Sử dụng đinh nội tủy chốt cho gãy xương cẳng tay: Nhân 2 trường hợp

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> SỬ DỤNG ĐINH NỘI TỦY CHỐT CHO GÃY XƯƠNG CẲNG TAY:<br /> NHÂN 2 TRƯỜNG HỢP<br /> Nguyễn Anh Tuấn*<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Hiện nay, đinh nội tủy vẫn là điều trị được chọn lựa hàng đầu cho các gãy thân xương dài,tuy nhiên,<br /> sử dụng đinh nội tủy cho xương cẳng tay (nhất là xương quay) còn ít được sử dụng vì khó phục hồigiải<br /> phẫu chính xác, khó kiểm soát di lệch xoay... Để khắc phục nhược điểm trên, đinh nội tủy dùng cho các gãy<br /> cẳng tay ngày nay có nhiều đặc điểm riêng ( đinh cong cho xương quay, tiết diện tam giác, có chốt…) và chỉ<br /> định dùng cho các loại gãy vững, gãy thân xương, gãy một xương. Tác giả báo cáo 2 trường hợp sử dụng<br /> đinh nội tủy có chốt Acumed điều trị gãy xương cẳng tay: gãy 1/3 giữa 2 xương cẳng tay và gãy trật<br /> Monteggia. Cả 2 trường hợp đều đạt yêu cầu điều trị. Kết quả bước đầu cho thấy đinh nội tủy chốtcó thể là<br /> một lựa chọn cho các gãy vững thân xương cẳng tay hoặc gãy 1 xương và cần tiếp tục nghiên cứu với số<br /> liệu lớn hơn, thời gian dài hơn.<br /> Từ khóa: Đinh nội tủy chốt, gãy xương cẳng tay, gãy xương quay.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> USING IM LOCKING NAIL IN TREATMENT FRACTURES OF FOREARM: 2 CASES REPORT<br /> Nguyen Anh Tuan* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 48 - 51<br /> Today, intramedullary nails (IM nail) is the treatment of choice for shaft fractures, however using IM<br /> nail for forearm fractures (especially for radius) is rarely used. The main disadvantages are: difficult<br /> torestore precise anatomy, hard to control rotation... To overcome those disadvantages, IM nails for forearm<br /> fractures have many special characteristic (curved nail for radius, triangle cross-section, locking) and just<br /> use for stable, shaft fractures, fractures of one bone…Author present 2 cases using IM locking nail Acumed<br /> in treatment forearm fractures: fracture at midle of 2 bone and Monteggia fracture. Both get the treatment<br /> demands. These first results show that IM locking nail can be an option for stables fractures of forearm or<br /> fracture of one bone and need to be continuedto researche with more clinical cases and longer follow up time.<br /> Key words: Intramedullary locking nail. Forearm fracture, fracture of radius.<br /> sử dụng chốt cũng có tác dụng tốt chống đinh<br /> MỞ ĐẦU<br /> nội tủy tụt, trồi, nhô lên dưới da.<br /> Đinh nội tủy nói chung và đinh nội tủy có<br /> Đối với gãy cẳng tay, đinh nội tủy nhìn<br /> chốt nói riêng hiện nay vẫn là chọn lựa tốt cho<br /> chung<br /> ít được sử dụng do: khó phục hồi giải<br /> các gãy thân xương(3,1,2,6) với nhiều ưu điểm:<br /> phẫu chính xác (nhất là với xương quay), khó<br /> bộc lộ tối thiểu, ít tổn thương mô mềm, có thể<br /> kiểm soát các di lệch, đặc biệt là di lệch xoay(3).<br /> đóng kín, thời gian phẫu thuật ngắn… Đinh<br /> Tại Việt Nam, các hình thứcsử dụng đinh nội<br /> nội tủy có chốt kiểm soát tốt các di lệch sang<br /> tủy cho cẳng tay thường là dùng kim<br /> bên, chồng ngắn và di lệch xoay đồng thời tạo<br /> Kirschner loại lớn hay đinh Steimann,đinh<br /> bất động mềm dẻo. Đinh nội tủy có chốt có thể<br /> Rush loại nhỏ, do đó kết quả thường không<br /> là chốt tĩnh khi chốt 2 đầu, không cho chuyển<br /> được tốt. Các nhược điểm thường gặp với<br /> động dọc trục hoặc chốt động (cho phép có các<br /> đinh nội tủy cẳng tay thường là: gãy đinh, tụt<br /> nén ép động dọc trục) nhờ chốt một đầu. Việc<br /> đinh, di lệch xoay, mất độ cong sinh lý của<br /> * Khoa Tạo Hình-Thẩm Mỹ và Chấn thương Chỉnh hình BVĐại học Y Dược TP. HCM<br /> Tác giả liên lạc: Nguyễn Anh Tuấn, ĐT: 0913910789.<br /> Email: tuana@hcm.vnn.vn<br /> <br /> 48<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> xương quay sau khi kết hợp xương… Xu<br /> hướng với thế giới nói chung và tại Việt Nam<br /> nói riêng, nẹp vít vẫn thường được ưu tiên sử<br /> dụng cho các gãy cẳng tay(3,1,4,5). Các nghiên<br /> cứu về sử dụng đinh chốt cho cẳng tay chưa<br /> nhiều.<br /> Chúng tôi báo cáo 2 trường hợp sử dụng<br /> đinh chốt Acumed trong điều trị gãy cẳng tay<br /> tại BV ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh với một<br /> số nhận xét ban đầu trong sử dụng loại đinh<br /> này.<br /> <br /> CA LÂMSÀNG<br /> BN số 1<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 0100824; SNV: 14-0015606,01 ngày sau tai nạn<br /> té xe.<br /> Chẩn đoán: gãy kín Monteggia tay P; Bado<br /> 1 (hình 2A)<br /> BN được gây mê mổ nắn kín với C-arm,<br /> KHX đinh nội tủy chốt xương trụ đinh<br /> Acumed 3,0mm + nẹp bột cẳng bàn tay ngay<br /> trong ngày. Ngày 3/5/2014 chụp XQ kiểm tra:<br /> còn trật khớp quay cánh tay và quay-trụ trên<br /> => BN được nắn và găm kim Kirschner giữ +<br /> nẹp bột cánh bàn tay (ngửa). Kim Kirschner<br /> được rút sau 4 tuần. Sau 3 tháng, X-Q xương<br /> lành tốt, cơ năng tốt<br /> <br /> Ngô BínhH., nam, 24 tuổi. Nhập BV<br /> ĐHYD tháng 8/2012; số hồ sơ: SHS: A120222181; SNV: 12-0024644, 5 ngày sau tai nạn<br /> giao thông.<br /> Khám lâm sàng thời điểm nhập viện: tổng<br /> trạng khá; cẳng tay P sưng nề nhẹ, vận động<br /> các ngón tay tốt, mạch quay và trụ rõ.<br /> <br /> A<br /> <br /> Không có tiền sử chấn thương hay bệnh<br /> nội khoa kèm theo<br /> X-Q: gãy 1/3 giữa 2 xương cẳng tay<br /> Chẩn đoán: gãy kín 1/3 giữa 2 xương cẳng<br /> tay P<br /> BN được gây mê mổ đóng đinh chốt<br /> Acumed 3,0 mm cho 2 xương; đóng kín với<br /> với C-arm.Thời gian mổ # 60 phút.<br /> <br /> B<br /> <br /> Hình 2: trước mổ (A), sau mổ 3 tháng (B)<br /> <br /> BÀNLUẬN<br /> <br /> A<br /> <br /> B<br /> <br /> Hình 1: 1 ngày sau mổ(A) và sau mổ 2 năm (B)<br /> Kết quả theo dõi cho thấy lành xương bình<br /> thường với cơ năng tốt sau 8 tuần.<br /> BN số 2<br /> BN: Vũ Diễm Ch., nữ, 27 tuổi. Nhập BV<br /> ĐHYD ngày 1/5/2014; số hồ sơ: SHS: N14-<br /> <br /> Chấn Thương Chỉnh Hình<br /> <br /> Đinh nội tủy có chốt Acumed dùng cho<br /> cẳng tay có 2 loại: dùng cho xương quay (có<br /> độ cong theo giải phẫu) và loại cho xương trụ<br /> (thẳng). Đinh đặc, có rãnh dọc hai bên (tiết<br /> diện hình số 8) và có lỗ vít chốt ở đầu gần.<br /> Đinh làm bằng vật liệu hợp kim khá mềm dẻo,<br /> có 2 cỡ đinh 3,0mm và 3,6mm. Đinh cho<br /> xương quay có độ cong nhẹ phù hợp với độ<br /> cong của xương quay và có loại riêng cho bên<br /> P và bên T. Đinh cho xương trụ thẳng.<br /> Để khắc phục các nhược điểm của đinh nội<br /> tủy dùng cho các gãy cẳng tay, các nhà sản<br /> <br /> 49<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> xuất đã có nhiều thiết kế, cấu tạo đặc biệt để<br /> thích hợp cho xương quay (có độ cong sinh lý)<br /> và xương trụ(3,1,2). Di lệch xoay, có thể được<br /> kiểm soát bằng đinh tiết diện tam giác (đinh<br /> Sage), tiết diện hình thoi hoặc vuông (Ritchey<br /> và Street)…đinh cong cho xương quay ngoài<br /> tác dụng phù hợp với đặc điểm giải phẫu<br /> xương quay cũng có tác dụng chống xoay sau<br /> khi nằm trong lòng tủy.<br /> Trong trường hợp 1 của chúng tôi, chúng<br /> tôi thấy sau khi đóng đinh, xương quay vẫn có<br /> được đường cong đều đặn và cơ năng sấpngửa cẳng tay không bị hạn chế, tương đương<br /> vói bên lành. Chúng tôi thực hiện đóng đinh<br /> kín khá dễ dàngở thời điểm 5 ngày sau tai<br /> nạn. Khung ngắm đặt chốt chính xác. Xương<br /> trụ có mảnh gãy nhỏ nên có cal xù nhẹ. Sẹo<br /> mổ nhỏ.<br /> Trường hợp 2: BN gãy Monteggia nhập<br /> viện 1 ngày sau tai nạn, khuỷu tay có sưng nề<br /> nhiều. Chúng tôi khởi đầu bằng nắn xương<br /> quay dưới C-arm với hy vọng nắn được xương<br /> quay dễ hơn nắn và kết hợp xương trụ trước,<br /> tuy nhiên nắn rất khó và chúng tôi phải trở lại<br /> nắn và kết hợp xương trụ trước bằng đinh<br /> Acumed 3,0mm sau khi khoan rộng lòng tủy<br /> đoạn gãy xa. Xương trụ có mảnh gãy nhỏ và<br /> gãy ở 1/3 trên, vị trí lòng tủy còn rộng và điểm<br /> vào của đinh chưa phải là vị trí tốt nên còn<br /> gập góc nhẹ khoảng 100 ra trước. Sau khi nắn<br /> và kết hợp xương trụ xong chúng tôi nắn khớp<br /> quay cánh tay vào tốt nhưng cảm giác dễ trật<br /> lại. Sau mổ chúng tôi bất động thêm nẹp bột<br /> cánh bàn tay, khuỷu gấp 900. 2 ngày sau chụp<br /> lại phim kiểm tra phát hiện chỏm quay trật<br /> khỏi khớp quay cánh tay, chúng tôi nắn lại và<br /> xuyên 1 kim Kirschner từ xương cánh taychỏm quay để giữ kèm thêm nẹp bột cánh bàn<br /> tay, cẳng tay ngửa. Kim Kirschner được rút bỏ<br /> sau 4 tuần. BN đạt liền xương trụ với cơ năng<br /> tốt sau 8 tuần.Sau 3 tháng cơ năng tốt và liền<br /> xương bằng cal bắc cầu xương trụ. Xem lại<br /> trường hợp này, chúng tôi thấy có thể bao<br /> khớp khuỷu phù nề nhiều (nhất là nơi chỏm<br /> <br /> 50<br /> <br /> quay trật ra) sẽ làm nút thắt vào cổ xương<br /> quay (như thòng lọng) làm cho nắn chỏm<br /> quay khó khăn. Các tác giả kinh điển (Boehler)<br /> vẫn khuyên nên nắn và phục hồi giải phẫu<br /> xương trụ trước và nắn chỏm quay sau trong<br /> những trường hợp tương tự. Trường hợp này<br /> dùng đinh nội tủy có chốt không giúp phục<br /> hồi hoàn toàn trục và chiều dài xương trụ có<br /> thể là nguyên nhân chỏm quay trật lại sau mổ<br /> do đó chúng ta cần lưu ý đặc điểm này và thay<br /> đổi lỗ vào của đinh (thẳng vào lòng tủy hơn)<br /> có thể làm kết quả tốt hơn.<br /> Qua 2 trường hợp của chúng tôi, kết quả<br /> tốt, đạt yêu cầu điều trị, bước đầu chúng tôi<br /> cảm nhận đinh đóng khá đơn giản, bộc lộ tối<br /> thiểu, hạn chế tổn thương mô mềm, các dụng<br /> cụ ngắm dựa theo không gian 3 chiều khá<br /> chính xác nên thời gian đóng đinh và đặt chốt<br /> được tiết kiệm tối đa. Đinh cho xương quay có<br /> độ cong nhẹ và không quá cứng nên phục hồi<br /> được độ cong sinh lý của xương quay.Bất<br /> động xương khá vững và mềm dẻo giúp tạo<br /> điều kiện cho lành xương tốt.Vít chốt đầu xa<br /> ngăn tụt đinh và cũng góp phần kiểm soát di<br /> lệch xoay. Các trục trặc hoặc một số nhược<br /> điểm trong điều trị (gập góc, nắn khó…) chủ<br /> yếu do kỹ thuật chứ không phải do đinh. Các<br /> gãy tại vùng lòng tủy rộng có thể gây gập góc<br /> nên chỉ định cho các gãy vùng thân xương,<br /> ống tủy đều sẽ tốt hơn.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Đinh nội tủy chốt cẳng tay Acumed có các<br /> nguyên lý tốt khắc phục các nhược điểm của<br /> đinh nội tủy thông thường.<br /> Nên chú ý chỉ định đinh nội tủy cho các<br /> gãy vững vùng thân xương (gãy ngang, vùng<br /> ống tủy đều) để đạt kết quả tốt<br /> Cần tiếp tục nghiên cứu điều trị các gãy<br /> xương cẳng tay bằng đinh chốt với số lượng<br /> lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAMKHẢO<br /> 1.<br /> <br /> AndersonLD, Meyer FN (1991), “Fractures of the shafts of<br /> the radius and ulna”. In: Charles A. Rockwood,Rockwood<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> 4.<br /> <br /> and green’s fractuers in adults, Vol. 1, 3rdedition, pp. 679737, J. B. Lippincott Company, International edition,<br /> Philadelphia.<br /> Chapman MW (2001), “Fractures And Dislocations Of The<br /> Elbow And Forearm”.In: Michael W. Chapman (ed),<br /> Chapman's Orthopaedic Surgery,Vol 1, 5thedition, pp. 253262, Lippincott William & Wilkin, Philadelphia.<br /> Heim D (2001),“Forearm shaft fractures”,AO Principles of<br /> fracture Management, Thieme-AO Publishing,pp.341-355.<br /> MüllerME, AllgöwerM, SchneiderR, Willenegger H<br /> (1991),“Fractures of the shafts of the radius and ulna”.In:<br /> Manual of internal fixation, 2nd edition, pp 331-342. SpingerVerlag, Berlin Heidelberg.<br /> <br /> Chấn Thương Chỉnh Hình<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Quang Long, Trương Quan<br /> Tuấn(2001), “Điều trị gãy xương chi trên bằng nẹp tổ hợp<br /> các-bon”, Y Học TP Hồ Chí Minh, 5 (4), tr.111-114.<br /> PerrenSM, MathysR, Pohler O (2000), “Implants and<br /> materials in fracture fixation”, In: RuediTP, Murphy WM<br /> (eds), AO Principles of Fracture Management, 1st edition, pp<br /> 33-42 , Thiem, Stuttgart-New York.<br /> <br /> Ngày nhận bài báo:<br /> <br /> 24/10/2014<br /> <br /> Ngày phản biện nhận bài nhận xét:<br /> <br /> 28/10/2014<br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 15/01/2015<br /> <br /> 51<br /> <br />