Theo dõi chăm sóc sau mổ tim ở bệnh nhân cao tuổi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> THEO DÕI CHĂM SÓC SAU MỔ TIM Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI<br /> Đỗ Thị Thu Hằng*, Võ Thị Xuân Đài*, Trương Quang Anh Vũ*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Mổ tim hở là 1 quy trình đặc biệt, hơn nữa người cao tuổi có những đặc điểm sinh lý riêng, do đó<br /> cần được chăm sóc theo dõi và điều trị cẩn thận.<br /> Đối tượng nghiên cứu: Khảo sát đặc điểm và các biến chứng sau mổ tim của người cao tuổi, từ đó xây dựng<br /> quy trình chăm sóc sau mổ tim.<br /> Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu 62 trường hợp mổ tim tại bệnh viện Thống Nhất từ tháng<br /> 1/2014 đến tháng 1/2015.<br /> Kết quả: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân cao tuổi là 73 ± 5 (nam) và 72 ± 6 (nữ). Bệnh nhân thường có<br /> các bệnh lý đi kèm như bệnh mạch vành (60,9%), tăng huyết áp (78,6%) và tiểu đường (80%). Thời gian tuần<br /> hoàn ngoài cơ thể càng lâu, càng có nhiều biến chứng sau mổ (suy tim, chảy máu, suy thận). Viêm phổi sau mổ<br /> liên quan đến thời gian thở máy. Có 2% bệnh nhân phải lọc máu và 56% bệnh nhân phải điều trị Lasix.<br /> Kết luận: Bệnh nhân cao tuổi phải được chuẩn bị kỹ trước mổ, theo dõi và điều trị các bệnh lý nội khoa đi<br /> kèm củng như kế hoạch chăm sóc và điều trị sau mổ hợp lý.<br /> Từ khóa: mổ tim hở, người cao tuổi, biến chứng sau mổ<br /> ABSTRACT<br /> POSTOPERATION CARE IN ELDERLY CARDIAC SURGERY<br /> Do Thi Thu Hang, Vo Thi Xuan Dai, Truong Quang Anh Vu<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 15 - 20<br /> <br /> Background: Because of particularity process of cardiac surgery and elderly physiology, post operation care<br /> in elderly cardiac surgery needs to follow up and take care of carefully.<br /> Objective Research characteristics and complications of elderly cardiac surgery to built a process of post<br /> operation care for elderly patient.<br /> Method: Retrospective study of 62 patients who have got cardiac surgery from January 2014 to January<br /> 2015.<br /> Result: Average years old of elderly patient is 73 ± 5 (male) and 72 ± 6 (female). They have often got CAD<br /> (60.9%), High blood pressure (78.6%) and Diabetes (80%). The longer time of CPB, the more complications have<br /> got (heart failure, bleeding, renal failure) Post operation pneumonia is due to the time of intubation. 2% of elderly<br /> patients need to do hemodialysis and 56% of patients need Lasix treated.<br /> Conclusion: we have to prepare elderly patient perioperation carefully, follow up and treat internal diseases<br /> accompanied as well as set a suitable plan to take care and treat elderly patient.<br /> Key words: cardiac surgery, elderly patient, post operation complication.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ mổ. Để quá trình phẫu thuật chỉnh sửa các cấu<br /> trúc của tim được thuận lợi và an toàn, tim được<br /> Mổ tim hở là một phẫu thuật lớn, yêu cầu có làm cho ngưng đập tạm thời bằng dung dịch liệt<br /> sự phối hợp đồng bộ cùa ê kíp phẫu thuật viên,<br /> tim. Trong thời gian, tim ngưng đập, phổi ngưng<br /> gây mê, tuần hoàn ngoài cơ thể và hồi sức sau<br /> <br /> * Khoa PT GMHS Bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: BS.CKI. Trương Quang Anh Vũ ĐT: 0913655404 Email: truongquanganhvu@yahoo.com<br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015 15<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> làm việc, quá trình trao đổi oxy và duy trì lượng Tất cả các bệnh nhân được mổ tim hở tại<br /> máu đến các cơ quan được hệ thống tuần hoàn Bệnh viện Thống Nhất trong thời gian từ tháng<br /> ngoài cơ thể đảm bảo. Kết thúc cuộc mổ, tim và 1/2013 đến 1/2015.<br /> phổi được phục hồi làm việc trở lại. Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: trên 65<br /> Trong quá trình tuần hoàn ngoài cơ thể, sự tuổi và dưới 65 tuổi.<br /> tiếp xúc của máu với hệ thống tuần hoàn nhân Các biến số và chỉ số nghiên cứu:<br /> tạo khởi phát phản ứng viêm hệ thống của cơ<br /> Các thông tin của bệnh nhân: tuổi, giới, bệnh<br /> thể (Error! Reference source not found.). Hiện<br /> lý đi kèm (Tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh lý<br /> tượng này cùng với sự pha loãng máu, sử<br /> gan, thận).<br /> dụng kháng đông Heparin là nguyên nhân<br /> Chỉ định phẫu thuật, loại phẫu thuật, thời<br /> sinh lý gây ra các biến chứng sau mổ tim như<br /> gian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp ĐMC,<br /> chảy máu, suy tim, suy hô hấp, suy thận… Do<br /> tình trạng suy tim trước và sau mổ (NYHA, siêu<br /> đó theo dõi chăm sóc sau mổ tim có những<br /> âm tim).<br /> yêu cầu đặc biệt riêng, khác với những chăm<br /> sóc sau mổ khác. Giai đoạn sau mổ bệnh nhân Các biến chứng sau mổ tim: chảy máu sau<br /> cần được theo dõi sát để phát hiện và điều mổ (3), suy tim sau mổ phải điều trị Inotrop, suy<br /> chỉnh kịp thời các rối loạn đông máu, hô hấp hô hấp, viêm phổi sau mổ, nhiễm trùng sau mổ.<br /> và tim mạch(Error! Reference source not found.). Số liệu được xử lý bằng phần mềm Epi Infor.<br /> Ở bệnh nhân cao tuổi có những đặc điểm KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:<br /> sinh lý bệnh và bệnh học đặc trưng khác<br /> Bảng 1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính:<br /> những đối tượng bệnh nhân khác. Quá trình Nhóm tuổi Nam Nữ<br /> lão hóa bình thường đi kèm với những thay Dưới 65 tuổi 19 (48,7%) 20 (51,3%)<br /> đổi về giải phẫu – sinh lý của tim và mạch Trên 65 tuổi 17 (73,9%) 6 (26,1%)<br /> máu. Các chức năng tim mạch hầu hết đều Tổng số 36 (58,1%) 26 (41,9%)<br /> giảm, bao gồm cả lưu lượng tim và sự phân Bảng 2. Tuổi trung bình của từng nhóm theo<br /> phối dòng máu, hậu quả là giảm khả năng dự giới tính:<br /> trữ, rõ nhất trong vận động và stress(Error! Nhóm tuổi Tuổi trung bình<br /> Reference source not found.). Do đó chăm sóc sau mổ tim Nam Nữ<br /> những đối tượng bệnh nhân này có những yêu Dưới 65 tuổi 49 ± 11 49 ± 10<br /> Trên 65 tuổi 73 ± 5 72 ± 6<br /> cầu đặc thù riêng, cần theo dõi rất kỹ lưỡng,<br /> p p < 0,05 p < 0,05<br /> sát sao.<br /> Bảng 3. Bệnh lý theo nhóm tuổi<br /> Mục tiêu nghiên cứu Dưới 65 Trên 65<br /> Bệnh lý<br /> Khảo sát đặc điểm các biến chứng sau mổ tuổi tuổi<br /> tim ở người cao tuổi Bệnh tim bẩm sinh khác<br /> 1 (2,6%) 0<br /> (Fallot 4) (%)<br /> Xây dựng quy trình chăm sóc sau mổ tim ở Thông liên nhĩ (%) 2 (5,1%) 1 (4,3%)<br /> bệnh nhân cao tuổi Thông liên thất (%) 1 (2,6%) 0<br /> Hẹp ĐMV (%) 8 (20,5%) 14 (60,9%)<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hẹp ĐMV, bệnh lý van tim (%) 2 (5,1%) 0<br /> Phương pháp mô tả cắt ngang, hồi cứu Hẹp hở van 2 lá (%) 15 (38,5%) 4 (17,4%)<br /> Hẹp hở van 2 lá, hẹp hở van ĐMC<br /> Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên 2 (5,1%) 3 (13,0%)<br /> (%)<br /> cứu: Hẹp hở van 2 lá, hẹp hở van ĐMC,<br /> 5 (12,8%) 0<br /> hở 3 lá (%)<br /> Hẹp van 2 lá (%) 1 (2,6%) 0<br /> Hở van 2 lá (%) 1 (2,6%) 0<br /> <br /> <br /> <br /> 16 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Hở van ĐMC (%) 1 (2,6%) 0 U nhầy nhĩ trái (%) 0 1 (4,3%)<br /> Bảng 4. Tuổi trung bình theo bệnh lý<br /> n Tuổi trung bình EF (dưới 65 tuổi) EF (trên 65 tuổi)<br /> Fallot 4 1 29 64<br /> Thông liên nhĩ 3 41 ± 2 73,5 ± 7 78<br /> Thông liên thất 1 29 65<br /> Hẹp ĐMV 22 68 ± 6 51,5 ± 15 59 ± 10<br /> Bệnh ĐMV, bệnh van tim 2 62 ± 2 46<br /> Hẹp hở van 2 lá 19 51 ± 5 60,8 61 ± 5<br /> Hẹp hở van 2 lá, hẹp hở van ĐMC 5 73 ± 3 61,5 59 ± 6<br /> Hẹp hở van 2 lá, hẹp hở van ĐMC, hở van 3 lá 5 48 ± 3 55,6<br /> Hẹp van 2 lá 1 55 58<br /> Hở van 2 lá 1 64 70<br /> Hở van ĐMC 1 61 36<br /> U nhầy nhĩ T 1 66 72<br /> <br /> <br /> Bảng 5. Tuổi trung bình/bệnh lý ở nam Bảng 10. Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể khi có<br /> n Tuổi trung bình điều trị Inotrop<br /> Bệnh tim bẩm sinh khác 1 29 Thời gian CEC (phút) < 65 tuổi > 65 tuổi Chung cả 2 nhóm<br /> Thông liên thất 1 29 Có điều trị Inotrop 128 ± 41 129 128 ± 49<br /> Hẹp ĐMV 20 66 ± 10,7 Không điều tri Inotrop 82 ± 17 95 ± 20 88 ± 19<br /> Hẹp hở van 2 lá 10 54 ± 13,5 p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05<br /> Hẹp hở van 2 lá, Hẹp hở chủ 3 64 ± 21<br /> Hở van ĐMC 1 64<br /> Bảng 11. Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể ở<br /> P< 0.05 bệnh nhân chảy máu sau mổ<br /> Thời gian CEC (phút) < 65 tuổi > 65 tuổi Chung cả 2 nhóm<br /> Bảng 6. Suy tim trước mổ Có chảy máu 130 ± 58 129 ± 58 128 ± 49<br /> Suy tim trước mổ Dưới 65 tuổi Trên 65 tuổi Không chảy máu 111 ± 53 88 ± 19 88 ± 19<br /> NYHA 1 (%) 13 (33,3%) 16 (69,6%) P < 0,05 P < 0,05 P < 0,05<br /> NYHA 2 (%) 7 (17,9%) 5 (21,7%)<br /> NYHA 3 (%) 19 (48,7%) 2 (8,7%)<br /> Bảng 12. Viêm phổi sau mổ<br /> Tổng số (%) 39 (100%) 23 (100%) n Số ngày rút NKQ<br /> Viêm phổi 3 5,7 ± 6,3<br /> Bảng 7. Tăng HA theo nhóm tuổi Không viêm phổi 59 2,5 ± 1,7<br /> THA < 65 tuổi > 65 tuổi p < 0,05<br /> THA 3 (21,4%) 11 (78,6%)<br /> Không THA (%) 36 (75%) 12 (25%)<br /> Bảng 13. Creatinin sau mổ<br /> p < 0,05 p < 0,05 Creatinin sau mổ n<br /> < 65 tuổi 104 ± 40 39<br /> Bảng 8. Tiểu đường theo nhóm tuổi > 65 tuổi 124 ± 36 23<br /> TĐ < 65 tuổi > 65 tuổi p < 0,05<br /> TĐ 2 (20%) 8 (80%)<br /> Không TĐ (%) 37 (71,2%) 15 (28,8%)<br /> Bảng 14. Điều trị Lasix, lọc máu sau mổ/<br /> p < 0,05 p < 0,05 Creatinin sau mổ<br /> Bảng 9. Chỉ số EF ở 2 nhóm tuổi khi có điều trị Creatinin sau mổ n<br /> Dùng Lasix 120 ± 44 35<br /> Inotrop Không dùng Lasix 101 ± 32 27<br /> EF < 65 tuổi > 65 tuổi p < 0,05<br /> Có điều trị Inotrop 55,3% ± 10 61% ± 9 Lọc máu 116 1<br /> Không điều tri Inotrop 62,4 % ± 11 59% ± 10 Không lọc máu 111,5 ± 40 61<br /> p < 0,05 p > 0,05 p > 0,05<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015 17<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> Bảng 15. Điều trị Lasix, lọc máu sau mổ/nhóm là 31%. Ở đối tượng bệnh nhân mạch vành của<br /> tuổi chúng tôi, tỷ lệ tiểu đường (30,8%) tương đương<br /> < 65 tuổi > 65 tuổi của Hoàng Hiệp, nhưng tỷ lệ tăng huyết áp thấp<br /> Lasix 20 (52%) 15 (65%) hơn (60%).<br /> Không Lasix 19 (48%) 8 (35%)<br /> p< 0,05<br /> Đánh giá mức độ suy tim dựa vào siêu âm<br /> tim và NYHA<br /> BÀN LUẬN<br /> Siêu âm tim: EF trước mổ của 2 nhóm trên<br /> Đặc điểm chung và dưới 65 tuổi không có sự khác biệt. Ở nhóm<br /> Chúng ta nhận thấy ở nhóm tuổi dưới 65 bệnh ĐMV, EF là 51,5% ± 15%, tương đương<br /> tuổi, bệnh nhân Nữ chiếm ưu thế (51,3%), với kết quả của Hoàng Hiệp (50,8%)(Error! Reference<br /> trong khi đó ở nhóm bệnh nhân cao tuổi trên source not found.). Ở nhóm bệnh Hẹp hở van 2 lá, EF<br /> <br /> 65 tuổi tỷ lệ bệnh nhân Nam cao hơn (73,9%). là 60,8%, tương đương với kết quả của Trương<br /> Điều này có thể do cơ cấu bệnh lý tim mạch ở Nguyễn Hoài Linh (64% ± 6%)(2).<br /> 2 nhóm này. Ở nhóm bệnh nhân dưới 65 tuổi, Đánh giá phân độ suy tim theo NYHA, ở<br /> 61% là các bệnh lý van 2 lá (hẹp 2 lá, hở 2 lá, nhóm dưới 65 tuổi có phân độ NYHA III cao<br /> hẹp hở 2 lá), trong đó tỷ lệ bệnh nhân nữ nhất (48,7%), trong khi đó ở bệnh nhân trên 65<br /> chiếm 75%. Ở nhóm bệnh nhân trên 65 tuổi, tuổi phân độ suy tim NYHA I cao nhất (69,6%).<br /> 60,9% là bệnh lý mạch mạch vành, trong đó Như đã phân tích, ở nhóm bệnh nhân dưới 65<br /> bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 90%. tuổi, bệnh lý nhiều nhất là bệnh lý van tim. Khi<br /> Độ tuổi trung bình của Nam và Nữ trong bệnh nhân nhập viện phẫu thuật đã có tổn<br /> cùng nhóm tuổi không có sự khác biệt lớn, tuy thương nhiều van, thay đổi các cấu trúc kích<br /> nhiên độ tuổi trung bình của Nam ở nhóm trên thước tâm thất, tâm nhĩ và các vòng van. Do đó<br /> 65 tuổi (73 ± 5) và đưới 65 tuổi (49 ± 11) khác biệt biểu hiện trên lâm sàng phân độ suy tim NYHA<br /> có ý nghĩa thống kê (p