Sử dụng vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng điều trị sẹo co kéo vùng nách do di chứng bỏng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> SỬ DỤNG VẠT DA CÂN NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH NGỰC LƯNG<br /> ĐIỀU TRỊ SẸO CO KÉO VÙNG NÁCH DO DI CHỨNG BỎNG<br /> Ngô Đức Hiệp*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả ứng dụng vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng (VDCNXĐMNL)<br /> (thoracodorsal arterial perforator flap) điều trị sẹo co kéo vùng nách do di chứng bỏng.<br /> Đối tượng và phương pháp: Từ 2009 – 2013 chúng tôi sử dụng 32 VDCNXĐMNL điều trị cho 32 bệnh<br /> nhân tuổi từ 4 – 70 tuổi, bị sẹo co kéo vùng nách (SCKVN) do di chứng độ III, IV, V, VI.<br /> Kết quả: Vạt có chiều dài có thể lấy đến 20cm và chiều rộng tối đa là 11cm, có 27 vạt da lành, 4 vạt sẹo, 1 vạt<br /> da lành và sẹo. Kết quả sau mổ vạt da sống hoàn toàn 96,9%, tỷ lệ biến chứng 6,2% (1 vạt da bị hoại tử mép vạt<br /> đầu xa, 1 trường hợp vết mổ liền kém). Kết quả xa sau mổ: 84,4% tốt, 15,6% khá, ROM (Ranger Of Motion)<br /> trung bình trước mổ 53,40, sau mổ là 155,90.<br /> Kết luận: VDCNXĐMNL điều trị SCKVN cho kết quả tốt.<br /> Từ khóa: Vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng, sẹo co kéo vùng nách.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> USING THORACODORSAL ARTERIAL PERFORATOR FLAP TO TREATMENT THE AXILLARY<br /> SCAR BURN CONTRACTURES<br /> Ngo Duc Hiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 535 - 538<br /> Objective: Assessing the effectiveness of thoracodorsal arterial perforator flap (TAPF) recontruction of<br /> axillary scar burn contracture.<br /> Material and Method: From 2009 – 2013, we used TAPF in 32 cases with age from 4 - 70 years old who<br /> have retractable scar at the axilary region caused by the sequelae of burn with grade III, IV, V, VI.<br /> Results: The vertical axis till to 20cm and the maximum of the width is 11cm. All of them have 27 flaps are<br /> normal skin flap, 4 cases are scar flap and 1 case is mix of normal and scar flap. The results post operation: skin<br /> flaps fully alive is 96.9%, complications rate is 6.2% (1 case with the necrosis at the distal of skin flap, 1 case with<br /> a long of period time for healing). Follow up results post operation: 84.4% is good, 15.6 is quite good, average of<br /> ROM pre-operation is 53.40, Post operation is 155.90.<br /> Conclusions: TAPF for treatment the axillary scar burn contractures give the good results.<br /> Key words: Thoracodorsal arterial perforator flap, axillary scar burn contractures.<br /> Nhằm góp phần nâng cao chất lượng điều trị<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> chúng tôi ứng dụng vạt da cân lưng rộng được<br /> SCKVN do di chứng bỏng ảnh hưởng nhiều<br /> cấp máu bởi nhánh xuyên của ĐM ngực lưng<br /> tới chức năng vận động của khớp vai. Qua đó<br /> điều trị SCKVN nặng do di chứng bỏng.<br /> ảnh hưởng đến chức năng lao động, sinh hoạt<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> của bệnh nhân. Phẫu thuật điều trị SCKVN sau<br /> Đánh giá hiệu quả việc ứng dụng<br /> bỏng rất cần thiết và có nhiều phương pháp.<br /> VDCNXĐMNL trong điều trị SCKVN do di<br /> * Khoa Bỏng – Phẫu thuật Tạo hình - Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS. Ngô Đức Hiệp<br /> ĐT: 0903730612<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> Email: hiep.ngoduc@yahoo.com<br /> <br /> 535<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> chứng bỏng.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Nghiên cứu tiến cứu trên 32 bệnh nhân (BN)<br /> có SCKVN do di chứng bỏng được điều trị phẫu<br /> thuật bằng VDCNXĐMNL tại Viện Bỏng Quốc<br /> gia và Bệnh viện Chợ Rẫy TP Hồ Chí Minh từ<br /> 2009 đến 2013.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Có 22 BN nam, chiếm 68,8%; 10 BN nữ,<br /> chiếm 31,2%.<br /> <br /> Đa số BN đến phẫu thuật ở độ tuổi 18 – 60<br /> tuổi, tuổi lao động.<br /> Tác nhân gây bỏng: Nhiệt ướt 25 trường hợp<br /> # 78,1%, nhiệt khô 7 # 21,9%.<br /> Mức độ co kéo trung bình<br /> 24 # 75%.<br /> <br /> 8 # 25%, nặng<br /> <br /> Độ co kéo: độ III 8 BN # 25%, IV: 8 BN # 25%,<br /> V: 12 BN # 37,5%, VI: 4 BN # 12,5%.<br /> Kích thước vạt da NXĐMNL: Dài # 15,22 ±<br /> 3,27cm, dài nhất 20cm, ngắn nhất 10cm. Rộng #<br /> 8,14 ± 1,33cm, rộng nhất 11cm, hẹp nhất 5cm.<br /> <br /> Tuổi trung bình 36,6 ± 14,2 tuổi (tuổi nhỏ<br /> nhất 15, lớn nhất 75 tuổi)<br /> Bảng 1: Liên quan giữa đặc điểm vạt và phương pháp mổ<br /> Phương pháp mổ<br /> Đặc điểm vạt<br /> <br /> Đóng da kỳ đầu<br /> <br /> Khâu da và<br /> ghép da<br /> <br /> Ghép da mỏng vùng<br /> cho vạt<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> 22 (84,6%)<br /> 3 (11,5%)<br /> 1 (3,8%)<br /> 26<br /> <br /> 2<br /> 0<br /> 0<br /> 2<br /> <br /> 1 (25%)<br /> 3 (75%)<br /> 0<br /> 4<br /> <br /> 25 (78,1%)<br /> 6 (18,8%)<br /> 1 (3,1%)<br /> 32 (100%)<br /> <br /> Vạt da<br /> Vạt sẹo<br /> Vạt kết hợp<br /> Tổng<br /> <br /> Trong 32 VDCNXĐMNL có 28 trường<br /> hợp vạt da lành, trong số đó chỉ có 1 trường<br /> hợp phải ghép da một phần vùng cho vạt. 1<br /> trường hợp sử dụng vạt kết hợp giữa da<br /> lành và da sẹo và có 4 trường hợp chúng tôi<br /> sử dụng vạt sẹo hoàn toàn. Kết quả tất cả các<br /> trường hợp sử dụng vạt da sẹo không thể<br /> đóng kín vùng cho vạt.<br /> <br /> Bảng 3: ROM sau mổ 3 tháng<br /> <br /> Bảng 2: Tình trạng vạt<br /> <br /> Trung bình ROM sau mổ 3 tháng = 155,9 ±<br /> 23,9. Lớn nhất 1800, nhỏ nhất 1000.<br /> <br /> Tình trạng<br /> vạt<br /> Vạt sống<br /> hoàn toàn<br /> Vạt hoại tử 1<br /> phần<br /> <br /> Vạt có phẫu Vạt không<br /> tích cuống<br /> phẫu tích Tổng<br /> mạch<br /> cuống mạch<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> %<br /> <br /> 24 (96%)<br /> <br /> 7 (100%)<br /> <br /> 31<br /> <br /> 96,9%<br /> <br /> 1 (4%)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> (3,1%)<br /> <br /> Có nhiều trường hợp (24/32 # 81,25%) chúng<br /> tôi tìm được nhánh xuyên rõ ràng thì vạt được<br /> phẫu tích cuống.<br /> Trung bình ROM trước mổ = 53,4 ± 25,1, Lớn<br /> nhất 900, nhỏ nhất 00.<br /> Trung bình ROM sau mổ = 98,9 ± 23,30, lớn<br /> nhất 1750, nhỏ nhất 750.<br /> <br /> 536<br /> <br /> ROM<br /> 0<br /> 90- 109<br /> 0<br /> <br /> 110- 129<br /> 0<br /> 130 - 149<br /> 0<br /> 150 – 169<br /> 0<br /> 170<br /> <br /> Tổng<br /> 1<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 3,1%<br /> <br /> 4<br /> 3<br /> 9<br /> 15<br /> n = 32<br /> <br /> 12,5%<br /> 9,4%<br /> 28,1%<br /> 46,9%<br /> 100%<br /> <br /> Kết quả so sánh ROM sau mổ cho thấy hiệu<br /> quả rõ rệt, theo tiêu chuẩn đánh giá dựa trên<br /> ROM sau mổ 6 - 12 tháng, tốt: 75 - 100%, khá: 50 < 74%, trung bình: 25 – 49%, kém: < 25%. Kết<br /> quả: tốt 84,6% và khá 26,6.<br /> <br /> Thất bại và biến chứng gần sau mổ<br /> Vết mổ liền kém 1# 3,1%, vạt thiểu dưỡng,<br /> hoại tử mép vạt 1 # 3,1%.<br /> Kết quả sớm sau mổ: Tốt 26 # 81,2%, Khá 4 #<br /> 12,5%, trung bình 2 # 6,3%<br /> Kết quả xa sau mổ: Tốt 27 trường hợp #<br /> 84,4%, khá 5 # 15,6%.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> BÀN LUẬN<br /> Lý do chọn vạt da cân nhánh xuyên ĐM<br /> ngực lưng<br /> VDCNXĐMNL mềm, cuống dài, khả năng<br /> cung cấp máu tốt, có thể làm mỏng vạt và có<br /> màu da tương đương da vùng nách. Vùng cho<br /> vạt có thể đóng kín thì đầu, khi lấy vạt không<br /> làm tổn thương chức năng của cơ lưng rộng.<br /> <br /> Thời điểm phẫu thuật<br /> Quan điểm của các tác giả và chúng tôi cho<br /> rằng phẫu thuật SCKVN cần được tiến hành<br /> sớm, ngay cả trong giai đoạn đầu hình thành sẹo<br /> co kéo.<br /> <br /> Nhận định nhánh xuyên trước phẫu thuật<br /> Có nhiều phương pháp khác nhau như<br /> siêu âm Doppler, siêu âm màu, chụp mạch<br /> máu cắt lớp (computed tomagraphic<br /> angiography) chụp mạch máu xóa nền (digital<br /> subtraction angiography), chụp cộng hưởng từ<br /> mạch máu (magnetic resonance angiography).<br /> Nhưng hầu hết các tác giả đều sử dụng siêu<br /> âm Doppler cầm tay vì sự tiện lợi cũng như<br /> hiệu quả khá tốt của nó(1,1).<br /> <br /> Thiết kế vạt, chọn vạt<br /> Trong nhóm nghiên cứu có một số BN bị<br /> bỏng nặng vì vậy với những BN này chúng tôi<br /> phải chọn vạt da sẹo. Tác giả Li Z và cộng sự<br /> (2007) (4), từ 2001 - 2005 sử dụng 44 vạt da sẹo<br /> điều trị SCKVN. Kết quả sau mổ vạt da sẹo sống<br /> tốt, có 3 vạt da hoại tử mép vạt được điều trị<br /> lành bằng thay băng. Tác giả cho rằng sử dụng<br /> vạt da sẹo là phương pháp thay thế tốt để điều<br /> trị SCKVN.<br /> Nên lấy vạt theo trục dọc khi khâu da sẽ<br /> dễ dàng hơn cũng như làm giảm thiểu sự co<br /> kéo nâng cao kết quả phẫu thuật. Mặt khác<br /> theo nghiên cứu của nhiều tác giả đa số<br /> NXĐMNL đều xuất phát từ nhánh xuống do<br /> đó khi thiết kế vạt theo trục dọc chúng ta có<br /> nhiều thuận lợi tìm NX.<br /> Kích thước VDCNXĐMNL trong nghiên cứu<br /> của chúng tôi có chiều dài # 15,22 + 3,27cm, dài<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nhất 20cm, ngắn nhất 10cm và chiều rộng # 8,14<br /> + 1,33cm, rộng nhất 11cm, hẹp nhất 5cm, vạt lớn<br /> nhất có kích thước 11 x 20cm. Qua các báo cáo<br /> của các tác giả cũng như trên thực tế lâm sàng<br /> chúng tôi thấy chiều dài của vạt đáp ứng đủ yêu<br /> cầu che phủ tổn thương. Tác giả E. Er (1) cho rằng<br /> có thể đóng vùng cho vạt khi chiều ngang của<br /> vạt lớn đến 15cm. Đối với chúng tôi khi đóng da<br /> vùng cho vạt có kích thước chiều ngang 11cm rất<br /> khó khăn, một trong số đó để lại sẹo xấu vùng<br /> cho vạt.<br /> <br /> Phương pháp phẫu tích cuống, lấy vạt<br /> Có 2 quan điểm nhận định về sự khó khăn<br /> và thuận lợi khi phẫu tích lấy VDCNXĐMNL. Vì<br /> vậy có tác giả khuyên nên siêu âm trước, trong<br /> mổ, bóc tách tỉ mỉ dưới kính lúp(7)… Hamdi M<br /> (2006) (3) cho rằng để bảo đảm an toàn cho cuống<br /> nên lấy kèm dải cơ có kích thước 2 x 4cm, không<br /> suy giảm chức năng cơ lưng rộng và trong mổ<br /> không nhất thiết phải bộc lộ hoàn toàn cuống<br /> vạt. Nhưng trong trường hợp cuống không đủ<br /> dài để xoay, chúng tôi tiến hành phẫu tích cơ<br /> lưng rộng, giải phóng cuống vạt, thắt đầu xa của<br /> phân nhánh ĐM ngực lưng, sử dụng phân<br /> nhánh của ĐMNL làm tăng chiều dài cuống.<br /> Những trường hợp khi phẫu tích có nhiều NX<br /> cấp máu cho vạt, cần chọn mạch chính cho vạt.<br /> Nhưng khi các NX gần nhau chúng tôi bảo tồn<br /> càng nhiều NX cho cuống càng tốt.<br /> Để bảo đảm vạt da sau mổ mỏng, mềm mại,<br /> chúng tôi loại bỏ lớp mỡ dưới cân sâu bằng cách<br /> lấy bỏ mỡ từ ngoài vào trong với cuống vạt là<br /> trung tâm cách cuống ít nhất 2cm.<br /> <br /> Xử trí nơi cho vạt<br /> Có 3 phương thức bao gồm đóng kín vùng<br /> cho vạt, ghép da vùng cho vạt và đóng kín 1<br /> phần vùng cho vạt, ghép da bổ sung. Những<br /> trường hợp phải ghép da bổ sung đều là các<br /> trường hợp chúng tôi sử dụng vạt sẹo. Tác giả<br /> Li Z và cộng sự (2007)(4) cho rằng khi sử dụng<br /> vạt sẹo thì vấn đề đóng da vùng cho vạt là một<br /> thách thức không nên cố gắng đạt được.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> 537<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Kết quả phẫu thuật<br /> <br /> So sánh ROM trước và sau mổ ứng dụng vạt da cân nhánh xuyên<br /> Bảng<br /> Năm<br /> 2005<br /> 2011<br /> 2013<br /> <br /> Tác giả<br /> E. Er<br /> (5)<br /> T V Hưng<br /> Chúng tôi<br /> <br /> Số BN<br /> 15<br /> 15<br /> 32<br /> <br /> Tình trạng vạt<br /> Tốt<br /> Tốt 64,51%<br /> Tốt<br /> <br /> Ghép da vùng cho vạt<br /> 1<br /> 4<br /> <br /> ROM trước mổ<br /> 0<br /> 46,6 + 19,3<br /> 0<br /> 90<br /> 0<br /> 53,4 + 25,1<br /> <br /> ROM sau mổ<br /> 0<br /> 159 + 12,4<br /> 0<br /> 166<br /> 0<br /> 155,9 + 23,9<br /> <br /> Như vậy so với các tác giả nước ngoài chúng<br /> tôi có kết quả tương đương.<br /> <br /> Kết quả sau mổ vạt da sống hoàn toàn 96,9%,<br /> tỷ lệ biến chứng 6,2%.<br /> <br /> Tác giả Wael M. Sakr, M.D và cộng sự năm<br /> (2007)(6) khi PT cho 20 BN bị SCKVN bằng các<br /> phương pháp kinh điển cho kết quả sau:<br /> <br /> Kết quả sớm sau mổ: 81,2% tốt, 12,5% khá,<br /> 6,3% trung bình, không có các trường hợp kém.<br /> Kết quả xa sau mổ: 84,4% tốt, 15,6% khá.<br /> <br /> ROM sau mổ của các phương pháp PT kinh<br /> điển (5,6)<br /> <br /> ROM trung bình trước mổ 53,40 so với sau<br /> mổ là 155,90 cải thiện rất nhiều<br /> <br /> Phương pháp<br /> PT<br /> Tạo hình đa Z<br /> Vạt ngẫu nhiên<br /> Vạt cạnh bả<br /> Vạt bả vai<br /> Ghép da mỏng<br /> <br /> Số BN<br /> <br /> ROM sau mổ<br /> <br /> 5<br /> 4<br /> 5<br /> 2<br /> 4<br /> <br /> 120 – 140<br /> 0<br /> 120 – 150<br /> 0<br /> 120 – 150<br /> 0<br /> 140 – 150<br /> 0<br /> 120 – 130<br /> <br /> 0<br /> <br /> ROM trung<br /> bình sau mổ<br /> 0<br /> 130<br /> 0<br /> 140<br /> 0<br /> 130<br /> 0<br /> 145<br /> 0<br /> 125<br /> <br /> Như vậy các phương pháp điều trị SCKVN<br /> kinh điển có kết quả mức độ dạng sau mổ ROM<br /> dao động từ 125 - 1450, khác biệt rõ ràng so với<br /> ứng dụng vạt da cân NXĐMNL có ROM > 159,60.<br /> <br /> Biến chứng và thất bại<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> Bravo FG, Schwarze Hctures with thoracodorsal perforator<br /> island flap”, Burns 31, pp726–730.<br /> Hallock GG (2003). “A Primer of Schematics to Facilitate the<br /> Design of the Preferred Muscle Perforater Flaps”, British<br /> Journal of Plastic Surgery 56, 100–105.<br /> Hamdi M., De Frene B. (2006). “Pedicled perforator flaps in<br /> breast reconstruction”, Semin. Plast. Surg., 20(2), pp. 73 – 78.<br /> Li Z, Duran W, Wang H (2007). “Reconstruction of scar<br /> constractures in axilla and chest with local scar skin flap,<br /> 21(7):707-9. Chinese.<br /> Ogawa R, Hyakusoku H (2003). “Reconstruction of axillary<br /> scar contractures—retrospective study of 124 cases. over 25<br /> years”. British Journal of Plastic Surgery, Vol 56, pp. 100–105.<br /> Sakr WM, Mageed MA (2007). “Options for Treatment of Post<br /> Burn Axillary Deformities”, Egypt, J. Plast. Reconstr. Surg., Vol.<br /> 31, No. 1, pp. 63-71.<br /> Schwarbegger AH, Bodner G, Ninkovic M (2002).<br /> “Thoracodorsal perforator (TDA) flap: report of ouf experience<br /> and review of the literature”, British journal of Plastic Surgery.<br /> 55, 390- 395.<br /> Trần Vĩnh Hưng (2011). “Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng<br /> vạt da – cân nhánh xuyên hình cánh quạt trong điều trị sẹo co<br /> kéo các khớp vận động lớn”. Luận án tiến sĩ y học, Học viện<br /> quân Y.<br /> <br /> Trong 32 BN được phẫu thuật chúng tôi có 2<br /> trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ nhưng đáp<br /> ứng tốt với kháng sinh. Một trường hợp vết mổ<br /> liền kém, đây cũng là BN được sử dụng vạt sẹo,<br /> tuy vạt da sống tốt nhưng tuần hoàn tĩnh mạch<br /> không tốt vì vậy nên thời gian hồi phục tuần<br /> hoàn kéo dài. Chúng tôi có 1 trường hợp hoại tử<br /> 1 phần vạt da, phía đầu xa của vạt, nguyên nhân<br /> chúng tôi cho rằng đây là vấn đề kỹ thuật khi<br /> làm mỏng vạt.<br /> <br /> Ngày nhận bài báo:<br /> Ngày phản biện đánh giá bài báo:<br /> <br /> 24/02/2014<br /> 26/03/2014<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 30/05/2014<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> VDCNXĐMNL điều trị sẹo co kéo vùng<br /> nách có trục dọc cũng là chiều dài có thể lấy đến<br /> 20cm và chiều rộng tối đa là 11cm.<br /> <br /> 538<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br />