Tổ chức và quản lý hệ thống y tế (Tài liệu dạy học cho cử nhân y tế công cộng): Phần 2

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:137

Thêm vào BST

Báo xấu

12
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tiếp nội dung phần 1, cuốn sách Tổ chức và quản lý hệ thống y tế (Tài liệu dạy học cho cử nhân y tế công cộng): Phần 2 trình bày các nội dung về hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu; hệ thống khám chữa bệnh tại Việt Nam; hệ thống quản lý nhà nước về dược; giới thiệu về nhân lực y tế tại Việt Nam. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tổ chức và quản lý hệ thống y tế (Tài liệu dạy học cho cử nhân y tế công cộng): Phần 2

HỆ THỐNG CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU ÂÂ MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Trình bày được tóm tắt các nội dung và ý nghĩa của tuyên ngôn Alma Ata. 2. Trình bày được tình hình và xu hướng triển khai các hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu trên thế giới. 3. Trình bày được các hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu theo 10 nội dung của chăm sóc sức khỏe ban đầu tại Việt Nam kể từ sau tuyên ngôn Alma Ata. 4. Giải thích được ý nghĩa của tỷ lệ bao phủ và vận dụng được các chỉ số để đánh giá được tỷ lệ bao phủ trong chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu. NỘI DUNG 1. Nội dung và ý nghĩa của tuyên ngôn Alma Ata Tháng 9 năm 1978, Hội nghị quốc tế do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Quĩ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF) tổ chức tại Alma Ata (thủ đô nước cộng hòa Kazăcstan) có 134 chính phủ, 67 tổ chức chính phủ và phi chính phủ quốc gia và quốc tế tham dự. Hội nghị nhấn mạnh định nghĩa sức khỏe của WHO (1954): “Sức khỏe là trạng thái thoải mái hoàn toàn về thể chất, tinh thần và xã hội, chứ không phải chỉ là tình trạng không có bệnh hay tàn tật” và khẳng định mạnh mẽ rằng sức khỏe là “quyền cơ bản của con người và là mục đích xã hội quan trọng TỔ CHỨC VÀ QUẢN LÝ HỆ THỐNG Y TẾ 113
nhất của toàn thế giới”, từ đó đưa ra lời kêu gọi “Sức khỏe cho mọi người đến năm 2000”. Đó là bản tuyên ngôn Alma Ata, một sự kiện lịch sử quan trọng trong quá trình hoạt động của hai tổ chức quốc tế liên quan nhiều nhất đến sức khỏe con người. Hội nghị đã đề cập và nhấn mạnh giải pháp chăm sóc sức khỏe ban đầu, mối liên quan giữa chăm sóc sức khỏe ban đầu và phát triển. Đông thời hội nghị cũng nhấn mạnh vai trò của tất cả các tuyến trong hệ thống y tế quốc gia cần hỗ trợ chăm sóc sức khỏe ban đầu, thông qua các hoạt động đào tạo thích hợp, giám sát, hậu cần. Chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) là “chăm sóc sức khỏe thiết yếu dựa trên các phương pháp và kỹ thuật thực hành, khoa học, được chấp nhận về mặt xã hội.CSSKBĐ đã trở thành một chính sách then chốt của WHO từ năm 1978, được coi là chìa khóa để đạt tới mục tiêu “Sức khỏe cho mọi người đến năm 2000”, nghĩa là “vào năm 2000, mọi người trên thế giới có sức khỏe ở mức cho phép họ có cuộc sống hữu ích về mặt kinh tế và xã hội”. Hội nghị Alma Ata đã đưa ra có 22 khuyến nghị, 5 nguyên tắc cơ bản và 8 nội dung cấu phần chủ yếu (Elements) trong CSSKBĐ. 1.1. Nội dung chủ yếu của chăm sóc sức khỏe ban đầu được nêu ra từ Hội nghị Alma Ata năm 1978 Nội dung cốt của CSSKBĐ gồm: 1. Giáo dục sức khỏe 2. Cung cấp thực phẩm và dinh dưỡng hợp lý 3. Cung cấp đầy đủ nước sạch và vệ sinh môi trường 4. Chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em, kế hoạch hóa gia đình 5. Tiêm chủng mở rộng 6. Phòng và chống các bệnh lưu hành ở địa phương 7. Điều trị các bệnh và thương tích thông thường 8. Cung cấp thuốc thiết yếu Các nội dung nói trên có thể thêm bớt tùy theo quốc gia hay địa phương. Ở Việt Nam, ngoài 8 nội dung do hội nghị Alma Ata đưa ra, còn thêm 2 nội dung là: 1. Củng cố và phát triển màng lưới y tế cơ sở 2. Quản lý sức khỏe với mọi người từ khi mới sinh trở đi, nhất là đối với những người thuộc nhóm có nguy cơ: bà mẹ, trẻ em, người mắc bệnh mạn tính .v.v. 114 TỔ CHỨC VÀ QUẢN LÝ HỆ THỐNG Y TẾ
1.2. Nguyên tắc cơ bản của chăm sóc sức khỏe ban đầu Với mục tiêu “Sức khoẻ cho mọi người đến năm 2000”, Tuyên ngôn Alma Ata năm 1978 đã đưa ra 5 nguyên tắc cơ bản hay nguyên lý (principles) sau đây về CSSKBĐ: 1.2.1. Nguyên tắc công bằng Chăm sóc sức khỏe ban đầu là cách đề cập dựa trên nhu cầu và tính công bằng. Tính công bằng được coi là nguyên tắc then chốt, nó thể hiện tính nhân đạo trong công tác chăm sóc sức khỏe. Nguyên tắc này nhấn mạnh đến sự bao phủ chăm sóc rộng rãi dân số, với sự cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe đáp ứng với nhu cầu của cộng đồng. Tính công bằng được thể hiện ở chỗ các cá nhân có nhu cầu chăm sóc sức khoẻ được nhận các chăm sóc sức khỏe như nhau, bất kể họ là ai. Tính công bằng không có nghĩa là bình quân hay cung cấp các chăm sóc sức khỏe đồng đều cho mọi thành viên của cộng đồng mà là cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho những người thực sự có nhu cầu cần thiết được chăm sóc sức khỏe. Thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe ban đầu cần quan tâm đến các vùng sâu, vùng xa, đến các đối tượng nghèo, các đối tượng thiệt thòi trong tiếp cận và tiếp nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. 1.2.2. Nguyên tắc tăng cường sức khỏe, dự phòng và phục hồi sức khỏe Chăm sóc sức khỏe ban đầu không chỉ là chữa bệnh mà còn phải tăng cường hiểu biết của người dân về sức khỏe và lối sống khỏe mạnh. Chăm sóc sức khoẻ ban đầu nhấn mạnh đến các biện pháp dự phòng và loại bỏ tận gốc các nguyên nhân của bệnh tật. Nguyên tắc này cân nhắc đến tính tự nhiên của các vấn đề sức khỏe mà các nước đang phát triển phải đối phó và coi phòng bệnh và tăng cường sức khỏe như là phương tiện thích hợp để đối phó với các vấn đề sức khỏe. Nguyên tắc này được thể hiện trong nhiều nội dung CSSKBĐ. 1.2.3. Nguyên tắc sự tham gia của cộng đồng Hội nghị Alma Ata coi sự tham gia của cộng đồng như là nhân tố chìa khoá cơ bản trong chăm sóc sức khỏe. Sự tham gia của cộng đồng rất đa dạng bao gồm các cá nhân trong cộng đồng nhận rõ trách nhiệm của họ trong chăm sóc sức khỏe, các thành viên cộng đồng tham gia vào việc đưa ra các quyết định để giải quyết các vấn đề sức khỏe ưu tiên và phân phối các nguồn lực y tế, quản lý cộng đồng, vận động cộng đồng trong các chiến dịch chăm sóc và bảo vệ sức khỏe. Cộng đồng còn tham gia đóng góp nguồn lực của họ cho công tác chăm sóc sức khỏe. Cộng đồng cần quyết định những điều họ mong muốn trong công tác chăm sóc sức khỏe và biện pháp làm thế nào để đạt được những điều đó. Sự tham gia của cộng đồng là một trong những nguyên lý quan trọng then chốt của chăm sóc sức khỏe ban đầu. TỔ CHỨC VÀ QUẢN LÝ HỆ THỐNG Y TẾ 115
1.2.4. Nguyên tắc sử dụng kỹ thuật thích hợp Điều này không có nghĩa là áp dụng các kỹ thuật thấp mà là quá trình cân nhắc tới nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sức khoẻ, nhu cầu chăm sóc sức khỏe cũng như khả năng chấp nhận và duy trì các biện pháp chăm sức khỏe của cộng đồng để chọn lựa các kỹ thuật chăm sóc và dịch vụ thích hợp nhất cho các đối tượng. Thực hiện nguyên tắc này phải hiểu rõ đối tượng và nắm vững các kỹ thuật, phương pháp có thể lựa chọn áp dụng cho đối tượng. 1.2.5. Nguyên tắc phối hợp liên ngành Giải quyết các vấn đề sức khỏe của cộng đồng không thể chỉ do ngành y tế mà cần thiết phải có sự tham gia của nhiều ngành khác. Đối với nhiều người, muốn tăng cường tình trạng sức khỏe thì cần phải có những thay đổi quan trọng những điều kiện kinh tế, xã hội nơi họ sinh sống. Tăng cường đầu tư cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe liên quan chặt chẽ tới sự phát triển kinh tế, xã hội chung của đất nước. Sức khỏe là vấn đề quan trọng của sự phát triển và đòi hỏi phải phối hợp chặt chẽ của các ngành khác. Mục tiêu của chăm sóc sức khỏe ban đầu không chỉ liên quan đến tăng cường tình trạng sức khỏe của cộng đồng mà còn là sự tăng cường các điều kiện kinh tế xã hội của cộng đồng dẫn đến tình trạng sức khoẻ tốt nhất. Không phải chỉ ngành y tế có trách nhiệm đối với công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân mà chính quyền cũng như nhiều ngành khác cùng có trách nhiệm trong công tác bảo vệ và tăng cường sức khỏe nhân dân. Trong những năm gần đây, khi xem xét CSSKBĐ trong bối cảnh “Chiến lược chung của WHO” (WHO’s Corporate strategy), những vấn đề cấp bách nổi lên đòi hỏi phải có những chính sách chiến lược trong CSSKBĐ như: 1. Giảm tử vong cho các nhóm người nghèo.. 2. Giảm các yếu tố nguy cơ lớn cho sức khỏe. 3. Phát triển hệ thống y tế bền vững. 4. Xây dựng môi trường chính sách và thể chế. 1.3. Ý nghĩa của tuyên ngôn Alma Ata Các khuyến cáo của hội nghị Alma Ata có ý nghĩa lớn đối với sức khỏe của nhân dân toàn thế giới, đặc biệt là với nhân dân các nước đang phát triển. Hội nghị đã đánh dấu một mốc quan trọng trong lịch sử chăm sóc sức khỏe với sự nhìn nhận và đánh giá các yếu tố liên quan đến sức khỏe và đề ra các cách tiếp cận thích hợp trong chăm sóc sức khỏe nhân dân trên toàn thế giới, đặc biệt là các nước nghèo. Tuyên ngôn đã đề cập đến một cách nhìn toàn diện về sức khoẻ và chăm sóc sức khoẻ. Nó phê phán quan điểm nặng về chữa bệnh, lạm dụng các loại thuốc đắt tiền và các kỹ thuật quá sâu phục vụ cho cá nhân và coi trọng chữa bệnh cho các cá nhân hơn là chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng. 116 TỔ CHỨC VÀ QUẢN LÝ HỆ THỐNG Y TẾ
Chăm sóc sức khoẻ ban đầu cũng thể hiện rõ tính nhân đạo truyền thống của ngành y là quan tâm đến các đối tượng nghèo, những người có thiệt thòi về sức khỏe và chăm sóc sức khoẻ. Chăm sóc sức khoẻ ban đầu đã nhấn mạnh đến vai trò và trách nhiệm của mọi cá nhân trong chăm sóc sức khoẻ cho mình cho gia đình và cho cộng đồng xã hội. Đặc biệt vai trò chủ động chăm sóc sức khỏe của các cá nhân và cộng đồng được nhấn mạnh nhằm duy trì sự tự lực cánh sinh và tự phát triển. Các yếu tố cần thiết về CSSKBĐ mà Hội nghị Alma Ata nêu ra đã trở thành các nội dung để các nước xác định các mục tiêu và chiến lược cụ thể cho về chăm sóc sức khỏe cho nhân dân nhằm đạt được mục tiêu sức khỏe cho mọi người. Hội nghị Alma Ata đã có ảnh hưởng lớn đến các chính sách quốc gia cũng như sự hợp tác và giúp đỡ quốc tế về về tăng cường và mở rộng công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân. Sau 20 năm triển khai, thực hiện CSSKBĐ đã đem lại những thành tựu về cải thiện sức khỏe trên toàn thế giới, tuy nhiên mục tiêu “Sức khỏe cho mọi người đến năm 2000” là khó đạt được. Từ năm 1998 chương trình CSSKBĐ đã được phát triển tiếp tục với mục tiêu “Sức khỏe cho mọi người trong thế kỷ 21”. Bước vào thế kỉ 21 các triết lý của CSSKBĐ vẫn tiếp tục có giá trị và mục tiêu “Sức khỏe cho mọi người trong thế kỷ 21” đòi hỏi các chính phủ, quốc gia, hệ thống y tế, các cá nhân, tổ chức và cộng đồng cần phải tiếp tục nỗ lực thực hiện. 2. Tình hình và xu hướng triển khai các hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu trên thế giới 2.1. Tình hình triển khai các hoạt động động chăm sóc sức khỏe ban đầu trên thế giới Từ sau hội nghị Alma Ata, nhiều chính phủ cam kết thực hiện lâu dài chính sách CSSKBĐ dựa trên những nguyên tắc cơ bản của chăm sóc sức khỏe ban đầu do hội nghị này đề ra. Triết lý và kinh nghiệm về chăm sóc sức khỏe ban đầu đã được tích lũy ở nhiều nước trên thế giới. Năm 1988 hội nghị Riga (thuộc Liên Xô cũ) đã xem xét đánh giá những tiến bộ của chiến lược sức khỏe cho mọi người. Hầu hết các nước báo cáo là đã tạo ra những điều kiện tốt hơn trong thực hiện chính sách và chiến lược quốc gia về chăm sóc sức khỏe. Kiến thức và hiểu biết về chăm sóc sức khỏe ban đầu được tăng cường. Nhiều ngành đã nhận thấy rõ trách nhiệm của họ trong chăm sóc sức khỏe. Cộng đồng cũng nhận thức rõ hơn vai trò của họ đối với công tác chăm sóc sức khỏe và tham gia tích cực trong sự nghiệp phát triển sức khỏe. Tại hội nghị Riga, tính nhân đạo và công bằng trong chăm sóc sức khỏe được ghi nhận và đánh giá cao. Chăm sóc sức khỏe ban đầu đã góp phần quan trọng vào thực hiện công bằng xã hội TỔ CHỨC VÀ QUẢN LÝ HỆ THỐNG Y TẾ 117
thông qua việc giảm dần sự khác biệt trong chăm sóc sức khỏe, giảm tỷ lệ tử vong trẻ em dưới 1 tuổi, tỷ lệ tử vong trẻ em dưới 5 tuổi và tử vong bà mẹ, giảm tỷ lệ bệnh tật và tăng tuổi thọ trung bình khi sinh. Phát triển nguồn nhân lực thích hợp là một trong những mặt quan trọng của công tác CSSKBĐ. Nhiều nước trên thế giới đã quan tâm đến chiến lược phát triển nhân lực cho CSSKBĐ. Những cán bộ được đào tạo làm công tác này có hiểu biết đầy đủ về triết lý và nguyên tắc của CSSKBĐ, có các kiến thức xã hội cần thiết liên quan đến CSSKBĐ, biết phương pháp làm việc với cộng đồng và động viên lôi cuốn sự tham gia của cộng đồng vào công tác chăm sóc sức khỏe. Quản lý các hoạt động CSSKBĐ cũng là một nhiệm vụ quan trọng, nhằm đảm bảo chất lượng. Các giải pháp chủ yếu của công tác quản lý CSSKBĐ là đầu tư phát triển các nguồn lực và kỹ thuật mới và sử dụng hợp lý các nguồn lực và kỹ thuật có sẵn để đạt hiệu quả cao nhất. Giải pháp thứ hai ngày càng được chú ý, vì vấn đề cơ bản trong quản lý các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu là phân phối các nguồn lực và tổ chức tốt các dịch vụ để có thể phục vụ được càng nhiều đối tượng càng tốt, tới được và đáp ứng một cách hiệu quả nhu cầu của những người cần các dịch vụ đó. 2.2. Thành công Về mặt tích cực, sức khỏe cho mọi người và nội dung của CSSKBĐ được chấp nhận một cách rộng rãi cả các chính phủ, các tổ chức phi chính phủ và các tổ chức quốc tế. CSSKBĐ đã có ảnh hưởng lớn đến đẩy mạnh phân phối công bằng các nguồn lực y tế, trong định hướng phục vụ và trong phát triển các loại hình mới của nhân viên sức khỏe ở nhiều nước. Đã có sự tăng lên rõ ràng về diện bao phủ của một số chương trình CSSKBĐ như tiêm chủng, cung cấp nước và vệ sinh môi trường, chăm sóc phụ nữ trước sinh v.v.. Tình trạng sức khỏe được tăng cường biểu hiện qua các chỉ số như giảm tỷ lệ tử vong ở tất cả các nước trên thế giới, ví dụ tử vong trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn thế giới là 240/1000 trẻ sinh sống vào thời kỳ 1950-1955, giảm xuống còn 118/1000 trẻ đẻ ra sống vào thời kỳ 1980-1985 và còn khoảng 83/1000 trẻ sinh sống vào giai đoạn 1995-2000. Nhận thức về CSSKBĐ tăng lên, nhiều nguồn lực được sử dụng cho các nội dung hoạt động CSSKBĐ, các tư tưởng mới được hưởng ứng và các thay đổi được lồng ghép vào các hệ thống y tế quốc gia. Bệnh dịch ở trẻ em như bại liệt, sởi, uốn ván và ho gà đã giảm do đạt được tỷ lệ bao phủ cao của chương trình tiêm chủng. Sự giảm các bệnh này rõ ràng đã góp phần đáng kể vào giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh và trẻ em. Tuy nhiên chỉ một số rất ít các nước đang phát triển, đặc biệt là các nước kém phát triển nhất có thể duy trì tỷ lệ tiêm chủng cao mà không có sự giúp đỡ của bên ngoài. 118 TỔ CHỨC VÀ QUẢN LÝ HỆ THỐNG Y TẾ
Các tiến bộ theo hướng đạt mục tiêu toàn cầu về loại trừ và khống chế một số bệnh chọn lọc vẫn đang còn là những thử thách. Các bệnh tim mạch đã giảm ở nam giới trong các nước đã phát triển, một phần do giảm hút thuốc lá. 2.3. Hạn chế Tuy đã đạt được những tiến bộ rõ rệt trong CSSKBĐ, nhưng cũng có những tồn tại và thách thức lớn trong CSSKBĐ như vấn đề công bằng, hoạt động dự phòng, đào tạo nhân lực, phối hợp liên ngành .v.v. Mặc dù đã qua nhiều năm thực hiện CSSKBĐ nhưng nhiều cán bộ y tế vẫn còn nhầm lẫn, thiếu hiểu biết đầy đủ và thiếu kỹ năng cần thiết trong thực hiện nhiệm vụ CSSKBĐ. Trong chương trình đào tạo của các trường y khoa thường nhấn mạnh đến kỹ năng lâm sàng hơn là làm việc với cộng đồng. Cán bộ y tế làm công tác CSSKBĐ còn thiếu kiến thức, kỹ năng về dịch tễ, quản lý và kiến thức về các môn khoa học xã hội có liên quan để có thể giúp họ làm việc với cộng đồng có hiệu quả cao. Nhiều tổ chức khác nhau tham gia trong thực hiện CSSKBĐ như các chính phủ, nhân viên y tế, các cơ quan tài trợ đã thể hiện những điểm yếu kéo dài trong sự phối hợp các hoạt động và nguồn lực. Những vấn đề quan trọng của quản lý được chú ý rất ít, như chọn vấn đề ưu tiên, đảm bảo chất lượng và nghiên cứu hoạt động. Trong lựa chọn vấn đề ưu tiên có sự mâu thuẫn giữa những lời khuyên đưa ra cho các nước đang phát triển làm thế nào để họ phải vượt qua được các vấn đề sức khoẻ trong thời kỳ chuyển đổi. Thứ hai là các dịch vụ y tế quốc gia vẫn ủng hộ sử dụng nguồn lực cho các bệnh và các vấn đề mà không ảnh hưởng đến bộ phận lớn dân số. Sự suy thoái kinh tế thế giới được coi là ảnh hưởng đến hội nghị Alma Ata, đã dẫn đến giảm ổn định kinh tế của nhiều nước nhất là các nước nghèo, kết quả là làm giảm phân phối nguồn lực y tế và làm biến động các dịch vụ y tế. Các tổ chức khác nhau cung cấp tài chính ủng hộ cho CSSKBĐ ít hơn so với mong đợi của hội nghị Alma Ata. Thời kỳ quá độ về các bệnh dịch tiếp tục diễn ra ở các nước đang phát triển, tỷ lệ các bệnh mạn tính như bệnh tim mạch, ung thư tăng lên thay thế các bệnh nhiễm trùng và bệnh truyền nhiễm. Một số bệnh nhiệt đới và HIV/AIDS đã lan rộng nhanh chóng. Tỷ lệ bệnh mới mắc về HIV/AIDS tăng lên nhanh chóng, đồng thời bệnh lao cũng tăng lên, một phần do kết hợp với nhiễm HIV/AIDS. Rõ ràng là các vấn đề nghiêm trọng hiện nay đó là sự không bình đẳng trong sức khoẻ và chăm sóc sức khoẻ giữa các nhóm xã hội, nhóm dân tộc, giới tính và nghề nghiệp khác nhau đã chỉ ra vấn đề này giảm ít và đôi khi còn tăng lên. Tình hình này xuất hiện cả ở các nước công nghiệp hoá. Nạn thất nghiệp tăng lên ở hầu hết các nước. Nhiều vấn đề về tổ chức lại hệ thống dịch vụ y tế được giới thiệu đã quan tâm đến việc tăng cường hiệu quả và vấn đề không quan tâm đầy đủ đến công bằng trong trong chăm sóc sức khoẻ. Tất cả các vấn đề này làm tăng áp lực xã hội và sự thiếu an toàn trên thế giới, điều này xuất hiện TỔ CHỨC VÀ QUẢN LÝ HỆ THỐNG Y TẾ 119
chính ngay trong các nhóm dân tộc, các cuộc xung đột tôn giáo và chủng tộc cũng như các hành động bạo lực và tội ác. Trong khi một số nước đã đạt được những thành tựu khích lệ về giảm tỷ lệ chết nhưng tỷ lệ bị bệnh vẫn còn ở mức cao thậm trí còn tăng lên. Một số lý giải đã được đưa ra để giải thích vấn đề trên trong đó có vấn đề tăng tuổi dân số. Nhìn về tương lai, nhiều vấn đề đe doạ đến thực hiện CSSKBĐ ở vào thập kỷ tám mươi vẫn tiếp diễn đến năm 2000 và sau năm 2000. Dân số tăng sẽ tiếp tục ản hưởng đến các thành quả giới hạn đạt được của nền kinh tế. Quá trình đô thị hoá tiếp tục phát triển đồng thời với sự tăng lên các khu vực dân nghèo thành thị và ô nhiễm môi trường. Sự khác nhau về các vấn đề ưu tiên và các giải pháp về chăm sớc sức khoẻ ban đầu giữa các nước, các tổ chức tài trợ, các tổ chức quốc tế cũng tiếp tục xảy ra dẫn đến không có khả năng tập hợp tất cả những người quan tâm tới một mô hình và con đường rõ ràng về phát triển sức khỏe. Ngay cả những nước nghèo nhất, việc thiếu các nguồn lực không phải là vấn đề chính trong thực hiện các giải pháp CSSKBĐ. Vấn đề thực tế là thiếu sự cam kết chính trị và sự động viên để đưa ra quyết định về CSSKBĐ. Tuy nhiên, những loại hình và sự mở rộng CSSKBĐ như thế nào sẽ thích hợp cho giai đoạn sau năm 2000 cũng là một thử thách lớn. Những nỗ lực tiếp tục đáp ứng các nhu cầu chăm sóc sức khỏe phải được ưu tiên. Những chú ý đặc biệt cần được tập trung vào giải quyết các vấn đề như tăng dân số, ô nhiễm môi trường, đô thị hóa v.v. 3. Lĩnh vực xem xét duy trì chiến lược chăm sóc sức khỏe ban đầu 3.1. Sự hợp tác hướng tới cam kết thực hiện chăm sóc sức khỏe Sự hợp tác có thể bao gồm tất cả các nước, các cộng đồng và các cá nhân cả chính phủ và các tổ chức xã hội trong việc chia sẻ các nguồn lực và trách nhiệm để đảm bảo sức khoẻ cho mọi người trên tinh thần bình đẳng và kính trọng lẫn nhau. Để đạt được mục tiêu này, có bốn vấn đề quan tâm cơ bản: Làm thế nào để có duy trì và tăng cường ủng hộ toàn cầu? Làm thế nào để tránh sự tản mạn về các hoạt động sức khoẻ cho mọi người? Các hoạt động bổ sung nào cần được thực hiện bởi các cộng tác khác nhau trong cam kết xã hội mới? Những tiêu chuẩn đạo đức nào cho cam kết xã hội mới? 3.2. Tạo ra và duy trì hỗ trợ toàn cầu Các quan điểm của hội nghị Alma Ata vẫn còn nguyên giá trị. Một số các chiến lược bao gồm sử dụng tăng cường các phương tiện đã được giới thiệu. Ba chiến lược khác để tạo ra và duy trì sự ủng hộ toàn cầu, đặt tên, lựa chọn, và sử 120 TỔ CHỨC VÀ QUẢN LÝ HỆ THỐNG Y TẾ
dụng các khẩu hiệu thích hợp, luật pháp hoá và các cuộc họp cấp cao về y tế được vạch ra dưới đây. Sử dụng rộng rãi các khẩu hiệu khác nhau có thể tăng cường CSSKBĐ, các khẩu hiệu như vậy có thể tốt nhất là tập trung vào các vấn đề thực hành, các ví dụ về đổi mới thực hiện CSSKBĐ. Các khẩu hiệu thích hợp được nêu lên như:”Sức khoẻ cho mọi người ngay bây giờ, “Sự phát triển bền vững”, “Y tế cộng đồng mới”, “Sự phát triển con người bền vững”, “Tính bền vững và tính công bằng. Việc lựa chọn một khẩu hiệu thích hợp không những phụ thuộc vào ý nghĩa của nó mà còn phụ thuộc vào giá trị chính trị và khả năng huy động những nỗ lực y tế. Một công cụ quan trọng giúp tăng cường và duy trì chương trình sức khỏe cho mọi người ở các nước là dùng luật pháp hỗ trợ các chiến lược đã sử dụng. 3.3. Tránh sự phân tán trong hoạt động sức khỏe cho mọi người Một trong những thiếu sót của khuyến nghị Alma Ata là không xác định mối quan hệ giữa các bộ phận liên quan đến CSSKBĐ. Liệu có điểm hội tụ các hoạt động CSSKBĐ không, có mối liên quan giữa chúng không? Chỉ đến năm 1985, phương pháp tiếp cận hệ thống y tế quận huyện được đề xuất làm điểm hội tụ, có thể gọi khác đi là cách tiếp cận “vùng trọng điểm”, “vùng nhỏ”, nhóm “trung gian”, đây là một điểm đổi mới lớn. Hệ thống y tế huyện là một phần trong hệ thống y tế nhà nước. Hệ thống y tế huyện bao gồm tất cả các cơ sở và kể cả bệnh viện, các trung tâm chẩn đoán (các phòng xét nghiệm) và các dịch vụ hỗ trợ hậu cần cũng như nhân sự. Hệ thống này cung cấp thông tin y tế cho mọi người và tạo ra áp lực cho việc đổi mới. Một cơ sở hạ tầng cấp huyện tốt sẽ giúp đảm bảo sự hài hòa cân đối các chương trình điều trị, dự phòng, phục hồi chức năng, sẽ đưa ra kế họach để đối phó với những nhu cầu địa phương đang thay đổi. Vai trò của hệ thống y tế huyện vẫn còn cần được thực hiện đầy đủ và cụ thể. Hiện nay nó có nguy cơ bị biến thành không thích hợp bởi các nhóm kỹ thuật của hệ thống y tế huyện, thí dụ như hệ thống thông tin và quản lý. Cần phải đẩy mạnh vai trò của các trung tâm y tế làm động lực thúc đẩy cho họat động ở mức cộng đồng. Nên tập trung nghiên cứu thực tiễn về các phương pháp cải thiện thành tích của các hệ thống y tế huyện. Mặc dù hầu hết các nước nhận biết tầm quan trọng của hệ thống y tế huyện nhưng rất ít các chiến lược của một số chương trình toàn cầu được cải tiến. Sự tập trung vào y tế huyện cũng có thể cho phép các nhà lập kế hoạch nhận biết những tiến bộ sâu rộng đã xảy ra trong hệ thống y tế địa phương. Sự tập trung vào y tế huyện cũng cho phép các chương trình cung cấp chăm sóc y tế một cách có chi phí hiệu quả cao, lồng ghép và thuận tiện cho khách hàng. Các hoạt động khác nhau như giám sát và huấn luyện nhân viên cũng có thể được các chương trình khác nhau cung cấp trong một phương thức thích hợp. TỔ CHỨC VÀ QUẢN LÝ HỆ THỐNG Y TẾ 121
3.4. Vai trò của các đối tác khác nhau trong một cam kết xã hội mới Có tám đối tác trong cam kết xã hội được xác định dưới đây có trách nhiệm và tài nguyên khác nhau cho CSSKBĐ. 3.4.1. Chính quyền Sức khỏe cho mọi người đòi hỏi là chính quyền có trách nhiệm cung cấp những điều kiện cần thiết để cung cấp các chăm sóc sức khỏe thiết yếu. Chính quyền phải thiết lập một chiến lược quốc gia tổng thể về sức khỏe cho mọi người mà các đầu vào nên gồm tất cả các ban ngành liên quan đến sức khỏe. Đặc biệt nên tập trung vào sáng tạo một thể chế hợp pháp để thể chế hóa các mục đích của sức khỏe cho mọi người. 3.4.2. Ngành y tế Nhiều chức năng quan trọng của Bộ Y tế cần được duy trì mặc dù có các nỗ lực khác hướng về tư nhân hóa hay phân tán quyền lực. Bộ Y tế có trách nhiệm phát triển các chính sách, các chiến lược và các kế hoạch tạo hướng đi cho hệ thống chăm sóc y tế nhà nước. Bộ y tế đảm bảo cho quyền được tiếp cận với các dịch vụ có chất lượng cho người dân. Bộ Y tế phải huy động nguồn tài nguyên cho chăm sóc sức khỏe, phải tích cực trong việc thăm dò các phương pháp khác nhau để tìm nguồn tài chính cho chăm sóc sức khỏe. Đồng thời giữ vai trò quan trọng trong điều phối, sử dụng các nguồn tài nguyên từ các cơ quan tài trợ ngòai nước. Việc khuyến khích và tiếp thị y tế công cộng là trách nhiệm quan trọng của Bộ Y tế, hoạt động y tế công cộng phòng chống chấn thương và ủng hộ lối sống lành mạnh cần phải được chú ý nhiều hơn. Vai trò của các cơ quan y tế trong việc huy động liên ngành vì sức khỏe vẫn còn là thử thách lớn ở cả mức quốc gia và quốc tế. Một cách lý tưởng là biến Tổ chức Y tế Thế giới thành tổ chức nhiều phía đối tác là rất hữu ích mặc dù sẽ mất nhiều thời gian để có thể làm được điều này. 3.4.3. Cá nhân và cộng đồng Cộng đồng cần được động viên, hướng dẫn thiết lập các kế hoạch cá nhân và nhóm và chia xẻ trong quá trình thực hiện các kế họach đó dựa vào nguồn tài nguyên sẵn có của họ cũng như sự trợ giúp của chính quyền và các nguồn tài trợ khác. Cần xác định, giúp đỡ các nhóm lãnh đạo địa phương cũng như các tổ chức khác nhau của cộng đồng một cách chính thức và không chính thức. Vai trò nhân viên sức khỏe cộng đồng và người tình nguyện phải được xác định rõ. 3.4.4. Cán bộ y tế Cán bộ y tế và nhân viên sức khỏe phải được huấn luyện và đào tạo liên tục về CSSKBĐ để họ hoạt động hiệu quả hơn. Phối hợp các huấn luyện giữa các dự 122 TỔ CHỨC VÀ QUẢN LÝ HỆ THỐNG Y TẾ
án, tránh trùng lặp. Cố gắng đảm bảo kinh phí bồi dưỡng và động viên thích hợp cho cán bộ y tế trong đó có cải thiện tiền lương. 3.4.5. Cơ quan tài trợ Các cơ quan tài trợ cần ủng hộ các quốc gia phát triển những cơ quan mà thiếu nó các hoạt động không thể duy trì được. Các cơ quan tài trợ nên xác định lĩnh vực thích hợp nhất cho sự viện trợ từ bên ngoài bằng cách liên kết với các nhà lãnh đạo quốc gia, hỗ trợ các hoạt động để có kết quả tức thì. Điều này nhấn mạnh đến nhu cầu quan trọng là phải có kế hoạch y tế quốc gia để làm cơ sở cho thảo luận những gì sẽ do nguồn tài chính địa phương và những gì sẽ do sự hỗ trợ bên ngoài. 3.4.6. Tổ chức phi chính phủ Vai trò các tổ chức phi chính phủ trong y tế ngày càng rõ rệt. Các tổ chức phi chính phủ trong nước có xu hướng tăng lên ở các nước. Tình trạng này dẫn đến sự cạnh tranh cao trong các tổ chức phi chính phủ ở các nước đang phát triển cho các nguồn vốn mới hiện có. Trong những hoàn cảnh như vậy các tổ chức phi chính phủ có thể mất đi sức mạnh và cơ sở của mình trong các cộng đồng. Hai lĩnh vực khác nữa cần chú ý là xây dựng khả năng và đẩy mạnh kỹ năng điều hành của các tổ chức phi chính phủ ở các nước nghèo. 3.4.7. Những người có lợi ích từ cung cấp các dịch vụ tư nhân Những người có lợi ích từ cung cấp các dịch vụ tư nhân rất đa dạng: Bác sỹ tư, y tá tư, nữ hộ sinh tư, nhân viên điều dưỡng tại nhà, bệnh viện tư, người hành nghề y học cổ truyền. Người ta đã nhận thấy trên tất cả các quốc gia, thực tế khu vực tư nhân đã mang lại những nguồn tài nguyên lớn bổ sung cho cung cấp chăm sóc sức khỏe nhờ vậy làm giảm áp lực khu vực y tế nhà nước bị quá tải. Kinh nghiệm cho thấy những giải pháp hữu hiệu nhất từ phía Bộ Y tế là sử dụng khu vực tư nhân ngay trong giai đoạn lập kế họach của các chương trình CSSK. Bản thân khu vực y tế tư nhân cần hoạt động một cách có trách nhiệm bằng cả thiện chí và pháp luật. 3.4.8. Các trường đại học và sức khỏe cho mọi người Trong cuộc thảo luận kỹ thuật của Đại hội đồng Y tế Thế giới lần thứ 37 năm 1984 đã nhấn mạnh đến vai trò của các trường đại học trong chiến lược sức khỏe cho mọi người. Điều đáng chú ý là nhiều trường trên thế giới đã tích cực khám phá mối quan hệ với cộng đồng, với các ngành công nghiệp, chính phủ và các tổ chức mới được thành lập ngay trong các trường và thay đổi chương trình giáo dục, nghiên cứu và phục vụ truyền thống, hướng tới những phát triển đang nảy sinh: Sự nhấn mạnh đến những chăm sóc nhân bản, chăm sóc lồng ghép, sự tham gia nhiều hơn nữa của người tiêu thụ, sự công bằng trong quyền sử dụng chăm sóc sức khỏe, bảo vệ môi trường, khuyến khích lối sống TỔ CHỨC VÀ QUẢN LÝ HỆ THỐNG Y TẾ 123
khỏe mạnh. Tổ chức Y tế Thế giới hỗ trợ cho mạng lưới các trường đào tạo hướng tới cộng đồng. 3.5. Quy tắc đạo đức cho cam kết xã hội mới Từ quy tắc đạo đức được dùng ở đây có nghĩa là một loạt các quy tắc về sự cam kết xã hội. Tăng cường giá trị đạo đức ở tất cả các cấp phải là đặc trưng của cam kết. Các quy tắc đạo đức là cần thiết để hướng dẫn quy trình đạt được các mục tiêu của cam kết xã hội. Phải có đánh giá về sự tuân thủ các chuẩn mực đạo đức. Những quy tắc đạo đức trong cam kết xã hội về vấn đề sức khỏe cho mọi người gồm: (i) Chăm sóc sức khỏe tập trung vào những người bị thiệt thòi và giảm sự bất công bằng trong sức khỏe và hệ thống chăm sóc sức khỏe. (ii) Cải thiện toàn diện sức khỏe với việc giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh và tử vong bà mẹ, tăng cường tuổi thọ, cải thiện chất lượng cuộc sống. (iii) Chăm sóc sức khỏe thỏa mãn cho các cá nhân, các gia đình và cộng đồng trong đó có sự tham gia của họ. (iv) Phát triển và thỏa mãn những người cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Sự mâu thuẫn giữa trách nhiệm, nhiệm vụ và quyền hạn trong tám đối tác trong cam kết xã hội là có thể. Không thể có một hay hai đối tác hoàn toàn chiến thắng – dung hòa luôn luôn là cần thiết. Thiết lập một cơ chế toàn cầu độc lập như: hội đồng tư vấn toàn cầu hay ủy ban toàn cầu là cần thiết nhằm mở rộng cung cấp các chiến lược và giám sát tòan bộ vấn đề sức khỏe cho mọi người. Đề nghị một cơ quan như vậy đã được đưa ra và không được chấp nhận vào năm 1981. Từ đó nhu cầu cho một cơ chế này đã được gián tiếp đề cập đến bởi nhiều cơ quan khác nhau. 3.6. Hướng mục đích vào các nhóm bị thiệt thòi Mặc dù có sự cải thiện đáng kể về mức độ sức khỏe ở tất cả các nước, vẫn còn sự cách biệt xa về sức khỏe giữa các quốc gia, giữa các vùng trong một nước và giữa các tầng lớp dân chúng. Điều được quan tâm là sự phát triển kinh tế tự do có thể dẫn đến người nghèo càng có ít khả năng tiếp cận được với hệ thống dịch vụ CSSK. Vì vậy việc xác định các nhóm người thiệt thòi và tập trung hỗ trợ họ phải là ưu tiên hàng đầu. Rất ít quốc gia có được ý tưởng rõ ràng về chính sách và chiến lược cần thiết để tăng cường sức khỏe cho những người bị thiệt thòi. Các chính phủ phải đi đầu trong việc xây dựng chính sách và chiến lược y tế dựa trên cơ sở bình đẳng, vấn đề quan trọng là phân biệt sự khác nhau trong sức khỏe và chăm sóc sức khỏe. Việc cung cấp tài chính dựa trên cơ sở bình đẳng để đảm bảo cho nhóm người bị thiệt thòi không bị loại ra khỏi chăm sóc sức khỏe vì lý do kinh tế. Sự tham gia của những người bị thiệt thòi 124 TỔ CHỨC VÀ QUẢN LÝ HỆ THỐNG Y TẾ
trong nỗ lực tăng cường sức khỏe cho họ là cực kỳ quan trọng.. Hệ thống báo cáo địa phương cần được thiết lập để có thể cung cấp đủ các thông tin về tình trạng sức khỏe của các nhóm người thiệt thòi. Có các chương trình đặc biệt cho nhóm người thiệt thòi nhằm tăng cường tính bình đẳng cần được thực hiện cùng với các chương trình chung khác. 3.7. Đảm bảo chất lượng dịch vụ Đánh giá về thực hiện CSSKBĐ chỉ ra rằng các nước phải đối đầu với những khó khăn lớn trong việc đảm bảo chất lượng dịch vụ. Nhưng khi chất lượng được nhìn nhận đúng như là sự tuân thủ theo các chuẩn mực mong đợi thì sự thích hợp của nó với toàn bộ hệ thống y tế đã trở nên rõ ràng. Đảm bảo chất lượng cho chăm sóc sức khỏe đã được chú ý trong thập kỷ chín mươi và sau đó. Nhiều nước đang phát triển đã đạt được thành công đáng kể trong mở rộng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Cung cấp dịch vụ của các trung tâm y tế, các bệnh viện, các chương trình ngoại tuyến và các họat động dựa vào cộng đồng đã tăng lên rất nhiều. Trong tương lai các bộ y tế cần nỗ lực hơn nhiều để củng cố các dịch vụ sẵn có và đảm bảo cung cấp các dịch vụ với chất lượng tốt. Quản lý chất lượng toàn bộ nhấn mạnh đến xét chọn các ưu tiên dựa trên việc đẩy mạnh hệ thống một cách toàn diện. Tất cả các mặt của hệ thống y tế cần thiết được chú ý, bao gồm các cơ sở y tế, trang thiết bị, hậu cần, nguồn nhân lực (cả số lượng và chất lượng), hệ thống thông tin, chất lượng và hiệu quả. Bộ y tế cần thiết lập các nhóm mới hay các nhóm hiện có như là điểm hội tụ để giúp cho đẩy mạnh đảm bảo chất lượng, bao gồm ứng dụng các chính sách thích hợp. Các hội chuyên môn có thể giúp phát triển các chuẩn mực, công cụ và đào tạo cán bộ. 3.8. Xây dựng cấu trúc hạ tầng vững chắc Tầm quan trọng của cấu trúc hạ tầng y tế cơ sở đã được đề cập ở trên. Quan tâm đầu tiên của các nhà hoạch định chính sách y tế ở các nước nghèo là mở rộng cấu trúc hạ tầng cơ sở. Nhấn mạnh đến phát triển cơ sở hạ tầng y tế là thiết lập các cơ sở y tế ở tuyến đầu, bao gồm nhiều loại trung tâm khác nhau và đào tạo các cán bộ cho các trung tâm này. Một sự may mắn là một số cơ quan tài trợ càng ngày càng nhận rõ cần có sự thay đổi giữa thiết lập cấu trúc hạ tầng y tế cần thiết cho duy trì bền vững các chương trình y tế và thiết lập các chương trình kiểm sóat các bệnh riêng lẻ. Các nhà tài trợ cũng được yêu cầu giúp đỡ xây dựng cơ sở hạ tầng hợp lý vì thiếu cơ sở hạ tầng các chương trình sẽ không thể duy trì được. Làm thế nào để giảm khả năng mâu thuẫn giữa mục tiêu phát triển cơ sở hạ tầng và giảm tỷ lệ bệnh và tử vong? Đầu tiên là phát triển cơ sở hạ tầng được tổ chức theo phương pháp có tính chi phí hiệu TỔ CHỨC VÀ QUẢN LÝ HỆ THỐNG Y TẾ 125
quả, thứ hai là tăng cường khả năng thông qua tăng cường đào tạo và cung cấp các hướng dẫn. 4. Hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu tại Việt Nam kể từ sau tuyên ngôn Alma Ata 4.1. Vai trò và mối liên quan y tế cơ sở và cá nhân, gia đình, cộng động trong chăm sóc sức khỏe ban đầu 4.1.1. Hộ gia đình Hộ gia đình là đơn vị cơ bản cấu thành một cộng đồng. Các thành viên trong gia đình là người đầu tiên chịu trách nhiệm về các hoạt động CSSKBĐ của cấp gia đình, trong đó người mẹ của những đứa trẻ hay chủ hộ của các gia đình có vai trò quan trọng. Cán bộ y tế cơ sở bao gồm cả y tế thôn bản tương tác với các hộ gia đình trong các hoạt động CSSKBĐ. 4.1.2. Cộng đồng Các hoạt động của y tế tuyến xã có liên quan đến sức khoẻ của cả cộng đồng (các thôn, bản, cụm dân cư), bao gồm các cơ sở vật chất và sự kết hợp tham gia của các thành viên trong cộng đồng, ví dụ như trong việc tổ chức chiến dịch vệ sinh, xây dựng cơ sở hạ tầng, thông tin giáo dục truyền thông v.v.. Ở Việt Nam, để thực hiện CSSKBĐ rộng khắp, chúng ta có một đội ngũ y tế thôn bản, là người tình nguyện hoặc được trả một khoản phụ cấp nhỏ hàng tháng. 4.1.3. Cơ sở y tế xã, phường Đây là cơ sở y tế ở tuyến đầu tiên có các cán bộ y tế chuyên nghiệp và có đủ cơ sở vật chất cho các hoạt động y tế. Loại hình cơ sở vật chất cũng như trình độ, loại cán bộ y tế ở tuyến này khác nhau ở từng nước. Ở nước ta, cán bộ y tế ở cơ sở y tế tuyến đầu, ngoài các hoạt động lâm sàng còn có quan hệ chặt chẽ với cộng đồng và các hộ gia đình thông qua việc thăm hỏi các gia đình. Đây cũng là tuyến tham gia vào nhiều hoạt động khác có tính chất cộng đồng, chủ yếu trong việc hướng dẫn cán bộ y tế thôn bản và chỉ đạo, giám sát các hoạt động y tế. Trạm y tế là cơ sở y tế công cộng gần dân nhất, cung cấp các dịch vụ CSSKBĐ thiết yếu. 4.1.4. Cơ sở y tế huyện Theo hệ thống tổ chức y tế ở nước ta, cơ sở y tế huyện gồm bệnh viện, phòng khám đa khoa khu vực, trung tâm y tế dự phòng do huyện quản lý. Hoạt động y tế huyện là chỗ dựa vững chắc cho tuyến xã trên cả ba lĩnh vực: lâm sàng, dự phòng và quản lý. Hoạt động lâm sàng là hỗ trợ cho tuyến dưới trong các 126 TỔ CHỨC VÀ QUẢN LÝ HỆ THỐNG Y TẾ
hoạt động khám và điều trị bệnh. Hoạt động dự phòng và quản lý có tính chất hành chính liên quan đến các công việc như lập kế hoạch, quản lý và hỗ trợ các hoạt động liên quan như vệ sinh công cộng, tuyên truyền giáo dục sức khoẻ, tổ chức các chiến dịch kiểm soát bệnh tật và thực hiện các chương trình y tế khác v.v. 4.2. Nội dung chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu ở Việt Nam 4.2.1. Giáo dục sức khỏe Giáo dục về các vấn đề sức khoẻ và các biện pháp phòng ngừa, kiểm soát các vấn đề đó là nội dung đầu tiên trong tám nội dung thiết yếu của CSSKBĐ được đưa ra trong Tuyên ngôn Alma-Ata. Nhấn mạnh vai trò của mỗi cá nhân quyết định vấn đề sức khỏe. Tuy nhiên có rất nhiều yếu tố nằm ngoài mỗi cá nhân, như môi trường, điều kiện kinh tế, tập quán, văn hóa, xã hội. Do đó thông tin và giáo dục cần phổ biến, hướng dẫn cho cá nhân và cộng đồng về chăm sóc, bảo vệ, tăng cường sức khỏe cho bản thân, gia đình và cộng đồng. Thực hiện hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe từ sau hội nghị Alma Ata: • Hệ thống truyền thông giáo dục sức khỏe (GDSK): được tổ chức từ trung ương xuống đến tỉnh. Các hoạt động giáo dục sức khỏe được thực hiện chủ yếu ở tuyến cơ sở thông qua nhiều chương trình sức khỏe vì mỗi chương trình đều phải có hoạt động này nhằm làm thay đổi nhận thức, thái độ, nâng cao kiến thức và do đó thay đổi hành vi của mỗi người trong CSSK, ví dụ chương trình phòng chống hút thuốc lá, tai nạn thương tích, lao, HIV/AIDS, SARS, H5N1, sốt xuất huyết.. Song song với việc can thiệp phải tiến hành giáo dục sức khỏe, huy động được cộng đồng tham gia vào CSSKBĐ. • Hình thức truyền thông GDSK đa dạng, qua nhiều kênh khác nhau: phương tiện thông tin đại chúng (tivi, đài, đài địa phương, hệ thống loa truyền thanh tại xã, phim ảnh, sách báo, tờ rơi, áp phích, đội tuyên truyền lưu động, cả bằng tiếng dân tộc thiểu số. Phát triển các hình thức tư vấn sức khoẻ, sức khoẻ sinh sản vị thành niên và giáo dục đồng đẳng về HIV/AIDS, nghiện ma tuý ... Giáo dục sức khoẻ qua các tổ chức quần chúng, đặc biệt là về sức khoẻ bà mẹ và trẻ em (trong đó có KHHGĐ) thông qua Hội phụ nữ ở xã, thôn bản ví dụ phong trào “Nuôi con khoẻ, dậy con ngoan”. Đưa giáo dục phòng chống tai nạn thương tích, thuốc lá, rượu bia, ma tuý, sức khoẻ tình dục vào lồng ghép vào các chương trình khác nhau và nhà trường. TỔ CHỨC VÀ QUẢN LÝ HỆ THỐNG Y TẾ 127
• Giáo dục sức khoẻ ở các vùng dân tộc thiểu số: có chính sách đào tạo cán bộ y tế từ người địa phương, hoặc học tiếng dân tộc nên đã nâng cao được hiệu quả giáo dục sức khoẻ cộng đồng. • Nội dung GDSK hiện nay cũng đa dạng hơn trước đây. Trước đây tập trung truyền thông giáo dục sức khoẻ phòng chống các bệnh truyền nhiễm, suy dinh dưỡng, hiện nay tại cộng đồng nông thôn cũng như thành thị tăng cường giáo dục phòng chống tai nạn thương tích (trong đó có bạo lực), phòng chống hút thuốc lá, ma tuý, lạm dụng rượu bia, bệnh tâm thần, các yếu tố gây ra các bệnh tim mạch, tiểu đường, các bệnh lây qua đường tình dục, sức khoẻ sinh sản, vv…Trước đây, phần lớn là giáo dục chung chung cho mọi tầng lớp, mọi lứa tuổi, ngày nay tập trung hơn vào những vấn đề và đối tượng ưu tiên. Cần tăng cường cho các vùng sâu, vùng xa, vùng núi, người nghèo còn ít cơ hội tiếp cận với giáo dục sức khoẻ cần thiết, vì thiếu phương tiện, thời gian, ngôn ngữ, tập quán. 4.2.2. Cung cấp thực phẩm và dinh dưỡng thích hợp Dinh dưỡng là một trong số các yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến chất lượng đời sống con người. Trong khi tình trạng quá thừa dinh dưỡng là vấn đề ở một số nơi, thì thiếu dinh dưỡng vẫn tồn tại là một trong số các nguyên nhân gây tử vong cao ở trẻ em đặc biệt trẻ dưới một tuổi ở các nước đang phát triển. Trẻ me thiếu dinh dưỡng có thể dẫn tới bệnh tật, tử vong, phát triển chậm chạp về thể chất, trí tuệ và kém khả năng đáp ứng lại các yếu tố nhiễm khuẩn và gây hại từ môi trường. Thiếu dinh dưỡng của các bà mẹ cũng là vấn đề rất nghiêm trọng vì nó liên quan chặt chẽ tới sức khoẻ của chính bà mẹ và những đứa con. Thiếu dinh dưỡng ở người lớn làm giảm năng xuất lao động do đó kìm hãm sự phát triển kinh tế xã hội. Tình hình hoạt động về cung cấp thực phẩm và dinh dưỡng từ sau Hội nghị Alma Ata: • Trước đây, khi còn chiến tranh và sau khi kết thúc chiến tranh, trong nước luôn luôn thiếu thực phẩm, gạo có khi phải nhập khẩu. Tình trạng suy dinh dưỡng thiếu protein và calo là phổ biến. Những năm gần đây, sự phát triển về kinh tế, đặc biệt là về nông nghiệp, thuỷ sản chăn nuôi, đã làm giảm thấp tỷ lệ hộ thiếu lương thực. Các vấn đề liên quan dinh dưỡng chủ yếu là: vệ sinh an toàn thực phẩm, đề phòng ngộ độc thực phẩm, béo phì, tiểu đường, các bệnh tim mạch, các bệnh thiếu vi chất (vitamin A, iod, sắt). Khuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ, huấn luyện bà mẹ về kiến thức nuôi con, sử dụng biểu đồ tăng trưởng. Một số vấn đề về dinh dưỡng cho bà mẹ mang thai, người cao tuổi cũng cần được 128 TỔ CHỨC VÀ QUẢN LÝ HỆ THỐNG Y TẾ
chú ý. Tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi đã giảm qua các năm còn 25,2% (2005) và 18,9% (2009). • Vấn đề an toàn thực phẩm đang là một vấn đề nổi cộm trong cung cấp thực phẩm và dinh dưỡng hiện nay do việc sử dụng các hoá chất trong chăn nuôi và trồng trọt, ô nhiễm môi trường, sử dụng các chất bảo quản, phụ gia độc hại trong sản xuất, chế biến, bảo quản thực phẩm, đồ uống.. Cung cấp thực phẩm sạch đòi hỏi phải có sự hợp tác liên ngành và ý thức của mỗi cá nhân, cộng đồng, xã hội. 4.2.3. Cung cấp nước sạch và vệ sinh môi trường Các bệnh có thể phòng tránh được liên quan đến nước sinh hoạt và vệ sinh môi trường là các vấn đề chính ở các nước đang phát triển. Đây là các nguyên nhân chủ yếu gây tử vong ở trẻ em và giảm chất lượng cuộc sống. Do đó, việc cung cấp nước sạch đầy đủ và đảm bảo vệ sinh là các biện pháp cơ bản nhất và là yếu tố thiết yếu trong chăm sóc sức khoẻ ban đầu. Thực hiện các hoạt động cung cấp nước sạch và vệ sinh môi trường: • Ô nhiễm môi trường, kể cả ô nhiễm nguồn nước là vấn đề ở nhiều nước. Cần có qui hoạch, kế hoạch, công nghệ thích hợp để khai thác, sử dụng, bảo vệ thích hợp vệ sinh các nguồn nước. • Vệ sinh môi trường đòi hỏi phải xử lý tốt các chất thải rắn, lỏng và khí của sinh hoạt và sản xuất đồng thời giữ được môi trường sinh thái đặc biệt là xây xanh, rừng đầu nguồn, phòng lũ lụt và không khí trong lành, nhiệt độ ổn định, phòng tránh ô nhiễm sinh học (biological pollution). Năm 2005 tổng lượng chất thải rắn y tế toàn quốc là khoảng 300 tấn/ ngày và năm 2010 là khoảng 500 tấn/ngày trong đó khoảng 1/10 là chất thải rắn nguy hại. Trong vài thập kỉ gần đây, ô nhiễm môi trường ngày càng gia tăng. Ô nhiễm sinh học ở thành phố đã giảm nhờ phát triển hệ thống hố xí tự hoại, giải quyết rác, một phần chất thải bệnh viện; ở nông thôn, đặc biệt là vùng nông thôn nghèo tình trạng ô nhiễm sinh học vẫn còn nặng. Ô nhiễm hóa học tăng lên vì quá trình công nghiệp hóa nhanh. Chất thải công nghiệp thải ra môi trường phần lớn chưa xử lý. Đặc biệt là các xí nghiệp vừa và nhỏ phát triển ở vùng nông thôn làm ô nhiễm các vùng dân cư xung quanh và làm ô nhiễm các nguồn nước. Rừng bị tàn phá, môi trường sinh thái thay đổi, thiên tai như lũ lụt khó lường. Như vậy nội dung vệ sinh môi trường hiện nay đa dạng và phức tạp hơn, đòi hỏi sự tham gia của nhiều ngành và đặc biệt là ý thức thực hiện của mỗi người, mỗi cộng đồng. Phát triển kinh tế gắn với bảo vệ môi trường và phát triển bền vững. TỔ CHỨC VÀ QUẢN LÝ HỆ THỐNG Y TẾ 129
4.2.4. Chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em Bảo vệ sức khoẻ bà mẹ trẻ em, kế hoạch hoá gia đình, chăm sóc sức khỏe sinh sản là một bộ phận của chăm sóc sức khoẻ ban đầu, nhằm mục tiêu tăng cường và bảo vệ sức khoẻ trẻ em và phụ nữ. Thực hiện các hoạt động chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em: • Ước tính nội dung này của CSSKBĐ chiếm khoảng 60% khối lượng dịch vụ do y tế xã cung cấp. Ở Việt Nam, từ năm 1945 đến nay sức khỏe bà mẹ, trẻ em luôn là ưu tiên trong chính sách CSSK nói chung và trong CSSKBĐ nói riêng. Những năm 60 bắt đầu thực hiện chính sách dân số KHHGĐ. Trước Đổi mới, sức khỏe bà mẹ chủ yếu là chăm sóc thai sản và thực hiện các biện pháp tránh thai, thông qua giáo dục và cũng có những biện pháp ép buộc nhất định để mỗi cặp vợ chồng chỉ có 1 đến 2 con. Các biện pháp tránh thai còn nghèo nàn, chủ yếu là đặt vòng và các biện pháp như tính vòng kinh, xuất tinh ra ngoài, vv. Do điều kiện kinh tế khó khăn, chất lượng dịch vụ thấp nên các tai biến sản khoa và tỷ suất sinh còn cao, đặc biệt là ở những vùng nông thôn, miền núi. Kết quả về KHHGĐ đã đạt được những thành tựu nổi bật, chăm sóc SKSS ngày càng được chú trọng. • Chăm sóc sức khỏe trẻ em được coi là nhiệm vụ ưu tiên hàng đầu trong CSSKBĐ ở Việt Nam, kể cả thời kỳ trước khi Việt Nam ký công ước quyền trẻ em. Nhiều nội dung CSSKBĐ liên quan đến chăm sóc sức khoẻ trẻ em như: giáo dục sức khỏe cho bà mẹ về nuôi con, cung cấp thực phẩm và dinh dưỡng, cung cấp nước sạch và vệ sinh môi trường, phòng chống các bệnh lưu hành ở địa phương, v.v. Nhưng quan trọng nhất là tiêm chủng phòng chống các bệnh truyền nhiễm thường có ở trẻ em (Chương trình TCMR) và phòng chống suy dinh dưỡng. Tỷ lệ tử vong trẻ em dưới 1 tuổi giảm còn 30%o năm 2001 và 17,8%o năm 2009. Tỷ lệ tử vong mẹ giảm còn 165/100.000 trẻ sinh sống năm 2001- 2002 xuống còn 69/100.000 trẻ sinh sống năm 2009. Sức khỏe vị thành niên (10 đến 19 tuổi), có những vấn đề mới do do lối sống thay đổi và du nhập từ ngoài vào như ma túy, rượu, thuốc lá, có thai ngoài ý muốn và nạo phá thai, tai nạn thương tích, bạo lực, các bệnh lây qua đường tình dục trong đó có HIV/AIDS,... khó khăn và phức tạp ở thành thị và cả ở nông thôn. 4.2.5. Tiêm chủng chống các bệnh truyền nhiễm quan trọng Các chương trình tiêm chủng mở rộng nhằm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong bằng cách gây miễn dịch cho cơ thể chống lại các tác nhân gây bệnh cho trẻ 130 TỔ CHỨC VÀ QUẢN LÝ HỆ THỐNG Y TẾ
em. Ở các nước đang phát triển cũng như ở Việt Nam, các ưu tiên tập trung vào phòng ngừa sáu bệnh bạch hầu, ho gà, uốn ván, sởi, bại liệt và lao và một số bệnh khác. Tiêm chủng mở rộng cũng được triển khai cho cả phụ nữ đang mang thai nhằm gây miễn dịch uốn ván phòng cho các bà mẹ trong lúc sinh đẻ đồng thời phòng cho trẻ sơ sinh. Tình hình thực hiện tiêm chủng mở rộng: • Nhờ có mạng lưới y tế xã thôn rộng khắp nên việc thực hiện TCMR đạt những thành tựu trong việc phòng bệnh cho trẻ em. Tỷ lệ bao phủ từ 95% đến 97,5% số đối tượng trong mấy thập kỷ qua và đã giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ chết do 6 bệnh nhờ chương trình TCMR và diệt véc tơ truyền bệnh. Bệnh bại liệt đã được thanh toán hoàn toàn vào năm 2000. Các bệnh sởi, bạch hầu, ho gà đã giảm mạnh, nhiều năm nay không có tử vong. Uốn ván sơ sinh đã được loại trừ trên qui mô huyện vào năm 2004. Tiêm phòng uốn ván cho phụ nữ có thai (2 lần) nhằm làm giảm uốn ván sơ sinh (kết hợp với biện pháp khử trùng trong sản khoa như túi đỡ đẻ sạch, đến TYT đẻ hoặc đẻ có cán bộ y tế giúp đỡ vv...). • Tuy nhiên, tỷ lệ tiêm chủng còn thấp hơn ở các vùng xa xôi, miền núi, do đi lại khó khăn, mặc dầu đã dùng nhiều giải pháp cho việc tiếp cận với TCMR như kết hợp với bộ đội biên phòng để tiêm chủng. Chất lượng vaccin có thể bị giảm trong quá trình vận chuyển và bảo quản, đặc biệt là ở miền núi, trang bị chưa đủ vv...Các chương trình tiêm chủng cần tiếp tục củng cố và bổ sung thêm các loại vaccin khác nữa. Chủ động nghiên cứu, sản xuất vaccin đảm bảo chất lượng, giảm sự phụ thuộc vào nhập ngoại và viện trợ quốc tế. 4.2.6. Phòng chống các bệnh lưu hành ở địa phương Ngoài những bệnh nhiễm trùng, suy dinh dưỡng, những bệnh không truyền nhiễm, các bệnh do dinh dưỡng bất hợp lý và lối sống, cũng được phòng chống thông qua các chương trình y tế quốc gia, hoặc theo kế hoạch của từng địa phương. Các bệnh truyền nhiễm mới xuất hiện đáng lo ngại như là HIV/ AIDS, SARS, H5N1 v.v. Các bệnh không truyền nhiễm, tai nạn thương tích (kể cả bạo lực) và ngộ độc có xu hướng gia tăng. Nhiều chương trình y tế quốc gia phòng chống các bệnh lưu hành ở địa phương đã và đang được triển khai, thực hiện hiệu quả như các chương trình phòng chống lao, bướu cổ, sốt rét, phong, HIV/AIDS v.v. Có những chương trình tiếp tục được củng cố, phát triển trong giai đoạn tiếp theo, đáp ứng đặc điểm dịch bệnh và vùng miền. TỔ CHỨC VÀ QUẢN LÝ HỆ THỐNG Y TẾ 131
4.2.7. Điều trị và xử lý tốt các bệnh thông thường và chấn thương Phần lớn các bệnh thông thường có thể được điều trị khỏi ngay tại tuyến y tế đầu tiên hoặc tại nhà. Ở Việt Nam việc điều trị những bệnh và chấn thương thông thường đã thực sự được coi là nhiệm vụ của CSSKBĐ. Việc sử dụng các loại thuốc nam, đông y, chữa bệnh bằng phương pháp châm cứu,... được lưu ý và rất hữu ích. Bên cạnh việc điều trị bằng thuốc, phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng được coi là nhiệm vụ CSSKBĐ ở Việt Nam. Một số trường hợp cần được xử trí ngay từ tuyến cơ sở như: sốt, ngừng thở; một số cấp cứu như chết đuối, điện giật, say nắng, một số loại ngộ độc, bỏng; một số chấn thương như các vết thương phần mềm, gãy xương, bong gân; sốt xuất huyết. Có rất nhiều chương trình đã và đang triển khai tại tuyến cơ sở nhằm hỗ trợ cho việc điều trị một số bệnh như chương trình chống tiêu chảy (CDD), chương trình phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp (ARI), xử trí lồng ghép trẻ bệnh (IMCI). Các chương trình này góp phần làm giảm nguy cơ tử vong, đặc biệt ở trẻ em. Thực hiện các hoạt động điều trị các bệnh thông thường và chấn thương: • Trước đây trong thời kỳ nền kinh tế kế hoạch tập trung, hệ thống khám bệnh từ y tế xã, chuyển tuyến rất chặt chẽ, cộng với việc KCB không phải trả tiền, thuốc khan hiếm hoặc không có ở thị trường nên thường số bệnh nhân đến khám chữa bệnh khá đông ở trạm y tế. Từ những năm 1990, y tế tư nhân được tham gia cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh. Hệ thống chuyển tuyến linh hoạt hơn và bệnh nhân có thể lên tuyến trên điều trị dễ dàng hơn. Sự sẵn có thuốc ở thị trường cũng là điều kiện để bệnh nhân tự mua thuốc chữa bệnh. Do đó số bệnh nhân đến trạm y tế giảm đi, nhất là ở các thành phố. Ở các vùng nông thôn, người nghèo và cận nghèo thường đến trạm y tế. Việc khám thai, đỡ đẻ, chăm sóc trẻ em vẫn chủ yếu là ở trạm y tế. Trạm y tế còn thực hiện nhiều hoạt động khác của CSSKBĐ, đặc biệt là phòng bệnh, CSSK bà mẹ và trẻ em, KHHGĐ, phòng chống các bệnh mà tư nhân ít thực hiện như lao, phong, sốt rét, HIV/AIDS, .v.v. • Khám chữa bệnh thông thường ở cộng đồng còn có vai trò của y tế thôn bản, đặc biệt là xử lý ban đầu cấp cứu, theo dõi điều trị đều đặn các bệnh mạn tính như lao, phong, sốt rét, tâm thần, động kinh, vv... Y tế tư nhân tại cộng đồng đóng góp một phần đáng kể vào khám chữa các bệnh và thương tích thông thường vì thuận tiện. Tuy nhiên, nhiều nơi chưa có quan hệ chặt chẽ với cơ sở y tế và y tế thôn bản, chưa có sự theo dõi đánh giá chất lượng và thực hiện quy chế hành nghề y dược tư nhân một cách đầy đủ. Ngoài các bệnh nhiễm trùng truyền nhiễm, 132 TỔ CHỨC VÀ QUẢN LÝ HỆ THỐNG Y TẾ