Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
TỈ LỆ VÀ Ý NGHĨA LÂM SÀNG BÓNG KHÍ CUỐN MŨI TRÊN<br />
QUA HÌNH ẢNH CT-SCAN<br />
Dương Văn Tá*, Lâm Huyền Trân**<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Bóng khí cuốn mũi giữa là một thay đổi giải phẫu thường gặp và bóng khí cuốn mũi trên (BKCMT) cũng<br />
được nhắc đến, tuy nhiên có rất ít nghiên cứu về BKCMT và ý nghĩa lâm sàng của nó. Trong nghiên cứu này,<br />
chúng tôi nghiên cứu tỉ lệ BKCMT, mối liên quan BKCMT với vách ngăn và mối liên quan giữa BKCMT với<br />
viêm xoang sàng sau, xoang bướm.<br />
Phương pháp: nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang hàng loạt ca, nghiên cứu ở những bệnh nhân có triệu<br />
chứng viêm mũi xoang và đối chiếu trên CT-Scan mũi xoang, được thực hiện từ tháng 6/ 2011 đến tháng 5/ 2012<br />
tại bệnh viện Quận Thủ Đức. Chúng tôi kiểm tra 584 bệnh nhân (1168 hốc mũi) về BKCMT, điểm tiếp xúc vách<br />
ngăn và mờ các xoang cạnh mũi.<br />
Kết quả: chúng tôi tìm thấy 193 bệnh nhân có BKCMT ( chiếm 33%), trong đó BKCMT 2 bên 75 bệnh<br />
nhân, BKCMT một bên 118 bệnh nhân. Có sự liên quan giữa BKCMT với vách ngăn, không có sự liên quan giữa<br />
BKCMT và viêm xoang sàng sau hoặc xoang bướm.<br />
Kết luận: BKCMT không phải là một thay đổi giải phẫu hiếm thấy, nó có thể liên quan với vách ngăn và nó<br />
không liên quan với viêm xoang.<br />
Từ khóa : bóng khí cuốn mũi trên (BKCMT).<br />
<br />
ABSTRACT<br />
THE PREVALENCE AND CLINICAL SIGNIFICANCE OF SUPERIOR TURBINATE<br />
PNEUMATIZATION ON COMPUTED TOMOGRAPHY<br />
Duong Van Ta, Lam Huyen Tran<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 55 - 59<br />
Middle turbinate pneumatization (MTP; concha bullosa) is a common anatomic variation, and superior<br />
turbinate pneumatization (STP) was also described. However, there has been little study of the STP and its<br />
clinical significance. In this study, we tried to determine the prevalence of STP. We also evaluated whether STP<br />
correlates with inflammation of posterior ethmoid or sphenoid sinus.<br />
Method: Patients with sinonasal symptoms and for whom paranasal sinus computed tomography scans was<br />
performed between June 2011 and May 2012 were evaluated at Quan Thu Duc hospital. A retrospective review of<br />
CT scans of 584 patients (1168 sides) was done for STP, contact point and paranasal sinus haziness.<br />
Results: We found STP in 193 patients (33%)-bilaterally in 75 and unilaterally in 118 patients, and in 268<br />
out of the 1168 sides (22.9%). There was association between the presence of STP and septum. No correlation was<br />
found between STP and posterior ethmoid or sphenoid sinus inflammation.<br />
Conclusion: STP is a not infrequently found anatomic variation and it may be related with septum. It may<br />
not be related with adjacent sinus inflammation.<br />
<br />
* BV Đa Khoa quận Thủ đức<br />
<br />
Tác giả liên lạc: BS Dương Văn Tá<br />
<br />
Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt<br />
<br />
ĐT: 0918408340<br />
<br />
Email: tamuoihai@yahoo.com<br />
<br />
55<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Bóng khí cuốn mũi không phải là một<br />
bệnh, mà là một bất thường giải phẫu trong đó<br />
phần xương cuốn mũi bị tách làm đôi chứa<br />
bóng khí, bên trong là một khoảng trống, như<br />
một tế bào sàng(6,7).<br />
Trong số các cuốn mũi ở thành ngoài hốc<br />
mũi, bóng khí cuốn mũi giữa thường gặp nhất,<br />
đã có nhiều công trình nghiên cứu về bóng khí<br />
cuốn mũi giữa(6,8)<br />
Bóng khí cuốn mũi trên (BKCMT) tạo điểm<br />
tiếp xúc với vách ngăn gây đau đầu, đau vùng<br />
mặt, cuốn mũi trên còn gây hẹp khe trên làm<br />
giảm khứu giác (11,3).<br />
Ngoài ra BKCMT gây ảnh hưởng đến sự dẫn<br />
lưu ở vùng khe trên và ngách sàng bướm tuy<br />
nhiên mức độ ảnh hưởng còn phụ thuộc vào<br />
mức độ bóng khí và hình dáng cuốn mũi trên có<br />
thể gây viêm xoang sàng sau và xoang bướm<br />
mạn.(2)<br />
Ngày nay, do CT-Scan được sử dụng rộng<br />
rãi cùng với phương tiện nội soi chẩn đoán, nên<br />
việc chẩn đoán BKCMT là không khó. Tuy<br />
nhiên, vấn đề là cần phẫu thuật hay không khi<br />
một bác sĩ tai mũi họng đứng trước một bệnh<br />
nhân có BKCMT, việc chẩn đoán đúng và điều<br />
trị hiệu quả là điều mà bệnh nhân cần đến. Vì<br />
vậy để củng cố một cái nhìn rõ ràng và chính xác<br />
hơn về những bệnh nhân BKCMT, chúng tôi<br />
nghiên cứu đề tài này nhằm góp phần nâng cao<br />
hiệu quả việc điều trị bệnh viêm mũi xoang có<br />
liên quan đến BKCMT với mục tiêu:<br />
<br />
2011 đến tháng 5 năm 2012 và có Chụp CT-Scan<br />
mũi xoang.<br />
<br />
Phương pháp nghiên cứu<br />
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang hàng<br />
loạt ca.<br />
<br />
Các bước tiến hành<br />
Bệnh nhân khám phòng khám mũi xoang<br />
(khám, nội soi và chụp CT-scan mũi xoang).<br />
Xác định BKCMT (bên (P), bên (T), tiếp xúc<br />
vách ngăn.<br />
Phân độ CMT (độ 1, độ 2, độ 3).<br />
Chúng tôi phân độ BKCMT trên CT-Scan<br />
theo tác giả Arijurek:(1)<br />
Độ 1: Có hình ảnh bóng khí cuốn mũi trên,<br />
nhưng nhỏ, không rõ vách xương.<br />
Độ 2: Có hình ảnh bóng khí cuốn mũi trên, to<br />
hơn độ 1, vách xương rõ.<br />
Độ 3: Bóng khí cuốn mũi trên to ra trước<br />
xuống dưới chen giữa vách ngăn và cuốn mũi<br />
giữa gây di lệch mảnh đứng cuốn mũi giữa ra<br />
ngoài.<br />
Xác định mờ xoang sàng sau và xoang<br />
bướm.<br />
<br />
Phân tích số liệu<br />
Xử lý phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS<br />
17.0.<br />
Thống kê kiểm định chi bình phương (χ²)<br />
giữa các biến số với P = 0.05.<br />
<br />
KẾT QUẢ<br />
<br />
- Mối liên quan BKCMT với viêm xoang<br />
bướm và xoang sàng sau.<br />
<br />
Qua nghiên cứu 584 bệnh nhân (1168 hốc<br />
mũi), tại phòng khám mũi xoang của bệnh<br />
viện Quận Thủ Đức từ tháng 6- năm 2011 đến<br />
tháng 5- năm 2012. Chúng tôi đã thu được kết<br />
quả như sau:<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU:<br />
<br />
Giới<br />
<br />
Đối tượng nghiên cứu<br />
<br />
Bảng 1: Tỉ lệ giới tính.<br />
<br />
- Đặc điểm BKCMT.<br />
- Mối liên quan BKCMT với vách ngăn.<br />
<br />
Bệnh nhân đến khám tại phòng khám mũi<br />
xoang bệnh viện Quận Thủ Đức từ tháng 6 năm<br />
<br />
56<br />
<br />
Giới<br />
Số lượng<br />
Tỉ lệ (%)<br />
<br />
Nam<br />
199<br />
34,1<br />
<br />
Nữ<br />
385<br />
65,9<br />
<br />
Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br />
Tỷ lệ nữ trong nghiên cứu cao hơn nam<br />
khoảng 2 lần.<br />
<br />
Bảng 6: Mối liên quan BKCMT (T) tiếp xúc vách<br />
ngăn.<br />
BKCMT (T)<br />
<br />
Tuổi<br />
Tuổi nhỏ nhất là 16 tuổi và tuổi lớn nhất là 72<br />
tuổi. Nhóm tuổi từ 19-40 tuổi chiếm khoảng 2/3.<br />
<br />
Đặc điểm BKCMT<br />
Số bệnh nhân<br />
391<br />
193<br />
118<br />
75<br />
<br />
Độ 1<br />
Độ 2<br />
Độ 3<br />
<br />
Tỉ lệ (%)<br />
67%<br />
33%<br />
<br />
Bảng 7: Mối liên quan BKCMT (P) với viêm xoang<br />
bướm (P).<br />
BKCMT (P)<br />
<br />
Không bóng khí<br />
Có bóng khí<br />
<br />
Trái<br />
(n= 584)<br />
437<br />
147<br />
<br />
Tổng cộng<br />
(n= 1168)<br />
900 (77,1%)<br />
268 (22,9%)<br />
<br />
Nhận xét: tỉ lệ BKCMT bên phải 121 hốc mũi<br />
(10,3%), bên trái 147 hốc mũi (12,6%).<br />
Bảng 4: Phân độ BKCMT.<br />
BKCMT<br />
<br />
Phải<br />
(n= 121)<br />
<br />
Trái<br />
(n= 147)<br />
<br />
Độ 1<br />
Độ 2<br />
Độ 3<br />
<br />
49<br />
55<br />
17<br />
<br />
73<br />
57<br />
17<br />
<br />
Tổng cộng tỉ lệ (%)<br />
(n= 268) (n= 1168)<br />
122<br />
122<br />
34<br />
<br />
10%<br />
10%<br />
2.9%<br />
<br />
Nhận xét: Độ 1, độ 2 có tỉ lệ bằng nhau chiếm<br />
10%, độ 3 thấp hơn chiếm 2,9%.<br />
<br />
Mối liên quan BKCMT với vách ngăn<br />
Bảng 5: Mối liên quan BKCMT (P) tiếp xúc vách<br />
ngăn.<br />
BKCMT (P)<br />
Độ 1<br />
Độ 2<br />
Độ 3<br />
<br />
58 (79,5%)<br />
35 (61,4%)<br />
9 (52,9%)<br />
<br />
Nhận xét: độ 2 và độ 3 có tỉ lệ 38,6%, 47,1%<br />
cao hơn gấp hai lần độ 1 là 20,5%. sự khác biệt<br />
này có ý nghĩa thống kê (p< 0,05).<br />
<br />
Bảng 3: Tỉ lệ BKCMT trên 1168 hốc mũi.<br />
Phải<br />
(n= 584)<br />
463<br />
121<br />
<br />
15 (20,5%)<br />
22 (38,6%)<br />
8 (47,1%)<br />
<br />
Mối liên quan BKCMT với viêm xoang<br />
<br />
Nhận xét: Tỉ lệ BKCMT là 33%, một bên 20%,<br />
hai bên 13%.<br />
BKCMT<br />
<br />
Tiếp xúc vách ngăn<br />
Có tiếp xúc<br />
Không tiếp xúc<br />
<br />
χ²= 7,357 a, p= 0,025.<br />
<br />
Bảng 2: Tỉ lệ BKCMT trên 584 bệnh nhân.<br />
BKCMT<br />
Không có bóng khí<br />
Có bóng khí<br />
Bóng khí một bên<br />
Bóng khí hai bên<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Tiếp xúc vách ngăn<br />
Có tiếp xúc<br />
Không tiếp xúc<br />
10 (20,4%)<br />
39 (79,6%)<br />
22 (40%)<br />
33 (60%)<br />
9 (52,9%)<br />
8 (47,1%)<br />
<br />
χ²= 7,464 a, p= 0,022.<br />
Nhận xét: Độ 2, độ 3 có tỉ lệ 40%, 52,9% cao<br />
hơn gấp 2 lần độ 1 là 20,4%. Sự khác biệt này có<br />
ý nghĩa thống kê (p0,05).<br />
Bảng 8: Mối liên quan BKCMT (P) với viêm xoang<br />
sàng sau (P).<br />
BKCMT (P)<br />
Độ 1<br />
Độ 2<br />
Độ 3<br />
<br />
Viêm xoang sàng sau (P)<br />
Không viêm<br />
Viêm xoang sàng sau<br />
31 (63,3%)<br />
18 (36,7%)<br />
33 (60%)<br />
22 (40%)<br />
10 (58,8%)<br />
2 (41,2%)<br />
<br />
χ²= 1,62 a, p= 0,922.<br />
Nhận xét: Tỉ lệ bóng khí độ 1, độ 2, độ 3 bên<br />
(P) có viêm xoang sàng sau (P) đều có tỉ lệ thấp<br />
hơn bóng khí không viêm xoang sàng sau (P).<br />
Chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt có ý<br />
nghĩa thống kê (p>0,05).<br />
Bảng 9: Mối liên quan BKCMT (T) với viêm xoang<br />
bướm (T).<br />
BKCMT (T)<br />
Độ 1<br />
Độ 2<br />
Độ 3<br />
<br />
Viêm xoang bướm (T)<br />
Không viêm<br />
Viêm xoang bướm<br />
67 (91,8%)<br />
6 (8,2%)<br />
52 (91,2%)<br />
5 (8,8%)<br />
14 (82,4%)<br />
2 (17,6%)<br />
<br />
57<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br />
<br />
χ²= 1,483 a, p= 0,476.<br />
Nhận xét: Tỉ lệ phân độ bóng khí (T) có viêm<br />
xoang bướm (T) đều thấp hơn bóng khí không<br />
viêm xoang. Chúng tôi không thấy sự khác biệt<br />
có ý nghĩa thống kê (p >0.05).<br />
Bảng 10: Mối liên quan BKCMT (T) với viêm xoang<br />
sàng sau (T).<br />
BKCMT (T)<br />
Độ 1<br />
Độ 2<br />
Độ 3<br />
<br />
Viêm xoang sàng sau (T)<br />
Không viêm<br />
Viêm xoang sàng sau<br />
39 (53,4%)<br />
34 (46,6%)<br />
35 (61,4%)<br />
22 (38,6%)<br />
6 (35,3%)<br />
11 (64,7%)<br />
<br />
χ²= 3,657 a, p= 0,161.<br />
Nhận xét: Tỉ lệ phân độ bóng khí (T) có viêm<br />
xoang sàng sau (T) đều có tỉ lệ thấp hơn bóng khí<br />
không viêm xoang sàng sau (T). Chúng tôi nhận<br />
thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê<br />
(p >0,05).<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
Mẫu và phương pháp nghiên cứu<br />
Mẫu nghiên cứu có độ tuổi nhỏ nhất là 16,<br />
lúc này xoang sàng có kích thước gần như người<br />
lớn (9). Chúng tôi loại bỏ những phim CT-Scan có<br />
chất lượng xấu, không nhìn rõ vùng khe trên,<br />
ngách sàng bướm, loại trừ những trường hợp đã<br />
phẫu thuật, khối u vùng hốc mũi…có thể có thể<br />
ảnh hưởng đến khả năng nhận định kết quả trên<br />
phim CT-Scan.<br />
Mẫu nghiên cứu được tính dựa trên ước<br />
lượng tỉ lệ BKCMT, tỉ lệ BKCMT gặp nhiều nhất<br />
qua những nghiên cứu trước đây.(10,1,4,5)<br />
Chúng tôi nghiên cứu trên phim CT-Scan<br />
mũi xoang được thực hiện ở Bệnh Viện Quận<br />
Thủ Đức. Theo công trình nghiên cứu của tác giả<br />
Phạm Kiên Hữu, với độ nhạy từ 83,33% đến<br />
92,31% để đọc bệnh tích và quy trình chụp CTScan tối thiểu cho kết quả phù hợp theo chỉ số<br />
Kappa từ 0,763 đến 0,92, như vậy kết quả đánh<br />
giá phim CT-Scan ở mức phù hợp khá và cao.<br />
<br />
Đặc điểm BKCMT<br />
Theo tác giả Kanowitz (4) nghiên cứu trên CTScan của 100 bệnh nhân có triệu chứng viêm mũi<br />
<br />
58<br />
<br />
xoang mạn tính, tỉ lệ BKCMT là 27% (27 bệnh<br />
nhân trong 100 bệnh nhân) trong đó BKCMT hai<br />
bên là 17%, một bên là 10% và 22% (44 hốc mũi<br />
trong 200 hốc mũi).<br />
Ở nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ BKCMT là<br />
33% (193 bệnh nhân trong 584 bệnh nhân) trong<br />
đó BKCMT một bên 20% (118 bệnh nhân), hai<br />
bên 13% (75 bệnh nhân) và 22,9% hốc mũi (268<br />
hốc mũi trong 1168 hốc mũi).<br />
Tỉ lệ nghiên cứu của chúng tôi giống nghiên<br />
cứu Seung Ju Lee (5), nghiên cứu 112 bệnh nhân,<br />
có 37 bệnh nhân BKCMT chiếm tỉ lệ 33%, 51 hốc<br />
mũi chiếm 22,8%.<br />
So với tác giả Văn Thị Hải Hà(10) nghiên cứu<br />
trên CT-Scan của 412 bệnh nhân có bệnh viêm<br />
mũi xoang mạn tính, thì tỉ lệ BKCMT là 35.4%<br />
(146 bệnh nhân trong 412 bệnh nhân) và 27,5%<br />
(227 hốc mũi trong 824 hốc mũi), trong đó<br />
BKCMT hai bên là 19,7% (81 bệnh nhân), một<br />
bên 15,8% (65 bệnh nhân), BKCMT bên trái là<br />
29,1%, bên phải là 26%.<br />
Về phân độ BKCMT, Chúng tôi phân độ<br />
theo tác giả Ariyurek(1). Tỉ lệ BKCMT độ 1 và<br />
độ 2 bằng nhau 10%, còn độ 3 là 2,9%. Còn tác<br />
giả Văn Thị Hải Hà cũng phân độ theo<br />
Ariyurek, tỉ lệ BKCMT độ 1 là 15%, độ 2 là<br />
12,1% cao hơn chúng tôi, còn độ 3 là 0,2% thấp<br />
hơn chúng tôi 2,7%.<br />
<br />
Mối liên quan BKCMT với vách ngăn và<br />
viêm xoang sau<br />
Mối liên quan BKCMT với vách ngăn<br />
Chúng tôi xét phân độ BKCMT tiếp xúc vách<br />
ngăn từng bên mũi, BKCMT bên phải độ 1 tiếp<br />
xúc vách ngăn 20,4%, độ 2 là 40%, độ 3 là 52,9%<br />
và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với<br />
P0,05.<br />
Tương tự như vậy chúng tôi xét phân độ<br />
BKCMT bên phải có viêm xoang bướm bên phải,<br />
có độ 1 là 89,8%, độ 2 là 89,1%, độ 3 là 88,2%,<br />
không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p><br />
0,05. Còn phân độ BKCMT bên trái có viêm<br />
xoang bướm trái, độ 1 là 91,8%, độ 2 là 91,2%, độ<br />
3 là 82,4% và không có ý nghĩa thống kê với<br />
p>0,05.<br />
Như vậy BKCMT không liên quan với viêm<br />
xoang sàng sau và xoang bướm. Kết quả của<br />
chúng tôi cũng giống như kết quả Seung Ju Lee(5)<br />
và tác giả Văn Thị Hải Hà.(10)<br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1.<br />
<br />
2.<br />
3.<br />
<br />
4.<br />
<br />
5.<br />
<br />
6.<br />
<br />
7.<br />
<br />
8.<br />
<br />
KẾT LUẬN<br />
BKCMT chiếm 33% bệnh nhân, một bên<br />
20%, hai bên 13%. BKCMT có ở 268 hốc mũi<br />
(22,9%), bên phải 121 hốc mũi (10,3%), bên trái<br />
147 hốc mũi (12,6%). BKCMT độ 1: 10%, độ 2:<br />
10%, độ 3: 2,9%. Có sự liên quan giữa BKCMT<br />
với tiếp xúc vách ngăn. Không có sự liên quan<br />
giữa BKCMT với tình trạng viêm xoang sau.<br />
<br />
Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
9.<br />
<br />
10.<br />
<br />
11.<br />
<br />
Ariyurek OM, Balkanci F, Aydingoz U, Onerci M (1996), “ the<br />
Pneumatised superior Turbinate: a common anatomic<br />
variation?”, Surg Radiol Anat, vol. 18,pp 137-139.<br />
Clerio. DM (1996), “ Pneumatized superior turbinate as a cause<br />
of referred migraine headache”. Laryngoscope; 106:874-879.<br />
Homsioglou E, G Balatsouras D, Alexopoulos G, Kaberos A,<br />
Katotomichelakis M and Danielides V (2007), “pneumatized<br />
superior turbinate as a cause of headache”, head & face<br />
medicine, 3:3.pp 1-5.<br />
Kanowitz SJ (2008), “Superior turbinate pneumatization in<br />
patients with chronic rhinosinusitis: Prevalence on paranasal<br />
sinus CT”, ENT Journal,87(10): 578-579.<br />
Lee SJ, Song SJ and Yoon SW (2009). The prevalence and<br />
clinical significance of superior turbinate pneumatization on<br />
computed tomography. Korean J Otorhinolaryngol- Head<br />
Neck Surg, V,52(9).pp 736-740.<br />
Nguyễn Minh Hảo Hớn (2004). “Khảo sát concha bullosa qua<br />
nội soi, CT-Scan, giải phẫu bệnh lý, chỉ định điều trị phù hợp<br />
và đánh giá kết quả”, TP- Hồ Chí Minh: Đại Học Y Dược, tr 431.<br />
Orlandi RR (1999), The forgotten turbinate: the role of the<br />
superior turbinate in endoscopic sinus surgery, Am j rhino,<br />
vol.13, pp 251-259.<br />
Phạm Kiên Hữu (2006), “Đánh giá giá trị của quy trình chụp<br />
CT mũi xoang tối thiểu trong đánh giá các bệnh lý mũi xoang<br />
tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP-HCM”, tạp chí y học, Đại<br />
Học Y Dược TP-HCM, tập 10(1) tr.145-8.<br />
Van Alyea OE (1939). Ethmoid labyrinth: Anatomic study with<br />
consideration of the clinical significance of its structural<br />
characteristics. Arch Otolaryngol; 29:881-901.<br />
Văn Thị Hải Hà (2009). “Góp phần khảo sát hình dạng cuốn<br />
mũi trên ở bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính”, TP- Hồ Chí<br />
Minh: Đại Học Y Dược, tr 4-18.<br />
Yanagisawa E (2001), “Concha bullosa of a superior turbinate”,<br />
ENT Journal, vol, 692-4.<br />
<br />
59<br />
<br />