So sánh nạo va bằng kỹ thuật coblation kết hợp nội soi qua mũi và nạo va kinh điển

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> SO SÁNH NẠO VA BẰNG KỸ THUẬT COBLATION KẾT HỢP NỘI SOI<br /> QUA MŨI VÀ NẠO VA KINH ĐIỂN<br /> Trần Anh Tuấn*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Coblation là một phương pháp (pp) phẫu thuật dùng điện mới được thế giới đưa vào áp dụng<br /> trong phẫu thuật tai mũi họng từ năm 1998 với nhiều ưu điểm như hệ thống cắt đốt lưỡng cực (bipolar) sử dụng<br /> đầu đốt lạnh, nhiệt độ cắt đốt thấp nên ít tổn thương mô lành xung quanh. Tại Việt Nam từ năm 2003 Bệnh viện<br /> Đại học Y Dược TPHCM (cơ sở 2) là đơn vị đầu tiên trong cả nước đưa phương pháp này vào phẫu thuật trong<br /> một số bệnh lý vùng tai mũi họng: cắt amiđan, đốt cuốn mũi dưới và điều trị ngủ ngáy, nạo VA.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả và các ưu khuyết điểm của phương pháp (PP) nạo VA bằng<br /> Coblation kết hợp với nội soi ống cứng qua đường mũi có so sánh với phương pháp nạo VA bằng Moure, La Force<br /> kinh điển.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu có can thiệp lâm sàng. 113 bệnh nhân tuổi từ 1<br /> đến 20 có viêm VA mạn tính tái đi tái lại nhiều lần, VA quá phát gây tắc nghẽn hoặc viêm tai giữa tràn dịch được<br /> chỉ định nạo VA bằng hệ thống Coblator II (61bệnh nhân) và bằng La forte, Moure (52 bệnh nhân). Thực hiện tại<br /> Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Cơ sở 2. Tất cả bệnh nhân được gây mê nội khí quản. thời gian phẫu thuật<br /> được tính từ lúc đặt banh miệng cho đến lúc tháo banh miệng. ghi nhận số lượng máu mất trên mỗi bệnh nhân.<br /> Sau mổ cho kháng sinh (Augmentine), giảm đau (Efferalgan). Theo dõi tình trạng bệnh nhân sau mổ dựa vào tái<br /> khám định kỳ và bảng trả lời câu hỏi của bệnh nhân.<br /> Kết quả: lượng máu mất trong mổ trung bình nhóm Coblator: 4,34 ml (2 - 10ml; SD 1,353), nhóm La Force<br /> mù: 36,94 ml (30 - 60ml; SD 6,427); Thời gian phẫu thuật trung bình nhóm Coblator: 10,62 phút (6-18phút; độ<br /> lệch chuẩn 2,62) nhóm La Force mù: 6,58 phút (4 - 10phút; độ lệch chuẩn 1,433); tỷ lệ chảy máu sớm phải can<br /> thiệp: Nhóm Coblator: 0% (0/61), Nhóm La Force: 1,9% (1/52); tỷ lệ chảy máu muộn sau mổ phải can thiệp cả hai<br /> nhóm là 0%; Thời gian ăn uống bình thường (như trước khi phẫu thuật): Nhóm nạo bằng coblator: trung bình là<br /> 2,26 (1-5 ngày, SD 1,069). Nhóm nạo bằng La Force mù: trung bình là 2,48 (1-6, SD 1,111) ; Thời gian trở lại<br /> làm việc bình thường: Nhóm nạo bằng coblator: 1,31 ngày (1-3; SD 0,614), nhóm nạo bằng La Force mù: 1,76<br /> ngày (1-4; SD 0,951) ; Và tình trạng bỏ sót mô VA nhóm nạo bằng coblator: 0%, nhóm nạo bằng La Force mù:<br /> 96,2%<br /> Kết luận: Nạo VA bằng phương pháp coblation kết hợp với nội soi ống cứng qua mũi an toàn, hiệu quả với<br /> thời gian cắt nhanh, không bỏ sót bệnh tích, ít mất máu trong mổ, ít đau sau mổ, thời gian lành thương nhanh và<br /> ít chăm sóc hậu phẫu.<br /> Từ khóa: Nạo VA bằng Coblation kết hợp với nội soi, nạo VA kinh điển.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ENDOSCOPIC TRANSNASAL ADENOID ABLATION (COBLATION) COMPARED WITH<br /> TRADITIONAL ADENOIDECTOMY<br /> Tran Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 110 - 117<br /> * Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: TS. BS.Trần Anh Tuấn<br /> <br /> 110<br /> <br /> ĐT: 0903731120<br /> <br /> Email: tuantranent@yahoo.com.vn<br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Introduction: Coblation is a rather new electrosurgical technique that has applied to ORL surgery since<br /> 1998 in the world. This method have many high technologies such as bipolar probe systems, cool probe (Plasma<br /> Wand) with a low temperature molecular disintegration. The result is volumetric tissue removal with minimal<br /> collateral tissue necrosis. In Việt-Nam, the University Medical Center 2 is the first unit which has applied<br /> coblation to some ORL surgical procedures such as tonsillectomy, inferior turbinate interventions to treat mucosal<br /> hypertrophy, UVPP soft palate interventions for snoring and adenoidectomy.<br /> Objective: To assess the morbidity and efficacy of radiofrequency thermal ablation adenoidectomy (coblation)<br /> compared with traditional adenoidectomy<br /> Study design and setting: Prospective, randomized, controlled clinical study of 113 patients aged 1 to 20<br /> years admitted for adenoidectomy therein 61 patients by Coblator II system and 52 patients by La Force, all with<br /> recurrent or chronic adenoiditis, obstructive adenoid hypertrophy or otitis media with effusion. This operation<br /> were carried out in University Medical Center 2. All of them used a general anesthetic technique. Operative time<br /> was recorded as the number of minute from insertion of the mouth gag to removal of the mouth gag. Estimated<br /> blood loss was recorded for each patient. After operation, all patients took antibiotics (Augmentin®) and analgesic<br /> (Efferalgan®). All patients were asked to fill out a postoperative diary.<br /> Results: Intraoperative blood loss: Group of Coblator 4.34 ml (2 - 10ml; SD 1.353), group of La Force: 36.94<br /> ml (30 - 60ml; SD 6.427); Operating time: Group of Coblator:10.62 minute (6-18; SD 2.62) group of La Force:<br /> 6.58 minute (4 - 10; SD 1.433). Rate of primary bleeding need to manage: Group of Coblator: 0% (0/61), group of<br /> La Force: 1.9% (1/52). Rates of secondary bleeding after the first 24 hours postoperatively with need to manage in<br /> the two groups 0%. Time of return to a normal diet (as the preoperation): Group of Coblator 2.26 (1-5 ngày, SD<br /> 1.069). group of La Force 2.48 (1-6, SD 1.111). the day each patient return to work normaly: Group of Coblator:<br /> 1.31 ngày (1-3; SD 0.614), group of La Force: 1.76 ngày (1-4; SD 0.951); And Rates of omission VA tissue:<br /> Group of Coblator: 0%, group of La Force: 96.2%.<br /> Conclusion: Endoscopic transnasal adenoid ablation by coblation is a safe and effective method, with short<br /> surgery time, decrease in blood loss, have not omission VA tissue, less postoperative pain, faster healing and<br /> reduced home care.<br /> Key words: Endoscopic transnasal adenoid ablation by coblation, traditional adenoidectomy.<br /> đang giảm nhanh, từ 19% cách nay 15 năm, nay<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> chỉ còn 4,3% sử dụng (Walner 2007)(10).<br /> Phẫu thuật nạo VA rất thường được áp dụng<br /> Dao điện đơn cực đang được sử dụng phổ<br /> trong tai mũi họng. Có nhiều phương pháp nạo<br /> biến với tỷ lệ sử dụng là 25,9%. Lý do cho sự lựa<br /> VA khác nhau đã được áp dụng trên thế giới<br /> chọn phương pháp là thời gian mổ nhanh, ít mất<br /> trong đó có 4 phương pháp chính đang được<br /> máu và giá thành rẻ. (Walner 2007)(10) nhưng vì<br /> dùng phổ biến là dùng currette hoặc LaForce,<br /> nhiệt độ cắt đốt cao nên gây tổn thương nhiều<br /> dao điện đơn cực, microdebrider và coblation<br /> đến mô lành xung quanh.<br /> (Walner 2007)(10).<br /> Nạo VA bằng Currette hoặc LaForce là<br /> những phương pháp được sử dụng sớm nhất và<br /> đến nay vẫn còn được dùng nhưng do lượng<br /> mất máu trong mổ khá nhiều và có thể làm tổn<br /> thương một số cấu trúc kế cận (Shambaugh,<br /> 1945; Talbot, 1965)(5,9). nên xu hướng hiện nay<br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br /> <br /> Microdebrider cũng là một phương pháp<br /> phổ biến với 19,8% sử dụng nhưng một biến<br /> chứng thường gặp đó là mất máu nhiều (Walner<br /> 2007, Rodriguez 2002)(10,4).<br /> Từ năm 1998, trên thế giới đã đưa vào áp<br /> dụng một phương pháp phẫu thuật mới gọi là<br /> phương pháp Coblation. Với những ưu điểm về<br /> <br /> 111<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> nhiệt độ cắt đốt thấp (40-70oC) nó đang thu hút<br /> được sự quan tâm của giới y học nói chung và tai<br /> mũi họng nói riêng. Phương pháp phẫu thuật<br /> này hiện nay đã được áp dụng trong nhiều<br /> chuyên khoa khác nhau như tai mũi họng, tim<br /> mạch, thần kinh, da liễu, thẩm mỹ, vv.. Trong tai<br /> mũi họng, người ta có thể dùng nó để cắt<br /> amiđan, đốt cuốn mũi dưới, điều trị ngủ ngáy,<br /> nạo VA….<br /> <br /> PHƯƠNGPHÁPVÀ VẬT LIỆU NGHIÊNCỨU<br /> <br /> Về nguyên tắc, phẫu thuật Coblation cũng là<br /> một dạng phẫu thuật điện lưỡng cực nên về<br /> nguyên lý hoạt động cơ bản giống như các<br /> phương pháp phẫu thuật điện trước đây, nhưng<br /> do hệ thống Coblation có sử dụng đầu đốt lạnh<br /> (dùng nước lưu thông trong điện cực để làm mát<br /> và làm môi trường đệm truyền dẫn nhiệt) nên<br /> điện áp và nhiệt độ cắt đốt của chúng khá thấp<br /> (40-70oC) từ đó giảm thiểu được hiện tượng tổn<br /> thương mô lành xung quanh do nhiệt và điện.<br /> <br /> bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Đại học Y<br /> <br /> Cơ chế hoạt động đó là nước trong điện cực<br /> sẽ tạo một lớp dịch nằm giữa điện cực và mô,<br /> qua trung gian lớp dịch này dưới tác dụng của<br /> điện trường. Các nguyên tử trong lớp dịch này<br /> biến đổi thành các ion (sự ion hóa) tạo thành một<br /> lớp plasma<br /> Hạt tích điện trong lớp plasma được gia tốc<br /> dưới tác dụng của điện trường và đạt được đủ<br /> năng lượng để bẻ gãy cầu nối phân tử của tế bào.<br /> Sản phẩm phụ của quá trình này là các phân tử<br /> cấu thành và khí nhẹ thay vì những mô bị cháy.<br /> Từ năm 2003 Bệnh viện đại học Y Dược Cơ<br /> sở 2 là đơn vị đầu tiên trong cả nước đã đưa kỹ<br /> thuật Coblation vào phẫu thuật tai mũi họng.<br /> Sau một thời gian sử dụng chúng tôi nhận thấy<br /> đây là một phương pháp phẫu thuật an toàn,<br /> hiệu quả. Bệnh nhân ít mất máu, ít đau sau mổ<br /> và thời gian lành nhanh.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứu tiến cứu mô tả, có can thiệp từng<br /> ca theo một quy trình định sẵn cho từng nhóm<br /> nghiên cứu.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Cỡ mẫu: 61ca nạo bằng pp Coblator; 52 ca nạo<br /> bằng pp kinh điển được chọn ngẫu nhiên trong số<br /> Dược Cơ sở 2 từ 10/2004 đến 4/2009 có chỉ định<br /> nạo VA không hạn chế tuổi và giới. Chỉ định nạo<br /> VA giống như chỉ định trong các phương pháp<br /> nạo VA khác theo AAO-HNS 2000.<br /> <br /> Phương tiện nghiên cứu<br /> Hệ thống coblator II của hãng ArthroCare<br /> Mỹ, đầu đốt Evac 70 cải tiến, hệ thống gây mê<br /> nội khí quản<br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Đánh giá tình trạng bệnh nhân trước mổ<br /> Đánh giá lâm sàng: hỏi kỹ bệnh sử và thăm<br /> khám lâm sàng tổng quát. Đánh giá VA qua nội<br /> soi mũi và hoặc X quang sọ nghiêng.<br /> Đánh giá cận lâm sàng: làm các xét nghiệm<br /> trước mổ đánh giá tình trạng tổng quát của bệnh<br /> nhân (công thức máu, chức năng đông máu,<br /> chức năng gan, thận, đường huyết, tổng phân<br /> tích nước tiểu…); chụp phim phổi, đo điện tim.<br /> Phương pháp vô cảm: gây mê toàn thân<br /> đường nội khí quản đặt qua miệng.<br /> Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa,<br /> phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân.<br /> <br /> Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên (hình<br /> trái); mô hình phương pháp nạo VA bằng<br /> Coblation (cải tiến) kết hợp nội soi qua mũi (hình<br /> phải)<br /> <br /> 112<br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> Chuẩn bị thiết bị<br /> Hệ thống nội soi: sử dụng hệ thống nội soi<br /> ống cứng, loại 4x180mm, 0o hoặc 2.7x180mm, 0o<br /> đặt monitor phía đầu bệnh nhân mặt đối mặt với<br /> phẫu thuật viên.<br /> Hệ thống coblator: lắp chai dịch Nacl 9‰,<br /> gắn điện cực vào hệ thống (sử dụng loại đầu<br /> điện cực Evac70 cải tiến) máy tự động đặt ở chế<br /> độ cắt 7, đốt 3 (chế độ mặc định), gắn hệ thống<br /> hút và dây dịch truyền vào điện cực, vận hành<br /> thử xem tình trạng điện cực, máy hút, tưới nước.<br /> Cải tiến đầu điện cực Evac70: Bẻ cong điện<br /> cực tại điểm cách đầu điện cực khoảng 3cm tạo<br /> một góc 45 độ so với trục điện cực sao cho diện<br /> mặt cắt hướng theo hướng bẻ cong.<br /> <br /> Phương pháp phẫu thuật<br /> * Kỹ thuật nạo VA bằng Coblator cải tiến dưới nội soi<br /> qua mũi<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Rhinex 0,5% (người lớn) trong 5 phút để làm co<br /> niêm mạc mũi giúp đưa ống nội soi qua hốc mũi<br /> dễ dàng cho tới họng mũi.<br /> Tay trái cầm ống soi đưa vào từng bên mũi<br /> của bệnh nhân để kiểm tra khối VA, hút sạch<br /> dịch nếu có để phẫu trường sạch và rõ ràng. Mở<br /> miệng bệnh nhân bằng banh miệng David, đưa<br /> điện cực nạo VA cải tiến qua đường miệng<br /> hướng đầu điện cực lên nóc vòm. Đưa ống soi<br /> qua mũi sao cho thấy rõ khối VA và đầu điện<br /> cực. Bắt đầu cắt VA từ dưới lên, áp nhẹ mặt cắt<br /> của đầu điện cực vào khối VA bắt đầu từ rìa khối<br /> VA, đạp pedal cắt (pedal màu vàng). Mô VA bị<br /> phân cắt và hút vào điện cực. Cắt dần từ ngoài<br /> vào trong, từ dưới lên trên theo từng lớp cho tới<br /> khi hết khối VA mà ta thấy được. Nạo VA vòi<br /> nếu có. Chuyển ống soi sang hốc mũi kế bên nạo<br /> tương tự. Trong khi cắt nếu có điểm chảy máu<br /> thì đốt cầm máu ngay để tạo phẫu trường sạch<br /> và giảm mất máu.<br /> <br /> Bệnh nhân nằm ngửa, đặt mỗi bên hốc mũi 1<br /> đoạn mèche có tẩm Otrivin 0,05% (trẻ em) hoặc<br /> * Kỹ thuật nạo VA bằng La Force<br /> <br /> * Nạo VA vòm và VA vòi theo lối kinh điển (nạo mù)<br /> Bệnh nhân nằm ngửa, đầu để thẳng. Dùng<br /> banh miệng David mở miệng; Dùng La Force<br /> đưa thẳng dọc vào miệng, xoay ngang khi qua<br /> eo họng và hướng dọc lên vùng họng mũi; đè La<br /> Force áp sát vào nóc vòm và bờ sau cửa mũi sau;<br /> mở lưỡi La Force để VA chui vào; bóp mạnh để<br /> <br /> Chăm sóc hậu phẫu (chung cho cả hai phương<br /> pháp)<br /> Sau khi hồi tỉnh đặt bệnh nhân nằm ngửa,<br /> đầu nghiêng sang một bên, đùa dịch nếu có<br /> trong họng ra ngoài để theo đi. Khi bệnh nhân<br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br /> <br /> lưỡi La Force cắt đứt VA vòm. Đưa chếch La<br /> Force sang 2 bên một góc khoảng 15°, làm tương<br /> tự để nạo VA vòi. Chèn 1 cục bông cầu lên nóc<br /> vòm cầm máu trong 3-5 phút.<br /> Nạo VA vòm, vòi còn sót bằng La Force và<br /> Moure dưới sự hướng dẫn của nội soi.<br /> <br /> nhả nước bọt trong và tỉnh táo hoàn toàn có thể<br /> cho bệnh nhân uống sữa lạnh. Theo dõi tình<br /> trạng bệnh nhân (đau, chảy máu, nhiễm trùng,<br /> ăn uống, mất nước,…).<br /> <br /> 113<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Bệnh nhân xuất viện vào ngày hôm sau.<br /> Cung cấp và hướng dẫn hoàn thành bảng theo<br /> dõi đánh giá sau mổ theo mẫu. Yêu cầu bệnh<br /> nhân tái khám sau mỗi tuần trong tháng đầu và<br /> 3 tháng sau mổ.<br /> <br /> Các tham số cần đánh giá<br /> Thời gian phẫu thuật (tính từ lúc bắt đầu đặt<br /> banh miệng cho đến khi tháo banh miệng).<br /> <br /> Lượng máu mất trong mổ<br /> Nhóm Coblator: 4,34 ml (2 - 10ml; SD 1,353);<br /> nhóm La Force mù: 36,94 ml (30 - 60ml; SD<br /> 6,427). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Phép<br /> kiểm Student, P0,05).<br /> <br /> Thời gian phẫu thuật<br /> Nhóm coblator: 10,62 phút (6 - 18phút; SD<br /> 2,32); nhóm La Force: 6,58 phút (4 - 10phút; SD<br /> 1,433). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép<br /> kiểm Student, P 0,05).<br /> <br /> Tình trạng toàn thân<br /> Ngày trở lại sinh hoạt, học tập bình thường<br /> - Nhóm nạo bằng coblator: 1,31 ngày (1-3; SD<br /> 0,614).<br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br /> <br />