Thông báo lâm sàng: Vô cảm ở bệnh nhân có máy tạo nhịp tạm thời, máy khử rung trong phẫu thuật ngoài tim

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014<br /> <br /> THÔNG BÁO LÂM SÀNG:<br /> VÔ CẢM Ở BỆNH NHÂN CÓ MÁY TẠO NHỊP TẠM THỜI,<br /> MÁY KHỬ RUNG TRONG PHẪU THUẬT NGOÀI TIM<br /> Nguyễn Trung Kiên*; Nguyễn Thị Thanh*<br /> Phạm Thị Thanh Huyền*; Nguyễn Duy Toàn*<br /> TÓM TẮT<br /> Máy tạo nhịp và máy khử rung ngày càng được sử dụng nhiều để điều trị các bệnh lý tim<br /> mạch. Gây mê cho bệnh nhân (BN) mang thiết bị này gặp với tỷ lệ nhiều hơn và đặt ra nhiều<br /> vấn đề cần nghiên cứu để đảm bảo an toàn cho BN trong quá trình gây mê. Chúng tôi xin thảo<br /> luận về gây mê cho hai ca bệnh phẫu thuật chấn thương cột sống tủy sống cổ có đặt máy tạo<br /> nhịp tạm thời và một ca bệnh phẫu thuật cắt u tuyến nước bọt mang tai có hội chứng Brugada<br /> đã đặt máy khử rung năm thứ 4. Để tránh các yếu tố gây nhiễu thiết bị, trước khi gây mê,<br /> chuyển máy tạo nhịp sang chế độ k ch th ch bu ng thất không đ ng bộ ở BN thứ nhất và tắt<br /> máy khử rung ở BN thứ hai. Kiểm soát gây mê tốt, tránh ảnh hưởng đến tim mạch, tránh giao<br /> thoa điện từ. Sử dụng dao điện lưỡng cực để cầm máu trong quá trình phẫu thuật. Sự chuẩn bị<br /> chu đáo và hạn chế tối đa các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của thiết bị giúp phẫu thuật<br /> thành công. Qua đó, chúng tôi rút ra một số kinh nghiệm để đảm bảo an toàn trong gây mê cho<br /> BN có máy tạo nhịp hoặc máy khử rung tim.<br /> * Từ khóa: Máy tạo nhịp tim; Máy khử rung tim; Giao thoa điện từ.<br /> <br /> ANESTHESIA FOR PATIENTS WITH CARDIAC PACEMAKERS<br /> AND DEFIBRILLATORS FOR NONCARDIAC SURGERIES<br /> summary<br /> Pacemakers and defibrillators are being used greater to treat heart problems. Anesthesia for<br /> the patients as well as understanding its anesthetic implications is crucial in the management of<br /> these patients while undergoing noncardiac surgery to ensure safety. We discuss two cases of<br /> anesthesia: the first case is cervical spinal fixed surgery in patient who has temporary<br /> pacemaker and the other one is parotid gland tumors removed in the patient with a defibrillator<br /> due to Brugada syndrome in fourth year. To avoid confounding the equipment during surgery, in<br /> the former pacemaker was programmed into ventricular asynchronous mode and in the later we<br /> turned off the defibrillator. Controlling anesthesia best to avoid affecting to cardiovascular and to<br /> limit electromagnetic interference (EMI). Bipolar cautery was being used for hemostasis during<br /> surgery. A good preparation and limited affecting factors to pacemaker and defibrillator devices<br /> are main reasons for successful surgery. We have saved some experiences in anesthesia for<br /> patients with pacemakers or defibrillators devices to ensure safety.<br /> * Key words: Pacemaker; Defibrillators; Electromagnetic interference.<br /> <br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trung Kiên (drkien103@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 20/01/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 01/04/2014<br /> Ngày bài báo được đăng: 14/04/2014<br /> <br /> 1<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Phẫu thuật cho BN có bệnh lý tim<br /> mạch kết hợp không chỉ là một khó khăn<br /> với bác sĩ phẫu thuật, mà còn là một<br /> thách thức lớn đối với các bác sĩ gây mê.<br /> Pacemaker được sử dụng ngày càng<br /> nhiều, tại Hoa Kỳ mỗi năm có tới 115.000<br /> máy pacemaker được sử dụng mới [5],<br /> con số này cũng tăng lên đáng kể ở các<br /> nước châu Á cũng như ở Việt Nam.<br /> Những BN này cũng tiềm ẩn nguy cơ phải<br /> trải qua can thiệp, thủ thuật, phẫu thuật.<br /> Khi đó, ngoài những vấn đề lưu ý về vô<br /> cảm cho BN bị bệnh lý tim mạch nói<br /> chung, còn những vấn đề liên quan đến<br /> máy tạo nhịp hoặc máy khử rung với<br /> nguy cơ như ức chế thiết bị, mất chương<br /> trình cài đặt, hư hại hệ thống thiết bị,<br /> bỏng lớp nội mạc cơ tim, khử rung bất<br /> ngờ [4]. Vì vậy, cần có hiểu biết và phối<br /> hợp giữa bác sĩ gây mê, bác sĩ tim mạch,<br /> nhà cung cấp thiết bị, phẫu thuật viên để<br /> đảm bảo an toàn trong quá trình gây mê<br /> phẫu thuật. Trong thời gian từ tháng<br /> 7 - 2013 đến 10 - 2013, chúng tôi tiến<br /> hành vô cảm phẫu thuật cho 1 trường<br /> hợp có mang máy tạo nhịp tạm thời và 1<br /> trường hợp có máy khử rung xin được<br /> trình bày dưới đây.<br /> CA LÂM SÀNG<br /> 1. T<br /> - BN Vũ ữu T, nam, 17 tuổi, vào viện<br /> ngày 16 - 7 – 2013.<br /> - Chẩn đoán: chấn thương cột sống<br /> tủy sống cổ, xẹp và di lệch đốt sống C5,<br /> C6 do tai nạn giao thông.<br /> <br /> - Tiền sử: nhịp chậm tim từ năm 11<br /> tuổi, chưa được điều trị gì, sinh hoạt bình<br /> thường. Khám tim mạch trước mổ: nhịp<br /> tim không đều, tần số 38 lần/phút, không<br /> phát hiện tiếng tim bệnh lý. uyết áp<br /> 100/60 mm g. Trên siêu âm tim: cấu trúc<br /> giải phẫu tim, chức năng co bóp và tống<br /> máu trong giới hạn bình thường (EF 69%);<br /> trên ECG: nhịp tim chậm 32 chu kỳ/phút:<br /> block AV cấp 3. olter điện tim nhịp tim<br /> chậm 32 - 49 chu kỳ/phút; rối loạn dẫn<br /> truyền block AV cấp 3, có 20 nhịp ngoại<br /> tâm thu thất 1 ổ, 1 dạng. Test atropin 2 mg<br /> tiêm tĩnh mạch: nhịp tim tăng lên 70 chu<br /> kỳ/phút. BN được đặt máy tạo nhịp tim<br /> tạm thời (máy Biotronik một bu ng) qua<br /> tĩnh mạch dưới đòn phải, điện cực tại mỏm<br /> thất phải. Máy hoạt động tốt, ngưỡng tạo<br /> nhịp 0,5V; 0,5 ms, cài đặt chế độ k ch<br /> th ch một bu ng thất (Single Chamber<br /> Ventricular Pacing). Ghi ECG trước phẫu<br /> thuật, kiểm tra hoạt động của máy tốt.<br /> Các xét nghiệm: công thức máu, sinh<br /> hóa máu, điện giải, xét nghiệm đông cầm<br /> máu trong giới hạn cho phép phẫu thuật.<br /> CT-scan, MRI cột sống cổ: xẹp,vỡ dọc<br /> thân đốt sống C4, C5, dập tủy ngang mức.<br /> BN được phẫu thuật cắt thân đốt sống,<br /> ghép xương, có định bằng nẹp caspar, cần<br /> sử dụng dao điện để cầm máu trong mổ.<br /> * Quá trình gây mê và phẫu thuật:<br /> - Chuẩn bị BN: đặt 2 đường truyền tĩnh<br /> mạch ngoại vi. Chuẩn bị sẵn máy sốc<br /> điện. Xác định trước vị tr dán miếng dán<br /> khử rung ở BN này ở mặt sau trong<br /> xương bả vai bên phải và ngay dưới núm<br /> vú bên trái. Bảng điện cực cho dao điện<br /> 2<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014<br /> <br /> đặt ở dưới đùi trái. Thiết bị theo dõi trong<br /> mổ g m đo SpO2, ECG, EtCO2. Dự trù<br /> thuốc isuprel để sử dụng trong và sau<br /> mổ. Bác sĩ chuyên khoa tim mạch kiểm<br /> tra và khẳng định máy tạo nhịp tim đang<br /> hoạt động tốt.<br /> BN được phẫu thuật dưới gây mê nội<br /> kh quản, tiền mê tại phòng mổ bằng<br /> fentanyl 2 µg/kg, midazolam 0,02 mg/kg;<br /> khởi mê bằng etomidat 0,2 mg/kg, thuốc<br /> giãn cơ esmeron 0,8 mg/kg; duy trì mê bằng<br /> sevofluran (1 - 2%), fentanyl 3 µg/kg/giờ,<br /> tiêm bổ sung esmeron 20 mg mỗi 30 phút.<br /> Thông kh nhân tạo bằng máy Datex<br /> omeda (Đức), chế độ kiểm soát thể t ch<br /> Vt 450 ml, tần số hô hấp 12 lần/phút, tỷ lệ<br /> thời gian thở vào/thở ra (I:E) là 1:2. Đảm<br /> bảo duy trì EtCO2 từ 30 - 35 mm g. Quá<br /> trình duy trì mê êm, huyết áp dao động<br /> 110 - 120/70 - 80 mmHg.<br /> - Sau khởi mê, chuyển pacemaker<br /> sang chế độ k ch th ch bu ng thất không<br /> đ ng bộ VOO (V: ventricle, vị tr điện cực<br /> ở thất; O: none, cảm biến là không; O:<br /> none đáp ứng là không), tần số tim 60<br /> nhịp/phút. Quá trình phẫu thuật diễn ra<br /> thuận lợi trong 240 phút, kết thúc an toàn.<br /> Ngay sau khi phẫu thuật xong, cài đặt lại<br /> pacemaker chế độ k ch th ch đơn lẻ<br /> bu ng thất VVI (V: ventricle, vị tr điện<br /> cực ở thất; V: cảm biến thất; I: Inhibited,<br /> đáp ứng là ức chế); không giải mê, để BN<br /> tự tỉnh, đủ tiêu chuẩn rút ống nội kh quản<br /> sau ngừng thuốc mê 30 phút. Đến ngày<br /> thứ 7 sau mổ, ngưng sử dụng và tháo<br /> máy tạo nhịp tạm thời.<br /> 2. T<br /> <br /> BN Tống Xuân T, nam, 50 tuổi, vào<br /> viện ngày 15 - 11 - 2013 với chẩn đoán: u<br /> tuyến nước bọt mang tai bên trái tái phát<br /> ở BN có đặt máy khử rung tim tự động<br /> (AICD = automated implantable cardioverter<br /> defibrillators) năm thứ 4. BN được đặt<br /> máy khử rung vì hội chứng Brugada. Sử<br /> dụng thường xuyên thuốc betaloc 50 mg.<br /> Kiểm tra bằng X quang, ECG, máy đọc<br /> chương trình cho biết máy ICD 1 bu ng<br /> thất hoạt động tốt, thiết bị ghi nhận trong<br /> thời gian 5 tháng gần đây không có cơn<br /> nhanh trên thất, không có sốc điện. Xét<br /> nghiệm điện giải và các xét nghiệm khác<br /> trong giới hạn bình thường cho phép phẫu<br /> thuật. Công tác chuẩn bị tương tự như ca<br /> bệnh số 1, ngoài ra, chuẩn bị thêm cục<br /> nam châm, máy khử rung ngoài để sẵn<br /> sàng sử dụng khi cần thiết.<br /> * Quá trình gây mê và phẫu thuật:<br /> - Tại phòng mổ, chuẩn bị thiết bị điều<br /> khiển kết nối với máy khử rung. Hoạt<br /> động của máy khử rung được duy trì tới<br /> khi bắt đầu gây mê. Không sử dụng thuốc<br /> giãn cơ khử cực (suxamethonium) vì<br /> nguy cơ tăng kali máu. Điện cực âm dán<br /> ở mặt sau đùi trái, dự kiến khi cần sẽ dán<br /> miếng khử rung tại dưới đòn phải và dưới<br /> vú trái.<br /> - Tiền mê tại phòng mổ bằng fentanyl<br /> 2 µg/kg, midazolam 0,02 mg/kg; khởi<br /> mê bằng etomidat 0,2 mg/kg, esmeron<br /> 0,8 mg/kg; duy trì mê bằng sevofluran<br /> 1 - 2%, fentanyl 3 µg/kg/giờ, tiêm bổ sung<br /> esmeron 20 mg mỗi 30 phút. Trong quá<br /> trình phẫu thuật, huyết áp dao động 120 140/70 - 80 mmHg, nhịp tim 70 - 80 chu<br /> kỳ/phút. Bác sĩ chuyên khoa tim mạch<br /> 3<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014<br /> <br /> cho ngừng hoạt động của máy khử rung<br /> thông qua kết nối với thiết bị điều khiển.<br /> Sau ngừng hoạt động máy khử rung, sử<br /> dụng dao điện bình thường để cắt, đốt tổ<br /> chức và cầm máu trong mổ. Không xuất<br /> hiện cơn nhịp nhanh trong mổ, thời gian<br /> mổ kéo dài 80 phút. Ngay sau kết thúc<br /> cuộc mổ, ICD được k ch hoạt lại như<br /> trước. BN không có diễn biến bất thường<br /> về tim mạch trong và sau mổ, xuất viện ở<br /> ngày thứ 7 sau mổ.<br /> BÀN LUẬN<br /> Đặt máy tạo nhịp tạm thời điều trị loạn<br /> nhịp tim chậm được thực hiện từ 1952, kỹ<br /> thuật đặt máy tạo nhịp qua da được Paul<br /> Zoll mô tả đầu tiên để điều trị ngừng tâm<br /> thất, năm 1980 máy khử rung đầu tiên<br /> được sử dụng. Đến năm 2003, ở nước<br /> Mỹ đã có 750 máy tạo nhịp/1 triệu dân.<br /> Hiện nay, tổng cộng có 3 triệu người<br /> mang máy tạo nhịp và khoảng 300.000 500.000 người có máy khử rung ở nước<br /> Mỹ [6]. Chỉ định phổ biến cho đặt máy tạo<br /> nhịp tạm thời là nhịp tim chậm, không đáp<br /> ứng với điều trị bằng thuốc. Nhịp chậm<br /> tim có thể là kết quả của rối loạn chức<br /> năng nút xoang và ức chế dẫn truyền.<br /> Trong tình hình như vậy, ngày càng<br /> nhiều BN có máy tạo nhịp hoặc máy khử<br /> rung được thực hiện phẫu thuật ngoài<br /> tim. Làm thế nào để vừa đảm bảo vô cảm<br /> cho phẫu thuật, vừa đảm bảo an toàn cho<br /> thiết bị hỗ trợ tim mạch đang là vấn đề<br /> được thảo luận trong chuyên ngành gây<br /> mê h i sức. Cần có sự phối hợp tốt giữa<br /> bác sĩ gây mê h i sức và bác sĩ chuyên<br /> khoa tim mạch để theo dõi và điều chỉnh<br /> chế độ máy tạo nhịp trong quá trình mổ,<br /> <br /> tránh k ch th ch ảnh hưởng đến hoạt<br /> động của máy tạo nhịp, sẵn sàng h i sức<br /> nếu có bất thường xảy ra.<br /> Giai đoạn chuẩn bị trước mổ rất quan<br /> trọng để đảm bảo an toàn trong quá trình<br /> gây mê ở BN có máy tạo nhịp hoặc máy<br /> khử rung phải phẫu thuật ngoài tim, bao<br /> g m: đánh giá BN và chức năng của thiết<br /> bị. Những BN này thường có bệnh kèm<br /> theo, đặc biệt vấn đề về tim mạch: các<br /> thuốc đang dùng, lý do chỉ định đặt thiết<br /> bị hỗ trợ, triệu chứng trước và sau khi đặt<br /> thiết bị hỗ trợ. Thực hiện xét nghiệm<br /> thường quy như điện tim 12 đạo trình,<br /> chụp X quang, xét nghiệm điện giải (đặc<br /> biệt là kali). Bác sĩ tim mạch và nhà cung<br /> cấp cần đánh giá chức năng của thiết bị<br /> hỗ trợ trước mổ. Các thông tin cần thiết<br /> như loại thiết bị, thời gian từ khi đặt, nhịp<br /> của máy tạo nhịp khi đặt máy, tuổi thọ<br /> của pin máy tạo nhịp. Nhịp của máy tạo<br /> nhịp giảm 10% so với thời điểm cài đặt ban<br /> đầu cho biết năng lượng pin đã cạn kiệt.<br /> BN thứ nhất được chẩn đoán có rối<br /> loạn nhịp tim chậm từ năm 11 tuổi, BN<br /> th ch nghi với nhịp chậm tim, dù chưa<br /> được điều trị gì, hiện có block nhĩ thất cấp<br /> 3. Vì vậy, máy tạo nhịp tạm đặt để kiểm<br /> soát và đảm bảo an toàn về tim mạch<br /> trong mổ. Ngoài ra, thuốc isuprel cũng<br /> được chuẩn bị sẵn để cấp cứu nhịp chậm<br /> tim trong mổ nếu có bất thường về hoạt<br /> động của pacemaker. Lúc đầu, BN được<br /> cài đặt máy ở chế độ k ch th ch đơn lẻ<br /> một bu ng thất (VVI). Đây là hình thức sử<br /> dụng rộng rãi nhất, trong đó nhịp thất<br /> được cảm nhận và tạo nhịp. Nó cảm<br /> nhận được sóng R nội tại, nên ức chế<br /> chức năng của máy tạo nhịp. Kiểu tạo<br /> nhịp này chỉ định cho BN block nhĩ thất<br /> 4<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014<br /> <br /> hoàn toàn có cu ng nhĩ, rung nhĩ và tạm<br /> ngưng thất lâu. Chế độ này không áp<br /> dụng ở BN có bệnh lý nút xoang, vì dễ<br /> phát triển thành “hội chứng pacermaker”.<br /> Đây là hội chứng không dung nạp tạo<br /> nhịp thất, gây nhiều triệu chứng lâm sàng<br /> do biến đổi huyết động như hạ huyết áp,<br /> ngất, chóng mặt, đau đầu, mệt mỏi, khó<br /> chịu, yếu, ngủ lịm, khó thở và khởi phát<br /> suy tim xung huyết [2]. Sau khi gây mê,<br /> chuyển pacemaker sang chế độ không<br /> đ ng bộ (VOO) và cài đặt 60 nhịp/phút.<br /> Đây là hình thức đơn giản cố định nhịp<br /> của pacermaker, nhịp này cài đặt trước<br /> mà không quan tâm tới nhịp vốn có của<br /> BN. Tuy nhiên, hạn chế của chế độ này<br /> có thể cạnh tranh với nhịp cơ sở của BN,<br /> dễ gây loạn nhịp nhanh. Ở BN này, chúng<br /> tôi không gặp loạn nhịp nhanh trong quá<br /> trình gây mê phẫu thuật. Có thể do BN có<br /> nhịp chậm tim đã th ch nghi nên không<br /> xảy ra phát nhịp cạnh tranh với nhịp của<br /> pacermaker. Hạn chế nữa của chế độ<br /> VOO là việc phát nhịp liên tục, gây lãng<br /> ph năng lượng và giảm tuổi thọ của pin<br /> [2]. Tuy vậy, ở BN này, thời gian mổ 240<br /> phút nên không ảnh hưởng nhiều đến<br /> thời gian sử dụng của pin.<br /> Khi thoát mê, chúng tôi không dùng<br /> prostigmin để giải giãn cơ, vì prostigmin<br /> gây cường phó giao cảm, có thể làm nhịp<br /> tim cơ sở chậm hơn, ảnh hưởng tới thời<br /> gian rút máy tạo nhịp. Ngoài ra, thuốc<br /> giãn cơ esmeron chuyển hóa ở gan, đào<br /> thải qua gan và thận [1]. Trong khi 2 BN<br /> này có chức năng gan thận bình thường,<br /> nên thời gian phục h i giãn cơ nhanh, dù<br /> không dùng thuốc giải giãn cơ. Sau ngừng<br /> thuốc mê 30 phút, BN tỉnh, tự h i phục<br /> giãn cơ, tự thở qua ống nội kh quản với<br /> <br /> tần số 20 nhịp/phút; Vt 350 - 450 ml/kg (tiêu<br /> chuẩn rút ống nội kh quản là Vt > 5 ml/kg);<br /> SpO2 = 100%; huyết động ổn định, rút<br /> ống nội kh quản tại phòng mổ và chuyển<br /> BN sang phòng theo dõi sau gây mê.<br /> Trường hợp thứ hai là BN có hội<br /> chứng Brugada. Đây là một bệnh lý kênh<br /> ion và điện học tiên phát của tim, đặc<br /> trưng bởi đoạn ST chênh lên ở chuyển<br /> đạo trước tim bên phải, không có bất<br /> thường cấu trúc tim. Biểu hiện bằng<br /> những cơn ngất hoặc đột tử do nhịp<br /> nhanh thất hoặc rung thất 7. Bệnh<br /> thường có t nh chất di truyền, nhưng<br /> cũng có thể do một bất thường về cấu<br /> trúc trong tim, dùng thuốc không thể chữa<br /> hiệu quả cho những BN có hội chứng<br /> này, do đó BN được chỉ định đặt máy khử<br /> rung. Nghiên cứu của Kenneth A [6] trên<br /> 659 BN với nhịp nhanh thất, rung thất,<br /> hoặc ngất được chọn ngẫu nhiên để điều<br /> trị chống loạn nhịp với amiodarone hoặc<br /> cấy máy khử rung (ICD) thấy tỷ lệ tử vong<br /> giảm 20% trong nhóm cấy máy ICD. Cấy<br /> thiết bị khử rung thường khuyến cáo cho<br /> người có nguy cơ cao về ngừng tim đột<br /> ngột hoặc các biến chứng khác của hội<br /> chứng Brugada. Ở BN này, máy ICD hoạt<br /> động bình thường, thiết bị ghi nhận trong<br /> thời gian 5 tháng gần đây không có cơn<br /> nhanh trên thất, không có sốc điện.<br /> Do máy khử rung có thể bị ảnh hưởng<br /> bởi dao điện trong quá trình phẫu thuật,<br /> nên BN được tắt máy thông qua máy điều<br /> khiển do bác sĩ tim mạch thực hiện. Trong<br /> quá trình gây mê, chúng tôi đã chuẩn bị<br /> sẵn máy sốc điện để kịp thời phá rung,<br /> nếu xuất hiện nhịp nhanh thất hoặc rung<br /> thất trong mổ. Các thuốc vận mạch cần<br /> 5<br /> <br />