chứng minh là phương pháp điều trị an<br /> toàn, hiệu quả và làm giảm nguy cơ đột quỵ não ở bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh ngoài sọ. Phương pháp bóc<br /> lớp trong động mạch kiểu lộn ngược được cho là làm giảm nguy cơ hẹp tái phát và đột quỵ so với phương pháp<br /> kinh điển, tuy nhiên vẫn còn nhiều bàn cãi.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Nhằm đánh giá kết quả trước mắt và lâu dài của phẫu thuật bóc lớp trong động mạch<br /> cảnh kiểu lộn ngược so với phương pháp kinh điển.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả hàng loạt ca. Toàn bộ bệnh nhân được phẫu thuật bóc lớp trong<br /> động mạch cảnh được thu thập số liệu và so sánh các đặc điểm về tuổi, giới tính, mức độ hẹp động mạch cảnh, dấu<br /> hiệu tổ thương thần kinh và bệnh nền. So sánh đơn biến các thông số về phẫu thuật và kết quả. Kết cục chính là tỉ<br /> lệ tử vong và đột quỵ trong 30 ngày và 1 năm sau phẫu thuật. Kết cục phụ là tỉ lệ tái hẹp trên 50% sau phẫu<br /> thuật 1 năm.<br /> Kết quả: Trong thời gian 02 năm từ 2016 đến 2018 chúng tôi đã thực hiện 97 phẫu thuật bóc lớp trong động<br /> mạch cảnh. Tuổi trung bình là 72,8 (51 – 89) Tỉ lệ nam/nữ là 3,6:1. Có 25,8% các trường hợp có đột quỵ não mới<br /> hoặc cũ. Hẹp cả 2 động mạch cảnh được ghi nhận ở 40 bệnh nhân. 30 trường hợp được bóc lớp trong và phục hồi<br /> với miếng vá PTFE và 67 trường hợp bóc lộn ngược động mạch. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về đặc<br /> điểm giữa 2 nhóm. Thời gian kẹp động mạch cảnh trung bình của nhóm mổ bóc lớp trong động mạch cảnh kiểu<br /> lộn vỏ động mạch là 30,4 ± 8,2 phút và nhóm mổ bóc lớp trong động mạch cảnh kiểu kinh điển là 36,2 ± 9,4 phút<br /> (p= 0,051). Một bệnh nhân tử vong trong 1 tháng sau mổ; Không trường hợp nào đột quỵ trong thời gian hậu<br /> phẫu tới sau mổ 1 tháng, Theo dõi sau mổ 1 năm cho thấy có thêm 1 trường hợp tử vong, không trường hợp đột<br /> quỵ não. Tỷ lệ tái hẹp trên 50% là 3,4% ở nhóm mổ bóc lớp trong động mạch cảnh kiểu lộn vỏ động mạch và<br /> 13,3% ở nhóm mổ bóc lớp trong động mạch cảnh kiểu kinh điển (p=0,018).<br /> Kết luận: Phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh kiểu lộn ngược cho kết quả tương đương phương pháp<br /> kinh điển nhưng tỉ lệ tái hẹp sau 1 năm thấp hơn có ý nghĩa thống kê.<br /> Từ khóa: hẹp động mạch cảnh, đột quỵ não, phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh<br /> ABSTRACT<br /> COMPARISION OF RESULT WITH EVERSION Carotid ENDARTERECTOMY VERSUS<br /> CONVENTIONAL CAROTID ENDARTERECTOMY<br /> Dao Hong Quan, Do Kim Que<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 259 - 263<br /> <br /> Background: Carotid endarterectomy is effective method for preventing stroke due to carotid stenosis.<br /> Eversion carotid endarterectomy was reported with lower restenosis rate.<br /> Objectives: The purpose of this study to compare the results of eversion versus conventional carotid<br /> endarterectomysus.<br /> *Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: BS. Đào Hồng Quân ĐT: 0917083355 Email: daohongquandr@gmail.com<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 259<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2018<br /> <br /> Methods: Prospective study. Eveluate the clinical characteristics and outcomes of eversion versus<br /> conventional carotid. Primary outcomes are mortality rates, stroke rates at 1 month and 1 year after operation.<br /> Secondary outcomes are restenosis over 50% at 1 year.<br /> Results: During 3 years from 2016 to 2018, 97 carotid endarterectomy were done in Thong nhat hospital.<br /> Mean age is 72.8 range 51 – 89, male:female ratio is 3.6:1. Previous stroke in 25.8% of cases. Bilateral carotid<br /> stenosis in 40 patients. Atherosclerosis are the cause of all cases. Mean clamp time is 30,4 ± 8,2 min in eversion<br /> and 36.2 ± 9.4 min in conventional carotid endarterectomy (p= 0.051). One patient (0.6%) died by AMI, and<br /> pneumonia in 1 month postoperative period, No stroke in 1 month after operation. After 1 years follow up, 1 years<br /> mortality rates is 1.9% (2 cases), stroke rates is 0.0%, restenosis is 3.4% in eversion and 13.3% in conventional<br /> carotid endarterectomy (p=0.018).<br /> Conclusions: Eversion Carotid endarterectomy is the safe and effective methods for preventing stroke due to<br /> stenosis of carotid artery with lower rate of restenosis than conventional technic.<br /> Key words: carotid stenosis, stroke, carotid edaretectomy, eversion carotid endarterectomy<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm<br /> mục tiêu so sánh kết quả của phẫu thuật bóc lớp<br /> Phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh<br /> trong động mạch cảnh kiểu lộn ngược và<br /> được De Bakey thực hiện thành công lần đầu<br /> phương pháp kinh điển.<br /> tiên năm 1953. Sau đó năm 1985 Kieny đưa ra<br /> phương pháp bóc lớp trong động mạch cảnh ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> kiểu lộn vỏ động mạch nhằm rút ngắn thời gian Đối tượng nghiên cứu<br /> kẹp động mạch cảnh và giảm tỉ lệ hẹp tái phát(1,5).<br /> Tất cả những trường hợp hẹp động mạch<br /> Mức độ hẹp động mạch cảnh liên quan mật cảnh ngoài sọ được điều trị phẫu thuật tại bệnh<br /> thiết với tần suất của đột quỵ. Theo Cinà CS và viện Thống nhất trong thời gian 3 năm từ năm<br /> cộng sự(4), 33% những trường hợp hẹp động 2016 tới năm 2018.<br /> mạch cảnh từ 80 – 99% có cơn thiếu máu não<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> hoặc nhũn não do lấp mạch trong khi đó tỉ lệ này<br /> Tiền cứu mô tả cắt dọc.<br /> chỉ xuất hiện ở 0,4% ở những bệnh nhân hẹp<br /> động mạch cảnh dưới 80%. Toàn bộ bệnh nhân được phẫu thuật bóc lớp<br /> trong động mạch cảnh được thu thập số liệu và<br /> Phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh<br /> so sánh các đặc điểm về tuổi, giới tính, mức độ<br /> cho những bệnh nhân hẹp từ 70 – 99% làm giảm<br /> hẹp động mạch cảnh, dấu hiệu tổn thương thần<br /> nguy cơ đột quỵ não 17%. Hơn nữa phẫu thuật<br /> kinh và bệnh lý nền.<br /> bóc lớp trong động mạch cảnh là một phẫu thuật<br /> an toàn tỉ lệ tử vong và biến chứng dưới 5% ở So sánh đơn biến các thông số về kẹp động<br /> những bệnh nhân có triệu chứng và dưới 3% ở mạch cảnh và kết quả phẫu thuật: tử vong, đột<br /> những bệnh nhân không có triệu chứng(2,4). Do quỵ trong mổ.<br /> đó việc phát hiện sớm hẹp động mạch cảnh Kết cục chính là tỉ lệ tử vong và đột quỵ<br /> ngoài sọ và điều trị đúng đắn sẽ góp phần làm trong 30 ngày và 1 năm sau phẫu thuật.<br /> giảm nguy cơ tai biến mạch máu não(3,6,9). Kết cục phụ là tỉ lệ tái hẹp trên 50% sau phẫu<br /> Một số nghiên cứu cho thấy phương pháp thuật 1 năm.<br /> bóc lớp trong động mạch cảnh kiểu lộn ngược có KẾTQUẢ<br /> nguy cơ đột quỵ trong mổ cao hơn so với<br /> phương pháp kinh điển nhưng tỉ lệ tái hẹp và Đặc điểm bệnh nhân<br /> đột quỵ lâu dài thấp hơn. Trong thời gian 3 năm chúng tôi thực hiện<br /> <br /> <br /> <br /> 260 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> phẫu thuật cho 97 trường hợp hẹp động mạch các trường hợp có thời gian kẹp động mạch cảnh<br /> cảnh ngoài sọ. Tuổi trung bình của bệnh nhân dưới 20 phút, 39,2% các trường hợp có thời gian<br /> trong nhóm nghiên cứu là 72,8 (± 8,39) tuổi, trong kẹp động mạch cảnh trên 30 phút (Bảng 3).<br /> đó nhỏ nhất là 51 tuổi và lớn nhất là 89 tuổi. Kết quả điều trị<br /> Đặc điểm 2 nhóm bệnh nhân Trong 30 ngày sau mổ: Một trường hợp tử<br /> Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân 2 nhóm vong trong 30 ngày sau mổ bóc lớp trong động<br /> Bóc lộn vỏ Bóc kinh<br /> Tổng số<br /> mạch cảnh kiểu kinh điển do viêm phổi suy hô<br /> ĐM Số TH điển Số TH<br /> Số TH (%) hấp chiếm tỉ lệ 1,0%.<br /> (%) (%)<br /> Tăng huyết áp 61 (91,0) 25 (83,3) 86 (88,6) Sau mổ 1 năm: có 1 bệnh nhân tử vong,<br /> Hút thuốc lá 37 (40,3) 17 (56,7) 54 (55,7) không bệnh nhân nào bị đột quỵ não, 6 bệnh<br /> Rối loạn lipid máu 58 (86,6) 26 (86,7) 84 (86,6) nhân bị hẹp tái phát > 50% chiếm tỷ lệ 4,2%,<br /> Đái tháo đường type<br /> 2<br /> 36 (53,7) 16 (53,3) 52 (53,6) nhóm mổ bóc lớp trong động mạch cảnh kiểu<br /> TMCT và NMCT 29 (43,3) 13 (43,3) 42 (43,3) lộn vỏ động mạch là 2 bệnh nhân (3,4%) và<br /> Bệnh phổi mãn tính 15 (22,4) 08 (26,7) 23 (23,7) nhóm mổ bóc lớp trong động mạch cảnh kiểu<br /> Viêm loét dạ dày 16 (23,9) 07 (23,3) 23 (23,7) kinh điển là 4 bệnh nhân 13,3%) (p=0,018).<br /> Suy thận mạn 08 (11,9) 04 (13,3) 12 (12,4)<br /> Hẹp động mạch BÀN LUẬN<br /> 66 (98,5) 28 (93,3) 94 (96,9)<br /> >70%<br /> Phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh là<br /> Đột quỵ 14 (20,9) 05 (16,7) 19 (19,6)<br /> Đột quỵ mới 05 (7,5) 01 (3,3) 06 (6,2) phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân<br /> Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về hẹp động mạch cảnh ngoài sọ đặc biệt ở bệnh<br /> nhân chưa đột quỵ sẽ làm giảm nguy cơ đột quỵ<br /> đặc điểm giữa 2 nhóm (Bảng 1).<br /> và tàn phế cho bệnh nhân(1,6).<br /> Mức độ hẹp khi phẫu thuật<br /> Trong nghiên cứu này, chúng tôi so sánh kết<br /> Tất cả bệnh nhân đều có mức độ hẹp nặng ≥ quả của 2 phương pháp phẫu thuật bóc lớp<br /> 70% khi phẫu thuật, trong đó có 4 bệnh nhân tắc trong động mạch cảnh: phương pháp kinh điển<br /> hoàn toàn động mạch cảnh (4,1%) (Bảng 2). mổ mở dọc bóc nội mạc và phương pháp bóc lộn<br /> Bảng 2: Mức độ hẹp khi phẫu thuật ngược động mạch cảnh trong.<br /> Bóc lộn vỏ Bóc kinh<br /> Mức độ hẹp khi ĐM điển<br /> Tổng số Kỹ thuật kinh điển áp dụng cho hầu hết các<br /> phẫu thuật Số TH (%) thương tổn hẹp động mạch cảnh, tuy nhiên nếu<br /> Số TH (%) Số TH (%)<br /> Hẹp nặng ≥ 70% 64 (95,5) 29 (96,7) 93 (95,9) giới hạn trên của thương tổn cảnh trong lên cao<br /> Tắc hoàn toàn 03 (4,5) 1 (3,3) 04 (4,1) sẽ có nhiều khó khăn.<br /> Thời gian kẹp động mạch cảnh Kỹ thuật bóc lộn ngược động mạch cảnh<br /> Bảng 3: Thời gian kẹp động mạch cảnh không cần dùng miếng vá động mạch và giúp<br /> Bóc lộn vỏ Bóc kinh rút ngắn thời gian kẹp động mạch cảnh. Bóc lớp<br /> Thời gian kẹp đm Tổng số<br /> ĐM điển trong kiểu lộn vỏ động mạch còn cho phép tạo<br /> cảnh Số TH (%)<br /> Số TH (%) Số TH (%)<br /> hình động mạch ở những trường hợp động<br /> < 20 phút 16 (23,9) 01 (3,3) 17 (17,5)<br /> 20 - 30 phút 31 (46,3) 11 (36,7) 42 (43,3)<br /> mạch cảnh dài hoặc gấp khúc(10,11).<br /> > 30 phút 20 (29,9) 18 (60,0) 38 (39,2) Hẹp động mạch cảnh thường thấy ở bệnh<br /> Thời gian kẹp động mạch cảnh trung bình là nhân lớn tuổi, trong nghiên cứu của chúng tôi<br /> 34,8 ± 8,3 phút, nhóm mổ bóc lớp trong động tuổi trung bình của bệnh nhân là 72,8 trong đó<br /> mạch cảnh kiểu lộn vỏ động mạch là 30,4 ± 8,2 62,5% bệnh nhân trên 70 tuổi. Điều này cũng<br /> phút và nhóm mổ bóc lớp trong động mạch cảnh tương tự các nghiên cứu khác trong y văn.<br /> kiểu kinh điển là 36,2 ± 9,4 phút (p= 0,051). 17,5% Tỉ lệ bệnh nhân đã có đột quỵ não mới hoặc<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 261<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2018<br /> <br /> đã thành di chứng trong nghiên cứu này là động mạch(2).<br /> 25,8%. So với các nghiên cứu tại Âu Mỹ, tỉ lệ Về phương pháp vô cảm chúng tôi chọn lựa<br /> phẫu thuật hẹp động mạch cảnh ở bệnh nhân đã phương pháp mê nội khí quản cho tất cả các<br /> có đột quỵ của chúng tôi cao hơn nhiều. Tuy trường hợp. Hiện tại có các trung tâm phẫu thuật<br /> nhiên so với giai đoạn trước 2015 tỉ lệ phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh với gây tê vùng<br /> hẹp động mạch cảnh khi chưa đột quỵ đã tăng nhằm đánh giá tình trạng tri giác bệnh nhân khi<br /> rõ rệt(3,5). phẫu thuật.<br /> Siêu âm Duplex động mạch cảnh là phương Bóc lớp trong động mạch với kỹ thuật lộn<br /> pháp chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị trong ngược vỏ động mạch rút ngắn thời gian kẹp<br /> chẩn đoán hẹp động mạch cảnh(2,8). Tất cả các động mạch cảnh và không cần dùng miếng vá<br /> trường hợp hẹp động mạch cảnh trong nghiên động mạch(3,5,7).<br /> cứu của chúng tôi đều được làm siêu âm Duplex<br /> Phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh<br /> động mạch cảnh và cột sống với kết quả chính<br /> kiểu lộn ngược là một phương pháp hiệu quả và<br /> xác cao. Tại nhiều trung tâm lớn người ta có thể<br /> an toàn, tỉ lệ tử vong và biến chứng thấp. Theo<br /> phẫu thuật dựa trên kết quả Duplex động mạch<br /> Schneider và cs(11) qua nghiên cứu 2.365 trường<br /> cảnh. Tuy nhiên độ nhậy và độ chuyên biệt của<br /> hợp bóc lộn ngược động mạch cảnh và 17.155<br /> phương pháp này tùy thuộc rất nhiều vào trình<br /> trường hợp bóc lớp trong động mạch cảnh kiểu<br /> độ của bác sĩ siêu âm.<br /> kinh điển cho thấy tỉ lệ không hẹp tái phát trên<br /> Filis và cộng sự(8) nghiên cứu về siêu âm 50% ở nhóm bóc lộn ngược động mạch là 94,3%<br /> duplex đánh giá mức độ hẹp động mạch cảnh thấp hơn so với nhóm kinh điển là 88,8%. Tỉ lệ<br /> trên 163 bệnh nhân với 326 động mạch cảnh không cần mổ lại ở 2 nhóm tương đương 99,6%<br /> được khảo sát. Kết quả nghiên cứu cho thấy có so với 99,5%.<br /> sự phù hợp cao giữa Duplex và chụp X quang<br /> Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ tử<br /> động mạch cảnh với hệ số tương quan là 0,96.<br /> vong chỉ là 1,0%, tỉ lệ tái hẹp trên 50% sau mổ 1<br /> Siêu âm Duplex động mạch cảnh có giá trị rất tốt<br /> năm ở nhóm bóc lớp trong động mạch kiểu lộn<br /> cho những trường hợp hẹp dưới 50% hoặc hẹp<br /> ngược là 3,4% thấp hơn so với nhóm phẫu thuật<br /> trên 90%. Với những trường hợp hẹp từ 50 – 89%<br /> kinh điển là 13,3%.<br /> độ nhây cảm và độ chuyên biệt có thấp hơn<br /> những vẫn đạt trên 80%. KẾT LUẬN<br /> Chụp cắt lớp điện toán động mạch cảnh là Qua nghiên cứu 97 trường hợp hẹp động<br /> một phương pháp chẩn đoán hình ảnh ít xâm mạch cảnh đã được điều trị phẫu thuật bóc lớp<br /> lấn có độ nhậy và độ đặc hiệu cao có thể thay thế trong động mạch cảnh, chúng tôi rút ra các kết luận:<br /> chụp X quang động mạch. Nhiều nghiên cứu so Phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh<br /> sánh giữa chụp cắt lớp điện toán động mạch và bằng phương pháp lộn vỏ động mạch có tỉ lệ đột<br /> X quang động mạch cho thấy độ nhậy 100% và quỵ và tử vong trong mổ là 0,0% tương đương<br /> phương pháp kinh điển. Tỉ lệ tái hẹp trên 50%<br /> độ chuyên 63%, giá trị tiên đoán âm của hẹp<br /> sau mổ 1 năm ở nhóm mổ lộn ngược động mạch<br /> động mạch cảnh < 70% đạt 100%.<br /> thấp hơn so với phương pháp kinh điển.<br /> Chụp cắt lớp điện toán động mạch cảnh còn<br /> cho phép xác định tổn thương động mạch trong TÀILIỆUTHAMKHẢO<br /> 1. AbuRahma AF, Robinson PA, Mullin DA, Holt SM, Herzotg<br /> sọ, phình động mạch đi kèm hoặc các tổn<br /> TA, Mowery NT (2000). Frequency of postoperative cartid<br /> thương khác của não. Không giống như Duplex duplex serveillance and type of closure: Results from<br /> và cộng hưởng từ mạch máu, chụp cắt lớp điện randomized trial. Vasc Surg, 32:1043-51.<br /> 2. Back MR, Wilson JS, Rushing G, Stordahl N, Linden C, et al<br /> toán động mạch cung cấp hình ảnh thật của lòng (2000). Magnetic resonance angiography is an accurate imaging<br /> <br /> <br /> <br /> 262 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> adjunct to Duplex ultrasound in patient selection for carotid 8. Filis KA, Arko FR, Johnson BL, Pipinos II, Harris EJ, Oncott C,<br /> endarterectomy. J Vasc Surg, 32:429-41. Zarins CK (2002). Duplex ultrasound criteria for defining the<br /> 3. Ballotta E, Meneghetti G, Mananra R (2007). Long-term severity of carotid stenosis. Ann Vasc Surg, 416:213-221.<br /> survival and stroke-free survival after eversion carotid 9. Fine-Edelstein JS, Wolf PA, O’Leary DH, et al (1994). Precursors<br /> endarterectomy for asymptomatic severe carotid stenosis. J Vasc of extracranial carotid atherosclerosis in the Framingham<br /> Surg, 33:678-83. Study. Neurology, 44:1046 –50.<br /> 4. Cinà CS, Clase CM, Haynes BR (1999). Refining the indications 10. Green RM, Greenberg R, Illig K, Shortell C, Ouriel K (2000).<br /> for carotid endarterectomy in patients with symptomatic Eversion endarterectomy of the carotid artery: Technical<br /> carotid stenosis: A systemic review. J Vasc Surg, 30:606-18. considerations and recurrent stenosis. Vasc Surg, 32:1052-61.<br /> 5. Demirel S, Attigah N, Bruijnen H, Ringleb P, Eckstein H, 11. Schneider JR, Helenowski IB, Jackson CR, et al (2015).<br /> Fraedrich G, Bo¨ckler D (2012). Multicenter Experience on Comparisionof results with eversion versus conventional<br /> Eversion versus Conventional Carotid Endarterectomy in carotid endarterectomy from the Vascular Quality Initiative<br /> Symptomatic Carotid Artery Stenosis. Stroke, 43:1865-1871. and the mid-America vascular study group. J Vasc Surg,<br /> 6. Đỗ Kim Quế (2011). Phẫu thuật Bóc lớp trong động mạch cảnh: 61:1216-22.<br /> kinh nghiệm 5 năm. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 15(2):248 –<br /> 252. Ngày nhận bài báo: 15/05/2019<br /> 7. Đỗ Kim Quế, Chung Giang Đông. (2019). Kết quả dài hạn<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/05/2019<br /> phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh kiểu lộn vỏ động<br /> mạch. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 23(1):65 – 70.<br /> Ngày bài báo được đăng: 02/07/2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 263<br />