TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015<br />
<br />
THÔNG BÁO LÂM SÀNG:<br />
VÔ CẢM CHO PHẪU THUẬT GIẢM THỂ TÍCH PHỔI<br />
Võ Văn Hiển*; Nguyễn Ngọc Thạch*; Nguyễn Đăng Thứ**<br />
TÓM TẮT<br />
Phẫu thuật giảm thể tích phổi là phương pháp điều trị ngoại khoa cho bệnh nhân (BN)<br />
bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) có khí phế thũng. Phương pháp này mang lại hiệu<br />
quả tốt và được ứng dụng rộng rãi. Tại Bệnh viện Quân y 103, ngày 28 - 10 - 2014 lần đầu tiên<br />
đã tiến hành phẫu thuật giảm thể tích phổi. Chúng tôi xin bàn luận một số vấn đề về phương<br />
pháp vô cảm cho loại phẫu thuật này. Phương pháp vô cảm là gây mê nội khí quản cô lập phổi<br />
với thông khí nhân tạo kiểm soát áp lực, trong đó áp lực thở vào (Pinsp) = 15 cmH2O, tỷ lệ thời<br />
gian hít vào/thở ra (I/E) = 1/3, áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) = 0, FiO2 = 100%, chấp<br />
nhận mức CO2 trong máu cao (PaCO2 = 47 mmHg) để tránh gây tổn thương phổi. Giảm đau<br />
sau mổ tốt để BN có thể tự thở sớm, giảm tối đa thời gian thông khí nhân tạo của BN, rút ống<br />
nội khí quản sớm nhất có thể, góp phần đem lại thành công cho cuộc phẫu thuật.<br />
* Từ khoá: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; Vô cảm; Phẫu thuật giảm thể tích phổi.<br />
<br />
Case Report: Anasthesia for Lung Volume Reduction Surgery<br />
Summary<br />
Lung volume reduction is a surgical procedure for treatment of patients with emphysema in<br />
chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The method has good effect and is applied<br />
more and more popularly. The first lung volume reduction for treatment of COPD at the 103<br />
th<br />
Hospital was performed on the 28 October, 2014. Through the case, we discuss about some<br />
aspects of anaesthesia method for this surgical procedure. The anaesthesia method is lung<br />
isolated general anaesthesia with pressure control ventilation mode, in which inspiration<br />
pressure = 15 cmH2O, I/E = 1/3, PEEP = 0, FiO 2 = 100%, acceptable high blood CO 2 level<br />
PaCO 2 = 47 mmHg to prevent from lung trauma. Good postoperative analgesia to early<br />
spontaneous ventilation patient, maximum artificial ventilation time decrease, endotracheal tube<br />
extubation as soon as possible contribute the successful surgery.<br />
* Key words: Chronic obstructive pulmonary disease; Anaesthesia; Lung volume reduction surgery.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi là<br />
biện pháp điều trị có hiệu quả đối với một<br />
số trường hợp COPD có khí phế thũng.<br />
<br />
mạn tính kéo dài, do đó công tác vô cảm<br />
phẫu thuật có những điểm đặc biệt riêng,<br />
nhất là vấn đề đảm bảo tốt được chức<br />
năng hô hấp của BN trong và sau mổ.<br />
<br />
Đây là một phẫu thuật lồng ngực lớn<br />
trên BN vốn có suy giảm chức năng hô hấp<br />
<br />
Ngày 28 - 10 - 2014, ca phẫu thuật<br />
cắt giảm thể tích phổi điều trị bệnh COPD<br />
<br />
* Bệnh viện Qu©n y 103<br />
** Học viện Quân y<br />
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Thạch (phamdangninh103@yahoo.com)<br />
Ngày nhận bài: 08/02/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/03/2015<br />
Ngày bài báo được đăng: 02/04/2015<br />
<br />
181<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015<br />
<br />
đầu tiên tại Bệnh viện Quân y 103 đã được<br />
thực hiện thành công. Qua ca bệnh này,<br />
chúng tôi muốn nêu một số nhận xét về quá<br />
trình gây mê hồi sức nhằm đảm bảo cho phẫu<br />
thuật cắt giảm thể tích phổi điều trị bệnh<br />
COPD thành công.<br />
THÔNG BÁO CA LÂM SÀNG<br />
<br />
huyết áp động mạch xâm nhập, SpO2, EtCO2,<br />
đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi và tĩnh<br />
mạch cảnh trong bên phải, thở oxy 2 l/phút<br />
qua mũi, nhịp tim 90 chu kỳ/phút, huyết áp<br />
130/70 mmHg, SpO2 97%.<br />
BN được tiền mê bằng tiêm tĩnh mạch<br />
midazolam 2 mg. Khởi mê bằng tiêm tĩnh<br />
mạch propofol 100 mg, thuốc giãn cơ<br />
<br />
BN: Nguyễn Văn B., nam, 50 tuổi, nặng 50<br />
kg, cao 166 cm, vào viện ngày 14 - 10 - 2014<br />
với chẩn đoán khí phế thũng ưu thế thuỳ dưới<br />
phổi phải trên COPD giai đoạn ổn định. BN có<br />
tiền sử hút thuốc lá > 15 năm và làm nghề<br />
hàn xì.<br />
<br />
esmeron 40 mg, thuốc giảm đau fentanyl 100<br />
<br />
Lâm sàng: bệnh biểu hiện thành từng đợt<br />
trong 6 năm gần đây. BN ho liên tục, thành<br />
cơn, tăng lên khi thay đổi thời tiết, khạc đờm<br />
trắng đục, nhiều về sáng. Khó thở ở thì thở ra,<br />
đôi khi cả 2 thì, tăng lên khi gắng sức, tức<br />
ngực; đã được điều trị nội khoa bằng thuốc<br />
giãn phế quản, corticoid, kháng sinh nhiều<br />
đợt.<br />
<br />
duy trì được thông khí 6,4 l/phút và SpO2<br />
<br />
Cận lâm sàng trước khi phẫu thuật: chức<br />
năng hô hấp: TLC: 155%; RV: 185%; VC:<br />
144%; FVC: 108%; FEV1: 87%; FEV1/FVC:<br />
66%; FEV1/VC: 49,4%. Chụp CT-scanner lồng<br />
ngực cho thấy hình ảnh khí thũng ưu thế thuỳ<br />
dưới phổi phải. Xét nghiệm khí máu động<br />
mạch: pH: 7,42; BE: -1,1 mmol/l; PaO2: 91<br />
mmHg; PaCO2: 40 mmHg; HCO3-: 23,4<br />
mmol/l.<br />
<br />
lại; nhịp tim trong quá trình duy trì 80 - 90 chu<br />
<br />
BN có chỉ định phẫu thuật nội soi cắt giảm<br />
thể tích phổi (cắt thuỳ dưới phổi phải).<br />
Phương pháp vô cảm là gây mê nội khí quản<br />
cô lập phổi phải.<br />
Chuẩn bị BN: BN nhịn ăn uống trước gây<br />
mê 6 giờ. Khi được chuyển vào phòng mổ,<br />
BN được lắp các thiết bị theo dõi nhịp tim,<br />
182<br />
<br />
mcg. Huyết động trong quá trình khởi mê ổn<br />
định.<br />
Thông khí bằng úp mask bóp bóng với tần<br />
số 20 lần/phút; cài đặt áp lực tối đa cho bóng<br />
15 cmH2O, dòng khí mới 6 l/phút; FiO2 100%;<br />
99%; đặt ống nội khí quản Univent (với bóng<br />
chẹn phế quản) số 7,5 sâu 22 cm thuận lợi.<br />
Duy trì mê bằng sử dụng bơm tiêm điện<br />
truyền tĩnh mạch liên tục propofol 7 mg/kg/giờ;<br />
fentanyl<br />
<br />
2<br />
<br />
mcg/kg/giờ,<br />
<br />
tiêm<br />
<br />
tĩnh<br />
<br />
mạch<br />
<br />
esmeron 20 mg mỗi khi BN có dấu hiệu thở<br />
kỳ/phút, huyết áp 100 - 120/60 - 80 mmHg.<br />
Trong khi cô lập phổi phải bằng bóng chẹn<br />
phế quản, duy trì thông khí phổi trái bằng máy<br />
gây mê Datex với chế độ kiểm soát áp lực<br />
(PCV), trong đó áp lực hít vào (Pinsp) = 15<br />
cmH2O, tần số thở<br />
<br />
16 lần/phút; tỷ lệ<br />
<br />
thời gian hít vào: thở ra (I/E) = 1/3; lưu lượng<br />
dòng khí mới 5 l/phút và duy trì được thông khí<br />
3,5 - 4 l/phút; SpO2 100%; EtCO2 43 - 50<br />
mmHg. Xét nghiệm khí máu (phút thứ 15 sau<br />
khi thông khí 1 phổi): pH 7,29; PaCO2 47 mmHg;<br />
PaO 2 401 mmHg; HCO 3- 21,7 mmol/l;<br />
BE-4 mmol/l.<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015<br />
<br />
Phẫu thuật kéo dài 90 phút, trong đó thời<br />
<br />
Ưu thán và thiếu oxy máu luôn đi kèm với<br />
<br />
gian cô lập và thông khí 1 phổi 45 phút. Sau<br />
<br />
nhau và là vấn đề các nhà gây mê hồi sức<br />
<br />
mổ, BN được giảm đau bằng phương pháp<br />
<br />
phải giải quyết khi thông khí 1 phổi. Nhiều<br />
<br />
giảm đau BN tự kiểm soát (PCA - Patient<br />
<br />
biện pháp đã được áp dụng để<br />
<br />
Controlled<br />
<br />
mạch<br />
<br />
tiêu trên như: giảm thể tích khi lưu thông (VT)<br />
<br />
morphin với liều bolus 1 ml (1 mg), thời gian<br />
<br />
(khoảng bằng 1/2 khi thông khí 2 phổi), tăng<br />
<br />
khoá 15 phút. BN được giảm đau tốt có thể tự<br />
<br />
tần số thở (từ 12 - 14 lần/phút lên 18 - 20<br />
<br />
thở, phổi nở tốt, dẫn lưu khoang màng phổi<br />
<br />
lần/phút), FiO2 100%, tăng lưu lượng khí mới,<br />
<br />
không có khí và máu, rút ống nội khí quản sau<br />
<br />
thông khí 2 phổi hoặc kẹp động mạch phổi.<br />
<br />
Analgesia)<br />
<br />
đường<br />
<br />
tĩnh<br />
<br />
phẫu thuật 5 giờ.<br />
<br />
đạt mục<br />
<br />
Do vậy, trên thực tế nhiều khi phải tăng VT và<br />
chấp nhận một áp lực đỉnh đường thở cao<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
<br />
(Ppeak 30 - 35 cmH2O). Điều này có thể<br />
không ảnh hưởng với BN có phổi đàn hồi tốt.<br />
<br />
Với BN bị COPD có chỉ định phẫu thuật<br />
<br />
Tuy nhiên, với BN COPD, các phế nang bị<br />
<br />
giảm thể tích phổi, cần hỏi bệnh và khám xét<br />
<br />
giãn, ứ khí, khả năng đàn hồi của phổi giảm,<br />
<br />
kỹ trước mổ. Mức độ khó thở nặng và suy<br />
<br />
đường kính đường khí đạo bị giảm do tình<br />
<br />
giảm khả năng hoạt động thể lực cần được<br />
<br />
trạng viêm mạn tính, nguy cơ tổn thương phổi<br />
<br />
đánh giá cẩn thận. Đo chức năng hô hấp<br />
<br />
rất cao.<br />
<br />
trước và sau khi sử dụng thuốc giãn phế quản<br />
nên thực hiện thường quy. Cần xét nghiệm<br />
khí máu để phân độ nguy cơ. Chống chỉ định<br />
tương đối cho phẫu thuật này là: thiếu oxy và<br />
<br />
Ngoài ra, BN luôn trong tình trạng có mức<br />
CO2 trong máu cao (PaCO2 40 mmHg) và<br />
thiếu O2 máu nhẹ (PaO2 91 mmHg). Đặc trưng<br />
của bệnh thể hiện qua đánh giá chức năng hô<br />
<br />
ưu thán dai dẳng, tăng áp lực động mạch phổi<br />
<br />
hấp với TLC tăng (155%), FEV1 giảm (87%),<br />
<br />
< 45 mmHg, có bệnh ác tính, bệnh toàn thân<br />
<br />
FEV1/FVC giảm (66%). Như vậy, mục tiêu đặt<br />
<br />
hoặc tình trạng tim mạch không phù hợp cho<br />
<br />
ra cho chiến thuật thông khí trên BN này là<br />
<br />
phẫu thuật ngực lớn, gần đây sử dụng steroid<br />
<br />
cung cấp đủ O2, thải trừ CO2 và hạn chế tổn<br />
<br />
liều cao > 20 mg/ngày, viêm phế quản mạn...<br />
<br />
thương phổi do thông khí áp lực dương gây<br />
<br />
Gây mê cho phẫu thuật phổi nói chung đều<br />
phải cô lập và thông khí 1 phổi trong quá trình<br />
phẫu thuật. Khi chuyển từ thông khí 2 phổi<br />
sang thông khí 1 phổi, cần thiết phải điều<br />
chỉnh thông khí, lúc đầu phải bóp bóng bằng<br />
<br />
ra. Để thực hiện được điều đó, vấn đề đặt ra<br />
là phải kiểm soát áp lực đường thở, tránh<br />
tăng cao gây tổn thương vỡ các phế nang đã<br />
bị căng giãn từ trước và giảm thiểu thời gian<br />
thở máy của BN.<br />
<br />
tay, đến khi ổn định mới chuyển sang thông<br />
<br />
Với BN này, chúng tôi sử dụng kiểu thở<br />
<br />
khí bằng máy. Dù thông khí bóp bóng bằng<br />
<br />
kiểm soát áp lực (PCV) với áp lực thở vào<br />
<br />
tay hay bằng máy, mục tiêu vẫn là duy trì áp<br />
<br />
(Pinsp) = 15 cmH2O, tần số thở (f) = 16 - 18<br />
<br />
lực đỉnh đường thở (Ppeak) < 30 cmH2O để<br />
<br />
lần/phút, tỷ lệ thời gian thở vào/thở ra (I/E) =<br />
<br />
tránh gây tổn thương phổi, SpO2 > 95%,<br />
EtCO2 < 40 mmHg.<br />
183<br />
<br />
1/3, không cài đặt áp lực dương cuối thì thở<br />
ra (PEEP), dòng khí mới 6 l/phút với FiO2 =<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015<br />
<br />
100%. Với các thông số cài đặt trên trong quá<br />
trình phẫu thuật, duy trì được thông khí phút 3<br />
- 3,5 lít; SpO2 98 - 100%; PaO2 = 401 mmHg,<br />
như vậy đảm bảo cung cấp đủ oxy. Tuy nhiên,<br />
BN trong tình trạng nhiễm toan hô hấp còn bù<br />
với biểu hiện pH 7,29; HCO3- 21,7 mmol/l; BE<br />
<br />
Ngoài ra, BN của chúng tôi được giảm đau<br />
sau mổ bằng phương pháp giảm đau BN tự<br />
kiểm soát với morphin đường tĩnh mạch nên<br />
có thể tập thở sớm, rút ngắn thời gian phải<br />
thở máy, góp phần hạn chế các biến chứng<br />
sau phẫu thuật.<br />
KẾT LUẬN<br />
<br />
-4 mmol/l; PaCO2 47 mmHg và EtCO2 50<br />
mmHg. Điều này có thể giải thích: ở BN<br />
COPD đã có tình trạng tăng CO2 trong máu<br />
trước đó và đã có khả năng thích nghi. Hơn<br />
nữa, thời gian phẫu thuật thông khí 1 phổi chỉ<br />
kéo dài 45 phút, sau đó chuyển sang thông<br />
khí 2 phổi, lúc này VT tăng lên và EtCO2 bắt<br />
đầu giảm dần. Với mức tăng CO2 như vậy<br />
trong thời gian thông khí 1 phổi không ảnh<br />
hưởng lớn đến BN.<br />
Nói chung, nên sử dụng thuốc có tác dụng<br />
ngắn trong duy trì mê cho phẫu thuật giảm thể<br />
tích phổi để BN tự thở càng sớm càng tốt sau<br />
phẫu thuật, giúp giảm rò rỉ khí do thông khí<br />
nhân tạo. Gây mê bằng thuốc mê đường tĩnh<br />
mạch như propofol hoặc thuốc mê bốc hơi<br />
như sevofluran có thể thích hợp hơn những<br />
thuốc tác dụng dài. Gây mê cho phẫu thuật<br />
phổi nói chung thường sử dụng thuốc mê tĩnh<br />
mạch vì bảo tồn được phản xạ co mạch phổi<br />
do thiếu oxy. Với thuốc giãn cơ, nên dùng<br />
vecuronium, rocuronium do thời gian tác dụng<br />
ngắn hơn và không phóng thích histamin.<br />
<br />
184<br />
<br />
Qua trường hợp gây mê cho phẫu thuật<br />
giảm thể tích phổi điều trị bệnh COPD, chúng<br />
tôi nhận thấy áp dụng kiểu thở kiểm soát áp<br />
lực với áp lực hít vào (Pinsp) 15 cmH2O, tần<br />
số thở (f) 16 - 18 lần/phút; I/E: 1/3, không cài<br />
đặt PEEP, dòng khí mới 6 l/phút, FiO2 100%<br />
và trong quá trình cô lập phổi, chấp nhận ưu<br />
thán với EtCO2 = 50 mmHg và PaCO2 = 47<br />
mmHg đủ đảm bảo thông khí cho BN khi phải<br />
thông khí 1 phổi, cũng như hạn chế vỡ phế<br />
nang. Giảm đau sau mổ tốt cho BN để có thể<br />
tự thở sớm, rút ngắn thời gian thở máy, góp<br />
phần hạn chế các biến chứng sau phẫu thuật<br />
giảm thể tích phổi.<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1. Nguyễn Đạt<br />
<br />
Anh. Những vấn đề cơ bản<br />
<br />
trong thông khí nhân tạo. Nhà xuất bản y học.<br />
2009, tr.230-239.<br />
2. Nguyễn Quốc Kính. Gây mê hồi sức cho<br />
phẫu thuật nội soi. Nhà xuất bản Giáo dục Việt<br />
Nam. 2013, tr.189-199.<br />
3. Cait P Searl, Sameena T Ahmed. Core topic in<br />
thoracic anesthesia. Cambridge University Press. New<br />
York, USA. 2009, pp.86-90.<br />
<br />