Tổn thương thận cấp ở trẻ sơ sinh non tháng bệnh lý tại khoa hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG BỆNH LÝ TẠI<br /> KHOA HỒI SỨC SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1<br /> Trịnh Thanh Lan*, Phạm Thị Thanh Tâm**, Ngô Minh Xuân***<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Xác định tỉ lệ tổn thương thận cấp, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mối liên hệ giữa tổn<br /> thương thận cấp với một số yếu tố liên quan ở trẻ sơ sinh non tháng bệnh lý được điều trị tại khoa hồi sức sơ sinh<br /> bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 12/2017 đến tháng 6/2018.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang.<br /> Kết quả: Có 140 ca sanh non được đưa vào nghiên cứu với tỉ lệ tổn thương thận cấp là 14.3%, cân nặng<br /> trung bình là 1505±755 gram và tuổi thai trung bình là 30.3±3.5 tuần. Triệu chứng lâm sàng phù và thiểu niệu<br /> chiếm 35% các trường hợp tổn thương thận cấp với tỉ lệ tử vong là 40%. Các rối loạn trên cận lâm sàng thường<br /> gặp là hạ natri máu, tăng kali máu và hạ canxi máu với tỉ lệ lần lượt là 85%, 55%, 70%. Toan chuyển hóa mức<br /> độ trung bình với pH trung bình là 7.22±0.12 và BE là -11.93±5.86. Tổn thương thận cấp có mối liên hệ với các<br /> tình trạng bệnh lý như sốc, nhiễm trùng huyết, thở máy, tồn tại ống động mạch, viêm ruột hoại tử và việc sử<br /> dụng kháng sinh Amikacin, Vancomycin và thuốc kháng nấm Amphotericin B.<br /> Kết luận: Tổn thương thận cấp là một vấn đề rất thường gặp và nếu phối hợp nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán<br /> sẽ giúp tăng khả năng phát hiện sớm. Đồng thời việc hiểu biết về các yếu tố có liên quan với tổn thương thận cấp<br /> sẽ giúp việc điều trị hiệu quả hơn.<br /> Từ khóa: tổn tương thận cấp, sốc, nhiễm trùng huyết, tồn tại ống động mạch, viêm ruột hoại từ, kháng sinh<br /> ABSTRACT<br /> ACUTE KIDNEY INJURY IN SICK PRETERM NEONATES IN NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT<br /> OF CHILDREN’S HOSPITAL 1<br /> Trinh Thanh Lan, Pham Thi Thanh Tam, Ngo Minh Xuan<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 259-264<br /> Objectives: To identify the prevalence of acute kidney injury and some related factors in sick preterm<br /> neonates in neonatal intensive care unit, Children’s Hospital 1 from December 2017 to June 2018.<br /> Method: Cross sectional study.<br /> Results: In 140 preterm infants in our study, the prevalence of acute kidney injury is 14.3%, mean weight of<br /> birth is 1505±755 gram and mean gestational age is 30.3±3.5 weeks. Edema and oligouria occur in 35% of acute<br /> kidney injury cases and death prevalence is 40%. Abnormalities in blood tests are hyponatremia, hyperkalemia<br /> and hypocalcemia with the prevalences are 85%, 55%, 70%, respectively. These infants also have metabolic<br /> acidosis with mean pH is 7.22±0.12 and BE is -11.93±5.86. Some related factors to acute kidney injury are sepsis,<br /> shock, mechanical ventilation, patent ductus arteriosus, necrosis enterocolitis and use of some kidney affected<br /> antibiotics such as Amikacin, Vancomycin and Amphotericin B.<br /> Conclusion: Acute kidney injury is not uncommon and using different criteria together will help to<br /> diagnose early. Furthermore, understanding of related factors will make treatment more effectively.<br /> Keywords: acute kidney injury, shock, sepsis, patent ductus arteriosus, necrosis enterocolitis, antibiotics<br /> <br /> *Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố **Bệnh viện Nhi Đồng 1<br /> ***Trường đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Tác giả liên lạc: BS Trịnh Thanh Lan ĐT: 0902715989 Email: lantrinh282@gmail.com<br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 259<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Cỡ mẫu<br /> Công thức tính cỡ mẫu nhằm ước lượng một<br /> Tổn thương thận cấp (TTTC) là tình trạng<br /> tỉ lệ trong dân số:<br /> suy giảm chức năng thận đột ngột, dẫn đến các<br /> rối loạn nước, điện giải và toan kiềm(4). Đây là<br /> một trong những vấn đề rất thường gặp ở trẻ sơ<br /> sinh, đặc biệt là trẻ sanh non với tỉ lệ tử vong cao<br /> (69,2%)(10) và một số lượng lớn bệnh nhân còn Trong đó: α là sai lầm loại 1, chọn α=0,05.<br /> sống diễn tiến đến suy thận mạn trong tương Z: trị số từ phân phối chuẩn, với mức ý nghĩa α= 0,05<br /> lai(1). Y văn thế giới đã đưa ra các yếu tố nguy cơ Z=1,96.<br /> của TTTC ở trẻ sơ sinh như non tháng, cân nặng p: Tỉ lệ TTTC trên trẻ sơ sinh non tháng là 26% (Theo<br /> nghiên cứu của Vesna Stojanovié (2014)(10).<br /> thấp, sanh ngạt, suy hô hấp, nhiễm trùng huyết,<br /> d: Độ chính xác của ước lượng, chọn d=0,08.<br /> phẫu thuật ngoại khoa, phẫu thuật tim và sử<br /> dụng các thuốc có khả năng ảnh hưởng chức Vậy n ≥116.<br /> năng thận(9). Việc hiểu biết về TTTC và các yếu tố Phương pháp chọn mẫu<br /> liên quan sẽ giúp chẩn đoán sớm và điều trị kịp Lấy trọn tất cả trẻ sơ sinh non tháng bệnh lý<br /> thời nhằm giảm tỉ lệ tử vong cũng như có chiến nhập khoa hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi đồng 1<br /> lược theo dõi nhằm phát hiện sớm những từ 1/12/2017 đến 31/5/2018.<br /> trường hợp suy thận mạn trong tương lai. Do đó, Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này với Tiêu chuẩn chọn vào<br /> câu hỏi nghiên cứu “Tỉ lệ TTTC ở trẻ sơ sinh non Trẻ sơ sinh non tháng < 37 tuần và có bệnh lý<br /> tháng bệnh lý là bao nhiều và mối liên hệ giữa cần hồi sức tích cực về hô hấp, tuần hoàn hoặc<br /> tổn thương thận cấp với các yếu tố liên quan nuôi ăn tĩnh mạch được nhập vào khoa hồi sức<br /> như thế nào?” sơ sinh.<br /> Mục tiêu nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Tính tỉ lệ tổn thương thận cấp ở trẻ sơ sinh Trẻ không được thử creatinine một lần nào<br /> non tháng bệnh lý. trong thời gian điều trị tại khoa hồi sức sơ sinh.<br /> Mô tả triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Trẻ tử vong trong vòng 48 giờ sau nhập viện.<br /> các trường hợp tổn thương thận cấp.<br /> Trẻ có mẹ được ghi nhận tình trạng suy thận<br /> Mô tả mối liên hệ giữa tổn thương thận cấp cấp/mạn.<br /> và một số yếu tố liên quan.<br /> Người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Xử lý số liệu<br /> Thiết kế nghiên cứu Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm Stata<br /> Nghiên cứu mô tả cắt ngang. 12. Biến số định lượng được trình bày dưới<br /> Đối tượng nghiên cứu dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn. Biến số<br /> Dân số mục tiêu định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần<br /> trăm (%). Sự tương quan giữa các biến định<br /> Trẻ sơ sinh non tháng bệnh lý.<br /> tính được kiểm định bằng phép kiểm Chi bình<br /> Dân số chọn mẫu phương. Sự tương quan giữa các biến số định<br /> Trẻ sơ sinh non tháng bệnh lý nhập vào khoa lượng được kiểm định bằng phép kiểm t, phép<br /> hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng kiểm Mann – Whitney. Sự khác biệt có ý nghĩa<br /> 12/2017 đến tháng 5/2018. thống kê khi p < 0,05.<br /> <br /> <br /> <br /> 260 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tiêu chuẩn ca xác định KẾT QUẢ<br /> Các trẻ có sự tăng creatinine máu> 1.5 mg/dL Tỉ lệ tổn thương thận cấp ở trẻ sơ sinh non<br /> (tiêu chuẩn 1) và/hoặc động học sự thay đổi tháng bệnh lý<br /> creatinine thỏa tiêu chuẩn AKIN(7) (tiêu chuẩn 2).<br /> Bảng 1.Tiêu chuẩn AKIN chẩn đoán tổn thương<br /> thận cấp<br /> Giai đoạn Creatinine máu<br /> 0 Không tăng hoặc tăng < 0,3 mg/dL<br /> Tăng > 0,3 mg/dL hay tăng 150-200% so với<br /> 1<br /> creatinine nền *<br /> 2 Tăng > 200-300%<br /> Tăng > 300% hoặc creatinine máu >4 mg/dL với<br /> 3<br /> mức tăng cấp tính 0,5 mg/dL hoặc cần lọc máu<br /> *Creatinine nền là creatinine thấp nhất trước đó của bệnh nhân<br /> Hình 1. Tỉ lệ tổn thương thận cấp theo các tiêu<br /> Định nghĩa một số biến quan trọng chuẩn<br /> Nhiễm trùng huyết(2) Đặc điểm của nhóm trẻ sơ sinh có tổn thương<br /> Chẩn đoán có thể thận cấp<br /> Lâm sàng: Triệu chứng ở nhiều cơ quan và Đặc điểm về dân số<br /> có ổ nhiễm trùng. Tỉ lệ nam/nữ là 1,86/1.Tuổi thai trung bình và<br /> Công thức máu gợi ý nhiễm trùng huyết cân nặng trung bình trong nhóm có tổn thương<br /> thận cấp lần lượt là 30,3 tuần và 1505 gam.<br /> phải có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn như sau:<br /> Nhóm trẻ dưới 1500 gam chiếm 50% (n=10) trẻ<br /> Bạch cầu ≤ 5000/mm3 hoặc ≥ 20000/mm3; Tỷ lệ<br /> tổn thương thận cấp.<br /> Band Neutrophil/Neutrophil ≥ 0,2; Có không<br /> Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng, cận lâm<br /> bào, hạt độc, thể Dohl; Tiểu cầu đếm <<br /> sàng và diễn tiến<br /> 150000/mm3; CRP > 10 mg/L.<br /> Triệu chứng phù và thiểu niệu chiếm 35% và<br /> Chẩn đoán xác định đều diễn tiến không hồi phục. Tỉ lệ tử vong là<br /> Lâm sàng gợi ý nhiễm trùng và cấy máu 40%. 80% trường hợp có siêu âm thận bình<br /> dương tính. thường, không có trường hợp nào tắc nghẽn sau<br /> thận. Các thay đổi về cận lâm sàng khác được<br /> Sốc(2) trình bày trong Bảng 2.<br /> Mạch nhanh nhẹ hay khó bắt, thời gian phục Bảng 2. Cận lâm sàng tổn thương thận cấp<br /> hồi màu da kéo dài trên 3 giây, nhịp tim nhanh, Số ca Tỉ lệ Giá trị trung bình<br /> Triệu chứng lâm sàng<br /> (n) (%) ±Độ lệch chuẩn<br /> huyết áp động mạch trung bình hạ:<br /> Hạ Natri máu 17 85<br /> Ở trẻ sanh non: Khi huyết áp trung bình < 30 Tăng Kali máu 11 55<br /> mmHg hoặc < tuổi thai tính bằng tuần. Hạ canxi máu 14 70<br /> Ure máu (mg/dL) 85,12±39,42<br /> Ở trẻ đủ tháng: Khi huyết áp trung bình < 40 Creatinine máu (mg/dL) 1,77±0,62<br /> mmHg. pH máu 7,22±0,12<br /> BE -11,93±5,86<br /> Luôn kèm theo toan chuyển hóa.<br /> Natri máu (mmol/L) 125,63±9,29<br /> Kali máu (mmol/L) 5,28±1,72<br /> Canxi máu (mmol/L) 0,91±0,19<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 261<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> So sánh giữa nhóm tổn thương thận cấp và Amikacin, Vancomycin và Amphotericin B (p