THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG NỘI part 4

Chia sẻ: Ashfjshd Askfaj | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:15

Thêm vào BST

Báo xấu

89
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

sinh viên sẽ thực hành khai thác triệu chứng, tiền sử và chẩn đoán bệnh hen phế quản, tư vấn cho bệnh nhân về điều trị và phòng bệnh hen tại nhà. - Đánh giá các dấu hiệu: thở nhanh, rút lõm lồng ngực, thở rít khi nằm yên... Sử dụng phác đồ để chẩn đoán cho bệnh nhân - Thực hành đọc phim tim phổi - Chỉ định các phác đồ điều trị hen phế quản - Thực hành điều trị các mức độ hen phế quản - Thực hành hướng dẫn cho bệnh nhân uống thuốc...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG NỘI part 4

nhiều bệnh nhân, sinh viên sẽ thực hành khai thác triệu chứng, tiền sử và chẩn đoán bệnh hen phế quản, tư vấn cho bệnh nhân về điều trị và phòng bệnh hen tại nhà. - Đánh giá các dấu hiệu: thở nhanh, rút lõm lồng ngực, thở rít khi nằm yên... Sử dụng phác đồ để chẩn đoán cho bệnh nhân - Thực hành đọc phim tim phổi - Chỉ định các phác đồ điều trị hen phế quản - Thực hành điều trị các mức độ hen phế quản - Thực hành hướng dẫn cho bệnh nhân uống thuốc tại khoa - Phân độ và theo dõi kết quả điều trị và sự thay đổi mức độ hen. 2. Vận dụng thực tế Hiện nay chẩn đoán hen tương đối rộng rãi, đo lưu lượng đỉnh rất có ý nghĩa cho chẩn đoán nhưng không phổ biến tại các cơ sở điều trị, do vậy chẩn đoán hen chủ yếu dựa vào lâm sàng. Những bệnh nhân có tiền sử dị ứng cần thận trọng khi sử dụng các thuốc có nguy cơ gây cơn hen như aspirin, kháng sinh. Lựa chọn thuốc hen cũng cần lưu ý các tác dụng phụ như gây tăng nhịp tim, run... Cần lưu ý hướng dẫn bệnh nhân không nên sử dụng các loại thuốc nam khi không rõ nguồn gốc và tác dụng. Hiện nay nhiều loại thuốc nam có pha trộn tỉ lệ cao corticoid, khi bệnh nhân sử dụng có thể giảm cơn hen nhưng sẽ gây các tác dụng phụ nặng nề của corticoid. Lựa chọn thuốc cần phù hợp với điều kiện thực tế của bệnh nhân và các loại thuốc sẵn có tại cơ sở y tế hoặc địa phương. 3. Tài liệu tham khảo 1. Nội khoa bệnh học, tập 1. Bộ môn Nội (2004), Trường Đại học Y Thái Nguyên. 2. Bài giảng nội khoa tập 1. Bộ môn Nội (2002), Trường Đại học Y Hà Nội, 3. Những vấn đề thời sự về kiểm soát hen. Hội hen dị ứng miễn dịch lâm sàng Việt Nam (2005). 4. Sổ tay hướng dẫn kiểm soát bệnh hen. Hội hen dị ứng miễn dịch lâm sàng Việt Nam (2005). 44
XƠ GAN MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng: 1. Phán đoán được bệnh nhân xơ gan 2. Đề xuất điều trị cụ thể cho bệnh nhân xơ gan NỘI DUNG 1. Chẩn đoán 1.1. Kỹ năng hỏi bệnh Bảng kiểm hỏi bệnh sử, tiền sử bệnh nhân xơ gan STT Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt 1 Chào hỏi, làm quen Giao tiếp Tạo được lòng tin, hợp tác 2 Lý do đến khám (triệu Tiên lượng Hỏi được triệu chứng bắt buộc bệnh nhân chứng chính) đến viện 3 Bệnh sử 3.1 Bệnh nhân đến sớm Khai thác triệu Hỏi để phát hiện các triệu chứng: chứng cơ năng Khi lao động hoặc vận động rất mau mệt Mệt mỏi của gan còn bù Ăn uống kém, không thích các thức ăn béo, Chán ăn, sợ mỡ khó tiêu từ khi nào? vàng da Bệnh nhân/người nhà thấy vàng da từ bao Đau hạ sườn phải giờ? Có tăng dần không? Đau thỉnh thoảng hay thường xuyên? Đau tức hay đau quặn? 3.2 Bệnh nhân đến muộn Phát hiện xơ Ngoài các triệu chứng như trên cần khai gan mất bù thác xem có các triệu chứng sau không? Cổ trướng Bụng to dần lên, khi bụng to bệnh nhân nằm bụng bè sang hai bên. Phù Mu bàn chân, mu bàn tay hoặc toàn thân Suy giảm tình dục Bất lực ở đàn ông, lãnh cảm ở đàn bà. Trí nhớ giảm Chỉ giảm trí nhớ - Mức độ nhẹ. Mất trí nhớ/rối loạn nhận thức - Mức độ nặng (tiền hôn mê) Chảy máu tiêu hóa Nôn ra máu, đi ngoài phân đen 4 Tiền sử Nghiện rượu, viêm gan virus, sốt rét 1.2. Kỹ năng khám lâm sàng, cận lâm sàng 45
Bảng kiểm kỹ năng khám bệnh nhân xơ gan STT Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt 1 Chào hỏi, làm quen Hợp tác của bệnh Tạo được sự tin tường và cởi mở của bệnh nhân nhân 2 Khám thể trạng Đánh giá chung Béo hay gầy, có sụt cân không? Tiên lượng Vàng da, niêm mạc Khám ở củng mạc mắt, da. chẩn đoán phân Xuất huyết niêm mạc Có chảy máu chân răng không? biệt Xuất huyết dưới da Tìm ở những chỗ hay va chạm, vết tiêm. Dãn mạch Sao mạch ở vùng ngực và lưng. Dãn mạch lòng bàn tay (Dấu hiệu bàn tay son). Xạm da Phát hiện xạm da ở những nếp gấp. Phù Phần xa của cơ thể hoặc phù toàn thân? Hoàn cảnh xuất hiện xuất Tự nhiên hay sau va chạm? huyết Khám hạch Có hạch thượng đòn không? 3 Khám bộ phận Phát hiện được triệu chứng 3.1 Khám bụng Giúp chẩn đoán Cổ trướng Tìm hội chứng Tự do hay khu trú, mức độ ít, trung bình hoặc tăng áp lực tĩnh nhiều? mạch cửa Tuần hoàn bàng hệ Xem gánh chủ hay chủ chủ Lách to Mức độ to Khám gan Xác định tính Gan to hay teo? Nếu gan to cần mô tả mật độ, chất gan bờ, mặt,... 3.2 Các cơ quan khác Đánh giá ảnh Khám đúng và phát hiện được triệu chứng nếu hưởng có Bảng kiểm kỹ năng đề xuất xét nghiệm và phân tích kết quả STT Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt 1 Công thức Đánh giá mức. độ suy chức năng Phân tích được có thiếu máu không? máu gan Mức độ thiếu máu? Có giảm 3 dòng tế bào máu, khi có lách to càng rõ. 2 HBsAg, HCV Tài nguyên nhân Nếu HBsAg (+) hoặc HCV (+) thì khả năng là xơ gan do viêm gan mạn tính do virus. 3 Bilirubin máu Đánh giá mức độ xơ trong Nhận xét tăng bilirubin toàn phần hay khoảng cửa và suy chức năng không? gan. 4 Albumin máu Đánh giá mức độ suy chức năng Albumin máu giảm < 35g/l, tỷ số A/G
1.3. Kỹ năng chẩn đoán Bảng kiểm kỹ năng chẩn đoán bệnh nhân xơ gan STT Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt 1 Chuẩn bị bệnh nhân Giúp chẩn đoán Đầy đủ tư liệu để quy được hội chứng 2 Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xơ Phát hiện, tập hợp được các triệu chứng sau: gan 2.1 Xơ gan còn bù Triệu chứng cơ năng xuất hiện từng đợt. Các xét nghiệm chưa thay đổi đáng kể. Sinh thiết gan là chính xác nhất 2.2 Xơ gan mất bù Phát hiện và quy nạp được hai hội chứng trên lâm sàng: Suy tế bào gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Nhận tính sinh thiết gan có giá trị chẩn đoán nhưng không nên làm vì lâm sàng rõ và nhiều tai biến khi sinh thiết. Nhiều cơ sở không xét nghiệm được 3 Chẩn đoán phân biệt Giúp xác định chẩn đoán 3.1 Xơ gan to Tìm các triệu chứng tại tim, phân hôi gan tĩnh Gan to trong suy tim mạch cổ (+) hay không? Ung thư gan Tìm các triệu chứng: Gan to cứng, to nhanh. suy kiệt nhanh, a FP (+). Gan to của viêm gan Khám phát hiện tiền sử viêm gan, HBsAg (+), mạn tính men ALT tăng 3.2 Có cổ trướng Lao màng bụng Dịch tiết, Rivalta (+), dấu hiệu nhiễm lao. Ung thư các tạng Dịch cổ trướng thường có máu, toàn thân suy trong ố bụng sụp nhanh. 4 Chẩn đoán biến Xác định mức Tìm và đưa ra được các chẩn đoán phân biệt chứng độ nguy hiểm Vỡ tĩnh mạch thực của xơ gan Chỉ định soi dạ dầy để phát hiện búi giãn khi quán chưa vỡ. Xơ gan có nôn ra máu phải nghĩ đến vỡ tĩnh mạch thực quản. Khi có nôn ra máu cần nội soi dạ dày cấp cứu để xác đ nữ và xử trí. Tiền hôn mê, hôn Phát hiện rối loạn trị giác, tăng trương lực cơ.. mê gan Thường xảy ra sau nôn ra máu, chọc dịch cổ trướng nhiều. Đề xuất xét nghiệm NH3 máu Nhiễm khuẩn Tìm hội chứng nhiễm trùng trên lâm sàng và xét nghiệm công thức máu. Chọc dịch cổ trướng tìm tế bào và tìm bạch cầu. Nuôi cấy dịch tìm vi khuẩn Ung thư hóa Tìm hình ảnh khối u trên siêu âm gan. Tìm sự tăng của αFT. 5 Chẩn đoán mức độ Giúp tiên lượng Xác định mức độ của bệnh nhân dựa vào bảng bệnh điểm Child - Pugh. 47
Chẩn đoán mức độ xơ gan theo phân loại của Child- Pugh Điểm 1 2 3 Hội chứng gan não Không có Nhẹ Hôn mê Cổ trướng Không có Ít Trung bình Bilirubin (µmol/l) 51 Albumin (g/l) >35 28-35 65 40-65
về dịch cổ trướng này? Tình huống 3: Bệnh nhân trên không được sinh thiết gan, chỉ có thêm xét nghiệm Prothrombin 47%, Bilirubin 28 µmol/l, Hb 9g%, tiểu cầu 78.000/mm3. Bạn có chẩn đoán bệnh nhân này là xơ gan hay không? - Nếu có xơ gan thì ở giai đoạn nào? - Mức độ nào? - Để tìm hiểu nguyên nhân của xơ gan, theo bạn nên hỏi gì, khám gì, làm xét nghiệm gì? Tình huống 4: Bệnh nhân khó thở nhiều, không nằm được, dùng thuốc lợi tiểu không đáp ứng. Bạn sẽ xử trí như thế nào? Tình huống 5: Sau khi xử trí bệnh nhân dễ thở hơn. Bạn ra y lệnh điều trị cho những ngày tiếp theo. Điều trị thiếu máu cho bệnh nhân này tốt nhất là (chọn một phương án): A. Truyền máu toàn phần B. Cho viên sắt C. Truyền huyết tương người D. Truyền hồng cầu rửa 2. Bảng kiểm lượng giá Bảng kiểm lượng giá thực hành kỹ năng hỏi bệnh Các bước Có thực hiện Không 1 Chào hỏi 2 Lý do vào viện 3 Mệt mỏi 4 Chán ăn, sợ mỡ 5 Đau hạ sườn phải 6 Cổ trướng 7 Phù 8 suy giảm tình dục 9 Trí nhớ giảm 10 Chảy máu tiêu hóa 11 Tiền sử Hướng dẫn cho điểm: Không hỏi: 0 điểm Có hỏi: 1 điểm Tổng số điểm : 11 Đánh giá: 5 - 7: Đạt 8 - 9: Khá 10 - 11: Giỏi 49
Thang điểm đánh giá kỹ năng thăm khám thực thể Điểm TT Các bước 0 1 2 1 Chào hỏi 2 Vàng da, niêm mạc 3 Xuất huyết niêm mạc 4 Xuất huyết dưới da 5 Dãn mạch 6 Xạm da 7 Phù 8 Hoàn cảnh xuất hiện xuất huyết 9 Khám hạch 10 Khám bụng 11 Cổ trướng 12 Tuần hoàn bàng hệ 13 Lách to 14 Khám gan 15 Các cơ quan khác Hướng dẫn cho điểm: Không làm hoặc làm sai: 0 điểm Làm đúng, không phát hiện được triệu chứng: 1 điểm Làm đúng, phát hiện được triệu chứng: 2 điểm Tổng số điểm: 30 Đánh giá: 15- 20: Đạt 21-25: Khá 26- 30: Giỏi Thang điểm đánh giá kỹ năng đề xuất xét nghiệm và phân tích kết quả Điểm TT Các bước 0 1 2 1 Công thức máu 2 HBsAg, HCV 3 Bilirubin máu 4 Albumin máu 5 Prothrombin 6 Cholesterol 7 NH3 và urê máu 8 Men transaminase 9 Siêu âm gan 10 Sinh thiết gan Hướng dẫn cho điểm: Không đề xuất: 0 điểm Đề xuất đúng, không phân tích được kết quả: 1 điểm Đề xuất đúng, phân tích được kết quả: 2 điểm 50
Tổng số điểm: 20 Đánh giá: 10 - 13: Đạt 14 - 17: Khá 18 - 20: Giỏi Thang điểm đánh giá kỹ năng chẩn đoán STT Các bước Điểm chuẩn Điểm đạt 1 Chẩn đoán xác định đúng 2 2 Chẩn đoán phân biệt Xơ gan to 1 Gan to trong suy tim 1 Ung thư gan 1 Gan to của viêm gan mạn tính 1 Có cổ trướng 1 Lao màng bụng 1 Ung thư các tạng trong ổ bụng 1 3 Chẩn đoán đúng biến chứng 2 4 Chẩn đoán mức độ 2 Đưa ra chẩn đoán, lập luận tốt: điểm tối đa. Đưa ra chẩn đoán lập luận thiếu chặt chẽ: nửa sổ điểm. Không đưa ra chẩn đoán hoặc không có lập luận: 0 điểm. Tổng số điểm: 13 Đánh giá: 7 - 9: Đạt 10 - 11: Khá 12 - 13: Giỏi Thang điểm đánh giá kỹ năng điều trị Điều trị cụ thể Đánh giá TT Nội dung (sinh viên điền vào đây) Điểm chuẩn Điểm đạt 1 Chế độ sinh hoạt 3 2 Truyền Albumin Human 2 3 Uống, truyền glucose 3 4 Truyền máu toàn phần hoặc 2 các chế phẩm máu 5 Chọc tháo dịch 3 6 Thuốc lợi tiểu 2 7 Corticoid 3 8 Các thuốc khác 2 Tổng số điểm: 20 Đánh giá: 10 - 14: Đạt 15 - 17: Khá 18 - 20: Giỏi 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Sinh viên sử dụng bảng kiểm lượng giá để tự lượng giá quá trình học bằng cách đối chiếu những điểm đã làm được với yêu cầu phải đạt của từng phần và cho điểm theo hướng dẫn. Tương tự, sinh viên có thể sử dụng để lượng giá kỹ năng của sinh viên khác. 51
Chú ý khi trả lời các câu hỏi tình huống sinh viên phải đưa ra các lý luận cho câu trả lời. Khi kê đơn cho bệnh nhân sinh viên phải giải thích được tại sao dùng thuốc này (mục đích), chỉ định, chống chỉ định, tác dụng phụ, thời gian dùng thuốc, tương tác thuốc của mỗi thuốc đã cho. HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học - Sinh viên cần tự đọc kỹ bài giảng, đọc các tài liệu tham khảo, sau khi đọc các phần nêu trên nên đọc thêm các tài liệu ghi ở phần đọc thêm. - Thảo luận với các sinh viên cùng nhóm, cùng lớp, đề xuất thắc mắc. - Tìm hiểu bệnh nhân cụ thể, đối chiếu các triệu chứng lý thuyết với các triệu chứng thực có trên bệnh nhân. Hỏi bệnh trên nhiều bệnh nhân đã được chẩn đoán là xơ gan để tìm hiểu triệu chứng hay gặp nhất tại cộng đồng là gì? Có phù hợp với lý thuyết không? Sau đó kê đơn cho bệnh nhân trong hoàn cảnh cung ứng thuốc của bệnh viện. Tư vấn cho gia đình về điều trị và phòng bệnh cho bệnh nhân, cho gia đình và cho cộng đồng. Sinh viên rút ra vấn đề gì là cơ bản trong chẩn đoán và điều trị bệnh xơ gan tại cộng đồng. 2. Vận dụng thực tế Xơ gan là một bệnh tương đối hay gặp trong thực tế. Khi xác định được thường dã ở giai đoạn muộn. Trên lâm sàng thường rõ hai hội chứng, điều trị gặp nhiều khó khăn. Chính vì vậy phát hiện sớm có ý nghĩa quan trọng. Để phát hiện sớm cần chú ý nhóm người có nguy cơ cao đó là nghiện rượu, viêm gan virus, bệnh đường mật... những người thuộc nhóm này nên được kiểm tra định kỳ bằng khám nội khoa và làm một số xét nghiệm chức năng gan. Nếu các xét nghiệm không rõ thì nên sinh thiết, các xét nghiệm đã rõ nên đánh giá mức độ theo phân loại của Child- Pugh. Trong điều trị việc vận động bệnh nhân bỏ uống rượu luôn là biện pháp hỗ trợ điều trị tốt cho bệnh nhân xơ gan, bất luận bệnh nhân xơ gan có phải do rượu hay không. 3. Tài liệu tham khảo 1. Bệnh học nội khoa (1998), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 2. Bệnh học nội tiêu hoá (1998), Học viện Quân y. 3. Bệnh học nội tiêu hoá, tập 1, Trường Đại học Y khoa Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 4. Bệnh xơ gan, Nguyễn Xuân Huyên (2001), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 5. Những nguyên lý y học nội khoa, tập 3, Harison’s (1999), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 52
LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng: 1. Phán đoán được bệnh loét dạ dày tá tràng điển hình tại tuyên cơ sở. 2. Chỉ định điều trị và kê được đơn thuốc phù hợp với người bệnh. 1. Chẩn đoán 1.1. Kỹ năng hỏi bệnh Bảng kiểm hỏi bệnh sử, tiền sử ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng STT Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt 1 Chào hỏi, làm quen. Thủ tục hành Giao tiếp Tạo lòng tin, hợp tác chính (hoàn chỉnh theo mẫu bệnh án) 2 Lý do đến khám (triệu chứng chính) Tiên lượng Hỏi được triệu chứng bắt buộc bệnh nhân đến viện 3 Bệnh sử Khai thác triệu chứng Khai thác được tính chu kỳ theo 3.1 Đau vùng thượng vị cơ năng bữa ăn, theo mùa, thời gian của mỗi cơn đau, mỗi đợt đau. 3.2 Hỏi đau lan đi đâu Xác định hướng lan: Đau lan sang phải hoặc sau lưng trong loét hành tá tràng 3.3 Cảm giác đau Xác định cảm giác nóng rát, tức có xuất hiện ở bệnh nhân không? 3.4 Ợ hơi, ợ chua, buồn nôn và nôn Xác định được số lần trong ngày, thời điểm liên quan đến bữa ăn 3.5 Trướng bụng, táo bón hoặc ỉa lỏng Số lần trong tuần, có thường xuyên không. 3.6 Các triệu chứng khác: gầy sút, ăn Có hay không? kém, cáu gắt... 3.7 Tình trạng vào viện Còn đau hay không? 3.8 Tích trạng hiện tại Các triệu chứng giảm hay tăng? 4 Tiền sử Tiên lượng 4.1 Bản thân Hỏi được: hàng năm có đau với tính chất như vậy không? 4.2 Gia đình Có ai đau như vậy không? 4.3 Thói quen Nghiện thuốc lá, cà phê, chè đặc? 1.2. Kỹ năng khám lâm sàng, cận lâm sàng 53
Bảng kiểm kỹ năng khám bệnh nhân loét dạ dày tá tràng STT Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt 1 Chào hỏi, làm quen Hợp tác của bệnh nhân Tạo sự tin tưởng và cởi mở 2 Khám thể trạng Đánh giá chung Béo hay gẩy, có sụt cân không? 3 Khám hạch Chẩn đoán phân biệt Có hạch thượng đòn không? 4 Mạch, huyết áp Chẩn đoán biến chứng Có dấu hiệu sốc mất máu hay không? 5 Khám bụng Giúp chẩn đoán Cần xác định có hay không các triệu chứng sau 5.1 Nhìn Bụng trường hay lõm lòng thuyền, sẹo mố cũ? 5.2 Ấn vùng thượng vị Đau? Tức? Phản ứng? 5.3 Dấu hiệu Bouvret Kích thích vùng thượng vị bằng tay tìm nhu động dạ dày 5.4 Sờ bụng Sờ khắp bụng tìm khối u và các điểm đau 6 Thăm trực tràng Giúp chẩn đoán Cho được một ngón tay qua lỗ hậu môn, khi ngón tay ra phải lấy được một ít phân để đánh giá có phân đen hay không? 7 Khám các cơ quan Đánh giá ảnh hưởng Khám đúng và phát hiện được triệu chứng khác nếu có Bảng kiểm kỹ năng đề xuất xét nghiệm và phân tích kết quả STT Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt 1 Công thức máu Giúp chẩn Xác định có thiếu máu không? Mức độ đoán thiếu máu? 2 Chụp X quang dạ dày có Đọc phim, phân biệt được viêm, loét, ung thuốc cản quang thư. 3 Soi dạ dày Nhận định được kết luận của bác sỹ nội soi. 4 Siêu âm gan - mật - tụy Chẩn đoán Chỉ định xét nghiệm khi nội soi và/hoặc và/hoặc chụp cắt lớp vi tính. biến chứng phim chụp nghi ngờ có khối u 1.3. Kỹ năng chẩn đoán Bảng kiểm kỹ năng chẩn đoán bệnh nhân loét dạ dày tá tràng STT Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt 1 Chuẩn bị bệnh nhân Giúp chẩn Đầy đủ các xét nghiệm và các triệu chứng lâm đoán sàng được quy thành các hội chứng 2 Chẩn đoán xác định Đưa ra và lập luận mối liên quan của các triệu chứng theo tiêu chuẩn chẩn đoán 2.1 Đau - Vị trí: Thượng vị hoặc hơi lệch sang hạ sườn phải - Tính chất Đau theo giờ trong ngày, liên quan đến bữa ăn, đau theo mùa. 2.2 Triệu chứng rối loạn Ợ hơi, ợ chua, nôn, trướng hơi hoặc đi lỏng, táo nhu động dạ dày và ruột bón 2.3 Ấn vùng thượng vị Đau tức trong cơn đau, ngoài cơn bình thường. 2.4 X quang Thấy được ổ đọng thuốc ở dạ dày, hành tá tràng hoặc làm biến dạng hành tá tràng. 2.5 Nội soi Có hình ảnh ổ loét dạ dày, hành tá tràng 54
STT Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt 3 Chẩn đoán phân biệt: Chẩn đoán Biết cách lập luận chẩn đoán phân biệt phân biệt 3.1 Viêm dạ dày mạn tính Đau thượng vị, tính chu kỳ không rõ. Nội soi, được với chụp không có ổ loét các bệnh 3.2 Viêm túi mật Thường có sốt hoặc chẩn đoán nhờ siêu âm khác 3.3 Ung thư dạ dày Dựa vào soi và sinh thiết 3.4 Viêm đại tràng Dựa vào tính chất đi ngoài, tính chất phân và chẩn đoán dựa vào nội soi dạ dày, đại tràng 4 Chẩn đoán biến chứng Phát hiện 4.1 Chảy máu dạ dày - hành biến chứng Lâm sàng tìm thấy thêm triệu chứng nôn ra máu nguy hiểm tá tràng hoặc/và ỉa phân đen. Có dấu hiệu mất máu trên để can thiệp lâm sàng và xét nghiệm. Gửi bệnh nhân đi nội kịp một soi cấp cứu thấy ổ loét chảy máu. 4.2 Ung thư dạ dày Tìm dấu hiệu đau kéo dài, gầy sút nhanh, hạch thượng đòn. Gửi bệnh nhân đi nội soi, sinh thiết 4.3 Hẹp môn vị Tìm dấu hiệu nôn ra thức ăn ngày hôm trước, và một số dấu hiệu khác. 4.4 Thủng dạ dày Tìm dấu hiệu đau bụng dữ dội, bụng cứng như gỗ. X quang có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành 5 Chẩn đoán vị trí loét Để điều trị phù hợp 5.1 Loét dạ dày Khai thác được dấu hiệu đau ngay sau khi ăn, đau khu trú ở vùng thượng vị. 5.2 Loét hành tá tràng Khai thác được dấu hiệu đau xa bữa ăn, đau lệch sang phải và lan ra sau lưng 6 Chẩn đoán nguyên nhân Để điều trị 6.1 Căng thẳng thần kinh phù hợp Khai thác trong tiền sử bản thân và gia tỉnh 6.2 Helico bacter - Pylori Gửi bệnh nhân đi nội soi, sinh thiết và xem kết quả xét nghiệm urease 2. Điều trị Bảng kiểm sử dụng thuốc trong điều trị bệnh nhân loét dạ dày tá tràng STT Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt 1 Kháng tiết acid: Chống loét Chọn được loại thuốc phù hợp với bệnh nhân và - Nhóm thuốc điều kiện thực tế của địa phương và bệnh nhân kháng H2 - Famotidin 40 mg/ngày và các thế hệ cùng nhóm - Nhóm ức chế - Omeprazol 20mg/ngày và các thế hệ cùng nhóm bơm proton 2 Băng niêm mạc Bảo vệ niêm mạc Bismus citrat 448mg/ngày 3 Kháng sinh Diệt H.P Amoxilin 2g/ngày Clarithromycin 1 gì ngày Metronidazol 1 gì ngày Tetracyclin 1g! ngày 4 An thần Ức chế thần kinh Seduxen 5 - 10 mg/ ngày trung ương và thần Dogmatin 50 - 1 00 mg/ ngày kinh thực vật Pyrenzepin 1 50mg/ ngày 5 Các muối có Trung hòa acid Topaal, maalox, gastropulgit từ 3-6 g/ ngày Ca2+, Mg2+, Al3+ 6 Các thuốc khác Nâng cao thể Vitamin nhóm B, vitamin C, acid amin trạng, bảo vệ niêm mạc 55
Bảng tóm tắt phác đồ điều trị Thuốc STT Chuẩn đoán Chỉ định Chống loét Diệt H.P ≥ 4 tuần 1 Loét dạ dày Nội khoa + Thời gian dùng kháng sinh: 7 - 14 ngày ≥ 8 tuần 2 Loét tá tràng Nội khoa + Phối hợp với 2-3 thuốc nhằm ≥ 8 tuần 3 Chảy máu ổ loét Nội khoa + Cầm chống kháng thuốc. Theo nguyên máu bằng nội soi tắc phối hợp kháng sinh Nếu cầm máu thất bại cần chuyển điều trị phẫu thuật 4 Thủng ổ loét. Điều trị phẫu thuật 5 Hẹp môn vị Điều trị phẫu thuật 6 Ung thư hóa Điều trị phẫu thuật 7 - Thuốc băng niêm mạc chỉ sử dụng trong những ngày đầu với ổ loét lớn hoặc bệnh nhân đau nhiều. - Thuốc an thần sử dụng trên những bệnh nhân có căng thẳng thần kinh 8 Thư giãn, không dùng các chất kích thích như nước trà đặc, cà phê, thuốc lá... Không thức khuya. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Bài tập tình huống Tình huống 1: Bệnh nhân X, nam, 45 tuổi. Đến khám bệnh vì đau bụng vùng thượng vị đau tăng lên hơn so với trước đây. Chúng ta cần khai thác những triệu chứng gì? - ............................................................................................................................. Tình huống 2. Nếu bệnh nhân này đau bụng thường vào khi đói, lúc gần sáng phải thức giấc vì đau không ợ hơi, đi ngoài phân hay táo bón. Khám bụng không thấy có gì bất thường. Cần có chẩn đoán xác định như thế nào, có cần chẩn đoán phân biệt hay không? Để chẩn đoán chắc chắn nhất cận lâm sàng cần yêu cầu làm gì? - ............................................................................................................................. Tình huống 3: Bệnh nhân Y, sau khi soi dạ dày tá tràng bệnh nhân có chẩn đoán chính xác là loét mặt trước hành tá tràng xơ chai, hành tá tràng biến dạng không chảy máu. Cần áp dụng chỉ định điều trị nội khoa hay ngoại khoa? - ............................................................................................................................. Tình huống 4: Bà Nguyễn Thị M, cán bộ kinh doanh công ty X, đến viện khám vì đau bụng vùng thượng vị. Gần đây bà thường xuyên mất ngủ, gầy sút 3 cân/tháng. Được khám và nội soi chẩn đoán là loét non tiền môn vị. - Bạn giữ bệnh nhân này điều trị nội trú hay ngoại trú? - Kê một đơn thuốc hiệu quả nhất để điều trị cho bà M? - Với hình ảnh nội soi như trên, tiên lượng bệnh nhân này có biến chứng gì? 56
- Bệnh nhân này cần tư vấn gì trong chế độ sinh hoạt. 2. Công cụ lượng giá Thang điểm đánh giá thực hành kỹ năng hỏi bệnh Điểm STT Các bước 0 1 2 1 Chào hỏi 2 Đau bụng vùng thượng vị - Vị trí đau - Hướng lan - Cảm giác đau - Liên quan với thời gian ăn - Liên quan với mùa trong năm 3 Nôn, ợ hơi, ợ chua 4 Trướng bụng, táo bón, ỉa chảy 5 Gầy sút cân, cáu gắt 6 Tình trạng lúc vào viện 7 Tiền sử bản thân 8 Gia đình có ai bị loét dạ dày - tá tràng không? 9 Thói quen, sinh hoạt, căng thẳng Hướng dẫn cho điểm: Không làm hoặc làm sai: 0 điểm Làm đúng, không phát hiện được triệu chứng: 1 điểm Làm đúng, phát hiện được triệu chứng: 2 điểm Tổng số điểm: 28 Đánh giá: 14- 19: Đạt 20 - 24: Khá 25 - 28: Giỏi Thang điểm đánh giá thực hành kỹ năng thăm khám thực thể Điểm STT Các bước 0 1 2 1 Chào hỏi, làm quen 2 Khám thể trạng 3 Khám hạch 4 Mạch, huyết áp 5 Khám bụng Nhìn Ấn vùng thượng vị Dấu hiệu Bouvret Sờ bụng 6 Thăm trực tràng 7 Khám các cơ quan khác 57
Hướng dẫn cho điểm: Không làm hoặc làm sai: 0 điểm Làm đúng, không phát hiện được triệu chứng: 1 điểm Làm đúng, phát hiện được triệu chứng: 2 điểm Tổng số điểm: 20 Đánh giá: 10- 13: Đạt 14 - 17: Khá 18 - 20: Giỏi Thang điểm đánh giá kỹ năng đề xuất xét nghiệm và phân tích kết quả Điểm STT Các bước 0 1 2 1 Công thức máu 2 Chụp X quang dạ dày có thuốc cản quang 3 Soi dạ dầy 4 Siêu âm gan - mật - tụy 5 Chụp cắt lớp vi tính. Hướng dẫn cho điểm: Không đề xuất: 0 điểm Đề xuất đúng, không phân tích được kết quả: 1 điểm Đề xuất đúng, phân tích được kết quả: 2 điểm Tổng số điểm: 10 Đánh giá: 5 - 6: Đạt 7 - 8: Khá 9 - 10: Giỏi Thang điểm đánh giá kỹ năng chẩn đoán STT Các bước Điểm chuẩn Điểm đạt 1 Chẩn đoán xác định Sử dụng hết các dữ liệu cơ năng 3 Sử dụng hết các dữ liệu thực thể 1 Sử dụng hết các dữ liệu cận lâm sàng 3 2 Chẩn đoán phân biệt: Viêm dạ dày mạn tính 1 Viêm túi mật 1 Ung thư dạ dày 1 Viêm đại tràng 1 3 Chẩn đoán biến chứng Có 1 trong 4 biến chứng đã nêu hay không? 2 Nếu có thì có xác định chính xác hay không? 3 Dùng triệu chứng quyết định chẩn đoán biến chứng có 2 phù hợp hay không? 4 Chẩn đoán đúng vị trí loét 2 5 Chẩn đoán đúng nguyên nhân 2 58