Tắc mạch chọn lọc điều trị tai biến chảy máu sau lấy sỏi thận qua da

TẮC MẠCH CHỌN LỌC ĐIỀU TRỊ TAI BIẾN CHẢY MÁU<br /> SAU LẤY SỎI THẬN QUA DA<br /> Nguyễn Hoàng Đức*, Trần Lê Linh Phương*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích:Trình bày thủ thuật tắc mạch chọn lọc điều trị tai biến chảy máu sau lấy sỏi thận qua da<br /> Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân nam, 70 tuổi, tiểu máu 18 ngày sau lấy sỏi bể thận phải<br /> qua da. Chụp động mạch thận phát hiện túi phình giả xuất phát từ nhánh đài dưới động mạch thận phải.<br /> Kết quả: Bơm tắc mạch bằng Histoacryl. Bệnh nhân hết tiểu máu và xuất viện sau thủ thuật một ngày<br /> Kết luận: Tắc mạch chọn lọc là biện pháp ít xâm lấn hữu hiệu để điều trị biến chứng chảy máu sau phẫu<br /> thuật lấy sỏi thận qua da<br /> <br /> ABSTRACT<br /> SELECTIVE ANGIOEMBOLIZATION IN THE MANAGEMENT OF HEMORRHAGE AFTER<br /> PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY<br /> Nguyen Hoang Duc, Tran Le Linh Phuong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 215 – 217<br /> We report a case of intrarenal pseudoaneurysm of the right kidney after percutaneous nephrolithotomy in a<br /> 70-year-old male. Diagnosis was established by angiography. Treatment was successfully achieved by<br /> endocvascular occlusion using cyanoacrylic glue.<br /> Sỏi bể thận kích thước 20 mm gây ứ nước thận<br /> MỞ ĐẦU<br /> phải độ 2. Vào thận từ đài dưới, tán sỏi thận<br /> Tại các nước kinh tế phát triển, lấy sỏi qua da<br /> bằng dụng cụ tán sỏi siêu âm. Thời gian mổ 40<br /> (PCNL) là phương tiện hàng đầu điều trị sỏi<br /> phút, sạch sỏi hoàn toàn. Bệnh nhân xuất viện<br /> thận kích thước lớn. Đây là phẫu thuật ít xâm hại<br /> sau mổ 3 ngày. Khi xuất viện, nước tiểu vàng<br /> và tương đối an toàn(12). Trong các biến chứng<br /> trong. Bảy ngày sau xuất viện, bệnh nhân có<br /> nặng của PCNL, chảy máu là biến đáng lo ngại,<br /> những đợt tiểu máu tái đi tái lại. Cách nhập viện<br /> xảy ra trong 1 đến 11% trường hợp(6). Y văn thế<br /> một ngày, bệnh nhân tiểu máu cục, bí tiểu phải<br /> giới công bố tỷ lệ chảy máu sau PCNL cần can<br /> đặt thông niệu đạo lưu. Soi bàng quang thấy<br /> thiệp bằng tắc mạch chọn lọc là 0.8 đến 1.4%(12).<br /> máu chảy từ lổ niệu quản phải.<br /> Tại Việt Nam, chưa có công trình nào ứng dụng<br /> tắc mạch điều trị chảy máu sau PCNL. Bài viết<br /> này báo cáo một trường hợp can thiệp tắc mạch<br /> chọn lọc điều trị thành công tai biến chảy máu<br /> sau PCNL tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành<br /> phố Hồ Chí Minh.<br /> <br /> BỆNH ÁN<br /> Bệnh nhân nam Hàng Văn P. 70 tuổi, nhập<br /> viện do tiểu máu đại thể. Cách nhập viện 18<br /> ngày, bệnh nhân được mổ lấy sỏi thận qua da.<br /> ∗<br /> <br /> Hình chụp chọn lọc động mạch thận phải<br /> ghi nhận túi phình giả (pseudoaneurysm) xuất<br /> phát từ nhánh đài dưới động mạch thận phải<br /> (hình 1). Tiến hành bơm tắc mạch bằng<br /> Histoacryl (hình 2). Mười hai giờ sau thủ thuật,<br /> nước tiểu vàng trong hoàn toàn. Bệnh nhân xuất<br /> viện sau thủ thuật một ngày. Tái khám một<br /> tháng sau, thận phải sạch sỏi, ứ nước nhẹ. Tổng<br /> phân tích nước tiểu không có hồng cầu và bạch<br /> cầu.<br /> <br /> Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> 1<br /> <br /> Hình 1 – Túi phình giả vị trí 1/3 dưới thận phải<br /> <br /> Hình 2 – Hình ảnh sau tắc mạch chọn lọc<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Trong phẫu thuật PCNL, chảy máu có thể<br /> xảy ra ở bất kỳ bước nào của phẫu thuật: trong<br /> quá trình đâm kim vào đài thận, nong đường<br /> hầm vào thận, tán sỏi, gắp sỏi hoặc thậm chí sau<br /> khi hoàn tất phẫu thuật(7). Đa số chảy máu xảy ra<br /> do tổn thương nhánh động mạch phân thùy<br /> trước hoặc sau của động mạch thận(9). Khi tổn<br /> thương động mạch xảy ra, máu động mạch với<br /> lưu lượng áp lực cao sẽ thoát mạch tràn vào hệ<br /> thống tĩnh mạch đang có áp lực thấp gây ra rò<br /> động – tĩnh mạch; hoặc tràn vào nhu mô thận và<br /> vùng mô quanh rốn thận tạo ra túi phình giả(9).<br /> Trong những trường hợp này, can thiệp nội<br /> mạch là biện pháp điều trị hữu hiệu nhất. Hiện<br /> nay có nhiều loại vật liệu được sử dụng làm tắc<br /> mạch như Ethanol, Gel foam, coil, bóng hoặc Nbutyl-2-cyanoacrylate(8). Gel foam có khuyết<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> 2<br /> <br /> điểm như dễ trào ngược trở vào các động mạch<br /> bình thường, không gây tắc được mạch máu<br /> kích thước lớn và có thể bị hấp thu sau một thời<br /> gian sử dụng. Coil và bóng là những vật liệu gây<br /> tắc mạch tốt nhưng khá đắt tiền(5). Ở bệnh nhân<br /> này, chúng tôi chọn keo cyanoacrylic để gây tắc<br /> mạch do tính bền vững của vật liệu và giá thành<br /> rẻ hơn coil hoặc bóng(13)<br /> Srivastava(14) thống kê 1854 bệnh nhân lấy sỏi<br /> thận qua da có 27 trường hợp (1.4%) chảy máu<br /> sau mổ cần can thiệp nội mạch. Trung bình thời<br /> gian từ PCNL đến khi chảy máu là 8 ngày (thay<br /> đổi từ 2 đến 18 ngày). Các thương tổn phát hiện<br /> khi chụp động mạch gồm: túi phình giả (48%),<br /> rò động tĩnh mạch (22.2%), kết hợp cả hai tổn<br /> thương (14.8%), tổn thương động mạch thắt<br /> lưng (3.7%). Có 11.3% trường hợp chảy máu<br /> nhưng không phát hiện tổn thương khi chụp<br /> <br /> động mạch chọn lọc. Tắc mạch chọn lọc thực<br /> hiện ở 24 bệnh nhân và thành công trong 22<br /> trường hợp (91.6%). Vật liệu để tắc mạch: 13<br /> trường hợp dùng coil kim loại, 5 trường hợp<br /> dùng Gelfoam và 8 trường hợp dùng cả hai vật<br /> liệu. Sau tắc mạch có 2 trường hợp chảy máu tái<br /> phát do trôi coil kim loại khỏi vị trí thuyên tắc.<br /> Nồng độ creatinine huyết thanh không thay đổi<br /> so với trước và sau tắc mạch.<br /> Theo Srivastava(14), kích thước sỏi lớn là yếu<br /> tố nguy cơ duy nhất gây chảy máu khi thực hiện<br /> PCNL. Trái lại El-nahas(3) cho rằng các yếu tố<br /> nguy cơ chảy máu gồm: đường vào thận từ đài<br /> trên, thận duy nhất, sỏi san hô toàn bộ, vào thận<br /> với nhiều đường hầm và kinh nghiệm phẫu<br /> thuật viên kém.<br /> Mặc dù mặt sau đài dưới được xem là vùng<br /> thao tác an toàn nhất khi nong đường hầm vào<br /> thận, nhưng Sampaio đã phát hiện 38% các đơn<br /> vị thận có một nhánh động mạch đi sát quanh cổ<br /> đài dưới. Nhánh mạch máu này là nguyên nhân<br /> gây chảy máu trong 13% trường hợp vào thận<br /> qua đài dưới(10,11). Để tránh chảy máu trong<br /> PCNL, phẫu thuật viên phải tuân thủ một số<br /> nguyên tắc: vào thận từ đài sau (11), vào thận từ<br /> đáy của đài thận(2), không nong đường hầm quá<br /> sâu vào đến bể thận(15) và không xoắn vặn ống<br /> soi thận quá mức trong lúc tháo tác để tránh làm<br /> rách nhu mô thận(4). Ngoài ra để hạn chế chảy<br /> máu, nên nong đường hầm vào thận bằng bóng<br /> thay vì nong bằng ống nong Amplatz hoặc<br /> Alken(16,0)<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> <br /> 13.<br /> <br /> 14.<br /> <br /> 15.<br /> <br /> 16.<br /> <br /> Gupta M, Bellman GC, Smith AD. (1997). Massive<br /> hemorrhage from renal vein injury during percutaneous renal<br /> surgery: endourological management. J Urol 157: 795-797<br /> Jain R, Kumar S, Phadke RV, Baijal SS, Gujral RB. (2001).<br /> Intra-arterial embolization of lumbar artery pseudoaneurysm<br /> following percutaneous nephrolithotomy. Australas Radiol<br /> 45: 383-386<br /> Kessaris DN, Bellman GC, Pardalidis NP, Smith AG. (1995).<br /> Management of hemorrhage after percutaneous renal<br /> surgery. J Urol 153: 604-608<br /> Lee KL, Stoller ML. (2007). Minimizing and managing<br /> bleeding after percutaneous nephrolithotomy. Curr Opin Urol<br /> 17: 120-124<br /> Massulo-Aguiar MF, Campos CM, Rodrigues-Netto N, Jr.<br /> (2006). Intrarenal pseudoaneurysm after percutaneous<br /> nephrolithotomy. Angiotomographic assessment and<br /> endovascular management. Int Braz J Urol 32: 440-442;<br /> discussion 443-444<br /> Richstone L, Reggio E, Ost MC, Seideman C, Fossett LK, et al.<br /> (2008). First Prize (tie): Hemorrhage following percutaneous<br /> renal surgery: characterization of angiographic findings. J<br /> Endourol 22: 1129-1135<br /> Sampaio FJ, Aragao AH. (1990). Anatomical relationship<br /> between the intrarenal arteries and the kidney collecting<br /> system. J Urol 143: 679-681<br /> Sampaio FJ, Zanier JF, Aragao AH, Favorito LA. (1992).<br /> Intrarenal access: 3-dimensional anatomical study. J Urol 148:<br /> 1769-1773<br /> Skolarikos A, de la Rosette J. (2008). Prevention and treatment<br /> of complications following percutaneous nephrolithotomy.<br /> Curr Opin Urol 18: 229-234<br /> Soyer P, Desgrippes A, Vallee JN, Rymer R. (2000). Intrarenal<br /> pseudoaneurysm after percutaneous nephrostolithotomy:<br /> endovascular treatment with N-butyl-2-cyanoacrylate. Eur<br /> Radiol 10: 1358<br /> Srivastava A, Singh KJ, Suri A, Dubey D, Kumar A, et al.<br /> (2005).<br /> Vascular<br /> complications<br /> after<br /> percutaneous<br /> nephrolithotomy: are there any predictive factors? Urology<br /> 66: 38-40<br /> Stoller ML, Wolf JS, Jr., St Lezin MA. (1994). Estimated blood<br /> loss and transfusion rates associated with percutaneous<br /> nephrolithotomy. J Urol 152: 1977-1981<br /> White EC, Smith AD. (1984). Percutaneous stone extraction<br /> from 200 patients. J Urol 132: 437-438<br /> <br /> Tóm lại, tắc mạch chọn lọc là biện pháp ít<br /> xâm lấn rất hữu hiệu để điều trị biến chứng chảy<br /> máu sau phẫu thuật lấy sỏi thận qua da.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> Davidoff R, Bellman GC. (1997). Influence of technique of<br /> percutaneous tract creation on incidence of renal hemorrhage.<br /> J Urol 157: 1229-1231.<br /> Dyer RB, Assimos DG, Regan JD. (1997). Update on<br /> interventional uroradiology. Urol Clin North Am 24: 623-652<br /> El-Nahas AR, Shokeir AA, El-Assmy AM, Mohsen T, Shoma<br /> AM, et al. (2007). Post-percutaneous nephrolithotomy<br /> extensive hemorrhage: a study of risk factors. J Urol 177: 576579<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> 3<br /> <br /> Chuyên<br /> Đề Ngoại Khoa<br /> 4<br /> <br />