Tác nhân vi sinh gây viêm phổi cộng đồng ở bệnh nhân COPD phải nhập viện

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> TÁC NHÂN VI SINH GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG<br /> Ở BỆNH NHÂN COPD PHẢI NHẬP VIỆN<br /> Lý Khánh Vân*, Phạm Hùng Vân**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Tổng quan: Do các hạn chế khó có thể vượt qua được hiện nay trong kỹ thuật nuôi cấy mẫu đàm nên hầu<br /> như chưa có công trình nghiên cứu nào tại Việt Nam cho biết phổ tác nhân vi sinh gây viêm phổi cộng đồng ở<br /> bệnh nhân COPD phải nhập viện. Chính vì vậy việc áp dụng kỹ thuật multiplex real-time PCR để tìm hiểu phổ<br /> tác nhân vi sinh là cần thiết.<br /> Mục tiêu: Xác định các tác nhân vi sinh gây viêm phổi cộng đồng ở bệnh nhân COPD phải nhập viện được<br /> thực hiện bằng phương pháp nuôi cấy vi sinh truyền thống và phương pháp multiplex real-time PCR, qua đó<br /> phân tích các kết quả thu nhận được.<br /> Đối tượng và phương pháp: Đây là nghiên cứu đa trung tâm thực hiện trên đối tượng là các bệnh nhân<br /> viêm phổi cộng đồng có kèm COPD phải nhập viện. Phương pháp nghiên cứu là sử dụng phương pháp nuôi cấy<br /> truyền thống và phương pháp multiplex real-time PCR để phát hiện các tác nhân vi sinh gây bệnh hiện diện trong<br /> mẫu đàm hay dịch rửa khí phế quản lấy từ bệnh nhân ngay sau khi đưa vào nghiên cứu.<br /> Kết quả: Có 126 bệnh nhân nhiễm khuẩn đợt cấp COPD được đưa vào nghiên cứu. Kết quả bằng kỹ thuật<br /> multiplex real-time PCR cho thấy có đến 69% các trường hợp được phát hiện là tác nhân vi sinh gây bệnh với S.<br /> pneumoniae và H. influenzae có tỷ lệ cao nhất (41,3% và 22,2%), kế đến là A. baumannii (11,1%), K.<br /> pneumoniae (7,9%) và P. aeruginosa (7,1%). Ngoài ra còn có các tác nhân khác được phát hiện với tỷ lệ thấp hơn.<br /> Kết quả nuôi cấy, không kể các trường hợp phân lập các S. viridans, thì tỷ lệ phát hiện được tác nhân vi sinh gây<br /> bệnh là 43,7% (55/126), thấp hơn phương pháp multiplex real-time PCR, trong đó cao nhất là K. pneumoniae<br /> (7,9%), P. aeruginosa (11,9%), A. baumannii (7,9%) và E. coli (3,2%). Không có trường hợp nào phân lập được<br /> S. pneumoniae và chỉ có 2,4% phân lập được H. influenzae.<br /> Kết luận: Kết quả nuôi cấy, không kể các trường hợp phân lập các S. viridans, thì tỷ lệ phát hiện được tác<br /> nhân vi sinh gây bệnh là 43,7% (55/126), thấp hơn phương pháp multiplex real-time PCR là 69% với tỷ lệ cao<br /> nhất là K. pneumoniae (41,3%), H. influenzae (22,2%). Không có trường hợp nào phân lập được S. pneumoniae<br /> và chỉ có 2,4% phân lập được H. influenzae trong nuôi cấy.<br /> Từ khóa: Tác nhân vi sinh gây viêm phổi cộng đồng; kỹ thuật real-time PCR<br /> ABSTRACT<br /> PATHOGENS CAUSING HOSPITALIZED COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA<br /> IN COPD PATIENTS<br /> Ly Khanh Van, Pham Hung Van * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 210 - 215<br /> <br /> Backgrounds: Due to the limitations that are difficult to overcome today in the culture of the sputum, almost<br /> no study in Vietnam has shown the spectrum of the pathogens causing hospitalized community-acquired<br /> pneumonia. Therefore, the use of multiplex real-time PCR is essential to help break these limitations down.<br /> Aims: Define community-acquired pneumonia microbial pathogens by both traditional microbial cultures<br /> and multiplex real-time PCR methods.<br /> <br /> <br /> *Khoa Y- Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh. ** Công ty Nam Khoa Biotek<br /> Tác giả liên lạc: ThS. Lý Khánh Vân ĐT: 0918874488 Email: khanhvan1003@yahoo.com<br /> <br /> 210 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Objects and methods: This is a multicentre study conducted on the COPD patients hospitalized with<br /> community-acquired pneumonia. The method of the study was to use the traditional microbiological culture and<br /> multiplex real-time PCR to detect microbial pathogens presented in the sputum or bronchial lavage fluid taken<br /> from patients immediately after delivery to the study.<br /> Results: A total of 126 patients with CAP+COPD was included in the study. Multiplex real-time PCR<br /> results showed that up to 69% of the cases were found the bacterial pathogens in which S. pneumoniae and H.<br /> influenzae had the highest rates (41.3% and 22.2%), followed by K. pneumoniae (7.9%), A. baumannii (11.11%),<br /> and P. aeruginosa (7.14%). The others were also detected with the lower rates. About the culture results,<br /> regardless of the isolation of the streptococci, the detection rate of pathogens was 43.7%, lower than that of<br /> multiplex real-time PCR, in which the highest were K. pneumoniae (7.0%), P. aeruginosa (11.9%), A. baumannii<br /> (7.9%) and E. coli (3.2%); No case of S. pneumoniae was isolated and only 2.4% of H. influenzae was isolated<br /> Conclusions: The culture results, regardless of the isolation of the streptococci, the detection rate of<br /> pathogens was 43.7%, lower than that of multiplex real-time PCR (69%), in which the highest were K.<br /> pneumoniae (41.3%), H. influenzae (22.2%); No case of S. pneumoniae was isolated and only 2.4% of H.<br /> influenzae was isolated in traditional microbiological culture.<br /> Key words: Pathogens causing community acquired pneumonia; real-time PCR technique.<br /> TỔNG QUAN có độ nhạy rất cao đồng thời có độ đặc hiệu<br /> không khác gì nuôi cấy(10).<br /> Nhiễm khuẩn hô hấp dưới phải nhập viện,<br /> nhất là bệnh nhân COPD là một gánh nặng Mục tiêu nghiên cứu<br /> cho y tế(7,8). Do đa số các bệnh nhân đã sử Xác định các tác nhân vi sinh gây bệnh hiện<br /> dụng kháng sinh trước nên các vi khuẩn gây diện trong mẫu đàm tin cậy lấy từ các bệnh nhân<br /> bệnh dù vẫn còn sống trong các dịch lót biểu bị nhiễm khuẩn cấp tính đường hô hấp dưới ở<br /> mô của phế nang nhưng trong mẫu đàm (bệnh bệnh nhân COPD phải nhập bệnh viện bằng kỹ<br /> phẩm chủ yếu để khảo sát) thì các vi khuẩn thuật nuôi cấy truyền thống phối hợp kỹ thuật<br /> này đã chết. Ngoài ra còn có các nguyên nhân real time PCR.<br /> chủ quan của phòng thí nghiệm cũng làm cho ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> khả năng cấy được vi khuẩn gây bệnh giảm đi,<br /> Đây là nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang<br /> như là: phòng thí nghiệm vi sinh không có<br /> trên đối tượng là các bệnh nhân COPD bị nhiễm<br /> được các môi trường thích hợp để phân lập<br /> khuẩn cấp tính đường hô hấp dưới phải nhập<br /> được các vi khuẩn chủ yếu gây bệnh rất<br /> viện để điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Chợ<br /> thường gặp nhưng lại rất khó nuôi cấy; mẫu<br /> Rẫy (CR), khoa hô hấp bệnh viện Phạm Ngọc<br /> bệnh phẩm không được cấy ngay để tăng cơ<br /> Thạch (PNT), khoa hô hấp bệnh viện Nhân Dân<br /> hội cấy được các vi khuẩn gây bệnh; không<br /> Gia Định (NDGĐ) và khoa hô hấp bệnh viện Đa<br /> đánh giá được độ tin cậy của mẫu đàm để loại<br /> Khoa Trung Ương Cần Thơ (CT). Các bệnh viện<br /> bỏ các mẫu không phải đàm mà là nhầy nhớt<br /> được chọn là các bệnh viện có phòng thí nghiệm<br /> vùng hầu họng; và cuối cùng là không biết<br /> vi sinh có khả năng và qui trình chuẩn trong<br /> cách chọn các vi khuẩn gây bệnh mọc trên mặt<br /> khảo sát và nuôi cấy các mẫu bệnh phẩm đàm<br /> thạch phân lập. Chính vì vậy, để có thể phát<br /> hay chứa đàm. Thời gian nghiên cứu là từ 5/2016<br /> hiện phổ tác nhân vi sinh thật sự gây nhiễm<br /> đến cuối 12/2016. Đối tượng nhận vào bao gồm<br /> khuẩn hô hấp dưới ở bệnh nhân COPD phải<br /> bệnh nhân COPD được chẩn đoán viêm phổi<br /> nhập bệnh viện, ngoài xét nghiệm vi sinh<br /> cộng đồng cấp tính (CAP/COPD) phải nhập<br /> truyền thống là nuôi cấy thì nhất thiết phải sử<br /> viện. Tiêu chuẩn xác định các bệnh nhân viêm<br /> dụng kỹ thuật real-time PCR vì đây là kỹ thuật<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 211<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> phổi cộng đồng phải nhập viện là(4,6): (i) có tình PCR phát hiện các tác nhân vi sinh gây bệnh có<br /> trạng nhiễm khuẩn toàn thân như sốt, mệt mỏi, trong mẫu.<br /> chán ăn; (ii) có các triệu chứng cơ năng hô hấp KẾT QUẢ<br /> như ho, nặng ngực, khạc đàm, khó thở; (iii) có<br /> các triệu chứng thực thể khi khám phổi như ran Có tất cả 126 bệnh nhân COPD nhiễm khuẩn<br /> nổ, tiếng thở phế quản, hội chứng đông đặc đợt cấp (52 từ CR, 30 từ CT, 16 từ NDGD, 28 từ<br /> phổi, hội chứng ba giảm; (iv) các bệnh cảnh trên PNT) được đưa vào nghiên cứu.<br /> xuất hiện cấp tính trong khoảng 4-10 ngày và Bảng 1: Số trường hợp và tỷ lệ các tác nhân gây<br /> không giải thích được cho một bệnh lý nào khác; bệnh chính và tác nhân phối hợp hiện diện trong<br /> (v) X quang ngực có hình ảnh thâm nhiễm mới mẫu đàm phát hiện được bằng phương pháp<br /> thích hợp hoặc ít nhất cũng không giải thích multiplex real-time PCR<br /> được cho bất kỳ một bệnh lý gì khác đã biết CAP/COPD<br /> trước đó như ung thư, lao; (vi) CRP >50mg/L. Tác nhân Chính Phối hợp Tổng<br /> N % N % N %<br /> Tiêu chuẩn chẩn đoán COPD khi có ít nhất một<br /> S. pneumoniae 32 25,4 20 15,9 52 41,3<br /> trong hai điều kiện sau: (i) đã được chẩn đoán và H. influenzae 22 17,5 6 4,8 28 22,2<br /> quản lý điều trị tại một cơ sở chuyên khoa hô H. influenzae b 2 1,6 2 1,6<br /> hấp có đo chức năng hô hấp; (ii) trên 40 tuổi, hút M. catarrhalis 3 2,4 1 0,8 4 3,2<br /> thuốc lá từ 20 gói-năm trở lên, có triệu chứng hô GAS<br /> GBS 1 0,8 1 0,8 2 1,6<br /> hấp mạn tính (ho, khó thở, khạc đàm) và/hoặc có<br /> M. pneumoniae 1 0,8 1 0,8<br /> sử dụng thuốc dãn phế quản dạng hít thường C. pneumoniae<br /> xuyên. Kèm theo một trong hai tiêu chuẩn trên là L. pneumophila 1 0,8 1 0,8<br /> X quang ngực không có hình ảnh bất thường nào A. baumannii 9 7,1 5 4,0 14 11,1<br /> khác có thể là nguyên nhân của triệu chứng hô P. aeruginosa 4 3,2 5 4,0 9 7,1<br /> hấp mạn tính. Tiêu chuẩn để chẩn đoán là một E. coli 6 4,8 1 0,8 7 5,6<br /> K. pneumoniae 4 3,2 6 4,8 10 7,9<br /> đợt cấp nhiễm khuẩn trên bệnh nhân COPD<br /> MRS 1 0,8 1 0,8<br /> trong nghiên cứu này là (i) có 3 triệu chứng mới MRSA 5 4,0 5 4,0<br /> xuất hiện gồm tăng khó thở, tăng lượng đàm và MSSA 1 0,8 1 0,8<br /> tăng đàm mủ hoặc có 2 triệu chứng kể trên MRSE 1 0,8 1 0,8<br /> nhưng một trong đó là tăng đàm mủ(16); (ii) CRP MSSE 1 0,8 1 0,8<br /> S. faecalis<br /> >15 mg/L(9). Không đưa vào nghiên cứu các bệnh<br /> S. faecium 3 2,4 3 2,4<br /> nhân được chẩn đoán viêm phổi bệnh viện, lao MTB 1 0,8 1 0,8<br /> phổi hay có ít nhất một nguyên nhân nào khác Âm nghiệm 39 31,0 39 31,0<br /> không phải viêm phổi tạo ra hình thâm nhiễm Tổng số 126 126<br /> trên X quang phổi. GAS: Streptococci Group A, GBS: Streptococci Group B,<br /> Mẫu được đánh giá là tin cậy để nuôi cấy khi MRS: Methicillin resistant staphylococci,<br /> MRSA : Methicillin resistant staphylococcus aureus,<br /> có >25 bạch cầu đa nhân trung tính/quang<br /> MSSA: Methicillin susceptible staphylococcus aureus;<br /> trường và