zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Tổng quan về chẩn đoán và điều trị mảng sườn di động

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Báo xấu

26
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Tổng quan về chẩn đoán và điều trị mảng sườn di động hệ thống lại các phương pháp sơ cứu và điều trị mảng sườn di động, ứng dụng trong thực hành lâm sàng, đặc biệt là y tế tuyến cơ sở trong điều kiện hiện nay.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tổng quan về chẩn đoán và điều trị mảng sườn di động

Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021 TỔNG QUAN VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG Phạm Tuấn Đạt1, Nguyễn Hữu Ước2 TÓM TẮT Mảng sườn di động (MSDĐ) là một trường hợp nặng của chấn thương ngực kín, gây lên hiện tượng hô hấp đảo ngược và lắc lư trung thất, là nguy cơ gây tử vong nhanh chóng. Do tính chất nặng nề và hiếm gặp nên chẩn đoán và điều trị còn nhiều khó khăn. Vì vậy cần một nghiên cứu hệ thống lại phương pháp sơ cứu và điều trị mảng sườn di động. Nghiên cứu các tài liệu trong và ngoài nước về chẩn đoán và điều trị mảng sườn di động. Hai phương pháp điều trị mảng sườn di động là cố định trong và cố định ngoài. Tùy trường hợp cụ thể có thể áp dụng 1 trong 2 hoặc phối hợp cả 2 phương pháp. Từ khóa: mảng sườn di động, cố định trong, cố định ngoài ABSTRACT OVERVIEW OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF FLAIL CHEST Pham Tuan Dat, Nguyen Huu Uoc * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 – No. 5 - 2021: 08 - 13 Flail chest is a severe case of closed chest injuries, causes paradoxical respiratory movement, mediastinal flutter and have a high mortality rate. Due to the rare and severity of the condition, the diagnosis and treatment are very difficult. So that a research about first aid and treatment methods needs to be done. Research documents both domestically and internationally about diagnosis and and treatment of flail chest. There are two methods treating flail chest: internal and external support. Depends on situation, we may use each methods or both of them. Key words: flail chest, internal, external ĐẶT VẤNĐỀ Vì vậy, qua nghiên cứu các tài liệu trong và ngoài nước, bài viết hệ thống lại các phương Mảng sườn di động (MSDĐ) là một trường pháp sơ cứu và điều trị mảng sườn di động, ứng hợp nặng của chấn thương ngực kín, gây lên dụng trong thực hành lâm sàng, đặc biệt là y tế hiện tượng hô hấp đảo ngược và lắc lư trung tuyến cơ sở trong điều kiện hiện nay. thất, là nguy cơ gây tử vong nhanh chóng(1,2). Do tính chất nặng nề và hiếm gặp, chẩn đoán xác Khái niệm, chẩn đoán xác định và phân loại định MSDĐ còn nhiều khó khăn. Hiện nay, điều mảng sườn di động trị MSDĐ có 2 phương pháp là cố định trong và Khái niệm mảng sườn di động: MSDĐ là cố định ngoài, với các ưu, nhược điểm khác một phần của thành ngực bị mất liên tục và di nhau; chỉ định liên quan chặt chẽ đến phân loại động ngược chiều so với lồng ngực khi hô hấp. và tình trạng bệnh nhân cụ thể. Sơ cứu ban đầu, Điều kiện hình thành mảng sườn di động là các lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp trong xương sườn bị gãy ở hai nơi trên một cung từng trường hợp còn gây nhiều khó khăn cho xương và phải có từ trên ba xương sườn kế tiếp người thầy thuốc, đặc biệt ở những nơi chưa có nhau, các điểm gãy tương đối gần nhau, các ổ chuyên khoa sâu về phẫu thuật lồng ngực. gãy di lệch rời nhau(1) (Hình 1). 1 2 Trường Đại học Y Dược Thái Bình Trường Đại học Y Hà Nội Tác giả liên lạc: ThS.BS. Phạm Tuấn Đạt ĐT: 097.356.9257 Email: dr.phamtuandat@gmail.com 8 Chuyên Đề Điều Dưỡng - Kỹ Thuật Y Học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021 Tổng Quan - Ngoài ra còn một số loại MSDĐ hiếm gặp như: + MSDĐ cả 2 bên, phần sụn sườn phía trước sẽ trở thành một mảng sườn trước. + MSDĐ toàn bộ ngực: bao gồm vòng cung ngực từ trái sang phải, do đường gãy nằm hai bên cột sống. Nếu gãy nhiều xương sườn lồng ngực có thể bẹp dúm. Các phương pháp điều trị mảng sườn di động Trước năm 1937, MSDĐ được xem như một gãy xương sườn đơn thuần, được điều trị trong khoa chấn thương giống các trường hợp Hình 1. Mảng sườn di động bên(3) gãy xương khác. Từ năm 1937 - 1952, nhiều Chẩn đoán xác định MSDĐ chủ yếu dựa phẫu thuật chỉnh hình như xuyên đinh - nẹp - vào lâm sàng, qua việc quan sát lồng ngực vis, kéo tạ, được áp dụng trong điều trị, nhưng thấy một phần của thành ngực bị mất liên tục hiệu quả không cao hơn các phương pháp và di động ngược chiều so với lồng ngực trong điều trị bảo tồn. các thì hô hấp. Từ năm 1952, qua các nghiên cứu sinh lý MSDĐ có thể di động tức thì hoặc di động bệnh của hô hấp đảo ngược, các tác giả cho rằng thứ phát do các đầu xương gãy còn tạm dính vào trước hết phải tống hết CO2 ứ đọng ra khỏi cơ với nhau sau chấn thương. thể và đưa đầy đủ O2 vào. Sau đó có thể đóng Căn cứ vào vị trí người ta chia MSDĐ thành đinh, bắt vis cố định xương sườn hay tiếp tục thở các loại: mảng sườn bên, mảng sườn sau, mảng máy tới khi các xương sườn gãy liền, can dính sườn trước và các thể trung gian như trước – mới thôi. Năm 1956, Morch đề xuất đề xuất bên, sau – bên(1). phương pháp dùng máy thở để cố định MSDĐ - Mảng sườn bên: hay gặp nhất, lâm sàng rõ (phương pháp cố định trong). nhất và hay di động. Giới hạn bởi đường gãy Trong những năm đầu 1960, phương pháp phía trước gần các sụn sườn và đường gãy phía này đã phát triển thành những phong trào điều sau ở giữa các cung sườn. trị mạnh mẽ ở châu Âu. Có nhiều công trình cho - Mảng sườn sau: giới hạn ở vùng giữa cột thấy đã hạ được tỷ lệ tử vong còn 1/3 so với sống và đường nách giữa. Do có lớp cơ dày và trước. Năm 1973, Menard đưa ra phương pháp xương bả vai che kín nên loại này ít di động hơn mở thành ngực cố định xương sườn gãy với nẹp nhưng dễ lún sâu vào trong ngực. Judet, cho hiệu quả tốt trong liền xương, nhưng - Mảng sườn trước: hai đường gãy nằm hai ngày nay cũng ít được áp dụng, vì phức tạp và bên xương ức (thường phần sụn sườn), MSDĐ kém hiệu quả nếu không có thở máy… gồm cả xương ức, đôi khi xương ức cũng bị gãy Hiện nay, hai phương pháp chính để cố định ngang. Loại này rất nặng trên lâm sàng do MSDĐ là cố định bằng can thiệp trực tiếp trên xương ức dính vào cơ hoành bằng các dây chằng khung xương (cố định ngoài) và cố định bằng nối mặt sau, nên khi MSDĐ sẽ kéo theo cơ hoành tạo áp lực dương từ trong đường thở, làm nở gây lên suy hô hấp. phổi qua đó đẩy mảng sườn cố định vào thành - Dạng mảng sườn trung gian của các loại ngực (cố định trong). Hai phương pháp này có trên: trước - bên, sau - bên…Trong đó lưu ý loại những ưu nhược điểm khác nhau và được chỉ mảng sườn trước bên (di động kiểu cửa sổ). định tùy từng trường hợp cụ thể(4). Chuyên Đề Điều Dưỡng - Kỹ Thuật Y Học 9
Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021 Sơ cứu bệnh nhân có mảng sườn di động áp lực dương từ trong đường thở, làm nở phổi Khi chẩn đoán bệnh nhân chấn thương ngực qua đó đẩy mảng sườn cố định vào thành ngực có MSDĐ, cần phải sơ cứu ngay để cố định (cố định trong). Khi mảng sườn đã được cố định không cho mảng sườn di động. Đối với MSDĐ thì cho tự thở. Phương pháp thở máy không trước có thể treo tạm thời mảng sườn bằng chỉnh hình được chỗ gãy(7). pince; MSDĐ bên cố định bằng cách dùng tay áp Biện pháp này có chi phí điều trị lớn, chăm nhẹ lên ngực bệnh nhân và ấn nhẹ vào mảng sóc phức tạp và có nhiều biến chứng của thở sườn, độn một đệm bông dày lên vùng MSDĐ máy như viêm khí - phế quản, xẹp phổi, rò khí - rồi băng chặt quanh ngực, cho bệnh nhân đè lên thực quản, khó cai máy sau điều trị… vùng MSDĐ có độn một gối mỏng; MSDĐ sau Tác giả Althausen PL(7) nghiên cứu 28 bệnh sơ cứu bằng cách cho bệnh nhân nằm trên mặt nhân điều trị thở máy cho tỉ lệ viêm phổi là 25%. phẳng cứng và hạn chế di động … Theo tác giả Nishiumi thì thời gian cố định mảng Bên cạnh đó đảm bảo thông thoáng đường sườn là 15,6 ngày, có 4/43 bệnh nhân bị viêm hô hấp, hút sạch đờm rãi, cho thở oxy (nếu cần) phổi, có 3 trường hợp tử vong nhưng nguyên để tránh các rối loạn về hô hấp, có thể thiết lập nhân là do tổn thương khác không phải ở lồng đường truyền tĩnh mạch để đảm bảo về tuần ngực. Nghiên cứu trên 63 bệnh nhân có MSDĐ, hoàn cho bệnh nhân, sau đó nhanh chóng tác giả Ahmed Z(8) cho biết thời gian thở máy là chuyển về các trung tâm điều trị thực thụ(5). 15 ngày; biến chứng viêm phổi là 50%, nhiễm Dẫn lưu khoang màng phổi khuẩn huyết là 24%, tỉ lệ tử vong là 29%. Nghiên cứu của Phạm Tuấn Đạt(3) tại bệnh viện (BV) Việt Trong tổn thương MSDĐ, tràn máu tràn khí Đức giai đoạn 2012 – 2017, điều trị bằng thở máy khoang màng phổi (TM – TK KMP) làm thể tích có 16,7% trường hợp thời gian cố định mảng trao đổi khí của lồng ngực đã giảm lại càng giảm sườn là 15,5 ± 7,9 ngày. đi, làm hiện tượng hô hấp đảo ngược tiến triển nhanh chóng và nặng nề hơn. Các nghiên cứu Phương pháp cố định ngoài đều thống nhất là cần dẫn lưu khoang màng Là phương pháp phẫu thuật để cố định phổi và hút liên tục trước khi điều trị thực thụ mảng sườn, có nhiều kỹ thuật cố định ngoài MSDĐ(1,6). như: đóng đinh, nẹp, kẹp ghim, khung treo cố Các phương pháp điều trị mảng sườn di động định ngoài, khâu treo trên đinh…. Mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm khác nhau, quá Phương pháp cố định trong trình điều trị có thể gặp một số biến chứng như Điều trị cố định trong chỉ định trong những chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi… trường hợp lâm sàng diễn biến nặng nề, bệnh Việc cố định ngoài cũng có thể được chỉ định nhân hôn mê không thể tự thở được, hoặc như một biện pháp hỗ trợ đối với các trường hợp những trường hợp cần can thiệp phẫu thuật khi cố định trong để rút ngắn thời gian điều trị(4). gây mê các tổn thương các cơ quan khác kèm Phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng đinh Kirschner theo như sọ não, bụng,… Mở rộng các ổ gãy, xuyên kim cố định hai Bệnh nhân được đặt nội khí quản hoặc mở đầu xương. Phương pháp này khá phức tạp phải khí quản, lắp vào máy thở, tiêm thuốc giãn cơ. gây mê, tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ rất cao vì phải Thở máy với áp lực dương liên tục hoặc các mổ vào vùng chấn thương, đụng dập. Phương phương thức tương tự đều có giá trị. Trong đó pháp này được áp dụng cho những trường hợp thở máy với áp suất dương cuối thì thở ra phải mở ngực để điều trị các thương tổn bên (PEEP) là tốt nhất. Bởi vì PEEP làm gia tăng sự trong. Qua thủ thuật mở ngực mà kết hợp luôn. trao đổi khí, làm giảm mạch tắc sinh lý trong Phương pháp này có chỉ định trong trường hợp phổi. Khi thở máy, MSDĐ được cố định bằng tạo 10 Chuyên Đề Điều Dưỡng - Kỹ Thuật Y Học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021 Tổng Quan có di lệch lớn các đầu xương sườn gãy, không có xương sườn gãy vào xương sườn lành phía trên chỉ định trong gãy sườn làm nhiều mảnh, hoặc và phía dưới, làm mất điều kiện hình thành gãy ở cung sườn dẹt và xốp. MSDĐ, tạo điều kiện mảng sườn liền xương. Phẫu thuật khâu cố định trên khung Phẫu thuật nẹp cố định mảng sườn Dùng một khung kim loại đặt trên ngực Dùng hai nẹp kim loại đặt dọc theo hai bệnh nhân, sau đó khâu đính các xương sườn vùng gãy, cố định nẹp vào các xương sườn gãy vào khung này. Kỹ thuật phức tạp, dễ nhiễm lành ở bên trên và bên dưới ổ gãy, buộc các trùng, loét da tại điểm tỳ đè của khung. xương sườn gãy vào nẹp. Kỹ thuật phức tạp, Phẫu thuật khâu cố định các xương sườn vào nhau phải gây mê, đường mổ rộng, tỷ lệ nhiễm trùng và tử vong cao (Hình 2). Áp dụng được cho các mảng sườn nhỏ, khâu Hình 2. Nẹp cố định mảng sườn (4) Nẹp cố định tại ổ gãy- nẹp cố định tại ổ gãy H(9) nghiên cứu 18 bệnh nhân được phẫu thuật với nẹp Judet cho thấy số ngày cần thở máy là Nẹp 10,8 ngày, viêm phổi là 22%. Gần đây các tác giả Judet tại còn sử dụng thêm nẹp vis để cố định ở gãy thay ổ gãy cho nẹp Agraff Judet. Tác giả Althausen PL(7) nghiên cứu trên 22 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật MSDĐ bằng nẹp vis cho thấy thời gian nằm viện là 11,9 ngày; tỉ lệ viêm phổi là 4,55%, mở khí quản là 4,55% (Hình 3). Cố định mảng sườn bằng khâu treo cố định ngoài Đối với mảng sườn trước: dùng chỉ xuyên Hình 3. Cố định xương sườn bằng nẹp Judet (4) vào lớp cân cơ trước để kéo qua một hệ thống Ưu điểm là chỉ cần gây tê, rạch da nhỏ vào ròng rọc, hoặc dùng chỉ luồn dưới xương ức hoặc từng ổ gãy, đặt nẹp (Agraff Judet) cố định ổ gãy dùng khung kẹp vào 2 mép xương ức để kéo. xương sườn. Chỉ cần đặt trên vài xương, tuy Đối với mảng sườn bên, luồn chỉ dưới cốt nhiên đòi hỏi phải có dụng cụ. Tác giả Tanaka mạc xương sườn rồi vắt qua ròng rọc để kéo. Chuyên Đề Điều Dưỡng - Kỹ Thuật Y Học 11
Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021 Phải nhẹ nhàng để khỏi làm rách màng phổi. đỡ đau ngực và đỡ khó thở. Thời gian kéo dài 7 - 15 ngày. Sau thủ thuật Chiều kéo: đặt theo hướng theo chiều càng phải kiểm tra X quang phổi để kiểm tra mức độ vuông góc với mặt phẳng ngang của mảng sườn nở của phổi và xem đã hết TM – TK KMP chưa. càng tốt. Thời gian kéo tạ: thường phải để đến Độ nặng của lực kéo tùy theo mỗi bệnh nhân khi mảng sườn tương đối vững, nhưng phải và phải vừa đủ để giảm tối đa sự di động của giảm dần trọng lượng kéo trước khi rút.Thời mảng sườn sao cho sau khâu treo mảng sườn gian liền xương của mảng sườn là 12 - 15 ngày(10) không còn di động và bệnh nhân thấy dễ chịu – (Hình 4). Hình 4. Vị trí khâu treo MSDĐ (10) Năm 2007, tác giả Nguyễn Hữu Ước(10) Bệnh viện Việt Đức có 75,0% bệnh nhân cần nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức điều trị được can thiệp cố định mảng sườn di động. MSDĐ bằng phương pháp khâu treo cố định Phương pháp điều trị phẫu thuật khâu treo cố ngoài MSDĐ cho kết quả khả quan: thời gian rút định ngoài là chủ yếu (58,3%), biến chứng viêm DLKMP trung bình là 4,9 ngày, thời gian khâu phổi gặp ở 25% bệnh nhân, thời gian cố định treo cố định trung bình là 8 ngày, thời gian thở mảng sườn là 7,1 ± 2,2 ngày. Kết quả sớm điều máy trung bình là 4,2 ngày, thời gian nằm viện trị: 86,1% kết quả tốt; 8,3% kết quả trung bình; trung bình là 9,2 ngày. 5,6% kết quả xấu. Thời gian thở máy ở nhóm có khâu treo có định rút ngắn hơn so với nhóm thở máy đơn thuần. Tác giả Ahmed Z(8) thấy rằng 80% bệnh nhân được phẫu thuật cai máy thở trong 1,3 ngày, thời gian cai máy thở trung bình cho cả nhóm là 3,9 ngày, trong khi con số này ở bệnh nhân đặt nội khí quản là 15 ngày.Ở nhóm phẫu thuật, biến chứng viêm phổi là 15%, nhiễm khuẩn huyết là 4%, tỉ lệ tử vong là 8% trong khi các con số này ở nhóm cố định trong lần lượt là 50%; 24% và 29%. Tác giả Althausen PL(7) nghiên cứu trên 50 bệnh nhân trong đó 22 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật và 28 bệnh nhân không phẫu thuật, cho thấy so với nhóm không phẫu thuật, nhóm phẫu thuật có thời gian nằm viện ngắn hơn (11,9 Hình 5. Khâu treo cố định mảng sườn di động(8) và 19 ngày); ít viêm phổi hơn (4,55% so với 25%); Năm 2017, tác giả Phạm Tuấn Đạt(3) nghiên ít mở khí quản hơn (4,55% so với 39,29%). Tác cứu trên 36 bệnh nhân có MSDĐ điều trị tại giả Di Fabio D(11) nghiên cứu 116 trường hợp có 12 Chuyên Đề Điều Dưỡng - Kỹ Thuật Y Học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021 Tổng Quan MSDĐ. Tác giả đã sử dụng các biện pháp như 2. Đặng Ngọc Hùng (2001). Chấn thương ngực kín, In: Đặng Ngọc Hùng, Giáo trình bệnh học ngoại khoa tim mạch, lồng ngực, dùng lực kéo từ bên ngoài, thực hiện phẫu thuật tuyến giáp, pp.1 - 10. Nhà Xuất Bản Quân Đội Nhân Dân. với nhiều kỹ thuật khác nhau như dùng kim 3. Phạm Tuấn Đạt (2017). Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và kết quả điều trị mảng sườn di động tại Bệnh viện Việt Đức giai Kirschner, tấm kim loại, nẹp Judet…tác giả cho đoạn 2012 - 2017. Luận Văn Bác Sĩ Nội Trú, Trường Đại học Y rằng, trong một số trường hợp chọn lọc, việc Dược Thái Bình. phẫu thuật là cần thiết. 4. Bemelman M, Poeze M, Blokhuis TJ, Leenen LPH (2010). Historic overview of treatment techniques for rib fractures and Tóm lại, trong những trường hợp được chỉ flail chest. European Journal of Trauma and Emergency Surgery, định chọn lọc, việc điều trị cố định ngoài MSDĐ 36(5):407–415. 5. Zhang Y, Tang X, Xie H, Wang RL (2015). Comparison of đem lại kết quả tốt hơn, rút ngắn thời gian điều surgical fixation and nonsurgical management of flail chest and trị và giảm tỉ lệ biến chứng, đặc biệt là viêm phổi pulmonary contusion. American Journal of Emergency Medicine, so với nhóm cố định trong. 33(7):937-40. 6. Nguyễn Hữu Ước (2017). Chấn thương ngực, In: Nguyễn Hữu KẾT LUẬN Ước, Chấn thương, vết thương ngực kinh nghiệm chẩn đoán, điều trị các thể bệnh thường gặp, pp.19 - 87. Nhà Xuất Bản Quân MSDĐ là một thể bệnh hiếm gặp, với nhiều Đội Nhân Dân. 7. Althausen PL, Shannon S, Watts C, Thomas K, Bain MA, Coll D, biến chứng nặng nề. Điều trị mảng sườn di động O'mara TJ, Bray TJ (2011). Early surgical stabilization of flail cần dẫn lưu tốt khoang màng phổi trước khi lựa chest with locked plate fixation. Journal of Orthopaedic Trauma, chọn phương pháp điều trị thích hợp. Có 2 25(11):641-7. 8. Ahmed Z, Mohyuddin Z (1995). "Management of flail chest phương pháp chính là cố định trong chỉ định injury: internal fixation versus endotracheal intubation and trong các trường hợp bệnh nhân hôn mê, hoặc ventilation". Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, những trường hợp cần phẫu thuật có gây mê các 110(6):1676-80. 9. Tanaka H, Yukioka T, Yamaguti Y, Shimizu S, Goto H, Matsuda tổn thương các cơ quan khác kèm theo, còn lại H, Shimazaki S (2002). Surgical stabilization of internal nên áp dụng phương pháp cố định ngoài để pneumatic stabilization? A prospective randomized study of điều trị. Phương pháp cố định ngoài có thể được management of severe flail chest patients. Journal of Trauma, 52(4):727-32. sử dụng như là 1 biện pháp để hỗ trợ, rút ngắn 10. Nguyễn Hữu Ước, Dương Đức Hùng, Đỗ Anh Tiến, Lê Nguyên thời gian điều trị đối với những trường hợp Vũ, Lê Ngọc Thành (2007). Kết quả điều trị mảng sườn di động bằng khâu treo cố định ngoài. Ngoại Khoa, 57(3):14-20. được cố định trong. Khâu treo cố định MSDĐ là 11. Di Fabio D, Benetti D, Benvenuti M, Mombelloni G (1995). phương pháp cho kết quả điều trị tốt, thời gian Surgical stabilization of post-traumatic flail chest. Our điều trị ngắn, kỹ thuật phù hợp với điều kiện experience with 116 cases treated. Minerva Chir, 50(3):227-33. Việt Nam hiện nay. Ngày nhận bài báo: 07/03/2021 TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngày bài báo được đăng: 15/10/2021 1. Nguyễn Trường Giang (2015). Chấn thương ngực kín, In: Nguyễn Trường Giang, Bệnh học Ngoại Lồng ngực - Tim mạch, pp.15 - 21. Nhà Xuất Bản Quân Đội Nhân Dân. Chuyên Đề Điều Dưỡng - Kỹ Thuật Y Học 13

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.