SUY THẬN MẠN (PHẦN 2)

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:18

Thêm vào BST

Báo xấu

84
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Lâm sàng: + Da: thường có màu xám nhợt do thiếu máu và ứ đọng các sản phẩm chuyển hoá, có thể có ngứa do lắng đọng canxi gợi ý có cường chức năng tuyến cận giáp thứ phát. + Phù: suy thân mạn do viêm cầu thân mạn thường có phù; ngược lại viêm thân-bể thân mạn thường không có phù, ở giai đoạn cuối có thể có phù do suy tim hay thiểu dưỡng. + Triệu chứng về máu: - Thiếu máu: mức độ thiếu máu tương ứng với mức độ nặng của suy thân; suy thân càng nặng thì...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: SUY THẬN MẠN (PHẦN 2)

SUY THẬN MẠN – PHẦN 2 5. TRIỆU CHỨNG. 5.1. Lâm sàng: + Da: thường có màu xám nhợt do thiếu máu và ứ đọng các sản phẩm chuyển hoá, có thể có ngứa do lắng đọng canxi gợi ý có cường chức năng tuyến cận giáp thứ phát. + Phù: suy thân mạn do viêm cầu thân mạn thường có phù; ngược lại viêm thân-bể thân mạn thường không có phù, ở giai đoạn cuối có thể có phù do suy tim hay thiểu dưỡng. + Triệu chứng về máu: - Thiếu máu: mức độ thiếu máu tương ứng với mức độ nặng của suy thân; suy thân càng nặng thì thiếu máu càng nhiều. Thường thiếu máu đẳng sắc, sắt huyết thanh bình thường, không thấy rõ phản ứng tăng sinh hồng cầu ở tuỷ xương. Suy
thân giai đoạn II, số lượng hồng cầu khoảng 3x1012/l; suy thân giai đoạn III, số lượng hồng cầu khoảng 2-2,5x1012/l; suy thân giai đoạn IV, số lượng hồng cầu thường < 2x1012/l. - Xuất huyết: chảy máu mũi, chảy máu chân răng, chảy máu dưới da, chảy máu đường tiêu hoá. Nếu có xuất huyết đường tiêu hoá thì bệnh tiến triển nặng lên nhanh chóng, urê máu tăng nhanh. + Tim mạch: biến chứng tim mạch gặp khoảng 50%-80% số bệnh nhân bị suy thân mạn. Thường gặp các biến chứng như tăng huyết áp, suy tim ứ huyết, vữa xơ động mạch, bệnh cơ tim và van tim, viêm màng trong tim, viêm màng ngoài tim, các rối loạn nhịp tim. - Tăng huyết áp: gặp khoảng 80% số bệnh nhân bị suy thân mạn có tăng huyết áp. - Suy tim là hậu quả của ứ đọng muối-nước và tăng huyết áp lâu ngày. - Viêm màng ngoài tim khô hoặc có dịch xuất hiện ở giai đoạn cuối vì urê máu cao. Khi có tiếng cọ màng ngoài tim là dấu hiệu báo tử vong trong 1-14 ngày nếu không được lọc máu hoặc điều trị tích cực. + Triệu chứng tiêu hoá: giai đoạn đầu, bệnh nhân thường chán ăn, buồn nôn; giai đoạn cuối có thể ỉa chảy; loét niêm mạc mồm, miệng; loét đường tiêu hoá.
+ Triệu chứng thần kinh-cơ: - Chuột rút có thể do giảm natri và canxi máu. - Viêm thần kinh ngoại vi: cảm giác dị cảm, kiến bò, bỏng rát ở chân, các triệu chứng này mất nhanh sau lọc máu chu kỳ. - Hôn mê do urê máu cao: có thể xuất hiện ở giai đoạn cuối của suy thân, bệnh nhân thờ ơ, ngủ gà, có thể có co giật, rối loạn tâm thần rồi đi vào hôn mê. + Xương: Có 3 dạng tổn thương xương trong suy thân mạn: thưa loãng xương, nhuyễn xương và viêm xương xơ; có thể gặp gãy xương tự phát. Bệnh của xương thường gặp ở bệnh nhân bị suy thân giai đoạn cuối và bệnh nhân lọc máu chu kỳ: bệnh nhân có thể thấy đau ở các xương dài, đau âm ỉ, cũng có thể r ấ t đau nhưng không xác đ ị nh rõ vị t rí, ng ứ a ngoài da, canxi máu tăng; X quang thấy thưa xương, loãng xương. 5.2. Xét nghiệm. + Xét nghiệm máu: - Số lượng hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm.
- Nitơ phi protein trong máu (đại diện là urê và creatinin) tăng. Nồng độ urê máu phụ thuộc vào chế độ ăn và mức độ thoái giáng protein trong cơ thể: ăn nhiều đạm, sốt, nhiễm khuẩn, mất nước làm urê máu tăng nhanh. Nồng độ creatinin trong máu chỉ phụ thuộc vào khối lượng cơ của cơ thể, không phụ thuộc vào các yếu tố ngoại sinh, nên khi thấy urê máu tăng nhanh hơn creatinin là có tăng urê ngoài thân. - Điện giải máu: nồng độ natri máu thường giảm, kali máu bình thường nhưng khi có vô niệu hay trong đợt tiến triển nặng lên của suy thân thì kali máu có thể tăng. Nồng độ canxi máu thường giảm và phospho máu thường tăng. Khi thấy canxi máu tăng và phospho máu giảm là biểu hiện của cường chức năng tuyến cận giáp thứ phát. - pH máu giảm và bicacbonat máu giảm khi có suy thân nặng. - Protein máu giảm. - Lipit máu tăng nếu còn hội chứng thân hư. + Xét nghiệm nước tiểu: - Số lượng nước tiểu: bệnh nhân có triệu chứng đi tiểu đêm, số lượng nước tiểu ban đêm thường nhiều hơn ban ngày. Trong suy thân mạn, thông thường bệnh nhân vẫn giữ được lượng nước tiểu 500-800ml/24giờ cho đến khi suy thân giai
đoạn IV. Trong đợt tiến triển nặng lên, lượng nước tiểu ít đi và có thể có vô niệu. Nếu suy thân do viêm thân-bể thân mạn thì bệnh nhân thường đái nhiều, lượng nước tiểu thường >1,5 lít/24giờ và thường đi đái đêm. - Protein niệu bao giờ cũng có: nếu do bệnh cầu thân thì thông thường protein niệu 2-3g/24giờ khi suy thân còn nhẹ; suy thân nặng (giai đoạn IV) thì lượng protein niệu ít đi, chỉ khoảng 1g/24giờ. Nếu do viêm thân-bể thân mạn thì lượng protein niệu thường thấp, chỉ khoảng 1g/24giờ. Nếu còn hội chứng thân hư thì protein niệu nhiều  3,5g/24giờ. - Hồng cầu niệu: thường có hồng cầu vi thể, nhưng đến suy thân giai đoạn IV thường không có hồng cầu niệu. - Bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu: khi suy thân do viêm thân-bể thân mạn thì có thể có bạch cầu niệu nhiều và có thể có vi khuẩn niệu. - Trụ niệu: có thể thấy trụ hạt hoặc trụ trong, trụ có kích thước to (đường kính trụ > 2 lần đường kính của 1 bạch cầu đa nhân trung tính), khi thấy 2/3 số lượng trụ có kích thước to là dấu hiệu rất có giá trị để chẩn đoán suy thân mạn. - Urê, creatinin niệu thấp: suy thân càng nặng thì urrê và creatinin niệu càng thấp. - Tỉ trọng và độ thẩm thấu nước tiểu: ở bệnh nhân suy thân mạn thì tỉ trọng nước tiểu và độ thẩm thấu nước tiểu thấp. Khi suy thân nặng (giai đoạn III, giai
đoạn IV) thì có đồng tỷ trọng nước tiểu thấp giữa các mẫu nước tiểu trong ngày và có trị số khoảng 1,010; độ thẩm thấu nước tiểu khoảng 300mOsm/kg. Nếu do viêm thân-bể thân mạn thì tỉ trọng và độ thẩm thấu nước tiểu thấp ngay từ khi urê và creatinin máu chưa tăng. + Các nghiệm pháp thăm dò chức năng thân: - Mức lọc cầu thân: mức lọc cầu thân giảm < 60ml/phút; suy thân càng nặng thì mức lọc cầu thân càng giảm. - Khả năng cô đặc nước tiểu của thân giảm. - Bài tiết PAH kéo dài. - Nghiệm pháp dung nạp glucoza đường uống có thể dương tính. 6. TIẾN TRIỂN. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị, nhưng suy thân mạn vẫn tiến triển nặng dần trong nhiều năm và có những đợt tiến triển nặng lên rồi tiến triển dần đến suy thân giai đoạn cuối. Để thuận tiện cho việc theo dõi và điều trị, người ta chia suy thân mạn ra 4 giai đoạn dựa vào hệ số thanh thải creatinin nội sinh. Bảng 1. Các giai đoạn của suy thân mạn.
Hệ số thanh thải Nồng độ creatinin trong creatinin nội sinh. máu Giai đoạn Điều trị (ml/phút) (mg/dl) (mol/l) B. thường 120 0,8-1,2 44-106 Bả o t ồn I 60-40 < 1,5 < 130 Bả o t ồn II 40-20 1,5-3,5 130-300 Bả o t ồn IIIa 20-10 3,5-6 300-500 Lọc máu IIIb 10-5 6-10 500-900 Lọc máu bắt buộc IV 10 > 900 7. CHẨN ĐOÁN.
7.1. Chẩn đoán xác định: + Các triệu chứng rất có giá trị để chẩn đoán suy thân mạn: - Tăng urê máu >3 tháng. - Có hội chứng tăng urê máu kéo dài (khi không xác định được thời gian tăng urê máu). - Mức lọc cầu thân giảm  60ml/phút, kéo dài > 3 tháng. - Kích thước thân giảm đều hoặc không đều cả 2 bên. - Trụ nước tiểu to (2/3 số lượng trụ có đường kính >2 lần đường kính 1 bạch cầu đa nhân trung tính). + Các triệu chứng hay gặp nhưng ít giá trị để chẩn đoán suy thân mạn: - Có tiền sử bệnh thân-tiết niệu. - Thiếu máu, tăng huyết áp, phù. - Protein niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu, vi khuẩn niệu. 7.2. Chẩn đoán nguyên nhân: + Bệnh cầu thân mạn.
+ Viêm thân-bể thân mạn. + Bệnh thân do luput, do đái tháo đường... + Bệnh mạch máu thân. + Bệnh thân bẩm sinh, di truyền. 7.3. Chẩn đoán giai đoạn: theo bảng 1. 7.4. Chẩn đoán biến chứng: biến chứng tim mạch, tiêu hoá, thần kinh... 7.5. Chẩn đoán phân biệt: trong đợt tiến triển nặng lên của suy thân mạn cần chẩn đoán phân biệt với suy thân cấp. 8. ĐIỀU TRỊ. Không thể điều trị khỏi được suy thân mạn. Mục đích của điều trị là phòng và ngăn chặn các đợt tiến triển nặng lên của suy thân; làm chậm tiến triển và kéo dài thời gian ổn định của suy thân; điều chỉnh các rối loạn nội môi. Trong đợt tiến triển nặng lên và khi suy thân giai đoạn cuối phải điều trị bằng các biện pháp thay thế thân để bảo vệ bệnh nhân và đưa bệnh nhân về gần với cuộc sống của người bình thường. 8.1. Điều trị bảo tồn: + Điều trị các bệnh nguyên gây suy thân:
Loại bỏ cản trở đường niệu, chống nhiễm khuẩn, điều trị bệnh luput, điều trị bệnh đái tháo đường, điều trị hội chứng thân hư... + Dự phòng và loại trừ các yếu tố làm nặng bệnh (risk factors): - Điều trị tăng hoặc giảm huyết áp. - Điều trị và dự phòng nhiễm khuẩn. - Điều chỉnh rối loạn nước-điện giải. - Tránh dùng các thuốc hoặc các chất gây độc cho thân: kháng sinh nhóm aminoglycozit, thuốc giảm đau chống viêm nhóm non-steroit, thuốc lợi tiểu hypothiazit... - Giải phóng các yếu tố gây tắc nghẽn đường dẫn nước tiểu.
+ Chế độ ăn: Nguyên tắc: hạn chế protein, ăn các chất giàu năng lượng, đủ vitamin với mục đích hạn chế tăng urê máu. Chế độ ăn được ký hiệu UGG (chế độ ăn làm giảm urê máu do hai tác giả người Ý là Giordanno và Giovannetti đề xuất, cụ thể: - Năng lượng hàng ngày phải cung cấp đủ 35-40kcal/kg/ngày (1800- 2000kcal/ngày). Khi không cung cấp đủ năng lượng, cơ thể sẽ dị hoá đạm của bản thân làm tăng urê máu. Năng lượng được cung cấp chủ yếu bằng glucit (bột, đường) và lipit (dầu thực vật, bơ). - Lượng protein phải h ạn ch ế, chủ yế u dùng các th ực ph ẩ m quý giàu axít a min c ần thiết. Lượng protein ước tính đư ợc phép ăn tuỳ t heo giai đoạn suy thân như sau: Người bình thường : 1g/kg/24giờ. Suy thân giai đoạn I : 0,8g/kg/24giờ. Suy thân giai đoạn II : 0,6g/kg/24giờ. Suy thân giai đoạn IIIa : 0,5g/kg/24giờ. Suy thân giai đoạn IIIb : 0,4g/kg/24giờ. Suy thân giai đoạn IV : 0,2g/kg/24giờ.
C ác th ự c phẩ m giàu axít amin c ầ n thi ế t là: tr ứ ng, s ữ a, th ị t bò, th ị t lợ n n ạ c, tôm, cá, ếch... Cách tính: cứ 1 lạng thịt lợn nạc hay thịt bò cho khoảng 16-20g đạm. - Có thể bổ sung thêm viên đạm hoặc dung dịch đạm truyền dành cho người suy thân như: viên ketosterin: cho u ống 1viên/5kg trọng lượng cơ thể /ngày chia làm 3 lần. Thành phần của viên ketosterin bao gồm 10 keto axít, trong cấu trúc phân tử của các keto axít không có nitơ, khi vào cơ thể được các enzym chuyển nitơ (transaminase) gắn thêm nhóm NH2 để chuyển thành các amino axít. Như vậy, thuốc này vẫn cung cấp được các amino axít cần thiết cho quá trình tổng hợp đạ m của cơ thể nhưng không đưa thêm nitơ vào cơ thể, do đó làm giảm được urê máu và giữ được cân bằng nitơ dương. O NH 2 R-C R - CH Transaminaza COOH COOH Keto axít Amino axít
. Dung dịch đạm dùng cho người suy thân: Amyju được đóng trong túi nhựa, mỗi túi chứa 200ml; truyền tĩnh mạch chậm 20giọt/phút, mỗi ngày truyền 200ml. . Dung dịch đạm nephrosterin: thành phần bao gồm 60% là các amino axít cần thiết và 40% là các amino axít không cần thiết. Tỉ lệ trên làm tăng khả năng tổng hợp protein của cơ thể và làm giảm dị hoá protein, do đó làm giảm được urê máu. Dung dịch này được đóng chai 250ml và 500ml. Khi dùng các loại đạm trên phải giảm lượng protein trong khẩu phần ăn hàng ngày. - Cung cấp đủ vitamin và các yếu tố vi lượng. - Đảm bảo cân bằng nước-muối, ít toan, đủ canxi, ít phospho. Ăn nhạt khi có phù, có tăng huyết áp, có suy tim: chỉ cho 2-3g muối/ngày. + Cho các thuốc làm tăng đồng hoá đạm: nerobon, testosterol, durabolin... + Cho các chất chống ôxy hoá: vitamin E, glutathion (tocofe, belaf). + Làm giảm tổng hợp NH3 ở ống thân: natri bicacbonat. + Điều trị triệu chứng: - Điều chỉnh huyết áp: nếu có tăng huyết áp thì dùng các thuốc hạ huyết áp không độc cho thân, không gây giảm dòng máu thân. Nên chọn nhóm thuốc kích
thích giao cảm trung ương (như: aldomet, dopegyt); nhóm thuốc chẹn dòng canxi (như madiplot, amlordipin) và các thuốc nhóm ức chế men chuyển (renitec, coversin...) ngoài tác dụng hạ huyết áp còn có tác dụng làm giảm áp lực bên trong cầu thân do đó có lợi cho chức năng thân. Trong tổn thương thân do đái tháo đường, nên sử dụng nhóm thuốc ức chế men chuyển vì nhóm thuốc này đã được chứng minh có tác dụng làm giảm protein niệu và làm chậm tiến triển của suy thân. - Điều trị phù: dùng thuốc lợi tiểu, nên chọn nhóm thuốc lợi tiểu quai vì có tác dụng mạnh và ít độc cho thân. - Điều trị thiếu máu: thiếu máu do suy thân mạn chủ yếu do thiếu erythropoietin, do đó phải điều trị thay thế bằng erythropoietin (eprex, epogen, recormon; mỗi lọ có chứa 1.000 đv, 2.000 đv, 4.000 đv, 10.000 đv erythropoietin), tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da 40 đv/kg/lần tiêm, 1 tuần tiêm 2-3 lần. Nếu lọc máu chu kỳ thì nên tiêm sau khi lọc máu, tiêm dưới da cho kết quả tốt hơn tiêm tĩnh mạch. Thông thường sau tiêm thuốc 3 tuần sẽ có đáp ứng tốt: hồng cầu tăng, hematocrit tăng. Thuốc có bản chất là glucoprotein, được tổng hợp bằng công nghệ gen, cần bảo quản ở nhiệt độ 4-80C. Để đảm bảo cho quá trình phục hồi dòng hồng cầu tốt, cần cung cấp đủ dinh dưỡng, vitamin và các yếu tố cần thiết để tạo hồng cầu.
- Điều chỉnh giảm canxi máu, phòng bệnh của xương do suy thân. Trong suy thân, canxi máu giảm do thân không tạo đủ 1,25(OH)2D3 (dihydroxy cholecalciferol). Khi canxi máu giảm kéo dài sẽ gây ra cường chức năng tuyến cận giáp thứ phát, làm tăng parathyroit hormon do đó sẽ gây bệnh của xương do suy thân. Cần điều trị thay thế bằng chất 1,25(OH)2D3 (thuốc có biệt dược là rocaltrol) mỗi viên có hàm lượng 0,25g, cho 1-2 viên/ngày. Cần theo dõi nồng độ canxi máu để tránh gây tăng canxi sẽ làm lắng đọng canxi ở các tổ chức cơ, khớp, các cơ quan nội tạng và hình thành sỏi thân. - Điều chỉnh nước-điện giải: Khi không có rối loạn nước: lượng nước đưa vào (cả ăn, uống, truyền) = 500ml + lượng nước tiểu hàng ngày. Nếu có phù thì lượng nước vào phải ít hơn lượng nước ra. Nếu lọc máu chu kỳ, lượng nước đưa vào hàng ngày cần điều chỉnh sao cho giữa 2 lần lọc máu cân nặng của bệnh nhân tăng không quá 2kg. Khi có kali máu tăng, nhất là trong đợt tiến triển nặng lên của suy thân, phải hạn chế tăng kali máu bằng chế độ ăn và thuốc, khi kali máu > 6,5 mmol/l thì có chỉ định lọc máu. Khi có toan máu nặng, nhất là trong đợt tiến triển nặng, cần điều chỉnh bằng cách cho dung dịch kiềm; nếu pH máu < 7,2 thì có chỉ định lọc máu. 8.2. Điều trị thay thế:
+ Lọc màng bụng: có 2 phương pháp là lọc cấp và lọc mạn. - Lọc cấp: mỗi lần đưa vào khoang phúc mạc 2 lít dịch lọc, sau 2 giờ lấy ra và đưa vào 2 lít dịch mới. Cứ tiếp tục lọc như vậy cho đến khi kali máu và pH máu trở về giới hạn bình thường, urê và creatinin máu giảm. - Lọc mạn: đặt catheter cố định vào khoang phúc mạc tới túi cùng Douglas, cho vào ổ bụng 2 lít dịch, lưu ở đó 4 giờ rồi tháo ra và đưa vào 2 lít dịch mới. Công việc này bệnh nhân tự làm ở nhà, tiến hành lọc hàng ngày, kéo dài nhiều năm. Lọc màng bụng là sử dụng lá phúc mạc làm màng lọc ngăn cách khoang máu và khoang dịch: máu ở trong mạch máu của phúc mạc, dịch lọc ở trong khoang phúc mạc. Trao đổi giữa máu và dịch thực hiện qua lá phúc mạc là màng bán thấm theo các nguyên lý: khuyếch tán riêng phần và thẩm thấu. Urê, creatinin, kali và các sản phẩm trong máu khuyếch tán từ trong máu ra dịch lọc do chênh lệch áp lực riêng phần, nước từ trong máu di chuyển qua màng phúc mạc sang dịch lọc do chênh lệch áp lực thẩm thấu và được tháo ra ngoài. + Lọc máu (thân nhân tạo): máu và dịch lọc trao đổi qua một màng lọc nhân tạo làm bằng xenlulo, celophan, cuprophan... theo các nguyên lý: khuy ếch tán, thẩm thấu, siêu lọc và hấp phụ.
Để lọc máu cần có đường dẫn máu ra khỏi cơ thể tới khoang máu trong quả lọc, sau đó lại dẫn máu theo đường trở về tĩnh mạch trả lại cho cơ thể. Thông thường có 3 cách lấy máu như sau: - Chọc kim vào tĩnh mạch đùi lấy máu ra và dẫn máu về qua kim chọc vào tĩnh mạch cánh tay. - Tạo một đường nối giữa động mạch quay và tĩnh mạch vùng cổ tay bằng một ống teflon (phương pháp Scribner shunt), lấy máu ra từ đầu động mạch và dẫn máu về qua đầu tĩnh mạch. - Tạo một lỗ thông động-tĩnh mạch tại động mạch và tĩnh mạch vùng cổ tay (arteriovenous fistula): mục đích là làm động mạch hoá tĩnh mạch để lấy đủ máu cung cấp cho quá trình lọc, phương pháp này an toàn hơn phương pháp Scribner. Vì phải dẫn máu ra khỏi cơ thể nên cần dùng heparin để chống đông trước khi đưa vào quả lọc, nhưng khi máu ra khỏi quả lọc thì phải được trung hoà heparin bằng protamin sulphat trước khi đưa máu trở lại cơ thể. Với những bệnh nhân lọc máu chu kỳ: mỗi tuần cần lọc 12giờ. Trước đây người ta chia làm 2 lần lọc mỗi lần lọc 6giờ, nhưng hiện nay người ta chia ra 3 lần, mỗi lần lọc 4 giờ sẽ có hiệu quả lọc cao hơn. Phương pháp lọc máu chỉ thay thế được cho chức năng điều hoà nội môi của thân, không thay thế được cho các chức năng nội tiết của thân, do đó vẫn phải kết hợp với phương pháp điều trị bảo tồn.
- Chỉ định lọc máu: . Suy thân giai đoạn IIIb và giai đoạn IV (mức lọc cầu thân