TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013<br />
<br />
THÔNG BÁO 1 TRƯỜNG HỢP<br />
PHẪU THUẬT U NÃO VÙNG TUYẾN TÙNG TẠI BỆNH VIỆN 103<br />
Nguyễn Văn Hưng*; Nguyễn Hùng Minh*; Vũ Văn Hòe*<br />
TÓM TẮT<br />
Các tác giả miêu tả 1 trường hợp u tuyến tùng được phẫu thuật tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh,<br />
Bệnh viện 103, kết quả phẫu thuật rất tốt. Ở Việt Nam, trong thời gian gần đây nhờ những tiến bộ<br />
trong chẩn đoán hình ảnh, gây mê hồi sức và phương pháp phẫu thuật hiện đại, các khối u não vùng<br />
tuyến tùng lành tính được điều trị cho kết quả tốt. Những khối u não vùng tuyến tùng ác tính, cần<br />
phải kết hợp nhiều phương pháp như phẫu thuật, xạ trị và hóa trị.<br />
* Từ khóa: U tuyến tùng; Phẫu thuật.<br />
<br />
Operation of pineal region tumor at 103 Hospital:<br />
A case report<br />
Summary<br />
We discribed the first case of pineal region tumor that was operated in Department of Neurosurgery,<br />
103 Hospital. The result after surgery was very good. We could operate succesfully with pineal region<br />
tumor. Bergin pineal region tumors can be treated by surgery. In recent time, in Vietnam thanks to<br />
progresses in diagnosis imaging, anesthesia and methods of modern surgery, malignant tumors<br />
need a combination of methods such surgery, radiotherapy and chemotherapy.<br />
* Key words: Pineal region tumor; Surgery.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
<br />
và hóa chất, có loại phải kết hợp giữa phẫu<br />
thuật, xạ trị và hóa chất [1, 2, 5].<br />
<br />
Tuyến tùng có vị trí giải phẫu nằm ở<br />
trung tâm hộp sọ, nơi gần các cấu trúc<br />
chức năng quan trọng. Vùng tyến tùng có<br />
giải phẫu khá phức tạp. Cho đến nay, đa số<br />
các nghiên cứu cho rằng chức năng của<br />
tuyến tùng chưa rõ ràng.<br />
<br />
Đa số các trung tâm phẫu thuật thần<br />
kinh trong nước lựa chọn sinh thiết u làm<br />
giải phẫu bệnh lý, sau đó xạ trị, vì phẫu<br />
thuật u vùng tuyến tùng có rất nhiều tai biến<br />
và biến chứng nguy hiểm, cần nhiều phương<br />
tiện dụng cụ hiện đại hỗ trợ trong phẫu thuật.<br />
Đã có một số báo cáo về phẫu thuật u não<br />
vùng tuyến tùng tại Bệnh viện Việt Đức,<br />
trong báo cáo này chúng tôi thông báo trường<br />
hợp đầu tiên được mổ thành công tại Khoa<br />
Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện 103.<br />
<br />
U vùng tuyến tùng là u của tuyến tùng và<br />
cấu trúc thần kinh xung quanh tuyến tùng,<br />
do vậy, các tế bào u vùng này rất đa dạng,<br />
gây khó khăn cho điều trị u não. Có loại u<br />
chỉ phẫu thuật, có loại chỉ sinh thiết rồi xạ trị<br />
* Bệnh viện 103<br />
<br />
Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Lê Trung Hải<br />
PGS. TS. Ngô Văn Hoàng Linh<br />
<br />
141<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013<br />
HỌA MINH BỆNH ÁN<br />
Bệnh nhân (BN) Lục Văn H, sinh năm 1991,<br />
quân nhân.<br />
Vào Khoa Tâm thần (AM6) ngày 16 - 11 2012, số lưu trữ: 588.<br />
Chuyển Khoa Phẫu thuật Thần kinh (BM9)<br />
ngày 22 - 11 - 2012, số lưu trữ 588.<br />
Mổ điều trị não úng thủy ngày 12 - 12 - 2012.<br />
Mổ lấy u vi phẫu ngày 25 - 12 - 2012.<br />
Chẩn đoán tại Khoa AM6 ban đầu trầm<br />
cảm (dạng thực tổn) có hành vi tự sát.<br />
Chẩn đoán khi chuyển Khoa BM9: u não<br />
vùng tuyến tùng.<br />
Chẩn đoán trước mổ tại BM9: u não vùng<br />
tuyến tùng, khả năng u quái ác tính (teratoma<br />
ác tính) xâm lấn thân não.<br />
Chẩn đoán sau mổ: u tế bào thần kinh<br />
đệm ác tính Grad III (kết quả giải phẫu bệnh)<br />
vùng tuyến tùng.<br />
Tóm tắt bệnh án: BN là bộ đội, người<br />
<br />
tự chủ, không tiếp xúc được, mời chuyên<br />
khoa nội thần kinh (AM4) khám thấy ý thức<br />
lơ mơ, nghi liệt 1/2 người trái, hội chứng<br />
màng não không rõ ràng, cho chọc dịch não<br />
tủy làm xét nghiệm, chụp MRI sọ não,<br />
chống phù não, tăng cường tuần hoàn não.<br />
Khoa AM6 soi đáy mắt thấy bình thường,<br />
BN sốt nhẹ 37,5 độ, kết quả MRI phát hiện<br />
u não, chuyển Khoa Phẫu thuật Thần kinh<br />
sau 6 ngày điều trị.<br />
* Khám thấy:<br />
- Rối loạn tri giác: mắt mở tự nhiên, không<br />
tiếp xúc.<br />
- Đồng tử hai bên đều 2,5 mm, phản xạ<br />
ánh sáng rõ.<br />
- Không đi, không đứng được, nghi liệt<br />
1/2 người trái độ I.<br />
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ rõ (đã dùng<br />
thuốc chống phù não).<br />
- Rối loạn tâm thần: dạng trầm cảm.<br />
<br />
dân tộc Mường, được khám tuyển nghĩa vụ<br />
<br />
- Rối loạn đại tiểu tiện: tiểu không tự chủ.<br />
<br />
quân sự đủ tiêu chuẩn sức khỏe, nhập ngũ<br />
<br />
- Dấu hiệu Parinau’d rõ: mất hội tụ nhãn<br />
<br />
được 1,5 năm. Trước nhập viện 1 tháng thấy<br />
<br />
cầu, không đưa đồng tử lên trên và vào trong<br />
<br />
biểu hiện ít nói, ít tiếp xúc với mọi người<br />
<br />
được, chưa rõ nhìn đôi.<br />
<br />
trong đơn vị, mất mọi hứng thú trong cuộc<br />
sống kèm theo ăn ngủ kém, được quân y<br />
đơn vị chuyển lên Khoa Tâm thần (AM6),<br />
<br />
- Hội chứng tiền đình không rõ ràng.<br />
- Các xét nghiệm dịch não tủy: dịch não<br />
tủy trong, tế bào bạch cầu: 4 tế bào/ly, hồng<br />
<br />
Bệnh viện 109, chuyển Khoa tâm thần (AM6),<br />
<br />
cầu dương tính, protein 0,62 g/l, phản ứng<br />
<br />
Bệnh viện 103 sau 2 ngày điều trị với chẩn<br />
<br />
Pandy dương tính. Không làm được β-HCG,<br />
<br />
đoán rối loạn trầm cảm (khả năng trầm cảm<br />
<br />
α-FP. Các xét nghiệm khác trong giới hạn<br />
<br />
thực tổn), điều trị theo phác đồ trầm cảm<br />
<br />
bình thường.<br />
<br />
thấy BN tri giác xấu đi, lơ mơ, đái ỉa không<br />
<br />
Chụp cắt lớp vi tính sọ não:<br />
<br />
143<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013<br />
Không có thuốc cản quang<br />
<br />
Hình hỗn hợp tỷ trọng,<br />
không có nốt vôi hóa trong u.<br />
<br />
Hình ảnh giãn não thất do u làm tắc nghẽn<br />
lưu thông dịch não tủy.<br />
<br />
Cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang<br />
<br />
U bắt thuốc cản quang không đồng nhất.<br />
<br />
Giãn não thất, nang hoại tử trong u.<br />
<br />
- MRI sọ não: MRI sọ não không bơm thuốc cản quang.<br />
<br />
Hỗn hợp tín hiệu trên T1,<br />
<br />
Có nang trong u,<br />
<br />
Nang hoại tử, xâm lấn<br />
<br />
144<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013<br />
xâm lấn não thất, bán cầu phải.<br />
<br />
xâm lấn thân não.<br />
<br />
tiểu não, cả trên và dưới lều.<br />
<br />
Hình ảnh MRI sọ não có bơm thuốc đối quang từ.<br />
<br />
Bắt thuốc đối quang từ<br />
không đồng nhất.<br />
<br />
Các tĩnh mạch não trong,<br />
hệ tĩnh mạch Galen.<br />
<br />
* Chiến lược điều trị:<br />
<br />
U có chứa nhiều nang hoại tử,<br />
vỏ nang bắt thuốc. Kích thước u<br />
5 x 6 x 6 cm.<br />
<br />
và giảm thể tích u, quá trình lấy u mất máu<br />
<br />
BN được mổ dẫn lưu não thất ổ bụng<br />
ngày 12 - 12 - 2012, trước mổ, BN ở trạng<br />
thái lơ mơ, không tiếp xúc, không ăn uống<br />
được, bại nhẹ 1/2 người trái, bảo không<br />
làm theo lệnh. Sau mổ, BN tiếp xúc được,<br />
ăn uống, có thể ngồi dậy, chưa đi lại được,<br />
còn bại 1/2 người trái, BN nằm viện điều trị.<br />
<br />
không nhiều, tiến hành để lại những phần u<br />
<br />
BN được mổ lần thứ hai lấy u não dưới<br />
<br />
trị tại Khoa Hồi sức Tích cực sau thoát mê<br />
<br />
kính vi phẫu ngày 25 - 12 - 2012, đường mổ<br />
<br />
thấy lơ mơ, bảo làm theo lệnh, đồng tử đều,<br />
<br />
trên lều chẩm xuyên lều tiểu não, lấy u dưới<br />
<br />
huyết động ổn. Tuy nhiên, tự thở còn yếu,<br />
<br />
kính vi phẫu. Rạch da hình vòng cung vùng<br />
chẩm phải kích thước 5 x 5 cm, khoan mở<br />
sọ chẩm phải kích thước 4 x 4 cm, rạch<br />
màng cứng hình chữ thập, rạch tổ chức<br />
não vùng chẩm phải nhỏ, vén não vào lấy<br />
một mảnh nhỏ u làm sinh thiết tức thì, kết<br />
quả u tế bào thần kinh đệm ác tính (nhận<br />
định cần phải xạ trị diệt u sau mổ và hóa trị<br />
<br />
ở vị trí thân não và thể trai cũng như quanh<br />
đám rối tĩnh mạch Galen phần dính vào<br />
xoang thẳng. Lấy được khoảng 3/4 thể tích<br />
u. Cầm máu kỹ, đặt lại xương sọ, đóng vết<br />
mổ theo lớp, không đặt dẫn lưu.<br />
Sau mổ, BN được thở máy, an thần, điều<br />
<br />
BN được thở máy hỗ trợ và rút ống nội khí<br />
quản, tự thở sau 1,5 ngày. Chuyển về Khoa<br />
BM9 sau mổ 5 ngày, lúc ra viện, BN tỉnh<br />
táo, bảo làm theo lệnh, không liệt, ăn ngủ<br />
được, nói chuyện được, tinh thần vui vẻ, tự<br />
ngồi dậy và đi lại sinh hoạt bình thường,<br />
khám dấu hiệu Parinaud’s không còn.<br />
<br />
liệu). Lấy gần hoàn toàn u với mục đích<br />
<br />
Kết quả giải phẫu bệnh lý: u gồm các tế<br />
<br />
khôi phục lại đường lưu thông dịch não tủy<br />
<br />
bào có hình nhân thoi, bầu dục, méo mó,<br />
<br />
145<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013<br />
tăng sắc, rải rác tế bào khổng lồ đa nhân.<br />
Kết luận u tế bào hình sao Glad III.<br />
BÀN LUẬN<br />
+ U vùng tuyến tùng bao gồm nhiều<br />
loại u, khoảng 30 - 50% là khối u lành tính.<br />
U chiếm khoảng 1 - 5% tổng số u trong sọ<br />
và > 10% u trong sọ ở trẻ em. Trước đây,<br />
hầu hết khối u vùng này được coi là “không<br />
thể mổ”, vì vị trí khối u rất nguy hiểm. Tỷ lệ<br />
biến chứng và di chứng cao, tử vong khoảng<br />
30 - 70% sau khi mổ. Ở Việt Nam, số lượng<br />
BN u vùng tuyến tùng được phẫu thuật còn<br />
rất ít. Tại Bệnh viện Việt Đức, cơ sở duy<br />
nhất trong cả nước đã áp dụng thành công<br />
phương pháp vi phẫu thuật u vùng tuyến<br />
tùng, trong đó, đường mổ chủ yếu là đường<br />
mổ trên xuyên lều tiểu não. Bệnh viện 103<br />
cũng đã bắt đầu triển khai phẫu thuật loại<br />
bệnh lý này.<br />
+ Biểu hiện lâm sàng của u vùng tuyến<br />
tùng chủ yếu là hội chứng tăng áp lực trong<br />
sọ và rối loạn nhìn. Hội chứng tăng áp lực<br />
trong sọ là do khối u chèn ép và não úng<br />
thủy (do khối u gây tắc nghẽn lưu thông<br />
nước não tủy qua cống não, qua não thất<br />
III). Rối loạn nhìn do khối u chèn ép vào<br />
mảnh chất trắng sau, não giữa và dải dọc<br />
giữa chất trắng. Một số BN có rối loạn nội<br />
tiết khác do khối u chèn ép cấu trúc xung<br />
quanh hoặc xâm lấn vào cấu trúc lân cận<br />
[1, 9].<br />
Biểu hiện BN thường gặp như đau đầu,<br />
buồn nôn, nôn, nhìn mờ hay rối loạn nhìn<br />
như nhìn đôi, khó ngước mắt lên, mất tập<br />
trung hai nhãn cầu. BN không thể tập trung<br />
hai nhãn cầu vào điểm giữa gốc mũi. Biểu<br />
hiện rất rõ khi BN không thể tập trung nhãn<br />
cầu nhìn một vật từ xa di chuyển vào gốc<br />
<br />
mũi. Đó là dấu hiệu Parinau’d (dấu hiệu này<br />
cũng có ở BN trên). BN có thể có dấu hiệu<br />
khó tập trung, rối loạn tính cách, rối loạn<br />
tâm thần, mất phối hợp động tác (rất rõ ở<br />
BN của chúng tôi). Khối u ác tính vùng<br />
tuyến tùng có thể di căn theo nước não tủy<br />
xuống tủy sống và gây triệu chứng đau<br />
lưng, đau sau gáy hoặc đau theo kiểu rễ.<br />
Nếu khối u di căn và khu trú tại tủy sống,<br />
BN sẽ có biểu hiện khu trú do khối u di căn<br />
gây nên [5, 6].<br />
+ Để chẩn đoán tổn thương giải phẫu<br />
bệnh khối u vùng tuyến tùng trước mổ, có<br />
thể thực hiện một số thăm dò khác như định<br />
lượng AFP (alpha fetoprotein), định lượng<br />
HCG (human chorionic gonadotropin), sinh<br />
thiết định vị, sinh thiết. Những thăm dò đó<br />
cho phép dự báo khối u lành hay ác tính,<br />
u loại tế bào gì và nó có giá trị quyết định<br />
trong chiến lược điều trị, vì khối u vùng này<br />
có thể điều trị khỏi bằng phương pháp xạ<br />
trị. Nó còn cho phép theo dõi hiệu quả điều<br />
trị (nồng độ AFP, HCG giảm dần khi điều trị<br />
hiệu quả, không giảm hoặc tăng khi phương<br />
pháp điều trị không hiệu quả), cho phép<br />
đánh giá khả năng tái phát khối u (nồng độ<br />
AFP, HCG tăng đột ngột trở lại sau khi đã<br />
giảm) [8, 9].<br />
+ Trước khi có chụp cắt lớp vi tính và<br />
cộng hưởng từ, chẩn đoán u vùng tuyến<br />
tùng chủ yếu dựa vào chụp X quang quy<br />
ước và chụp não thất (bơm hơi não thất,<br />
bơm thuốc cản quang vào não thất). Những<br />
phương pháp trên ít giá trị vì dựa vào hình<br />
ảnh gián tiếp như não thất giãn do tắc cống<br />
não, tắc ở phần sau não thất III, vôi hóa<br />
vùng tuyến tùng xuất hiện ở trẻ < 10 tuổi,<br />
vôi hóa vùng tuyến tùng > 10 mm ở thanh<br />
thiếu niên… [8, 10].<br />
<br />
146<br />
<br />