Tình trạng dinh dưỡng chu phẫu và kết quả sớm sau mổ các bệnh gan mật tụy

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CHU PHẪU VÀ KẾT QUẢ SỚM SAU MỔ<br /> CÁC BỆNH GAN MẬT TỤY<br /> Đặng Trần Khiêm*, Lưu Ngân Tâm**, Nguyễn Tấn Cường*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Dinh dưỡng rất cần thiết với người bệnh. Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nằm viện có vấn đề về dinh<br /> dưỡng (nghi ngờ suy dinh dưỡng hoặc suy dinh dưỡng nặng) chiếm tỷ lệ từ 20 – 50%. Suy dinh dưỡng làm gia<br /> tăng các biến chứng sau mổ do đó kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị. Tại Việt Nam còn ít nghiên<br /> cứu ảnh hưởng của dinh dưỡng đến kết quả phẫu thuật.<br /> Mục đích: (1)Đánh giá một số đặc điểm dinh dưỡng tiền phẫu và hậu phẫu. (2)Xác định mối liên quan giữa<br /> tình trạng dinh dưỡng tiền phẫu (theo SGA) và kết quả sớm sau mổ của những bệnh nhân được thực hiện những<br /> phẫu thuật về gan mật tụy.<br /> Đối tượng và phương pháp: Bệnh nhân được mổ chương trình các bệnh về gan, lách, mật, tụy trong 5<br /> tháng, từ 02/01/2011 đến 10/06/2011 tại khoa Ngoại Gan mật tụy (4B3), BV Chợ Rẫy. Thiết kế nghiên cứu: tiền<br /> cứu, phân tích hàng loạt ca (case series)<br /> Kết quả: 209 bệnh nhân được mổ chương trình các bệnh gan, lách, mật, tụy đủ tiêu chuẩn tham gia<br /> nghiên cứu được đánh giá dinh dưỡng trước mổ bởi bác sĩ đã được huấn luyện đánh giá bằng phương pháp<br /> SGA (Subjective Global Assessment). Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo phương pháp SGA (B và C) là 53,1%; Tỷ<br /> lệ thiếu cân/suy dinh dưỡng đánh giá theo BMI (< 18,5) là 35,9%. Tỷ lệ bệnh nhân có albumin huyết thanh<br /> < 3,5 g/dL là: 17,9%. Tỷ lệ bệnh nhân có prealbumin huyết thanh < 20 mg/dL là: 50,5%. Cân nặng khi ra<br /> viện thấp hơn trước khi mổ, 91,8% bệnh nhân có sụt cân. Prealbumin trung bình sau mổ: 13,03 ± 4,80<br /> mg/dL sụt giảm rõ rệt so với prealbumin trước mổ 20,86 ± 7,98 mg/dL (p < 0,0001). CRP sau mổ trung<br /> bình: 126,01 ± 76,54 ng/mL. Biến chứng chiếm 23,4% tổng số bệnh nhân. Trong đó: xì rò (7,2%); nhiễm<br /> trùng vết mổ (15,3%) và biến chứng khác (4,8%). Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình 9,9 ± 5,7 ngày.<br /> Những bệnh nhân đại phẫu có suy dinh dưỡng (theo SGA) có nguy cơ xì rò cao gấp 2,9 lần nhóm có dinh<br /> dưỡng tốt. Bệnh nhân dinh dưỡng kém có nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao gấp 3,9 lần ở nhóm đại phẫu và<br /> 1,8 lần ở nhóm trung phẫu so với người có dinh dưỡng tốt.<br /> Kết luận: Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện tại khoa Gan mật tụy BV Chợ Rẫy còn cao (53,1%).<br /> Những bệnh nhân có suy dinh dưỡng thì nguy cơ biến chứng xì rò cao gấp 2,9 lần, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ<br /> cao gấp từ 1,8 đến 3,9 lần so với bệnh nhân có dinh dưỡng tốt. Vì vậy, cần áp dụng phương pháp SGA đánh giá<br /> thường quy trước mổ. Những bệnh nhân suy dinh dưỡng phải được điều chỉnh trước phẫu thuật.<br /> Từ khóa: SGA: subjective global assessment, BMI, SDD (suy dinh dưỡng), CRP<br /> <br /> ABSTRACT<br /> PERIOPERATIVE NUTRITIONAL STATUS AND EARLY OUTCOMES OF PATIENTS AT<br /> DEPARTMENT OF HEPATO BILIARY AND PANCREATIC SURGERY, CHO RAY HOSPITAL<br /> Dang Tran Khiem, Luu Ngan Tam, Nguyen Tan Cuong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 328 - 334<br /> <br /> * Khoa Ngoại-gan-mật-tụy, BV Chợ Rẫy<br /> ** Khoa Dinh Dưỡng, BV Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: Bs. Đặng Trần Khiêm; ĐT 0906575935<br /> <br /> 328<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Nutrition is indispensable for patients. Many studies revealed that a large amount of inpatients have<br /> nutritional problems (suspected undernutrition or malnutrition: 20 – 50%). Malnutrition makes morbidity and<br /> mortality increasing, prolongs hospital stay and affects cost-effectiveness of the treatment. There were few reports<br /> about nutritional influences and surgery outcomes in Viet Nam so far.<br /> Aims: (1)To evaluate some perioperative characteristics of nutritional status. (2) To reveal relation between<br /> preoperative nutritional status and early outcomes of inpatients at HBP surgery department.<br /> Subject and Method: patients on admission from January 2011 to June 2011 at HBP surgery department,<br /> Cho Ray Hospital<br /> Results: 209 eligible patients are evaluated nutritional status by well-trained practician preoperatively.<br /> Incidence of chronic malnutrition by BMI and SGAare 35.9% and53.1% respectively. The proportion of low<br /> albuminemia and preoperative prealbuminemia are 17.9% and 50.5% respectively. 98.1% of patients have weight<br /> loss on discharge. There are clearly decrease of prealbuminemia and increase of CRP postoperatively. Mean<br /> hospital stay was 9.9 ± 5.7 days. Malnutrition patients (based on SGA) have a risk of leakage 3.5 times higher and<br /> a risk of surgical site infection 3.9 times higher (major abdominal surgery), 1.8 times higher (minor abdominal<br /> surgery) than that of good nutrition ones.<br /> Conclusion: Malnutrition incidence of inpatients at HBP surgery department is still high. Malnutrition<br /> makes leakage and surgical site infection risk higher. Thus, it is necessary to perform screenings of inpatient<br /> nutritional status. The adjustment of preoperative undernutrison is definitely obligatory.<br /> Keywords: hospital malnutrition/undernutrition, SGA, suy dinh dưỡng (SDD), HBP, CRP<br /> Thùy An thực hiện nghiên cứu về tình trạng<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> nhiễm trùng vết mổ và suy dinh dưỡng tại<br /> Dinh dưỡng rất cần thiết với người bệnh.<br /> bệnh viện Chợ Rẫy(3). Những nghiên cứu này<br /> Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nằm viện<br /> cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân<br /> có vấn đề về dinh dưỡng (chiếm tỷ lệ từ 20 –<br /> tiền phẫu khá cao (55,7% theo Phạm Văn<br /> 50%)(4,10,18,26,27). Suy dinh dưỡng (SDD) làm gia<br /> Năng(20), 56,7% theo Nguyễn Thùy An(3) và hầu<br /> (24)<br /> tăng các biến chứng sau mổ như: nhiễm trùng<br /> như không có xu hướng giảm qua nhiều<br /> vết mổ, bục xì miệng nối, chậm lành vết<br /> năm(2,3,14,20). Ở những bệnh nhân có vấn đề về<br /> thương…. Bên cạnh đó, suy dinh dưỡng còn liên<br /> dinh dưỡng, tỷ lệ biến chứng, thời gian nằm<br /> quan đến các biến chứng khác như: viêm phổi,<br /> viện và chi phí chăm sóc điều trị đều tăng.<br /> nhiễm trùng huyết…(3,11,19,25). Do đó, SDD kéo dài<br /> Điều này chứng tỏ việc đánh giá và điều trị<br /> thời gian nằm viện (21) và tăng chi phí điều trị(9).<br /> dinh dưỡng trước mổ vẫn còn là một vấn đề<br /> Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu về dinh<br /> cấp thiết cần giải quyết.<br /> dưỡng. Tuy nhiên, đa phần các nghiên cứu tập<br /> Trên lâm sàng có nhiều cách để đánh giá tình<br /> trung vào lĩnh vực dinh dưỡng trong cộng<br /> trạng dinh dưỡng như: dùng các chỉ số nhân trắc<br /> đồng. Trước năm 2000 dinh dưỡng trên bệnh<br /> (BMI, bề dày lớp mỡ dưới da, vòng cánh tay),<br /> nhân nằm viện hầu như không được đề cập<br /> thang điểm đánh giá (MNA, SGA, NRS, NRI)<br /> đến. Năm 2006, có một nghiên cứu đánh giá<br /> hay các xét nghiệm cận lâm sàng (Albumin,<br /> tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện<br /> Prealbumin, Transferrin, TLC)(10,12,16,28). Mỗi<br /> thực hiện tại khoa Tiêu hóa và Nội tiết bệnh<br /> phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng.<br /> viện Bạch Mai nhưng lại trong lĩnh vực nội<br /> Nhìn chung không có phương pháp nào là hoàn<br /> khoa(4). Về bệnh lý ngoại khoa và dinh dưỡng<br /> hảo. Một trong những công cụ dễ áp dụng là<br /> hầu như chưa có nghiên cứu nào thực hiện<br /> đánh giá dinh dưỡng tổng thể chủ quan<br /> (20)<br /> ngoại trừ nghiên cứu của Phạm Văn Năng<br /> (Subjective Global Assessment: SGA). Từ thập<br /> cũng trong năm 2006. Năm 2010, Nguyễn<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 329<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> niên 80, SGA đã được Detsky và cs(12) xây dựng<br /> và phát triển. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã<br /> chỉ ra công cụ này có giá trị và đáng tin cậy(12). Ở<br /> Việt Nam, Phạm Văn Năng và cs sử dụng bảng<br /> SGA để đánh giá dinh dưỡng tiền phẫu trên<br /> bệnh nhân ở Cần Thơ và đồng bằng sông Cửu<br /> Long(20). Tại bệnh viện Chợ Rẫy, Lưu Ngân Tâm<br /> và cs(2) dùng bảng SGA để đánh giá tình trạng<br /> dinh dưỡng của bệnh nhân nhập viện. Nghiên<br /> cứu gần đây nhất là của Nguyễn Thùy An đánh<br /> giá liên quan của dinh dưỡng bằng SGA và tỷ lệ<br /> nhiễm trùng sau mổ(3). Đây là một phương pháp<br /> đơn giản, rẻ tiền, dễ sử dụng, dễ huấn luyện và<br /> có thể áp dụng đại trà trên lâm sàng với kết quả<br /> đáng tin cậy. Đó là lý do phương pháp này cần<br /> được mở rộng sử dụng trong thực tế lâm sàng.<br /> Mục đích: Nhằm tìm mối liên quan giữa tình<br /> trạng dinh dưỡng và kết quả sau mổ các bệnh lý<br /> gan mật tụy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu<br /> đánh giá tình trạng dinh dưỡng chu phẫu và kết<br /> quả sớm sau phẫu thuật các bệnh gan, mật, tụy.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Đối tượng<br /> Bệnh nhân nhập viện phẫu thuật tại khoa<br /> Gan mật tụy BV Chợ Rẫy.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Bảng 1: Một số đặc điểm lâm sàng<br /> Biến số<br /> <br /> Trung bình ± Độ<br /> lệch chuẩn<br /> 209<br /> 49,6 ± 15,7<br /> 209<br /> 1,57 ± 0,07<br /> 209<br /> 49,02 ± 8,70<br /> <br /> Số TH<br /> <br /> Tuổi (năm)<br /> Chiều cao (m)<br /> Cân nặng (kg)<br /> Cân nặng 6<br /> tháng trước<br /> (kg)<br /> 2<br /> BMI (kg/m )<br /> BMI ra viện<br /> 2<br /> (kg/m )*<br /> <br /> Phương pháp<br /> Tiền cứu, phân tích hàng loạt ca<br /> Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan<br /> (SGA):<br /> <br /> Nhỏ<br /> nhất<br /> 16<br /> 1,37<br /> 31<br /> <br /> Lớn nhất<br /> 91<br /> 1,72<br /> 77<br /> <br /> 206<br /> <br /> 53,61 ± 8,68<br /> <br /> 36<br /> <br /> 80<br /> <br /> 209<br /> <br /> 20,08 ± 3,14<br /> <br /> 13,15<br /> <br /> 33,78<br /> <br /> 188<br /> <br /> 19,06 ± 3,19<br /> <br /> 12,57<br /> <br /> 30,61<br /> <br /> * 91,8% số bệnh nhân sụt cân khi ra viện.<br /> <br /> Bảng 2: Kết quả cận lâm sàng<br /> Biến số<br /> <br /> Bệnh nhân phẫu thuật chương trình các bệnh<br /> gan, lách, mật và tụy.<br /> <br /> Albumin (g/dL)<br /> Prealbumin trước<br /> mổ (mg/dL)<br /> Prealbumin sau<br /> mổ (mg/dL)<br /> CRP (ng/mL)<br /> <br /> Trung bình ±<br /> Nhỏ<br /> độ lệch<br /> nhất<br /> chuẩn<br /> 207 4,16 ± 0,72<br /> 1,70<br /> <br /> Số TH<br /> <br /> Lớn nhất<br /> 7,00<br /> <br /> 202<br /> <br /> 20,86 ± 7,98<br /> <br /> 3,10<br /> <br /> 58,40<br /> <br /> 184<br /> <br /> 13,03 ± 4,79<br /> <br /> 3,00<br /> <br /> 32,30<br /> <br /> 185<br /> <br /> 126,01 ±<br /> 76,54<br /> <br /> 2,50<br /> <br /> 556,00<br /> <br /> Bảng 3: Phân loại dinh dưỡng theo SGA<br /> <br /> A. Phần bệnh sử<br /> Thay đổi cân nặng<br /> Mất cân so với 6 tháng trước đây: kg,.%<br /> Thay đổi cân nặng trong 2 tuần: □ Tăng □ Không đổi □ Giảm<br /> cân<br /> Thay đổi ăn uống<br /> □ Không thay đổi<br /> □ Thay đổi: thời gian……..(tuần)<br /> Loại thức ăn:<br /> □ Lỏng □ Sệt □ Ít năng lượng □ Nhịn hoàn toàn<br /> Triệu chứng đường tiêu hóa (có trên 2 tuần):<br /> □ Không □ Buồn nôn □ Nôn □ Tiêu chảy □ Biếng ăn<br /> <br /> 330<br /> <br /> Khả năng sinh hoạt hằng ngày<br /> □ Không thay đổi<br /> □ Thay đổi: thời gian……..(tuần)<br /> Loại: □ Hạn chế sinh hoạt □ Đi lại yếu □ Nằm hoàn toàn trên<br /> giường<br /> B. Thăm khám lâm sàng<br /> Bình thường: 0 ; nhẹ: 1 ; vừa: 2 ; nặng: 3<br /> Mất lớp mỡ dưới da: ……..<br /> Teo cơ: ………<br /> Phù chân: ……..<br /> Báng bụng: ……..<br /> C. Phân loại<br /> □ SGA-A: tình trạng dinh dưỡng tốt.<br /> □ SGA-B: suy dinh dưỡng hay nghi ngờ suy dinh dưỡng.<br /> □ SGA-C: suy dinh dưỡng nặng<br /> <br /> Phân loại<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> Tần số<br /> <br /> SGA A<br /> <br /> 46,9<br /> <br /> 98<br /> <br /> SGA B<br /> SGA C<br /> Tổng<br /> <br /> 41,6<br /> 11,5<br /> 100<br /> <br /> 87<br /> 24<br /> 209<br /> <br /> Bảng 4: Phân loại dinh dưỡng theo BMI<br /> Phân loại BMI<br /> Thiếu cân (SDD) (< 18,5)<br /> Bình thường (18,5 – 25)<br /> Thừa cân/béo phì (> 25)<br /> <br /> Số TH<br /> 75<br /> 119<br /> 15<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 35,9<br /> 56,9<br /> 7,2<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> Phân loại BMI<br /> Tổng<br /> <br /> Số TH<br /> 209<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 100<br /> <br /> Bảng 5: Liên quan giữa SGA và thời gian nằm viện<br /> hậu phẫu<br /> Thời gian nằm<br /> viện hậu phẫu<br /> (ngày)<br /> Nhóm trung<br /> phẫu<br /> <br /> Đánh giá SGA<br /> <br /> Chung<br /> <br /> A<br /> <br /> B<br /> <br /> C<br /> <br /> 8±4<br /> <br /> 9±5<br /> <br /> 10 ± 6<br /> <br /> 9±4<br /> <br /> p = 0,089 (ANOVA)<br /> Nhóm đại phẫu 10 ± 4<br /> 14 ± 9<br /> 15 ± 7<br /> p < 0,0001(ANOVA)<br /> <br /> 12 ± 7<br /> <br /> Bảng 6: Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng<br /> (SGA) và các biến chứng<br /> Dinh<br /> dưỡng<br /> kém<br /> Xì rò (n = 15)<br /> 12<br /> Nhiễm trùng<br /> vết mổ (n =<br /> 23<br /> 32)<br /> Biến chứng<br /> 5<br /> khác (n = 10)<br /> Biến số<br /> <br /> Dinh<br /> dưỡng RR (KTC 95%)<br /> p<br /> tốt<br /> 3<br /> 2,9 (0,7 – 9,5) 0,0303<br /> 2,3 (1,1 – 4,6)<br /> 9<br /> (Đại phẫu: 3,9 0,0208<br /> Trung phẫu: 1,8)<br /> 5<br /> <br /> 0,9 (0,3 – 3,0)<br /> <br /> 0,8339<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Tỷ lệ suy dinh dưỡng<br /> Trong nghiên cứu, chúng tôi có 53,1% bệnh<br /> nhân suy dinh dưỡng mức độ vừa và nặng (SGA<br /> B: 41,6% và SGA C: 11,5%). Kết quả này tương tự<br /> với nghiên cứu của Nguyễn Thùy An. Tuy<br /> nhiên, trong khi nhóm SGA A có tỷ lệ gần tương<br /> đương thì nhóm SGA B của chúng tôi chiếm tỷ lệ<br /> cao hơn. Ngược lại, nhóm SGA C của Nguyễn<br /> Thùy An chiếm tới 31,7% cao hơn chúng tôi<br /> nhiều (11,5%)(3). Sự khác biệt này có thể phần nào<br /> do đánh giá chủ quan cũng như tình trạng dinh<br /> dưỡng khác nhau của bệnh nhân mỗi thời điểm.<br /> So sánh với một số tác giả khác chúng tôi nhận<br /> thấy: nhóm SGA A chiếm tỷ lệ đa số, tỷ lệ giảm<br /> dần ở nhóm SGA B và C. Tỷ lệ suy dinh dưỡng<br /> của chúng tôi tương tự của Phạm Văn Năng<br /> (55,7%)(20), cao hơn kết quả nghiên cứu của Lưu<br /> Ngân Tâm và Shirodkar (khoảng 42%)(2,24) Chỉ có<br /> kết quả của Bauer và cs (2002) có sự khác biệt,<br /> nhóm SGA B chiếm ưu thế. Sự khác biệt này có<br /> thể do phương pháp đánh giá của chúng tôi và<br /> Bauer khác nhau. Tác giả Bauer dùng bảng phân<br /> loại SGA cải biên (PG-SGA: Patient Generated –<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Subjective Global Assessment) là loại bảng thiết<br /> kế chi tiết có tính điểm để bệnh nhân có thể tự<br /> điền thông tin vào.<br /> Khi Detsky áp dụng SGA để đánh giá tình<br /> trạng dinh dưỡng, tỷ lệ suy dinh dưỡng là 31%.<br /> Đến nay các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ suy dinh<br /> dưỡng trên bệnh nhân nằm viện vẫn còn rất<br /> cao(3,7,12,20,24). Điều đó chứng tỏ sau khoảng 2 thập<br /> niên, tỷ lệ suy dinh dưỡng trên lâm sàng vẫn<br /> không giảm đi mà còn có xu hướng tăng, trái<br /> ngược hẳn với tỷ lệ suy dinh dưỡng trên cộng<br /> đồng ngày càng giảm khi tình trạng kinh tế xã<br /> hội ngày một cải thiện(1). Trong đó nghiên cứu<br /> của chúng tôi tỷ lệ suy dinh dưỡng chung (SGA<br /> B và C) là 53,1% cao hơn gần 20% so với đánh<br /> giá bằng BMI. Kết quả của Nguyễn Thùy An<br /> đánh giá bằng SGA, tỷ lệ suy dinh dưỡng cao<br /> gấp đôi so với dùng BMI(3). Có thể thấy phương<br /> pháp đánh giá bằng SGA có khả năng tầm soát<br /> các đối tượng suy dinh dưỡng tốt hơn, vì nó có<br /> thể phân loại sớm ngay khi bệnh nhân có vấn<br /> đề về dinh dưỡng mà chưa có sự thay đổi nhiều<br /> về cân nặng.<br /> <br /> Albumin, prealbumin trước mổ<br /> Albumin máu trung bình của chúng tôi là<br /> 4,16 g/dL, prealbumin trước mổ của chúng tôi là<br /> 20,86 mg/dL, tương tự với kết quả trong nghiên<br /> cứu của Nguyễn Thùy An (lần lượt là 4,61 g/dL<br /> và 22,41 mg/dL)(3). Nồng độ hai loại protein máu<br /> của chúng tôi hơi thấp hơn so với kết quả của<br /> của Nguyễn Thùy An. Ở nghiên cứu của Lưu<br /> Ngân Tâm, chỉ số albumin máu dao động trong<br /> khoảng từ 3,8 – 4,2 g/dL tùy vào tình trạng dinh<br /> dưỡng theo SGA(2).<br /> Ngược lại, kết quả albumin và prealbumin<br /> máu của chúng tôi cao hơn kết quả trong nghiên<br /> cứu của Devoto và cs (2006): albumin và<br /> prealbumin trung bình lần lượt là 3,1 g/L và 16<br /> mg/dL(13). Sự khác nhau này có thể do tình trạng<br /> bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi và<br /> Devoto khác nhau. Devoto chọn 108 bệnh nhân<br /> có tình trạng khá nặng gồm: nội tổng quát, thần<br /> kinh, phục hồi chức năng hay phải chăm sóc dài<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 331<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> ngày, chúng tôi chọn mẫu gồm nhiều loại bệnh<br /> ngoại gan mật tụy có cả nặng và nhẹ.<br /> Khi phân nhóm dinh dưỡng theo nồng độ<br /> albumin, chúng tôi nhận thấy số bệnh nhân có<br /> albumin máu < 3,5 g/dL chiếm 14,5% (trong đó<br /> albumin máu < 3 g/dL là 6,3%) khác biệt không<br /> nhiều so với kết quả của Nguyễn Thùy An<br /> (18,2%)(3)và Putwatana (18,9%)(22). Tỷ lệ này thấp<br /> hơn kết quả trong nghiên cứu của Al Hudiathy<br /> và cs (1996): nhóm bệnh nhân không phẫu thuật<br /> tiêu hóa albumin máu < 3,5 g/dL chiếm 31% còn<br /> nhóm phẫu thuật tiêu hóa là 36%(5). Kết quả này<br /> cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có albumin máu thấp<br /> khá ít, đa số bệnh nhân (hơn 80%) có albumin<br /> trong giới hạn bình thường. Tuy nhiên nếu chỉ<br /> căn cứ vào chỉ số albumin này mà cho rằng tỷ lệ<br /> bệnh nhân suy dinh dưỡng thấp là không chính<br /> xác. Vì thời gian bán hủy của albumin khoảng 21<br /> ngày, thời gian để tổng hợp cũng khá dài trong<br /> khi trong mẫu nghiên cứu có những trường hợp<br /> bệnh nhân bệnh cấp tính (sỏi ống mật chủ, viêm<br /> túi mật cấp, áp xe lách…), tổng trạng trước đó lại<br /> tốt cho nên ảnh hưởng của bệnh lên tình trạng<br /> sinh tổng hợp albumin chưa thay đổi nhiều. Tuy<br /> nhiên, nếu dựa vào phương pháp đánh giá bằng<br /> SGA hoặc prealbumin là protein có thời gian bán<br /> hủy ngắn hơn chúng tôi vẫn đánh giá được tình<br /> trạng suy dinh dưỡng hiện tại. Điều đó cho thấy<br /> albumin không phải là một xét nghiệm nhạy để<br /> phát hiện tình trạng suy dinh dưỡng trên lâm<br /> sàng, nó phù hợp để đánh giá tình trạng dinh<br /> dưỡng tổng thể hơn(8).<br /> Khi phân nhóm dinh dưỡng theo<br /> prealbumin máu, số bệnh nhân có prealbumin<br /> máu < 20 mg/dL chiếm 50% hơi thấp hơn kết quả<br /> của các tác giả khác: Nguyễn Thùy An là 55,7%,<br /> Devoto G và cs (2006) tỷ lệ prealbumin < 17<br /> mg/dL là 59%(3,13) Đặt hai kết quả albumin và<br /> prealbumin cạnh nhau có thể thấy prealbumin<br /> nhạy hơn hẳn trong đánh giá tình trạng dinh<br /> dưỡng. Prealbumin có thời gian bán hủy ngắn (2<br /> ngày) lại không bị ảnh hưởng bởi lượng nước<br /> trong cơ thể nên nó phản ánh chính xác tình<br /> trạng dinh dưỡng hiện tại của bệnh nhân(8,23). Xét<br /> <br /> 332<br /> <br /> nghiệm này không những thích hợp để đánh giá<br /> bước đầu mà còn là công cụ để theo dõi tình<br /> trạng dinh dưỡng trên bệnh nhân nằm viện.<br /> <br /> SGA và biến chứng<br /> SGA và xì rò<br /> Trong 15 trường hợp bị xì – rò sau mổ, có 12<br /> bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng kém trong<br /> khi chỉ có 3 người dinh dưỡng tốt. Sự khác biệt<br /> giữa 2 nhóm này có ý nghĩa thống kê (p =<br /> 0,0303). Loại trừ yếu tố gây nhiễu là loại phẫu<br /> thuật nặng hay nhẹ, chúng tôi tính được số đo<br /> kết hợp RR = 2,9 ở nhóm đại phẫu. Riêng nhóm<br /> trung phẫu do không có trường hợp xì rò nào<br /> nên không tính được RR về mặt thống kê. Như<br /> vậy, trên bệnh nhân đại phẫu những người có<br /> dinh dưỡng kém có nguy cơ bị xì rò cao gấp 2,9<br /> lần so với người có dinh dưỡng tốt. Kết quả này<br /> rất có ý nghĩa vì các điều kiện để một miệng nối<br /> tiêu hóa lành tốt ngoài yếu tố kỹ thuật khâu nối,<br /> điều kiện môi trường trong ổ bụng… thì tình<br /> trạng dinh dưỡng phải đầy đủ để bổ sung<br /> nguyên liệu làm lành vết thương.<br /> SGA và nhiễm trùng vết mổ<br /> Trong 32 trường hợp nhiễm trùng vết mổ,<br /> nhóm dinh dưỡng kém có 23 bệnh nhân, dinh<br /> dưỡng tốt có 9 bệnh nhân. Khác biệt có ý nghĩa<br /> thống kê (p = 0,0208). Phân tích phân tầng theo<br /> loại phẫu thuật, ở nhóm trung phẫu những bệnh<br /> nhân dinh dưỡng kém có nguy cơ nhiễm trùng<br /> vết mổ cao gấp 1,8 lần nhóm có dinh dưỡng tốt.<br /> Ở nhóm đại phẫu, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ<br /> của nhóm dinh dưỡng kém gấp 3,9 lần. Tính<br /> chung cả hai nhóm phẫu thuật, bệnh nhân suy<br /> dinh dưỡng có nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao<br /> gấp 2,3 lần bệnh nhân bình thường. Rõ ràng là<br /> bệnh nhân dinh dưỡng kém khả năng miễn dịch<br /> và đề kháng với mầm bệnh giảm đi nên nguy cơ<br /> nhiễm trùng (cả toàn thân và tại vết mổ) cao hơn.<br /> Chính nhiễm trùng vết mổ cũng góp phần làm<br /> chậm lành vết thương của bệnh nhân.<br /> SGA và các biến chứng khác<br /> Trong 10 trường hợp có biến chứng khác,<br /> nhóm dinh dưỡng kém và dinh dưỡng tốt mỗi<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br />