Tán sỏi thận qua da trong sỏi thận san hô

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

51
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phẫu thuật tán sỏi thận qua da đã thành thường quy tại Khoa-Bộ môn tiết niệu bệnh viện Bình Dân. Bài viết này giới thiệu loạt 28 bệnh nhân sỏi san hô thận được áp dụng kỹ thuật mổ này, nghiên cứu tiến hành từ tháng 12/2006 đến 3/2011 tại Khoa Niệu C bệnh viện Bình Dân đã phẫu thuật tán sỏi qua da cho 28 bệnh nhân với sỏi san hô/bán san hô thận.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tán sỏi thận qua da trong sỏi thận san hô

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 TÁN SỎI THẬN QUA DA TRONG SỎI THẬN SAN HÔ Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Trần Thanh Nhân*, Lê Anh Tuấn*, Chung Tuấn Khiêm*, Vũ Lê Chuyên*, Nguyễn Việt Cường** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật tán sỏi thận qua da đã thành thường quy tại Khoa-Bộ môn Tiết niệu bệnh viện Bình Dân. Bài viết này giới thiệu loạt 28 bệnh nhân sỏi san hô thận được áp dụng kỹ thuật mổ này tại Trung tâm của chúng tôi. Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ tháng 12/2006 đến 3/2011 tại Khoa Niệu C bệnh viện Bình Dân đã phẫu thuật tán sỏi qua da cho 28 bệnh nhân với sỏi san hô / bán san hô thận. Sau khi gây mê bệnh nhân được soi bàng quang để đặt thông niệu quản vào bể thận. Sau đó bệnh nhân được đặt nằm sấp để tạo đường hầm vào thận bằng kỹ thuật nong đường hầm biến đổi riêng với chọc dò đài thận dùng đường vào trên hoặc dưới sườn 12, dưới C-arm. Sau khi nong tạo đường hầm sẽ soi thận và tán sỏi bằng máy tán sỏi xung hơi rồi gắp mảnh sỏi bằng kềm. Đặt thông mở thận ra da. Đánh giá kết quả sớm ngay sau mổ bằng phim KUB và / hoặc siêu âm. Kết quả: Có 20 bệnh nhân nam (71,4%) và 8 nữ (28,6%), tuổi trung bình: 48,4 (28-62). Tám bệnh nhân mổ bên phải (28,6%), 20 mổ bên trái (71,4%). Hai trường hợp sạn tái phát (7,1%), 26 sạn mổ lần đầu (92,9%). Kích thước sạn trung bình: 31,4 mm (20-43). Mười tám trường hợp sạn san hô toàn phần (64,3%), 10 trường hợp sạn bán san hô (35,7%). UIV trước mổ tất cả các trường hợp chức năng thận đều tốt, 3 trường hợp thận không ứ nước (10,7%), 15 thận ứ nước độ I (53,6%), 9 thận ứ nước độ II (32,1%), 1 thận ứ nước độ III (3,6%). Sáu trường hợp dùng đường vào trên sườn (21,4%), 20 dùng đường vào dưới sườn (71,4%), 2 trường hợp phối hợp đường trên và dưới sườn với 2 đường hầm riệng biệt (7,1%). Hai mươi lăm trường hợp chỉ tạo một đường hầm (89,3%), 3 trường hợp phải tạo 2 đường hầm riêng biệt (10,7%). Năm trường hợp vào đài trên thận (17,9%), 11 vào đài giữa (39,3%), 9 vào đài dưới (32,1%), 2 kết hợp đài giữa và đài dưới (7,1%), 1 kết hợp đài trên và đài dưới (3,6%). Thời gian mổ trung bình: 98,3 phút (60-180). Lượng máu mất trung bình: 308,3 mL (100-800). Thời gian rút thông thận trung bình: 5 ngày (3-10). Thời gian nằm viện sau mổ trung bình: 5,2 ngày (3-10). Bốn trường hợp chảy máu lúc mổ (14,3%) trong đó 1 trường hợp chảy máu nặng phải dừng phẫu thuật. Hai trường hợp phải truyền máu sau mổ (7,1%). Kết quả điều trị sỏi ngay sau mổ: tốt (sạch sỏi): 14 (50%), khá (còn mảnh sỏi < 5mm): 6 (21,4%), trung bình (còn mảnh sỏi > 5mm, nhiều mảnh): 8 (28,6%), trong đó 4 trường hợp được tán sỏi ngoài cơ thể sau mổ 1 tháng, 3 trường hợp được soi thận lần hai sau 1-2 tuần, 1 trường hợp được soi thận lần hai và tán sỏi ngoài cơ thể bổ sung. Kết luận: Tán sỏi thận qua da trong sỏi san hô thận là một kỹ thuật khá phức tạp. Kết quả ban đầu của chúng tôi là đáng khích lệ và kết quả này khả quan hơn khi phối hợp với tán sỏi ngoài cơ thể. Tán sỏi thận qua da hoàn toàn có thể trở thành một lựa chọn thay thế cho mổ mở trong sỏi thận san hô trong tương lai gần trong điều kiện Việt Nam. Từ khóa: Tán sỏi qua da, Sỏi san hô, Kỹ thuật nong đường hầm biến đổi * Khoa Niệu C, Bệnh Viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh. ** Khoa Tiết niệu, bệnh viện Quân Y 175 Tác giả liên lạc: Ts.Bs. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng ĐT: 0913719346 Email: npchoang@gmail.com 86 Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học ABSTRACT PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY FOR STAGHORN CALCULI Nguyen Phuc Cam Hoang, Tran Thanh Nhan, Le Anh Tuan, Chung Tuan Khiem, Vu Le Chuyen, Nguyen Viet Cuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 86 - 93 Background: Percutaneous nephrolithotomy (PNL) is now performed routinely at the Department of Urology of Binh Dan hospital. This paper is to introduce our recent series of 28 patients with staghorn calculi undergoing PNL in our centre. Materials and Methods: From December 2006 to March 2011 we performed PNL for 28 patients having partial / complete staghorn calculi. After general anesthesia, the patient had a cystoscopy for a ureteral catheter placement. Then he was placed into prone position for tract dilation using our modified technique, with supracostal or subcostal access under C-arm. After tract dilation, nephroscopic stone fragmentation using pneumatic lithotriptor and fragments removal using forceps were performed. Placement of a nephrostomy tube at the end of procedure. Postoperative outcomes were assessed with a KUB and / or ultrasonography on discharge. Results: There were 20 male (71.4%) and 8 female (28.6%) patients. Mean age: 48.4 (28-62). Eight patients (28.6%) had right side stones and 20 (71.4%) had left side stones. Two patients had recurrent stones (7.1%) and 26 had primary stones (92.9%). Mean stone size: 31.4 mm (20-43). Eighteen patients had complete staghorn calculi (64.3%), 10 patients had partial staghorn calculi (35.7%). Preoperative IVU revealed good renal function in all cases, 3 cases with no hydronephrosis (10.7%), 15 cases with mild hydronephrosis (53.6%), 9 cases with moderate hydronephrosis (32.1%) and 1 case with severe hydrpnephrosis (3.6%). Six cases with supracostal access (21.4%), 20 cases with subcostal access (71.4%), and 2 cases with combined supracostal and subcostal access with two separate tracts (7.1%). Twenty-five cases with only one tract (89.3%), 3 cases with two separate tracts (10.7%). Five cases with upper calyx puncture (17.9%), 11 cases with middle calyx puncture (39.3%), 9 cases with lower calyx puncture (32.1%), 2 cases with combined middle and lower calyx puncture (7.1%), 1 case with combined upper and lower calyx puncture (3.6%). Mean operating time: 98.3 mins (60-180). Mean estimated blood loss: 308.3 mL (100-800). Nephrostomy tube removal after 5 days (3-10). Postoperative hospital stay: 5.2 days (3-10). There were 4 cases with important intraoperative bleeding (14.3%) in which one required stopping the procedure. Two cases required blood transfusion (7.1%). Postoperative outcomes: good (stone-free): 14 cases (50%), pretty good (residual fragments < 5 mm): 6 cases (21.4%), mediocre (residual fragments > 5mm, multiple fragments): 8 (28.6%) in which 4 cases had extracorporeal shockwave lithotripsy one month postoperatively, 3 cases had second look 1-2 weeks postoperatively for removal of residual fragments, 1 case had second look and extracorporeal shockwave lithotripsy. Conclusions: PNL for staghorn calculi remains a sophisticated renal procedure. Our initial outcomes were encouraging and this procedure has more optimistic results when combined with extracorporeal shockwave lithotripsy. It can become an alternative to open surgery for staghorn calculi in near future in VietNam. Key words: Percutaneous nephrolithotomy, Staghorn calculi, Modified tract dilation technique. ĐẶT VẤN ĐỀ Tán sỏi thận qua da (PNL- Percutaneous Nephrolithotomy) đã thành thường quy tại Khoa-Bộ môn Tiết niệu học bệnh viện Bình Dân trong chiến lược điều trị sỏi đường tiểu trên bằng phẫu thuật ít xâm lấn(14,21). Nhiều kỹ thuật Chuyên Đề Thận Niệu trong phẫu thuật này dần đã được hoàn thiện và áp dụng trong một số trường hợp sỏi phức tạp(15). Bài viết này giới thiệu loạt 28 bệnh nhân sỏi san hô thận được mổ PNL tại Trung tâm của chúng tôi trong thời gian từ tháng 12/2006 đến tháng 3/2011. 87 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 tiểu làm kháng sinh đồ. Dùng kháng sinh điều trị uống 1 tuần trước khi phẫu thuật. TƯ LIỆU - PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN Tư liệu Dụng cụ Máy soi thận: máy soi cứng, Storz, 26 Fr., Bao Amplatz số 28, 30 Fr. (Hình 1.A) Tại khoa Niệu C bệnh viện Bình Dân, từ tháng 12/2006 đến tháng 3/2011có 28 bệnh nhân sỏi thận bán san hô / san hô được mổ lấy sỏi qua da. Sỏi tái phát hay sỏi mổ lần đầu. Máy tán sỏi xung hơi, kềm gắp sỏi. Bộ dụng cụ nong tạo đường hầm: bộ nong kim loại (Alken), Cook®, hay Webb. Phương pháp thực hiện Chẩn đoán hình ảnh Siêu âm và UIV: xem kích thước sỏi, độ ứ nước thận, chức năng thận,…làm thường quy trong tất cả các trường hợp sỏi được can thiệp phẫu thuật. Máy X quang C-arm kỹ thuật số (Hình 1.B) Kỹ thuật mổ Gây mê toàn diện bằng ống nội khí quản. Bệnh nhân nằm thế sản: soi bàng quang để “monter sonde” niệu quản. CT/MSCT: hiện không là thường qui trong bệnh lý sỏi được can thiệp tại trung tâm của chúng tôi. Chỉ thực hiện khi nghi ngờ có bệnh lý kết hợp (bướu thận, dị dạng bẩm sinh đường tiểu,…) Chọc dò đài thận và tạo đường hầm: sau khi “monter sonde” niệu quản sẽ đặt bệnh nhân nằm sấp (Hình 1.C). Xét nghiệm nước tiểu trước mổ Làm tổng phân tich nước tiểu và cấy nước A B C Hình 1: A. Bộ dụng cụ lấy sỏi qua da. B. Máy X quang C-arm. C. Tư thế bệnh nhân nằm sấp Kỹ thuật chọc dò và nong đường hầm biến đổi riêng của chúng tôi, “mini-lumbotomy” (Hình 2) A B C D Hình 2: Kỹ thuật chọc dò và tạo đường hầm biến đổi “mini-lumbotomy”: A. Rạch da 1,5 cm. B. Kéo phẫu thuật tách cân cơ lưng. C.Ngón tay thám sát mỡ cạnh thận, thận. D. Kim chọc dò luồn vào đường rạch qua Amplatz xẻ đường mở này và dưới hướng dẫn C-arm qua Rạch da dài 1,5 cm ở vị trí da định đâm 2 mặt phẳng sẽ chọc dò đài thận đich, đường kim, dùng kéo phẫu thuật tách cân cơ lưng đến vào trên sườn (vào đài trên hoặc đài giữa) hết lớp cân ngang, dùng ngón tay thám sát vùng hoặc dưới sườn 12 (vào đài giữa hoặc đài mỡ cạnh thận, sờ thận. Luồn kim chọc dò vào 88 Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 dưới). Luồn dây dẫn (guidewire) vào đài bể thận hoặc niệu quản và tiến hành nong tạo đường hầm bằng dụng cụ nong. A Nghiên cứu Y học Trong trường hợp cần thiết sẽ tạo đường vào cực trên thận (Hình 3) hoặc 2 đường hầm cực trên và cực dưới, qua 2 đường rạch da riêng biệt. (Hình 4) B C D Hình 3: Chọc dò và tạo đường vào đài trên. A. Mặt phẳng bên. B. Mặt phẳng trước-sau. C. Nong đường hầm, dùng kỹ thuật “triangulation”. D. Amplatz soi thận đi từ đài trên xuống A B C Hình 4: Kỹ thuật 2 đường hầm. A.B.Nong tạo đường hầm thứ hai. C. Thông dẫn lưu thận sau mổ xuống cực dưới (Hình 5). Kiểm tra dưới C-arm Soi và lấy sạn: soi từ đài thận đường vào nếu sạch sỏi sẽ đặt thông Foler 26 Fr. mở thận ra vào bể thận. Tán sỏi chỉ dùng máy xung hơi, da. gắp sỏi bằng kềm. Nếu dùng đường vào cực trên sẽ tán và gắp mảnh sỏi từ cực trên thận đi A B C D Hình 5: Tán sỏi thận qua da cho sỏi san hô. A. Sỏi san hô toàn phần. B. Nong tạo đường hầm vào đài trên. C. Soi và lấy sạn đi từ cực trên xuống. D. Sạch sỏi trên C-arm. Hậu phẫu: Chụp KUB kiểm tra ngày hậu Bệnh nhân phẫu 2-3. Nếu sạch sỏi rút thông thận sau 48-72 1. Giới: 20 nam (71,4%) ; 8 nữ (28,6%) giờ. Nếu còn mảnh sỏi quan trọng sẽ soi thận 2. Tuổi trung bình: 48,4 (28-62). lần hai gắp sỏi hoặc tán sỏi ngoài cơ thể. KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 12/2006 đến 3/2011 có 28 bệnh nhân sỏi san hô / bán san hô thận được mổ PNL. Chuyên Đề Thận Niệu 3. ASA: ASA I: 9 (32,1%) ; (57,1%); ASA III: 3 (10,7%) ASA II: 16 Sạn 1. Sạn bên trái: 20 (71,4%) ; Sạn bên phải: 8 (28,6%) 2 Sạn tái phát: 2 (7,1%), sạn mổ lần đầu: 26 89 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 (92,9%). 3. Kích thước sạn trung bình (mm): 31,4 mm (20-43). 4. Hình thức sạn: Sạn bán san hô: 10 (35,7%); Sạn san hô toàn phần: 18 (64,3%). 5. UIV: Thận không ứ nước: 3 (10,7%) ; Thận ứ nước độ I: 15 (53,6%) ; Thận ứ nước độ II: 9 (32,1%), thận ứ nước độ III: 1 (3,6%). Phẫu thuật 1. Đường vào: Trên sườn: 6 (21,4%) ; Dưới sườn: 20 (71,4%); Phối hợp trên và dưới sườn (2 đường hầm riêng biệt): 2 (7,1%). 2. Số đường hầm: 1 đường hầm: 25 (89,3%), 2 đường hầm: 3 (10,7%), trong đó 2 trường hợp đường hầm vào đài giữa và dưới, 1 trường hợp vào đài trên và dưới. 3. Đài thận đường vào: Đài trên: 5 (17,9%); Đài giữa: 11 (39,3%); Đài dưới: 9 (32,1%); Kết hợp đài giữa-dưới: 2 (7,1%); Kết hợp đài trêndưới: 1 (3,6%) 4. Thời gian mổ trung bình (phút): 98,3 (60-180) 5. Lượng máu mất trung bình (mL): 308,3 (100-800). 6. Truyền máu quanh lúc mổ: 2 trường hợp (7,1%) 7. Tai biến lúc mổ: chảy máu lúc mổ: 4 trường hợp (14,3%), trong đó có 1 trường hợp chảy máu nặng phải ngưng thủ thuật. 8. Thời gian rút thông thận trung bình (ngày): 5 (3-10) 9. Nằm viện sau mổ trung bình (ngày): 5,2 (3-10). 10. Kết quả điều trị sỏi ngay sau mổ lần đầu: Tốt (sạch sỏi): 14 (50%), Khá (còn mảnh sỏi < 5mm): 6 (21,4%) Trung bình (còn mảnh sỏi > 5mm, nhiều mảnh): 8 (28,6%), trong đó 4 trường hợp được tán sỏi ngoài cơ thể sau mổ 1 tháng, 3 trường hợp được soi thận lần hai sau 1-2 tuần, 1 trường 90 hợp được soi thận lần hai và tán sỏi ngoài cơ thể. (Hình 6). 11. Điều trị phối hợp: Soi thận lần hai lấy mảnh sỏi sót (second look): 3 (10,7%). Tán sỏi ngoài cơ thể bổ sung: 4 (14,3%). Soi thận lần hai + tán sỏi ngoài cơ thể: 1 (3,6%). BÀN LUẬN Chỉ định tán sỏi thận qua da trong sỏi san hô Theo AUA guidelines 2005(17) và EAU guidelines 2008(20), PNL đơn trị là chỉ định hàng đầu trong điều trị phẫu thuật sỏi san hô thận. Ba lựa chọn còn lại là phối hợp PNL với tán sỏi ngoài cơ thể (SWL), SWL đơn trị, phẫu thuật mở. Phẫu thuật mở hiện nay không còn là “tiêu chuẩn vàng” trong điều trị sỏi san hô thận, và chỉ chiếm tỉ lệ < 1% trường hợp. Mổ mở chỉ nên dành cho một số ít trường hợp sạn san hô thật lớn và hệ bồn đài thận rất phức tạp. Phối hợp PNL với SWL (điều trị “sandwich”): PNL-SWL-PNL được Streem và cộng sự giới thiệu năm 1987(20), trong đó nhấn mạnh cơ bản phải dựa trên PNL và PNL phải là phương pháp điều trị sau cùng. Phương pháp điều trị phối hợp ngày nay ít được sử dụng vì kết quả sạch sỏi kém hơn PNL đơn trị dùng các kỹ thuật cải tiến hơn và nhất là sự phối hợp với soi thận và niệu quản bằng máy soi mềm(4,9). Al-Kohlany(1) trong một nghiên cứu tiền cứu so sánh ngẫu nhiên mổ mở và PNL cho sỏi san hô toàn phần thấy kết quả sạch sỏi như nhau ở cả hai nhóm nhưng nhóm phẫu thuật PNL có tỉ lệ biến chứng trong mổ (chảy máu cần truyền máu, biến chứng màng phổi, tổn thương niệu quản) thấp hơn mổ mở. Hơn nữa, nhóm mổ PNL có thời gian mổ, thời gian nằm viện, thời gian phục hồi ngắn hơn, chi phí thấp hơn mổ mở. Trung tâm của chúng tôi đã áp dụng PNL từ năm 1997 nhưng chủ yếu cho các trường hợp sỏi thận không quá phức tạp(14,21). Thời gian gần đây, PNL được áp dụng cho một số trường hợp sỏi phức tạp hơn như sỏi đài trên, sỏi trong túi Chuyên Đề Thận Niệu