Tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện 2010

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC VI KHUẨN<br /> GÂY NHIỂM KHUẨN BỆNH VIỆN 2010<br /> Vũ Thị Kim Cương*, Đặng Mỹ Hương*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Nhiễm khuẩn bệnh viện và sự đề kháng kháng sinh là những vấn đề thời sự y học trên qui mô toàn<br /> cầu, kể cả ở Việt Nam do làm tăng nguy cơ tử vong và tăng gánh nặng chi phí.<br /> Mục tiêu: Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện Thống Nhất và sự đề kháng kháng sinh của<br /> các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện.<br /> Phương pháp: Hồi cứu, mô tả cắt ngang. Thu thập dữ liệu về định danh vi khuẩn và kết quả kháng sinh đồ<br /> từ các loại bệnh phẩm của các bệnh nhân bị nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh<br /> từ tháng 10/2005 đến tháng 6/2006<br /> Kết quả: Có 216 chủng vi khuẩn được phân lập chiếm tỉ lệ cao nhất là K. pneumoniae (29,6%), đứng thứ<br /> hai là A. baumannii (28,7%), đứng hàng thứ ba là P. aeruginosa 19,4%), E. coli (15,7%) và Staphylococcus<br /> (6,5%). Các vi khuẩn này phân bố chủ yếu ớ các khoa: Hồi sức nội (21,7%), khoa Thần kinh (19%), khoa A2<br /> (18,7%) và kháng cao với hầu hết các kháng sinh đặc biệt là A.baumannii.<br /> Từ khóa: Nhiễm trùng bệnh viện, kháng kháng sinh, vi khuẩn.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ANTIBIOTIC RESISTANCE OF THE NOSOCOMIAL INFECTION BACTERIA<br /> AT THE THONG NHAT HOSPITAL<br /> Vu Thi Kim Cuong, Dang My Huong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 287 - 290<br /> Background: Nosocomial infections and antibiotic resistance are two actual problems of word’s medicine.<br /> Purpose: To investigate the prevalence of nosocomial infection situation and the antibotic resistance of the<br /> pathogenous bacteria.<br /> Method: Prospective, descriptive and cross-sectional methods were used, Data of bacterial identification and<br /> antibiograph results samples were collected and analysed at Thong nhat hospital (in HCM city) from August<br /> 2009 to September 2010.<br /> Result: There were 216 pathogenous bacteria strains. The isolated bacteria were P. aeruginosa(19.4%),<br /> consequently K. pneumoniae (29.6%), Staphylococcus (6.5%), E. coli (15.7%) and A. baumannii (28.7%). They<br /> were massed up in the departements: ICU (21.7%), Neurology (19.0%) and A2 (18.7%). Those bacteria resist<br /> almost antibiotics, and A.baumannii is the first of all.<br /> Conclusion: The control of nosocomial infections and reasonable antibiotic use is needed.<br /> Key words: Nosocomial infections, antibiotic resistance, bacteria.<br /> nhân bệnh nhân mà cả bệnh viện nữa, làm gia<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> tăng nhiễm khuẩn bệnh viện, tăng thời gian<br /> Tình hình đề kháng kháng sinh đưa đến<br /> nằm viện, tăng tỉ lệ mắc bệnh, tăng tỉ lệ tử<br /> nhiều hệ lụy(2,3,4) không chỉ cho bệnh nhân, thân<br /> * Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS.Vũ Thị Kim Cương,<br /> <br /> ĐT: 0955456939<br /> <br /> Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011<br /> <br /> 287<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> <br /> vong và tăng gánh nặng chi phí(5). Vì vậy sự<br /> can thiệp vào phác đồ điều trị kháng sinh tại<br /> bệnh viện nên được các nhà điều trị xét đến<br /> như là một chiến lược quan trọng để hạn chế<br /> sự đề kháng kháng sinh. Chiến lược này được<br /> Rice, Patterson, Rahal và cộng sự chứng minh<br /> là rất hữu dụng: song song với việc giảm<br /> thiểu sử dụng các cephalosporin thế hệ 3 là sự<br /> giảm tần suất các trực khuẩn gram âm tiết<br /> men ESBL(10,11). Kiểu nhạy cảm kháng sinh của<br /> vi khuẩn có thể khác nhau ở các vùng địa lý<br /> khác nhau. Tại bệnh viện Thống Nhất, cho<br /> đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu nào thật<br /> đầy đủ về nhiễm khuẩn bệnh viện ở tất cả các<br /> bệnh lý nhiễm khuẩn, mức độ kháng kháng<br /> sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh<br /> viện, từ đó có phác đồ(7) hướng dẫn điều trị<br /> kháng sinh hợp lý, giúp kiểm soát và làm<br /> giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện và giảm đề<br /> kháng kháng sinh(6,8,9,11). Chính vì lý do trên<br /> nghiên cứu này được tiến hành.<br /> <br /> Mục tiêu<br /> Khảo sát tình hình kháng kháng sinh của các<br /> vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh<br /> viện Thống Nhất trong thời gian từ1/8/2009 đến<br /> 30/9/2010<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN<br /> CỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Mô tả, cắt ngang, tiền cứu.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tất cả bệnh nhân nhập bệnh viện Thống<br /> Nhất trên 48 giờ trong khoảng thời gian từ<br /> 1/8/2009 đến 30/9/2010,<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> Tiêu chuẩn thu nhận<br /> Vi khuẩn: Chỉ lấy những vi khuẩn phân lập<br /> được từ những bệnh phẩm lấy đúng vị trí, đúng<br /> cách và đủ tiêu chuẩn như đề cập ở phần<br /> phương pháp.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Không chọn những vi khuẩn trên bệnh nhân<br /> <br /> 288<br /> <br /> có thời gian ủ bệnh hay mắc bệnh nhiễm khuẩn<br /> trước hay tại thời điểm nhập viện.<br /> Vi khuẩn:<br /> Trên một bệnh nhân, không lấy các vi khuẩn<br /> giống nhau trên cùng một loại bệnh phẩm ở<br /> những lần phân lập sau.<br /> Không lấy các chủng vi khuẩn phân lập từ<br /> các bệnh phẩm quá bị tạp nhiễm.<br /> Không lấy các chủng vi khuẩn phân lập từ<br /> môi trường vào nghiên cứu.<br /> <br /> Phương pháp tiến hành<br /> Hỏi bệnh và ghi nhận các hồ sơ bệnh án theo<br /> mẫu phiếu thu thập số liệu những bệnh nhân<br /> được chẩn đoán là nhiễm trùng bệnh viện.<br /> Cấy phân lập, định danh vi khuẩn từ bệnh phẩm.<br /> <br /> Nước tiểu<br /> Cấy định lượng vào 2 môi trường BA và EMB.<br /> Đàm<br /> Khảo sát đại thể bằng cách nhuộm gram<br /> mẫu đàm nếu thấy tế bào bạch cầu ≥ 25, biểu mô<br /> ≤ 10 khi soi dưới kính hiển vi quang trường x100<br /> sẽ cấy trên 3 môi trường BA, CA, MC; đồng thời<br /> đánh giá xem có vi khuẩn trên mhuộm gram<br /> không và loại nào chiếm ưu thế để sau này đối<br /> chiếu với kết quả cấy. Các đĩa thạch đã cấy được<br /> ủ 350C qua đêm, riêng BA, CA ủ trong bình nến.<br /> Mủ và các loại dịch<br /> Được lấy bằng tăm bông hoặc chọc hút bằng<br /> kim vô trùng. Sau đó mẫu được đem ngay đến<br /> phòng xét nghiệm cấy vào hai đĩa BA, MC và<br /> thioglycholate đồng thời chuẩn bị một lam kính<br /> nhuộm gram.<br /> Định danh vi khuẩn bằng trắc nghiệm sinh<br /> hóa kinh điển và kit API 20 NE, kit API 20E (BioMerieux).<br /> <br /> Làm kháng sinh đồ thường qui<br /> Chọn các khúm vi khuẩn giống hệt nhau<br /> làm thành huyền dịch đục đều tương đương<br /> McFaland 0,5. Dùng tăm bông vô khuẩn lấy<br /> huyền dịch vi khuẩn, ép kiệt nước thừa, rồi trải<br /> đều vi khuẩn lên mặt thạch kháng sinh đồ (môi<br /> <br /> Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> trường MHA). Sau đó làm khô mặt thạch đã trải<br /> vi khuẩn trong tủ vô trùng ở nhiệt độ phòng<br /> trong vòng không quá 15 phút trước khi đặt đĩa<br /> giấy tẩm kháng sinh theo nhóm vi khuẩn lên<br /> mặt thạch. Các kháng sinh được lựa chọn để thử<br /> nghiệm dựa theo: - hướng dẫn trong bảng 1<br /> trang 46, M7-A3 tập 18, số 1, tháng 1 năm 1998<br /> của NCCLS– kháng sinh hiện được sử dụng tại<br /> bệnh viện Thống Nhất – kháng sinh được sử<br /> dụng phổ biến trong cộng đồng.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> kết quả thu được: 216 chủng vi khuẩn nhiễm<br /> khuẩn bệnh viện.<br /> Phân bố chủ yếu ở khoa Hồi Sức Nội: 21,7%,<br /> Thần kinh: 19%, A2: 18,3%, A1: 8,%7, B1: 9,1%,<br /> B3: 7%. Chủ yếu là các vi khuẩn sau:<br /> Klebsiella: 29,6%<br /> P. aeruginosa: 19,4%<br /> A. baumannii: 28,7%<br /> E. coli: 15,7%<br /> Staphylococcus spp: 6,5%<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Qua khảo sát cắt ngang các bệnh nhân nhập<br /> bệnh viện Thống Nhất từ 1/8/2009 đến 30/9/2010,<br /> <br /> Tỉ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn thường gặp<br /> Klebsiella<br /> Bảng 1: Tỉ lệ kháng kháng sinh của Klebsiella<br /> S%<br /> R%<br /> I%<br /> <br /> AMC<br /> 34,9<br /> 39,7<br /> 25,4<br /> <br /> CTX<br /> 47,6<br /> 47,6<br /> 4,8<br /> <br /> CRO<br /> 47,6<br /> 47,6<br /> 4,8<br /> <br /> CAZ<br /> 49,2<br /> 49,2<br /> 1,6<br /> <br /> CIP<br /> 41,3<br /> 47,6<br /> 11,1<br /> <br /> FEP<br /> 52,4<br /> 46,0<br /> 1,6<br /> <br /> TZP<br /> 54,0<br /> 14,3<br /> 31,7<br /> <br /> TC<br /> 39,7<br /> 25,4<br /> 34,9<br /> <br /> NET<br /> 82,6<br /> 12,7<br /> 4,7<br /> <br /> GM<br /> 59,4<br /> 40,6<br /> 0<br /> <br /> AN<br /> 84,4<br /> 14,1<br /> 1,5<br /> <br /> IPM<br /> 98,4<br /> 1,6<br /> 0<br /> <br /> FEP<br /> 22,6<br /> 70,9<br /> 6,5<br /> <br /> TZP<br /> 25,8<br /> 66,2<br /> 8,0<br /> <br /> TC<br /> 21,3<br /> 77,1<br /> 1,6<br /> <br /> NET<br /> 22,6<br /> 77,4<br /> 0<br /> <br /> GM<br /> 21,0<br /> 79,0<br /> 0<br /> <br /> AN<br /> 24,2<br /> 74,2<br /> 1,6<br /> <br /> IPM<br /> 25,8<br /> 74,2<br /> 0<br /> <br /> OFX<br /> 35,1<br /> 64,9<br /> 0<br /> <br /> CAZ<br /> 51,2<br /> 46,4<br /> 2,4<br /> <br /> AN<br /> 88,2<br /> 5,9<br /> 5,9<br /> <br /> IPM<br /> 100,<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> A. Baumannii<br /> Bảng 2: Tỉ lệ kháng kháng sinh của A. baumannii<br /> S%<br /> R%<br /> I%<br /> <br /> MEM<br /> 32,3<br /> 67,7<br /> 0<br /> <br /> CTX<br /> 6,5<br /> 70,9<br /> 22,6<br /> <br /> CRO<br /> 14,5<br /> 79,0<br /> 14,5<br /> <br /> CAZ<br /> 30,7<br /> 66,1<br /> 3,2<br /> <br /> CIP<br /> 25,8<br /> 71,0<br /> 3,2<br /> <br /> P. aeruginosa<br /> Bảng 3: Tỉ lệ kháng kháng sinh của P. aeruginosa<br /> S%<br /> R%<br /> I%<br /> <br /> IPM<br /> 64,3<br /> 35,7<br /> 0<br /> <br /> MEM<br /> 68,3<br /> 29,3<br /> 2,4<br /> <br /> TM<br /> 34,1<br /> 56,1<br /> 9,8<br /> <br /> AN<br /> 50,0<br /> 42,9<br /> 7,1<br /> <br /> TC<br /> 33,3<br /> 59,5<br /> 7,2<br /> <br /> CIP<br /> 42,9<br /> 52,3<br /> 4,8<br /> <br /> GM<br /> 22,9<br /> 64,6<br /> 12,5<br /> <br /> TZP<br /> 39,0<br /> 48,8<br /> 12,2<br /> <br /> CFP<br /> 25,0<br /> 55,0<br /> 20,0<br /> <br /> E. coli<br /> Bảng 4: Tỉ lệ kháng kháng sinh của E.coli<br /> S%<br /> R%<br /> I%<br /> <br /> AMC<br /> 41,2<br /> 44,1<br /> 14,7<br /> <br /> CTX<br /> 44,1<br /> 52,9<br /> 3,0<br /> <br /> CRO<br /> 41,2<br /> 55,9<br /> 2,9<br /> <br /> CAZ<br /> 48,5<br /> 48,5<br /> 3,0<br /> <br /> CIP<br /> 17,6<br /> 82,4<br /> 0<br /> <br /> FEP<br /> 52,9<br /> 4,1<br /> 0<br /> <br /> TZP<br /> 63,6<br /> 12,1<br /> 24,2<br /> <br /> TC<br /> 41,2<br /> 20,6<br /> 38,2<br /> <br /> NET<br /> 76,5<br /> 11,8<br /> 11,7<br /> <br /> GM<br /> 35,3<br /> 64,7<br /> 0<br /> <br /> CF<br /> 42,9<br /> 57,1<br /> 0<br /> <br /> E<br /> 28,6<br /> 71,4<br /> 0<br /> <br /> Staphylococcus. spp<br /> Bảng 5: Tỉ lệ kháng kháng sinh của Staphylococcus. spp<br /> S%<br /> R%<br /> I%<br /> <br /> PNC<br /> 0<br /> 100,0<br /> <br /> OX<br /> 21,4<br /> 78,6<br /> 0<br /> <br /> TC<br /> 21,4<br /> 78,6<br /> 0<br /> <br /> GM<br /> 15,4<br /> 84,6<br /> 0<br /> <br /> TE<br /> 15,4<br /> 84,6<br /> 0<br /> <br /> CLIN<br /> 14,3<br /> 78,6<br /> 7,1<br /> <br /> AMC<br /> 0<br /> 100,0<br /> <br /> TZP<br /> 28,6<br /> 71,4<br /> 0<br /> <br /> Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011<br /> <br /> CIP<br /> 21,4<br /> 78,6<br /> 0<br /> <br /> SXT<br /> 38,5<br /> 61,5<br /> 0<br /> <br /> 289<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Trong tất cả các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn<br /> bệnh viện hay gặp, Acinetobacter là đề kháng cao<br /> nhất. Vi khuẩn này nhạy cảm rất thấp với hầu<br /> hết các kháng sinh kể cả imipenem và<br /> meropenem, tỉ lệ nhạy lần lượt là 25,8% và<br /> 32,3%.<br /> P. aeruginosa cũng đã đa kháng với nhiều<br /> kháng sinh nhưng vẫn còn nhạy cảm 50%<br /> với amikacin, Imopenem: 64,3% và<br /> meropenem: 68,3%.<br /> Klebsiella và E. coli còn nhạy cảm tương đối<br /> hơn với các kháng sinh so với Acinetobacter và P.<br /> aeruginosa và đặc biệt nhạy cảm cao với các<br /> kháng sinh: Netilmicin, amikacin, Imipenem.<br /> Các cephalosporins, ciprofloxacin chỉ nhạy cảm<br /> < 50% với các cephalosporins, ciprofloxacin, có<br /> lẽ do các vi khuẩn này sinh men ESBLs với tỉ lệ<br /> cao.<br /> Các Staphylococcus spp kháng cao với hầu<br /> hết các kháng sinh trừ Vancomycin vẫn chưa<br /> xuất hiện chủng đề kháng.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> Nên thử E-test cho những trường hợp nhiễm<br /> trùng bệnh viện nặng.<br /> <br /> DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT<br /> AMC: Amoxicillin + clavulanic acid (Amox /clav). AN:<br /> Amikacin. BA: Blood agar. C: Chloramphenicol. CA:<br /> Chocolate Agar. CAZ: Ceftazidime. CF: Cephalothin. CFP:<br /> Cefoperazole. CIP: Ciprofloxacin. CM: Clindamycin. CRO:<br /> Ceftriazone. CTX: Cefotaxim. CXM: Cefuroxime. D:<br /> Doxicycline. E: Erythromycin. EMB: Eosin-Methyl-Blue.<br /> ESBL: Extended – spectrum – – lactamase (men lactamase phổ rộng). ETP: Ertapenem. FEP: Cefepime.<br /> GM: Gentamicin. IPM: Imipenem. LUX: Levofloxacin.<br /> MC: Mc Conkey Agar. NKBV: Nhiễm khuẩn bệnh viện.<br /> OFX: Ofloxacin. OX: Oxacillin. PNC: Penicillin. PEF:<br /> Pefloxacin. S: Streptomycin. SXT: Trimethoprim –<br /> sulfamethoxazole (Trimeth /sulfa). TC: Ticarcillin +<br /> clavulanic acid (Ticar /clav). TE: Tetracycline. TM:<br /> Tobramycin. VA: Vancomycin<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> 4.<br /> <br /> Hầu hết các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh<br /> viện đều đa kháng với các kháng sinh, đặc biệt<br /> là Acinetobacter nhạy cảm rất kém với hầu hết các<br /> kháng sinh kể cả imipenem và meropenem.<br /> Các vi khuẩn đường ruột: Klebsiella và E.coli<br /> còn nhạy cảm tương đối với các kháng sinh trừ<br /> gentamycin, ciprofloxacin và các cephaslosporin<br /> thế hệ 3, nhạy cảm kém. Điều này cảnh báo<br /> chúng ta cảnh giác khả năng sinh men ESBLs<br /> gây mất hiệu quả của các kháng sinh này.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> 8.<br /> 9.<br /> <br /> Tụ cầu cũng nhạy cảm kém với hầu hết các<br /> kháng sinh nhưng may mắn vẫn chưa xuất hiện<br /> chủng kháng vancomycin.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> Đề nghị<br /> <br /> 11.<br /> <br /> Nên sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ<br /> để lựa chọn kháng sinh thích hơp thì điều trị<br /> mới hiệu quả và đồng thời hạn chế tình hình gia<br /> tăng đa kháng kháng sinh.<br /> <br /> 12.<br /> <br /> 290<br /> <br /> Bộ Y Tế – Vụ Điều Trị (2004):, “Hội nghị tổng kết hoạt động Hội<br /> đồng thuốc và Điều trị năm 2005”, Hà nội 4-2004<br /> Carmeli Y et al(1999), Health & economic out comes of antibiotic<br /> resi: Arch Intern Med, (159), p. 1127.<br /> Cosgrove S et al(2003), Preventing MRSA transmission: Clin<br /> Infect Dis, P. 36-53<br /> Fridkin SK et al(2003), CDC- MDRO guideline: Reference HICPAC: Clin Infect Dis, p. 36, 429.<br /> Haley R (1991), “Measuring the costs of nosocomial infections:<br /> methods for estimating economic burden on the hospital”, Am J Med,<br /> (91).<br /> Herwaldt L.A., Wenzel R.P. (1995),” Dynamics of HospitalAcquired Infection”, Manual of Clinical Microbiology, AmpressWashington DC, p. 169-176.<br /> Song JH (2004), Strategies to control resistance in hospital<br /> setting, Wyeth satellite symposium in WPCCID<br /> Muray PR (1995), Manual of Clinical Microbiology, AMS Press<br /> washington DC, Sixth edition, p.1308<br /> Paterson DL, Wen-Chien K, Von Gotteborg A, et al (2001),<br /> “Outcome of cephalosporin treatment for serious infections due<br /> to apparently susceptible organisms producing extendedspectrum -lactamases: implications for the clinical microbiology<br /> laboratory”, J Clin Microbiol, (39), p. 2206 12.<br /> Rahal JJ, Urban C, Horn D, et al (1998), « Class restriction of<br /> cephalosporin use to control total cephalosporin resistance in<br /> nosocomial Klebsiella”, JAMA, (280), p. 1233–1237.<br /> Lim V (2005), Antibacterial therapy – challenges, targets and<br /> solutions, GSK satellite symposium in ISAAR.<br /> Rice LB, Eckstein EC, DeVente J, Shlaes DM<br /> (1996), «Ceftazidime-resistant Klebsiella pneumoniae isolates<br /> recovered at the Cleveland Department of Veterans Affairs<br /> Medical Center », Clin Infect Dis, (23), p.118–24.<br /> <br /> Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011<br /> <br />