Sự liên hệ giữa tăng đường huyết và biến chứng sau mổ tim trẻ em

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> SỰ LIÊN HỆ GIỮA TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT<br /> VÀ BIẾN CHỨNG SAU MỔ TIM TRẺ EM<br /> Huỳnh Khiêm Huy*, Nguyễn Thị Quý**, Lê Trung Hiếu*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu:tình trạng tăng đường huyết sau mổ tim trẻ em rất phổ biến. Trong khi đó, sự liên hệ giữa tăng<br /> đường huyết và biến chứng sau mổ hiện chưa được sáng tỏ. Việt Nam hiện chưa có phân tích nào về vấn đề này.<br /> Mục Tiêu: tìm mối liên hệ giữa tăng đường huyết sau mổ với biến chứng sau mổ tim trẻ em.<br /> Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu:nghiên cứu cắt ngang phân tích. Thu thập thông tin trước, trong và<br /> sau mổ bệnh án trẻ từ 1 tháng đến 14 tuổi mổ tim. Các đặc điểm bệnh nhân gồm tuổi, giới, cân nặng, chiều cao.<br /> Đặc điểm bệnh lý: tím, RACHS-1,phương pháp phẫu thuật. Các yếu tố trong và sau mổ: thời gian tuần hoàn<br /> ngoài cơ thể, hạ thân nhiệt, dùng corticoid, truyền máu và thời gian nằm hồi sức. Ghi nhận đường huyết sau mổ.<br /> Tìm mối liên hệ giữa tăng đường huyết sau mổ với biến chứng thông qua tỉ số chênh PRR (Prevalence Rate<br /> Ratio), khoảng tin cậy (KTC) 95%.<br /> Kết quả: Có 274 bệnh nhân tham gia nghiên cứu với 181 trường hợp có biến chứng sau mổ chiếm tỉ lệ<br /> 66.1%. Có 226 trường hợp tăng đường huyết sau mổ chiếm 82.5%. Sau khi được kiểm soát bởi các yếu tố trước,<br /> trong và sau mổ, sự liên hệ giữa tăng đường huyết sau mổ với biến chứng sau mổ là PRR = 1.3, KTC 95% (0.91.8), P = 0.2<br /> Kết luận: không có mối liên hệ giữa tăng đường huyết sau mổ tim trẻ em với biến chứng sau mổ theo nghiên<br /> cứu này.<br /> <br /> SUMMARY<br /> ASSOCIATION BETWEEN POSTOPERATIVE HYPERGLYCEMIA AND POSTOPERATIVE<br /> COMPLICATIONS IN PEDIATRIC CARDIAC SURGERY<br /> Huynh Khiem Huy, Nguyen Thi Quy, Le Trung Hieu<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 100 - 104<br /> Background –Objectives: Hyperglycemia commonly occurs after pediatric cardiac surgery. In Viet Nam,<br /> data regarding the association between glycemic profiles in children after cardiac operations and posoperative<br /> complications is limit. The aim of this study was to evaluate the association between postoperative hyperglycemia<br /> and complications in children undergoing cardiac surgery.<br /> Method: Cross sectional analysis study. Pediatric cardiac surgery from 1 month to 14 years old were<br /> accepted in study. All serum glucose values in postoperative were documented. Patients characteristic include:<br /> age, sex, weight, height. Characteristics of disease: cyanose, RACHS-1 (Risk Adjustment For Congenital Heart<br /> Surgery), operating methods. Perioperative factors: cadiopulmonary bypass time, hypothermia, corticoids using,<br /> transfusion. Multivariate Poisson regression were used to determine association between hyperglycemia and<br /> postoperative complications.<br /> Results: There are 274 patients admitted to Surgical Intensive Care Unit during study. One hundred and<br /> eighty-one patients were confirmed complication (66.1%), 226 patients were diagnosed hyperglycemia (82.5%).<br /> When controlling for perioperative factors, Prevalence rate ratio is 1.3 (0.9-1.8), P = 0.2.<br /> * Bệnh viện tim Tâm Đức – TP.Hồ Chí Minh,<br /> ** Viện Tim – TP.Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: BS. Huỳnh Khiêm Huy,<br /> ĐT: 0938787220,<br /> Email: huynhkhiemhuy@gmail.com<br /> <br /> 100<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Conclusion: In children undergoing congenital heart surgery, we did not find association between<br /> hyperglycemia and postoperative complications.<br /> tại giường Medisafe Mini Terumo mỗi 4 giờ<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> trong 24 giờ đầu sau mổ. Có thể đo đường huyết<br /> Rất nhiều yếu tố có thể gây tăng đường<br /> mỗi 8 giờ những ngày sau nếu đường huyết ổn<br /> huyết sau mổ. Tùy theo đối tượng bệnh nhân và<br /> định. Trong trường hợp đường huyết tăng cao<br /> định nghĩa tăng đường huyết, tỉ lệ tăng đường<br /> >20 mmol/L, bệnh nhân được kiểm soát đường<br /> huyết sau mổ có thể dao động từ 16.7 đến<br /> huyết bằng cách tạm ngưng truyền glucose và<br /> 86,7%(1,2). Đối với trẻ em mổ tim, tăng đường<br /> thay thế dịch bằng lactate ringer. Nếu sau 4 giờ<br /> huyết sau mổ có liên hệ với nhiều biến chứng(12,3).<br /> thử lại đường huyết không giảm, dùng insulin.<br /> Tuy nhiên, cũng có nghiên cứu lại cho rằng<br /> Những trường hợp bệnh nhân bị hạ đường<br /> không có mối liên hệ này(10, 2). Chúng tôi thực<br /> huyết (< 4 mmol/L) đều được dùng glucose 30%<br /> hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát tình trạng<br /> với lượng 5 mL/kg và theo dõi đường huyết mỗi<br /> tăng đường huyết sau mổ, đồng thời xác định<br /> 30 phút đến mỗi giờ. Tăng đường huyết được<br /> xem liệu có sự liên hệ giữa tăng đường huyết sau<br /> xác định khi bệnh nhân có ít nhất hai lần đo bất<br /> mổ với biến chứng sau mổ tim trẻ em.<br /> kỳ ≥ 7.8 mmol/L (140 mg/dL) trong thời gian<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> nằm hồi sức.<br /> Tìm mối liên hệ giữa tăng đường huyết sau<br /> mổ với biến chứng sau mổ tim trẻ em.<br /> <br /> BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> Tiêu chí chọn bệnh<br /> Tất cả các bệnh nhân trẻ em từ 1 tháng đến<br /> 14 tuổi được phẫu thuật tim bẩm sinh tại bệnh<br /> viện tim Tâm Đức trong thời gian từ 7/2102 đến<br /> tháng 9/2013.<br /> Tiêu chí loại<br /> Có tiền căn đái tháo đường trước mổ<br /> Được chẩn đoán nhiễm trùng trước mổ<br /> Được truyền dung dịch glucose hoặc có<br /> dùng corticoid trước mổ<br /> Bệnh nhân có thở máy trước mổ, hoặc bệnh<br /> nhân đã nằm tại khoa hồi sức trước mổ.<br /> Là bệnh mổ lại của khoa hồi sức và đã tham<br /> gia vào nghiên cứu này trước đây<br /> Bệnh nhân sau khi chuyển sang hồi sức. Tất<br /> cả đều được thở máy và cai máy khi đủ tiêu<br /> chuẩn. Thời gian thở máy được tính từ lúc bệnh<br /> nhân được chuyển qua hồi sức tới khi rút ống<br /> nội khí quản.<br /> Cung cấp dịch chủ yếu là glucose 10% với<br /> liều lượng 2 mL/kg/giờ trong 24 giờ đầu. Thực<br /> hiện đo đường huyết thường qui bằng máy đo<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Xác định có dùng corticoid khi bệnh nhân<br /> được tiêm một trong ba loại thuốc sau đây trong<br /> thời gian mổ hoặc ở giai đoạn hồi sức:<br /> methylprednisolone (30 mg/kg), dexamethasone<br /> (1 mg/kg), hydrocortisone (2 mg/kg).<br /> Bệnh nhân được xác định có truyền máu khi<br /> được dùng một trong những chế phẩm máu<br /> gồm hồng cầu lắng, huyết tương tươi đông lạnh<br /> hoặc tiểu cầu.<br /> Chẩn đoán nhiễm trùng dựa theo tiêu chuẩn<br /> của Cục kiểm soát và phòng bệnh Mỹ(5).<br /> Các yếu tố sau mổ có liên quan đến biến<br /> chứng bao gồm: tử vong, nhiễm trùng, suy thận<br /> cần điều trị thay thế thận, dùng thuốc vận mạch<br /> hay tăng co bóp trên 24 giờ sau mổ, thở máy hơn<br /> 48 giờ sau mổ, co giật hoặc hôn mê sau mổ. Bệnh<br /> nhân được xem là có biến chứng khi có một<br /> trong các yếu tố liệt kê trên.<br /> So sánh biến định tính bằng phép kiểm<br /> Fisher chính xác, phân tích mối liên hệ bằng<br /> phép tính hồi qui Poisson đa biến, tính tỉ số PR<br /> và khoảng tin cậy 95%. Các yếu tố kiểm soát bao<br /> gồm: tuổi, cân nặng, chiều cao, tím, chỉ số nguy<br /> cơ phẫu thuật RACHS-1(†), phương pháp phẫu<br /> thuật, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, hạ thân<br /> <br /> 101<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nhiệt, dùng corticoid và truyền máu. Ngưỡng có<br /> ý nghĩa thống kê khi giá trị P < 0.05.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ tháng 7/2012 đến tháng 9/2013 chúng tôi<br /> nhận được 274 bệnh nhân vào nghiên cứu, thu<br /> thập được 3912 mẫu đường huyết thực hiện tại<br /> giường. Tuổi trung vị là 2 tuổi, tuổi nhỏ nhất là<br /> 36 ngày tuổi, cao nhất là 14 tuổi. Cân nặng trung<br /> vị là 9.5 kg. Bệnh nhân có cân nặng thấp nhất là<br /> 3,5 kg và cao nhất là 43 kg. Chiều cao trung bình<br /> là 86.2cm. Bệnh nhân thấp nhất là 72cm, cao nhất<br /> là 152cm. Đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên<br /> cứu là bệnh tim bẩm sinh không tím (65.3%).<br /> Hầu hết được làm phẫu thuật triệt để (92.3%), có<br /> chạy tuần hoàn ngoài cơ thể (94.9%) và có phân<br /> độ nguy cơ phẫu thuật theo bảng phân loại<br /> RACHS-1 là ở mức 2 (76.2%). (bảng 1 và 2)<br /> Bảng 1: Đặc điểm nhân trắc<br /> Đặc điểm<br /> Kết quả<br /> Tổng số bệnh nhân<br /> 274<br /> (*)<br /> Tuổi (năm)<br /> 2(1-5)<br /> Giới nam (%)<br /> 54.7<br /> (*)<br /> Cân nặng (kg)<br /> 9.5 (7-14)<br /> (†)<br /> Chiều cao (cm)<br /> 86.2 ± 23<br /> (*) Trung vị (tứ phân vị) (†) Trung bình ± độ lệch chuẩn<br /> <br /> Bảng 3: Các đặc điểm trong mổ<br /> Đường huyết sau mổ<br /> Giá trị P<br /> Tăng<br /> Không tăng<br /> (*)<br /> THNCT (phút)<br /> 60(42-86)<br /> 44(35-52)<br /> 24 giờ (65%), sau đó đến nhiễm trùng<br /> (22.3%) và thở máy > 48 giờ (18.6%). Có 6 trường<br /> hợp tử vong chiếm tỉ lệ 2.2%.<br /> <br /> Bảng 2: Đặc điểm bệnh lý tim mạch và phương pháp<br /> phẫu thuật<br /> Đặc điểm<br /> Có bệnh tim bẩm sinh tím<br /> PT Tạm thời<br /> PT Triệt để<br /> PT Có THNCT<br /> PT Không THNCT<br /> Chỉ số RACHS-1: 1<br /> Chỉ số RACHS-1: 2<br /> Chỉ số RACHS-1: 3<br /> <br /> n<br /> 95<br /> 21<br /> 253<br /> 260<br /> 14<br /> 22<br /> 208<br /> 44<br /> <br /> %<br /> 34.7<br /> 7.7<br /> 92.3<br /> 94.9<br /> 5.1<br /> 8<br /> 75.9<br /> 16.1<br /> <br /> Thời gian THNCT, mức độ hạ thân nhiệt,<br /> dùng corticoid và truyền máu ở hai nhóm bệnh<br /> nhân có và không tăng đường huyết 24 giờ đầu<br /> sau mổ được thể hiện qua bảng 3. Bệnh nhân<br /> tăng đường huyết sau mổ có thời gian chạy<br /> THNCT lâu hơn, hạ thân nhiệt sâu hơn, có dùng<br /> corticoid và có truyền máu nhiều hơn.<br /> <br /> 102<br /> <br /> Biểu đồ 1: Tình trạng đường huyết sau mổ phân bố<br /> theo biến chứng<br /> Ngoài ra, mức đường huyết 24 giờ đầu,<br /> đường huyết đỉnh và đáy trong thời gian nằm<br /> hồi sức ở nhóm bệnh nhân có biến chứng cao<br /> hơn có ý nghĩa. Không có sự khác biệt về mức<br /> đường huyết trung bình giữa hai nhóm.<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> Bảng 3: Liên quan mức đường huyết 24 giờ đầu với<br /> biến chứng<br /> Đường huyết sau mổ<br /> PRR<br /> Biến chứng Tăng n(%) Không tăng<br /> (KTC 95%)<br /> n(%)<br /> 1,5<br /> Nhiễm trùng 59(26,1)<br /> 2(4,2)<br /> (*)<br /> (0,4-5,3)<br /> 2<br /> Thở máy ><br /> 50(22,1)<br /> 1(2,1)<br /> (*)<br /> 48 giờ<br /> (0,4-10,8)<br /> 1,2<br /> Vận mạch ><br /> 161(71,2)<br /> 17(35,4)<br /> (*)<br /> 24 giờ<br /> (0,9-1,7)<br /> Suy thận<br /> <br /> 20(8,9)<br /> <br /> 0<br /> <br /> Tử vong<br /> <br /> 6(2,7)<br /> <br /> 0<br /> <br /> Co giật, hôn<br /> mê<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> P<br /> 0,55<br /> 0,41<br /> 0,27<br /> (*)<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0,59<br /> <br /> 1,3<br /> 0,2<br /> (*)<br /> (0,9-1,8)<br /> (*): các giá trị sau khi được kiểm soát bởi các yếu tố trước,<br /> trong và sau mổ,<br /> <br /> Biến chứng<br /> 164(72,6)<br /> gộp<br /> <br /> 17(35,4)<br /> <br /> Trong phân tích hồi qui đa biến có kiểm soát<br /> các yếu tố trước, trong và sau mổ như đã nêu<br /> trên. Kết quả cho thấy thấy không có mối liên hệ<br /> giữa tăng đường huyết và biến chứng sau mổ<br /> với PRR = 1.3, KTC 95% (0.9-1.8), P = 0.2<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Nghiên cứu của chúng tôi là tiền cứu khảo<br /> sát tình trạng tăng đường huyết sau mổ tim trẻ<br /> em, đồng thời tìm mối liên hệ giữa tăng đường<br /> huyết với biến chứng sau mổ và kết quả cho thấy<br /> không có liên hệ.<br /> Kết quả này tương tự như trong nghiên cứu<br /> của tác giả Rossano(10) trên nhóm bệnh nhân mổ<br /> chuyển vị đại động mạch. Trẻ có mức đường<br /> huyết 24 giờ đầu cao hơn 20 mmol/L không liên<br /> quan với tử vong và các biến chứng sau mổ. Có<br /> thể giải thích tăng đường huyết chỉ là một đáp<br /> ứng bình thường sau đả kích phẫu thuật như<br /> nhiều nghiên cứu đã đề cập(6). Trong quá trình<br /> đả kích do phẫu thuật, có sự gia tăng các hóc<br /> mon cortisol, catecholamine, các cytokin và sự đề<br /> kháng của insulin đưa đến sự tăng sự tạo đường<br /> từ gan, mô ngoại biên giảm sử dụng đường,<br /> thiếu hụt insulin… kết quả là tăng đường<br /> huyết(9,11). Tương tự, một phân tích của tác giả<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> DeCampli(1) trên 144 bệnh nhân trẻ em mổ tim<br /> cho thấy tình trạng tăng đường huyết sau mổ<br /> không có mối liên quan với tỉ lệ tử vong và<br /> nhiễm trùng.<br /> Trái ngược với kết quả của chúng tôi, trong<br /> nghiên cứu của tác giả Yates(12) trên 184 bệnh<br /> nhân nằm hồi sức sau mổ tim cho thấy mức<br /> đường huyết sau mổ trên 7 mmol/L có liên quan<br /> với tỉ lệ nhiễm trùng, suy thận và các biến cố<br /> thần kinh. Ngoài ra, thời gian tăng đường huyết<br /> cũng cho thấy liên quan có ý nghĩa với nhiễm<br /> trùng sau mổ và tử vong. Tuy nhiên, sự khác biệt<br /> về đặc điểm giữa hai nghiên cứu có thể cho kết<br /> quả khác nhau. Nhóm bệnh nhân của tác giả<br /> Yates(12) có tuổi nhỏ hơn, nhỏ ký hơn và phẫu<br /> thuật phức tạp hơn. Tác giả Ghafoori(3) cũng cho<br /> rằng bệnh nhân trẻ em sau mổ tim có tăng<br /> đường huyết với mức đường huyết đỉnh trong<br /> 48 giờ đầu > 7.2 mmol/L thì tăng tỉ lệ viêm xương<br /> ức. Chúng tôi cho rằng sự tăng đường huyết xảy<br /> ra tạm thời sau mổ có thể không liên quan với<br /> biến chứng, nếu tình trạng tăng đường huyết<br /> kéo dài hơn 48 giờ như trong nghiên cứu của tác<br /> giả Ghafoori(3) thì lại có liên quan.<br /> Tương tự, trong một nghiên cứu tiền cứu với<br /> qui mô lớn trên trẻ mổ tim bẩm sinh phức tạp,<br /> Polito(8) và cộng sự đã cho thấy nhóm bệnh nhân<br /> có mức đường huyết trên 7 mmol/L trong<br /> khoảng thời gian 72 giờ đầu sau mổ có liên quan<br /> với nhiễm trùng. Ngoài ra, ở thời điểm này,<br /> những bệnh nhân có mức đường huyết trung<br /> bình dưới 6.1 mmol/L hay trên 7.9 mmol/L hoặc<br /> mức đường huyết tối thiểu ≤ 4.1 mmol/L hay tối<br /> đa ≥ 13.9 mmol/L tất cả đều liên quan với nhiễm<br /> trùng và các biến chứng khác.<br /> Nghiên cứu của chúng tôi có vài hạn chế,<br /> thực hiện tại một trung tâm nên đặc điểm bệnh<br /> tật và kết quả sẽ khác với trung tâm khác. Chúng<br /> tôi có sử dụng insulin để kiểm soát đường huyết,<br /> tuy nhiên không có phác đồ cụ thể nào, sử dụng<br /> theo kinh nghiệm từng bác sĩ nên mức đường<br /> huyết có thể khác so với những trung tâm khác.<br /> Diễn tiến của quá trình viêm và nhiễm trùng có<br /> thể thay đổi trong trường hợp có dùng insulin.<br /> <br /> 103<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Insulin được biết cũng có tác động cải thiện hệ<br /> miễn dịch do tính chất chống viêm, ức chế sản<br /> xuất các sản phẩm tiền viêm và tăng các cytokin<br /> chống viêm(4, 7)<br /> <br /> 5.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> 7.<br /> <br /> Ở bệnh nhân trẻ em mổ tim bẩm sinh, tình<br /> trạng tăng đường huyết sau mổ không có mối<br /> liên hệ với biến chứng bao gồm tử vong, nhiễm<br /> trùng, suy thận, thở máy hơn 48 giờ và dùng vận<br /> mạch hơn 24 giờ.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> DeCampli WM, Olsen MC, et al (2010) "Perioperative<br /> hyperglycemia: effect on outcome after infant congenital heart<br /> surgery". Ann Thorac Surg, 89: 181–186<br /> Faustino EV, Apkon M (2005) "Persistent hyperglycemia in<br /> critically ill children". J Pediatr, 146:30-4<br /> Ghafoori A. F, Twite M. D, Friesen R. H (2008) "Postoperative<br /> hyperglycemia is associated with mediastinitis following<br /> pediatric cardiac surgery". Paediatric anaesthesia, 18 (12),<br /> 1202-7.<br /> Hansen TK, Thiel S, et al (2003) "Intensive insulin therapy<br /> exerts antiinflammatory effects in critically ill patients and<br /> counteracts the adverse effect of low mannose-binding lectin<br /> levels". J Clin Endocrinol Metab, 88:1082-8<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> <br /> Horan TC, Andrus Mary, et al (2008) "CDC/NHSN<br /> surveillance definition of health care–associated infection and<br /> criteria for specific types of infections in the acute care setting".<br /> American Journal of Infection Control, 36:309-332<br /> Jakob SM, Ensinger H (2001) "Metabolic changes after cardiac<br /> surgery". Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 4:149-55<br /> Jeschke MG, Klein D, Herndon DN (2004) "Insulin treatment<br /> improves the systemic inflammatory reaction to severe<br /> trauma". Ann Surg, 239:553–60<br /> Polito A, Thiagarajan RR, et al (2008) "Association between<br /> intraoperative and early postoperative glucose levels and<br /> adverse outcomes after complex congenital heart surgery".<br /> Circulation, 118: 2235–2243<br /> Raghavan M, Marik PE (2006) "Stress hyperglycemia and<br /> adrenal insufficiency in the critically ill". Semin Respir Crit<br /> Care Med, 27(3):274-85<br /> Rossano JW, Taylor MD, et al (2008) "Glycemic profile in<br /> infants who have undergone arterial switch operation:<br /> hyperglycemia is not associated with adverse events". J Thorac<br /> Cardiovasc Surg, 135: 739–745<br /> Wintergerst KA, Deiss D, et al (2007) "Glucose control in<br /> pediatric intensive care unit patients using an insulin - glucose<br /> algorithm". Diabetes Technology & Therapeutics, 9: 211–222<br /> Yates AR, Dyke PC, Taeed R, et al (2006) "Hyperglycemia is a<br /> marker for poor outcome in the postoperative cardiac patient".<br /> Pediatr Crit Care Med, 7: 351–355<br /> <br /> Ngày nhận bài báo:<br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/04/2014<br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 104<br /> <br /> 19/04/2014<br /> 30/6/2014<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br />