THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG NGOẠI part 2

Chia sẻ: Ashfjshd Askfaj | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:19

Thêm vào BST

Báo xấu

95
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

1.3. Tình huống lâm sàng Tình huống lâm sàng 1: Một trường hợp bệnh nhân nữ, 45 tuổi. Trong khi xay sát lúa ngoài đồng bị tai nạn tóc cuốn vào máy. Toàn bộ da đầu bị lóc rời hoàn toàn. Được đưa ngay vào trung tâm y tế huyện. Tại trung tâm y tế huyện: Bệnh nhân được xử trí truyền dịch, thuốc chống sốc. Da đầu lột được nhân viên y tế cạo sạch tóc và ngâm vào nước lạnh. Bệnh nhân được băng bó vết thương, dùng thuốc giảm đau và được chuyển tuyến trên cùng mảnh...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG NGOẠI part 2

1.3. Tình huống lâm sàng Tình huống lâm sàng 1: Một trường hợp bệnh nhân nữ, 45 tuổi. Trong khi xay sát lúa ngoài đồng bị tai nạn tóc cuốn vào máy. Toàn bộ da đầu bị lóc rời hoàn toàn. Được đưa ngay vào trung tâm y tế huyện. Tại trung tâm y tế huyện: Bệnh nhân được xử trí truyền dịch, thuốc chống sốc. Da đầu lột được nhân viên y tế cạo sạch tóc và ngâm vào nước lạnh. Bệnh nhân được băng bó vết thương, dùng thuốc giảm đau và được chuyển tuyến trên cùng mảnh da lóc. Xử trí của tuyến huyện như vậy có đúng không? Tại sao? Tình huống lâm sàng 2: Một trường hợp bệnh nhân nam, 60 tuổi. Bị tai nạn giao thông. Được đưa tới trung tâm y tế huyện. Khám lóc da mu bàn chân, vết thương bẩn, Không có gẫy xương bàn chân. Được tuyến huyện rửa, băng vết thương, làm các xét nghiệm cấp cứu và khâu vết thương tại phòng thủ thuật. - Anh chị có suy nghĩ gì về cách điều trị của tuyến huyện? - Gia đình muốn biết tiên lượng của bệnh nhân. Anh chị hãy tư vấn những vấn đề gì? Tình huống lâm sàng 3: Một đứa trẻ 8 tuổi được đưa tới trung tâm y tế huyện khám. Vết thương lóc da gót chân, lộ gân Achille. Được mổ cấp cứu khâu phục hồi da lóc sau khi đã làm sạch vết thương và được làm máng bột cảng bàn chân, bàn chân duối tối đa. Cách xử trí của trung tâm y tế huyện có đúng không? Tại sao ? 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Để tự lượng giá kĩ năng hỏi bệnh, thăm khám và xử trí lóc da cần đọc tài liệu: - Vết thương phần mềm. Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên - Đọc bài giảng thực hành, Bảng kiểm dạy học và bảng kiểm lượng giá Để tự lượng giá phần câu hỏi trắc nghiệm: Sinh viên cần đọc phần Tổn thương giải phẫu bệnh, Bài giảng Ngoại chấn thương. Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên. Tự lượng giá phần tình huống xem đáp án phần cuối môn học. HƯỚNG DẪN SINH VIÊN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học thực hành 20
Đọc trước bài giảng vết thương phần mềm. Cùng thảo luận. Có vướng mắc cần trao đổi với giảng viên để giảng viên tư vấn. - Tiếp cận với bệnh nhân vết thương lóc da. - Khám đánh giá được thương tổn lóc da có cuống hay không, vị trí da lóc, diện tích da lóc. - Quan sát giảng viên tiến hành thủ thuật. - Thực hành thao tác mô phỏng hoặc trên bệnh nhân cụ thể dưới sự quan sát của thầy và một số sinh viên khác. 2. Tài liệu tham khảo - Vết thương phần mềm. Ngoại chấn thương. Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên. - Chấn thương chỉnh hình. Nhà xuất bản Y học, 2003. 3. Vận dụng thực tế Nhận thức được vết thương lóc da rất dễ nhiễm trùng và hoại tử da, nhiều trường hợp phải mổ tạo hình vá da. Gặp một trường hợp lóc da không có chóng đến sớm. Bệnh nhân có mang theo miếng da lóc rời. Cần xử trí tạo nền ghép da sạch sẽ. Miếng da lóc ngâm vào nước muối sinh lí. Cắt lọc hết tổ chức mỡ dưới da. Đục lỗ mắt sàng nhỏ, Gạc tẩm kháng sinh và băng ép Tại cộng đồng có thể gặp lóc da đầu ở nữ giới do bị tóc cuốn vào máy xay sát lúa hoặc vào máy cuốn sợi khi dệt vải. Bệnh nhân thường sốc do mất máu và do đau. Do vậy tại tuyến cơ sở cần: - Ủ ấm. - Bồi phụ điện giải. - Giảm đau, kháng sinh. - Băng ép bằng gạc vô trùng. - Chuyển tuyến sau khi đã sơ cứu. - Cần bảo vệ da đầu lóc bằng cách: Cạo sạch tóc, rửa bằng nước sạch, ngâm vào túi nước lạnh và chuyển lên tuyến trên. - Cần dự phòng tai nạn tại cơ sở: Chế độ bảo hộ lao động. 21
KHÁM, CHẨN ĐOẢN, XỬ TRÍ KHỐI U MỤC TIÊU Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng: 1. Tiến hành khám xác định được khối u thường gặp 2. Chuẩn bị được dụng cụ tiểu phẫu cắt u đơn giản 3. Thao tác được kĩ thuật cắt bỏ u nhỏ của cơ quan vận động Hướng dẫn thực hành các kĩ năng 1. Bảng kiểm dạy kĩ năng hỏi bệnh xác định khối u STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chào hỏi Chuẩn bị về tâm Bệnh nhân yên tâm, sẵn sàng lý hợp tác. Có thiện cảm 2 Hỏi về thời gian xuất hiện u Xác định đến sớm Chính xác hay muộn 3 Hỏi về phát hiện khối u Tiên lượng Khai thác đầy đủ trong hoàn cảnh Tình cờ Sờ thấy khối u hoặc các rối loạn cơ năng do u gây nên Hỏi rối loạn cơ năng do u Xác định đến sớm Xác định chính xác sự xuất gây lên (phụ thuộc vào vị trí hay muộn. hiện các triệu chứng 4 khối u) Hướng tới cơ Đau quan bị bệnh Nôn Rối loạn tiêu hoá Khó thở Bí trung đại tiện 5 Hỏi: Tiền sử bản thân: Giúp chẩn đoán Chính xác Nghề nghiệp, tiếp xúc với nguyên nhân và hoá chất, phóng xạ điều trị 22
6 Hỏi: Tiền sử mắc các bệnh Giúp tiên lượng Chính xác mạn tinh (viêm đại tràng, bỏng...) 7 Hỏi: Tiền sử bệnh tật của Sự liên quan bệnh Chính xác gia tỉnh có liên quan của bệnh nhân với gia tỉnh họ 8 Hỏi: Đã khám ở đâu, chẩn Giúp chẩn đoán Chính xác đoán ban đầu 9 Hỏi: Lí do chính đến khám Xác định lí do Xác định đúng bệnh chính buộc bệnh nhân phải đến khám bệnh 10 Tư vấn điều trị Giúp bệnh nhân Bệnh nhân yên tâm, phối hợp hiểu công việc điều trị 2. Bảng kiểm kĩ năng khám khối u Thứ tự Các bước thực hành Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1. Nhìn 1. 1. Xác định vị trí khối u Giúp chẩn đoán Xác định chính U ở trong ổ bụng xác u ở cơ quan vận động U ở da, cơ, xương.... hay u ổ bụng 1.2. Màu sắc da quanh khối Giúp chẩn đoán u lành hay Xác định chính u. Có nhiều mạch máu tăng u ác xác sinh không. Nổi gồ của u ngay dưới da 2 . Sờ 2. 1. Kích thước của u Giúp chẩn đoán u lành hay Xác định chính u ác xác 2.2. U có di động không Giúp chẩn đoán u lành hay Xác định chính u ác xác 2.3. U đặc hay u chứa dịch Giúp chẩn đoán u lành hay Xác định chính u ác xác 2.4. U cứng chắc hay u Giúp chẩn đoán u lành hay Xác định chính mềm căng u ác xác 23
2.5. Khám hạch bạch huyết Giúp chẩn đoán u lành hay Khám đúng tương ứng u ác động tác có so sánh 3. Nghe Tại u có tiếng thổi không, u Giúp chẩn đoán phân biệt Khám đúng có giãn nở không (Phân động tác biệt phình động mạch) 4. Khám toàn 4.1. Đánh giá thể trạng dựa Đánh giá toàn trạng Đánh giá đúng thân vào cân nặng 4.2. Tình trạng da và niêm Đánh giá toàn trạng Đánh giá đúng mạc 5. Tư vấn Đề xuất xét nghiệm chẩn Giúp chẩn đoán Bệnh nhân hài đoán xác định hoặc sinh lòng thiết u 3. Kĩ năng chuẩn bị phẫu thuật cái khối u nhỏ (U mỡ, u tuyến bã) đường kính dưới 5cm Thứ tự Các bước thực hành Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1. Tiếp cận Giải thích cho bệnh nhân Bệnh nhân phối Bệnh nhân yên trước khi làm thủ thuật h ợp t ố t tâm, tin tưởng 2.1.Thuốc gây tế:5 ống Phẫu thuật thuận Đầy đủ novocain 1%.5 ống nước cất lợi 2.Chuẩn bị dụng 2.2. Pince: Phẫu thuật thuận Đầy đủ lợ i cụ Kocher cong không mấu: 4 chiếc Pince kẹp kim: 1 chiếc Pince sát trùng 2.3. Kẹp phẫu tích: Phẫu thuật thuận Đầy đủ lợ i - Không mấu; 1 chiếc - Có mấu: 1 chiếc 2.4. Kéo: Phẫu thuật thuận Đầy đủ lợ i Cắt chỉ: 1 chiếc Kéo bóc tách: 1 chiếc 24
2.5. Găng tay vô khuẩn; 2 đôi Phẫu thuật thuận Đầy đủ lợ i 2.6. Bơm tiêm: 1 chiếc Phẫu thuật thuận Đầy đủ lợ i 2.7. Băng gạc vô trùng, sáng Phẫu thuật thuận Đầy đủ có lỗ lợ i 2.8. Dung dịch: Phẫu thuật thuận Đầy đủ lợ i ô xy già Nước muối sinh lí Cồn tốt loãng 2.9. Chỉ tiêu và không tiêu Phẫu thuật thuận Đầy đủ lợ i 3. Thử phản ứng 3.1. Pha loãng dung dịch Hạn chế biến Nồng độ phù thuốc tế chứng dị ứng h ợp 3.2.Thực hiện test tiêm trong Phát hiện dị ứng Đúng kĩ thuật. da Nổi hạt trắng dưới da 3.3. Đọc kết quả sau 5 phút Phát hiện dị ứng Chính xác 4. Bảng kiểm kĩ năng cắt khối u Thứ Các bước thực hành Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt tự 1 Rửa tay Đảm bảo vô trùng Đúng qui trình 2 Mang găng Đảm bảo vô trùng Đúng qui trình 3 Sát trùng da quanh khối u Đảm bảo vô trùng Đúng qui trình 4 Trải sáng có lỗ Đảm bảo vô trùng Đúng qui trình 5 Gây tế tại chỗ da quanh khối Giảm đau khi mổ Bệnh nhân không đau u và bề mặt phía trên khối u 6 Dùng dao rạch hình dịp trên Lấy u Đúng kĩ thuật bề mặt khối u 7 Tay trái cầm kẹp phẫu tích. Bóc tách u Đúng kĩ thuật Tay phải cầm kéo bóc tách xung quanh khối u 25
8 Dùng pince Kocher bóc tách Bóc tách u Đúng kĩ thuật tổ chức quanh khối u 9 Cầm máu tại chỗ Chống mất máu Máu không chảy tại vết mổ 10 Lấy toàn bộ khối u, lấy được Khối u không tái Lấy được toàn bộ u toàn bộ vó bao phát 11 Khâu phục hồi vết mổ hai Phục hồi bình diện Đúng kĩ thuật lớ p giải phẫu 12 Sát trùng vết mổ lần cuối Vô trùng Đúng kĩ thuật 13 Băng vết mổ tẩm betadin Vô trùng Đúng kĩ thuật 14 Gửi bệnh phẩm xét nghiệm Khẳng định loại u tế bào 15 Ghi đơn điều trị Chống nhiễm trùng Phù hợp 16 Hướng dẫn bệnh nhân: Sau Tránh toác vết mổ Chu đáo, đầy đủ 24 giờ thay băng kì đầu, hẹn sau 7 ngày cắt chỉ TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ 1. 1. Bảng kiểm lượng giá 1.1.1. Bảng kiểm lượng giá kĩ năng hỏi bệnh STT Các bước thực hiện Có Không 1 Chào hỏi 2 Hỏi về thời gian xuất hiện u 3 Hỏi về phát hiện khối u trong hoàn cảnh Tình cờ Sờ thấy khối u hoặc các rối loạn cơ năng do u gây nên 26
4 Hỏi về rối loạn cơ năng do u gây lên (phụ thuộc vào vị trí khối u) Đau Nôn Rối loạn tiêu hoá Khó thở 5 Hỏi về: Tiền sử bản thân: nghề nghiệp, tiếp xúc với hoá chất, phóng xạ 6 Hỏi về: Tiền sử mắc các bệnh mạn tính (viêm đại tràng,bỏng... ) 7 Hỏi về: Tiền sử bệnh tật của gia đình có liên quan 8 Hỏi về: Đã khám ở đâu, chẩn đoán ban đầu 9 Hỏi về: Lí do chính mà đến khám bệnh 10 Tư vấn điều trị Tiêu chuẩn đánh giá Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 10 bước trên. Không đạt: Thực hiện thiếu các bước hoặc đủ các bước nhưng bước 4 thiếu, khai thác không đầy đủ triệu chứng. 1.1.2. Bảng kiểm lượng giá kĩ năng khám xác định khối u Thứ tự Các bước thực hành Có Không 1. Nhìn 1.1. Xác định vị trí khối u U ở trong ổ bụng U ở da, cơ, xương.... 1.2. Màu sắc da quanh khối u. Có nhiều mạch máu tăng sinh không. Nổi gồ của u ngay dưới da 2. S ờ 2. 1. Kích thước của u 2.2. U có di động không. 2.3. U đặc hay u chứa dịch 2.4. U cứng chắc hay u mềm căng 2.5. Khám hạch bạch huyết tương ứng 27
3. Nghe Tại u có tiếng thổi không, u có giãn nở không (Phân biệt phình động mạch) 4. Khám toàn 4.1. Đánh giá thể trạng dựa vào cân nặng thân 4.2. Tình trạng da và niêm mạc 5. Tư vấn Đề xuất xét nghiệm chẩn đoán xác định hoặc sinh thiết u Tiêu chuẩn đánh giá Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 5 bước trên Không đạt: Thực hiện thiếu các bước hoặc đủ các bước nhưng bước 2 và bước 5 thiếu. 1.1.3. Bảng kiểm lượng giá kĩ năng chuẩn bị phẫu thuật có khối u nhỏ (u mỡ, u tuyến bã) đường kính dưới 5cm Thứ tự Các bước thực hành Có Không 1. Tiếp cận 1. Giải thích cho bệnh nhân trước khi làm thủ thuật 2.1.Thuốc gây tế: 5 ống 0ovocain 1%.5 ống nước cất 2. Chuẩn 2.2. Pince: Kocher cong không mấu: 4 chiếc bị dụng Pince kẹp kim: 1 chiếc Pince sát trùng 2.3. Kẹp phẫu tích: Không mấu; 1 chiếc - Có mấu: 1 chiếc 2.4. Kéo: Cắt chỉ: 1chiếc Kéo bóc tách: 1 chiếc 2.5. Găng tay vô khuẩn; 2 đôi 2.6. Bơm tiêm: 1 chiếc 2.7. Băng gạc vô trùng, sáng có lỗ 28
2.8. Dung dịch: Ô xi già Nước muối sinh lí Cồn i ốt loãng 2.9. Loại chỉ khâu; Chỉ tiêưvà không tiêu 3. Thử 3.1. Pha loãng dung dịch thuốc tế phản ứng 3.2.Thực hiện test tiêm trong da 3.3. Đọc kết quả sau 5 phút Tiêu chuẩn đánh giá Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 3 bước trên Không đạt: Thực hiện thiếu các bước hoặc đủ các bước nhưng bước2 không đầy đủ (thiếu 2 dụng cụ) 1.1.4. Bảng kiểm lượng giá kĩ năng cắt khối u Thứ Các bước thực hành Có Không 1 Rửa tay 2 Măng găng 3 Sát trùng da quanh khối u 4 Trải săng có lỗ 5 Gây tế tại chỗ da quanh khối u và bề mặt phía trên khối u 6 Dùng dao rạch hình dịp trên bề mặt khối u 7 Tay trái cầm kẹp phẫu tích. Tay phải cầm kéo bóc tách xung quanh khối u 8 Dùng Pince Kocher bóc tách tổ chức quanh khối u 9 Cầm máu tại chỗ 10 Lấy toàn bộ khối u, lấy được toàn bộ vỏ bao 11 Khâu phục hồi vết mổ hai lớp 12 Sát trùng vết mổ lần cuối 13 Băng vết mổ tẩm betadin 14 Gửi bệnh phẩm xét nghiệm tế bào 15 Ghi đơn điều trị 29
16 Hướng dẫn bệnh nhân: Sau 24 giờ thay băng kì đầu, hẹn sau 7 ngày cắt chỉ Tiêu chuẩn đánh giá Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 16 bước trên Không đạt: Thực hiện thiếu các bước hoặc đủ các bước nhưng bước 6,7,8 kĩ thuật chưa đạt. 1.2. Câu hỏi Phân biệt đúng sai các câu từ 1 đến 7 bằng cách đánh dấu X vào cột A cho câu đúng và B cho câu sai: STT Câu hỏi A B 1 Để phân biệt khối u lành tính và u ác tính dựa vào mật độ khối u 2 Khi cắt bỏ bất kể khối u nào đều phải làm giải phẫu bệnh 3 Nguyên nhân của u là do dùng thức ăn nhiễm nhiều hoá chất 4 Khối u lành tính có thể tiến triển thành ác tính 5 Khối u không thể phát triển trên tổ chức viêm mạn 6 Mọi khối u đều cắt bỏ được 7 Khối u ác tính chỉ di căn theo đường bạch mạch 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Để tự lượng giá kỹ năng hỏi bệnh, thăm khám khối u cần đọc bài Khám khối u Bài giảng Ngoại chấn thương, Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên. Đọc bài giảng Thực hành kĩ thuật cắt khối u. Bảng kiểm dạy học và bảng kiểm lượng giá. HƯỚNG DẪN SINH VIÊN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học thực hành - Đọc trước bài giảng khám khối u. - Tiếp cận với bệnh nhân có khối u. - Chẩn đoán được khối u. - Quan sát giảng viên tiến hành thủ thuật cắt khối u. - Thực hành thao tác trên bệnh nhân dưới sự quan sát của thầy và một số sinh 30
viên khác. 2. Tài liệu tham khảo - Khám khối u. Bài giảng Ngoại chấn thương. Bộ môn ngoại, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên. - Bài giảng triệu chứng. Ngoại tổng quát. Đại học Y-dược Thành phố Hồ Chí Minh. 3. Vận dụng thực tế - Đối với những trường hợp khối u, trước khi cắt bỏ phải thử máu chảy máu đông. Hỏi tiền sử các bệnh mạn tính. - Trước và sau khi làm thủ thuật phải làm giải phẫu bệnh lí u để xác định là u lành hay u ác. - Những khối u trên đường đi của mạch máu cần thận trọng. Nếu khối u giãn nở, đập theo nhịp tim phải nghĩ đến phồng động mạch. - Khi khám bất kể khối u nào cần thăm khám hệ thông bạch huyết tương ứng. - Khi khám khối u về lâm sàng thấy nghi ngờ khối u ác tính cần tư vấn cho bệnh nhân chuyển tuyến để làm xét nghiệm chẩn đoán. 31
XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG BÀN TAY. TẠO MỎM CỤT MỤC TIÊU Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng: 1. Tiến hành khám xác định được thương tổn. 2. Thao tác được kĩ thuật tạo mỏm cụt. 3. Nhận thức được xử trí vết thương bàn tay rất quan trọng chủ trương điều trị bảo tồn là chính. Khi tiên lượng không thể bảo tồn được mới. Tiến hành tạo mỏm cụt. 4. Tư vấn cho bệnh nhân biết phục hồi cơ năng của chi thể còn lại hạn chế những di chứng mỏm cụt. Hướng dẫn thực hành các kĩ năng 1. Bảng kiểm hỏi bệnh và thăm khám vết thương bàn tay STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải 1 Chào hỏi Chuẩn bị về tâm lý Bệnh nhân yên tâm, sẵn sàng hợp 2 Hỏi về thời gian xảy ra vết thương Xác định đến sớm Xác định chính hay muộn xác thời gian 3 Hỏi về nguyên nhân bị vết thương bàn Xác định nguyên Chính xác tay do tai nạn lao động hay do tai nạn nhân và tiên lượng sinh hoạt, giao thông 4 Hỏi về môi trường xung quanh sạch, Tiên lượng. Khả Chính xác hay bấn năng nhiễm trùng 5 Hỏi về: Sau khi bị vết thương xuất Phát hiện các rối Phát hiện đúng hiên triệu chứng gì (đau, hạn chế vận loạn cơ năng động, chảy máu.) 6 Hỏi về: Có được sơ cứu không Tiên lượng Xác định chính 7 Xác định vị trí vết thương ngón tay Giúp cho điều trị Xác định chính và tiên lượng xác vị trí vết 32
STT Các nước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 8 Xác định đốt hoặc ngón có bảo Giúp cho điều trị Xác định chính xác kích tồn được không và tiên lượng thước vết thương - Còn mạch nuôi hay không - Dập nát xương 9 Nhận định các thương tổn Giúp cho điều trị Nhận định đúng và tiên lượng 10 Ghi phiếu X quang chụp bàn ngón Giúp cho chẩn Chụp đúng vị trí tổn tay đoán, điều trị, tiên thương lượng và cơ sở pháp lí 11 Tư vấn điều trị sau khi khám và Giúp người bệnh Người bệnh hợp tác khi có kết quả X quang hiểu rõ mục đích làm thủ thuật của điều trị và an tâm điều trị 2. Qui trình kĩ thuật tạo mỏm cụt đốt ngón tay STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chào hỏi, giải thích cho bệnh Chuẩn bị về tâm lý Bệnh nhân yên tâm, nhân sẵn sàng hợp tác 2 Thử test novocain Bảo đảm kĩ thuật và an Đúng vị trí mặt trong toàn cẳng tay 3 Nhận định kết quả thử test Phòng dị ứng nguy Đúng hiểm 4 Rửa tay Đảm bảo vô trùng Đúng qui trình 5 Mang găng phẫu thuật Đảm bảo vô trùng Đúng qui trình 6 Sát trùng vết thương bàn tay Đảm bảo vô trùng Đúng qui trình 7 Ga rô vùng cổ tay Cầm máu Đúng kĩ thuật Gây tế gốc ngón theo hình vòng Không đau trong khi 8 Vô cảm nhẫn phẫu thuật Rửa vết thương bằng oxy già, Hạn chế nhiễm trùng Vết thương sạch 9 Bêtadine 33
10 Cắt lọc tổ chức bẩn dập nát Làm sạch vết thương Vết thương phải sạch 11 Bóc tách tổ chức xung quanh Tạo thuận lợi cho phẫu Xương không dính vào xương thuật tổ cha xung quanh 12 Dùng Gouge gặm bỏ xương vỡ Tránh dò viêm mỏm Lấy bỏ xương vỡ,đủ cụt chiều dài để có phần mềm đủ che phủ 13 Cắt da hai đầu mỏm cụt hình chữ Tính thẩm mĩ Khi khâu không để V thừa da mỏm cụt 14 Dũa đầu xương cho nhẵn Tránh đầu nhọn xương Đầu xương nhẵn chọc vào phần mềm 15 Cầm máu đầu mỏm cụt Vết mổ sạch Máu không chảy 16 Thử hai vạt da cho đều nhau Tránh thiếu da, thừa da Đúng kĩ thuật thẩm mĩ 17 Rửa vết thương bằng oxy già, Phòng nhiễm trùng vết thương sạch betadine 18 Khâu kín mỏm cụt Băng mỏm Tạo điều kiện cho liền Đúng kĩ thuật cụt vết thương 19 Kê đơn thuốc, hẹn thay băng cắt Phòng nhiễm trùng Chu đáo chỉ TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ 1. 1. Bảng kiểm lượng giá 1.1.1. Bảng kiểm lượng giá kĩ năng hỏỉbệnh và thăm khám vết thương bàn tay STT Các bước thực hiện Có Không 1 Chào hỏi 2 Hỏi về thời gian xảy ra vết thương 3 Hỏi về nguyên nhân bị vết thương bàn tay do tai nạn lao động hay do tai nạn sinh hoạt, giao thông 4 Hỏi về môi trường xung quanh sạch, hay bẩn 5 Hỏi về:Sau khi bị vết thương xuất hiên triệu chứng gì (đau, hạn chế vận động, chảy máu.) 34
6 Hỏi về: Có được sơ cứu không 7 Xác định vị trí vết thương ngón tay 8 Xác định đốt hoặc ngón có bảo tồn được không - Còn mạch nuôi hay không - Dập nát xương 9 Nhận định các thương tổn 10 Ghi phiếu X quang chụp bàn ngón tay 11 Tư vấn điều trị sau khi khám và co kết quả X quang Tiêu chuẩn đánh giá Đạt: Thực hiện đúng 11 bước trên. Không đạt: Thực hiện thiếu các bước hoặc đủ 11 bước nhưng bước 5, 6 xác định không đủ. không chính xác. 1.1 2. Bảng kiểm lượng giá kĩ năng tạo mỏm cụt đốt ngón tay STT Các bước thực hiện Có Không 1 Chào hỏi, giải thích 2 Thử test novocain 3 Nhận định kết quả thử test 4 Rửa tay 5 Mang gang phẫu thuật găng 6 Sát trùng vết thương bàn tay 7 Ga rô vùng cổ tay 8 Gây tế gốc ngón theo hình vòng nhẫn 9 Rửa vết thương bằng oxy già, Betadin 10 Cắt lọc tổ chức bẩn dập nát 11 Bóc tách tổ chức xung quanh xương 12 Dùng Gouge gặm bỏ xương vỡ 13 Cắt da hai đầu mỏm cụt hình chữ V 14 Dũa đầu xương cho nhẵn 15 Cầm máu đầu mỏm cụt 16 Thử hai vạt da 17 Rửa vết thương bằng ô xi già, betadin 35
Khâu kín mỏm cụt 18 Băng mỏm cụt 19 Kê đơn thuốc, hẹn thay băng cắt chỉ Tiêu chuẩn đánh giá Đạt: Thực hiện đúng 19 bước trên. Không đạt: Thực hiện thiếu các bước hoặc đủ 19 bước nhưng bước 6, 13, 16 không chính xác, không đúng kĩ thuật. 1.2. Câu hỏi Hãy đánh dấu (x) vào cột Đ (đúng)hoặc cột S (sai) vào các câu sau đây: Câu hỏi Đ S 1. Vết thương bàn tay có thể để lại di chứng ảnh hưởng tới chức năng cầm 2. Không được khâu kín mỏm cụt trong vết thương bàn tay do hoả khí 3. Ở người lớn, sau khi tạo mỏm cụt xương có xu hướng phát triển dài ra 4. Mỏm cụt được đánh giá là tốt khi chỉ cần đảm bảo chức năng còn lại của 5. Vết thương bàn tay là một cấp cứu số 1 1.3. Tình huống lâm sàng * Tình huống lâm sàng 1: Một trường hợp, bệnh nhân nữ 40 tuổi. Khi băm rau cho lợn ăn bị dao chém vào tay đứt rời hoàn toàn ngón cái tay phải. Sau 1 giờ, bệnh nhân đến trung tâm y tế huyện khám có mang theo ngón tay cái. Với tình huống trên, theo anh (chị) tạo mỏm cụt hay bảo tồn ngón cái? Hãy tư vấn. * Tình huống lâm sàng 2: Một bệnh nhân nam,20 tuổi. Bị tai nạn giao thông. Được đưa tới trạm y tế xã khám. Tại trạm y tế xã: Bệnh nhân tỉnh táo, mạch huyết áp ổn định. Vết thương dập nát đốt 2,3, ngón 2.3,4.5. Được y tế xã cho dùng kháng sinh, giảm đau và ga rô vùng cổ tay. Được chuyển lên trung tâm y tế huyện. Tại trung tâm y tế huyện, bệnh nhân được xử trí tại phòng thủ thuật: Gây tế gốc ngón và tạo mỏm cụt. + Anh chị có suy nghĩ gì về xử trí ở tuyến xã? + Anh chị có bàn luận gì về cách xử trí của tuyến huyện * Tình huống lâm sàng 3: 36
Một trường hợp, bệnh thân nữ 40 tuổi. Bị tai nạn bàn tay trong khi xay xát lúa. Vào trung tâm y tế huyện khám. Vết thương lóc da ngón 3,4 của bàn tay, con cuồng. Được xử trí: làm các xét nghiệm và mổ cấp cứu. Làm sạch vết thương. Khâu da lóc. Băng ép. Thái độ xử trí trên Đúng/sai? Tại sao ? 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Để tự lượng giá kĩ năng hỏi bệnh, thăm khám và xử trí vết thương bàn tay cần đọc tài liệu - Vết thương bàn tay. Bài giảng Ngoại chấn thương, Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên. - Đọc bài giảng thực hành, Bảng kiểm dạy học và bảng kiểm lượng giá. Để tự lượng giá phần câu hỏi trắc nghiệm. Sinh viên cần đọc phần Tổn thương giải phẫu bệnh, Bài giảng Vết thương bàn tay. Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên. Tự lượng giá phần tình huống xem đáp án phần cuối môn học. HƯỚNG DẪN SINH VIÊN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học thực hành - Đọc trước bài giảng vết thương bàn tay. Cùng nhau thảo luận. - Tiếp cận với bệnh nhân vết thương bàn tay - Khám, Đánh giá được thương bàn tay. Khả năng bảo tồn được hay không - Quan sát giảng viên tiến hành thủ thuật làm mỏm cụt khi không có chỉ định bảo tồn. - Thực hành thao tác trên bệnh nhân cụ thể dưới sự quan sát của thầy và một số sinh viên khác. 2. Tài liệu tham khảo - Vết thương bàn tay. Bài giảng Ngoại chấn thương. Bộ môn Ngoại. Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên. - Vết thương bàn tay. Ngoại bệnh học tập II. Trường Đại học Y Hà Nội. - Nhà xuất bản Y học. 2003. - Chấn thương chỉnh hình. Nhà xuất bản Y học, 2003. 37
- Vết thương bàn tay. Nhà xuất bản Y học, 1985. 3. Vận dụng thực tế Nhận thức được vết thương bàn tay rất dễ nhiễm trùng và ảnh hưởng tới chức năng cầm nắm của bàn tay. Việc xử trí vết thương bàn tay đòi hỏi sớm và kịp thời để hạn chế những biến chứng và di chứng của vết thương bàn tay. Tạo mỏm cụt ngoài việc chú ý đến chức năng của chi thể cần đảm bảo về thẩm mĩ. Vạt da hai đầu mỏm cụt cắt hình chữ V tránh tạo túi thừa ở hai đầu. Cần có đủ phần mềm che phủ mỏm cụt tránh biến chứng chồi xương mỏm cụt. Cần động viên an ủi bệnh nhân bởi vì bệnh nhân dễ mặc cảm do tạo mỏm cụt. Cần hướng dẫn bệnh nhân tập luyện mỏm cụt sau khi đã cắt chỉ. Một số mỏm cụt cụt có biến chứng chồi xương hoặc bệnh nhân có hội chứng buốt bỏng do u sùi thần kinh còn tư vấn cho bệnh nhân đến viện điều trị phẫu thuật. Thái độ chung trong xử trí vết thương bàn tay là bảo tồn là chính, đặc biệt là ngón cái và ngón trỏ. 38